Epoc.

4.1 Concepto y Anatomía Patológica

Definición: La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se define como una
condición respiratoria heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos
persistentes (disnea, tos, expectoración) asociados a anomalías en las vías aéreas
(bronquitis, bronquiolitis) y/o en los alveolos (enfisema) que resultan en una
obstrucción al flujo aéreo persistente y a menudo progresiva.

Esta definición moderna enfatiza que la EPOC abarca diversos fenotipos patológicos y
no es una entidad uniforme. La obstrucción crónica del flujo aéreo es el elemento
central y se confirma por espirometría (relación FEV₁/FVC posbroncodilatador < 0,7,
criterio diagnóstico clave). Gold 2025 también reconoce fases “pre-EPOC” en las que
aún no se documenta obstrucción espirométrica pero existen cambios estructurales (ej.
enfisema en imágenes), alteraciones funcionales (captación gaseosa reducida,
atrapamiento aéreo) o síntomas en individuos con factores de riesgo, términos
denominados Pre-COPD o PRISm (Preserved Ratio Impaired Spirometry). Esto refleja
la importancia de identificar etapas iniciales antes de la obstrucción franca, con vistas a
prevención.

Factores de riesgo y etiología: El tabaquismo es el principal factor de riesgo de EPOC

(hasta un 80-90% de los casos en países desarrollados). La inhalación crónica de humo
de cigarrillos causa inflamación de la vía aérea, liberación de enzimas proteolíticas y
estrés oxidativo. Sin embargo, las guías actuales enfatizan que no es la única causa: la
exposición a biomasa (leña, carbón) en cocinas rurales mal ventiladas es un factor
etiológico importante, especialmente en mujeres no fumadoras de regiones en
desarrollo. También contribuyen exposiciones ocupacionales a polvos y gases irritantes,
la contaminación ambiental urbana (material particulado, ozono) y antecedentes de
infecciones respiratorias graves en la infancia o desarrollo pulmonar anormal.
Genéticamente, el déficit de alfa-1 antitripsina (A1AT) es la única alteración
hereditaria claramente establecida que predispone a EPOC, típica por enfisema precoz
de distribución panacinar en lóbulos inferiores. Se hereda de forma autosómica
codominante (alelo Z patológico más común) y debe sospecharse ante EPOC en <45
años, no fumadores o con historia familiar; el diagnóstico se confirma con niveles
séricos bajos de A1AT. En pacientes con fenotipo PiZZ (homocigotos para el alelo Z)
suele aparecer enfisema grave a edades tempranas, junto con afectación hepática
(hepatitis neonatal, cirrosis o hepatocarcinoma). Existe tratamiento sustitutivo con
A1AT purificado (por vía intravenosa periódica) para estos casos, que puede enlentecer
la progresión del enfisema.

Patogenia y anatomía patológica: La EPOC resulta de la combinación en grado

variable de dos procesos: bronquitis crónica (afectación predominante de la vía aérea
grande) y enfisema (afectación del parénquima pulmonar distal).

 Bronquitis crónica (BC): Es un concepto clínico, definido por tos y

expectoración crónicas al menos 3 meses al año durante ≥2 años
consecutivos. Anatomopatológicamente se caracteriza por inflamación crónica
 de los bronquios principales con hipertrofia e hiperplasia de glándulas
mucosas submucosas, lo que engrosa la pared bronquial. Un hallazgo clásico es
el aumento del índice de Reid (relación entre el grosor de la capa glandular y el
grosor total de la pared bronquial) por encima de 0,6 (normal <0,4). También se
observa metaplasia de células caliciformes y pérdida de cilios. Estas alteraciones
resultan en hipersecreción de moco y reducción del aclaramiento mucociliar,
contribuyendo a la obstrucción de la vía aérea y las frecuentes infecciones.
Clínicamente, los pacientes con bronquitis crónica (“blue bloaters” o “azules
abotagados”) suelen presentar tos productiva crónica, sibilancias y signos de
hipoxia (cianosis). La hipoxemia crónica sostenida lleva a vasoconstricción
pulmonar difusa, desencadenando hipertensión pulmonar y cor pulmonale
(insuficiencia cardiaca derecha) en fases relativamente tempranas. La retención
crónica de CO₂ (hipercapnia) es común en la bronquitis avanzada, junto con
policitemia secundaria (aumento de hematocrito) como respuesta a la hipoxemia
crónica.
 Enfisema: Es un concepto anatomopatológico, definido por la destrucción de la
pared alveolar distal al bronquiolo terminal, con dilatación permanente de los
espacios aéreos distales (ductos alveolares, sacos alveolares y alveolos) sin
fibrosis evidente. Esta destrucción es el resultado de un desequilibrio
proteasas/antiproteasas y estrés oxidativo: la inflamación crónica activa elastasas
(principalmente de neutrófilos y macrófagos) que digieren fibras elásticas
alveolares, proceso acelerado por deficiencia de antiproteasas (como en el déficit
de A1AT) y por toxinas del tabaco que inactivan inhibidores de proteasas.
Macroscópicamente el pulmón enfisematoso muestra alvéolos aumentados de
tamaño, septos adelgazados o rotos y pérdida de la arquitectura acinar, lo
que reduce el área de intercambio gaseoso y la retracción elástica del pulmón. El
enfisema conduce a hiperinflación pulmonar (atrapamiento aéreo) por la
pérdida de retracción elástica y colapso prematuro de vías aéreas pequeñas en
espiración. Morfológicamente se describen subtipos: centrolobulillar
(centroacinar) – afecta la porción proximal del acino (bronquiolo respiratorio) y
es típico en fumadores, predominando en lóbulos superiores; panacinar – afecta
uniformemente todo el acino, típico del déficit de A1AT, predominante en bases
pulmonares; paraseptal – afecta sobre todo la porción distal subpleural del
acino, asociado a bullas subpleurales y causante de neumotórax espontáneo en
adultos jóvenes. En la práctica, el enfisema de fumador suele ser centrolobulillar
y a menudo coexiste con cierta bronquitis crónica, mientras que el panlobulillar
severo sugiere A1AT déficit.

Clínicamente, el enfisema se manifiesta principalmente con disnea de esfuerzo

progresiva (los pacientes “pink puffer” o “sopladores rosados” tienden a ser delgados,
con taquipnea y espiran con los labios fruncidos, manteniendo oxigenación aceptable
hasta etapas avanzadas). Debido a la destrucción alveolar, presentan una disminución
notable en la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO), a diferencia
de la bronquitis crónica donde la DLCO suele ser normal. Los enfisematosos tienen
menos hipoxemia basal que los bronquíticos en etapas iniciales, pero debido a la
pérdida de capilares alveolares pueden desarrollar hipoxemia moderada; la hipercapnia
suele aparecer solo en fases muy avanzadas. La complacencia pulmonar está
aumentada (pulmones muy distensibles por la pérdida de fibras elásticas) y la
elasticidad/retracción está marcadamente reducida. Esto explica el tórax hiperinsuflado
(tórax en tonel) con diafragmas aplanados en la radiografía de tórax. Las
complicaciones como cor pulmonale aparecen más tarde que en la bronquitis crónica,
dado que la destrucción alveolar difusa debe ser extensa para causar hipertensión
pulmonar significativa. No obstante, en enfisema muy avanzado también puede
presentarse insuficiencia respiratoria global (hipercápnica) y pérdida ponderal severa
(caquexia pulmonar).

En resumen, la EPOC involucra inflamación crónica de vías aéreas centrales y

periféricas, remodelado bronquial con obstrucción fija, destrucción del parénquima
pulmonar y atrapamiento de aire. Estos cambios son irreversibles o solo parcialmente
reversibles, lo que diferencia la EPOC de otras causas de obstrucción como el asma.
Las guías GOLD 2025 han ampliado la taxonomía de la EPOC para abarcar etiologías
no tradicionales (no fumadores) como las mencionadas (biomasa, factores genéticos,
secuelas de infecciones, asma crónica), reflejando la visión actual de que EPOC es un
síndrome con múltiples causas que convergen en la fisiopatología de obstrucción
crónica.

Punto clave EPOC – Concepto y Patología

EPOC = Enfermedad respiratoria crónica heterogénea con síntomas
persistentes (disnea, tos, esputo) + obstrucción crónica al flujo aéreo por
Definición
anomalías de vía aérea (bronquitis/bronquiolitis) y/o destrucción alveolar
actual
(enfisema). Diagnóstico confirmado por FEV₁/FVC posbroncodilatador <
0,7.
Tos productiva ≥3 meses/año por ≥2 años. Patología: inflamación
bronquial central con hipertrofia de glándulas mucosas (Índice de Reid
Bronquitis
>0,5), metaplasia caliciforme y exceso de moco. Clínico: “azul abotagado”
crónica
– obesidad, cianosis, hipoxemia e hipercapnia precoces, cor pulmonale
frecuente. DLCO normal.
Destrucción de paredes alveolares distales con dilatación permanente de
espacios aéreos. Patología: pérdida de elasticidad, atrapamiento aéreo,
alveolos grandes con septos rotos. Subtipos: centrolobulillar (fumadores,
Enfisema lob. superiores), panacinar (déficit A1AT, bases), paraseptal (subpleural,
bullas). Clínico: “soplador rosado” – enflaquecido, disneico, buena
oxigenación inicial, tórax en tonel, hipoxemia e hipercapnia tardías.
DLCO↓↓ (baja).
#1 Tabaco (activo y pasivo). Además: humo de biomasa (leña, carbón) en
entornos rurales, exposición ocupacional (polvos, químicos),
Factores de
contaminación atmosférica, antecedentes de asma o infecciones
riesgo
respiratorias recurrentes. Único factor genético conocido: déficit de α1-
antitripsina (fenotipo PiZZ, causa enfisema precoz basal).
Progresión lenta (años). Declive acelerado de FEV₁ especialmente si
tabaquismo continuo. Exacerbaciones agudas empeoran calidad de vida y
Curso y
aceleran deterioro. Fases avanzadas: insuficiencia respiratoria crónica
evolución
(hipoxemia ± hipercapnia), requerimiento de oxígeno domiciliario,
limitación severa.
4.2 Diferencias entre Enfisema y
Bronquitis Crónica
Aunque en la práctica la mayoría de pacientes EPOC presentan características mixtas de
bronquitis crónica y enfisema, clásicamente se han descrito dos fenotipos extremos para
destacar sus diferencias fisiopatológicas y clínicas. Estos fenotipos son útiles con fines
didácticos y en contexto de examen MIR/PUR, aunque Gold 2025 enfatiza que ambos
forman parte del mismo síndrome. A continuación se comparan los hallazgos típicos del
“bronquítico crónico” vs el “enfisematoso”:

 Constitución y síntomas predominantes: El paciente con bronquitis crónica

suele ser de contextura robusta o con sobrepeso, con edema periférico (por cor
pulmonale) y cianosis evidente debido a hipoxemia mantenida (“blue bloater”).
La tos productiva crónica con abundante esputo mucopurulento es el síntoma
cardinal, a menudo más intenso por las mañanas. En cambio, el enfisematoso
típico tiende a ser delgado, con pérdida de peso y masa muscular (gasto
energético elevado por el trabajo respiratorio). Predomina la disnea de esfuerzo
progresiva y taquipnea; la tos es mínima o seca. Estos pacientes mantienen
mejor saturación de oxígeno en reposo durante años (“rosados”), pero muestran
respiración con labios fruncidos y uso de músculos accesorios para aliviar la
atrapamiento aéreo (“pink puffer”).
 Gasometría arterial: En la bronquitis crónica es frecuente la hipoxemia severa
(PaO₂ ~45-60 mmHg) desde fases moderadas, con retención crónica de CO₂
(PaCO₂ elevada) por hipoventilación alveolar. La consecuencia es policitemia
secundaria (hematocrito elevado) e insuficiencia respiratoria crónica con
insensibilidad parcial al estímulo hipercápnico. En enfisema, los pacientes
suelen mantener PaO₂ relativamente mejor (moderada hipoxemia ~60-75
mmHg) y normocapnia hasta etapas avanzadas. La hipercapnia aparece
tardíamente cuando la destrucción alveolar y la debilidad muscular son muy
avanzadas o durante exacerbaciones agudas. La menor hipoxemia crónica en el
enfisema implica que la policitemia es inusual (suele haber hematocrito normal
o bajo por caquexia).
 Función pulmonar (espirometría y volúmenes): Ambos fenotipos cursan con
patrón obstructivo (FEV₁/FVC <70%). Sin embargo, en la bronquitis crónica la
afectación predominante de grandes vías aéreas con alveolos intactos conlleva
una DLCO normal o ligeramente disminuida, mientras que en el enfisema la
destrucción de la membrana alveolocapilar provoca DLCO marcadamente
reducida, lo cual es una prueba distintiva (muy preguntada en exámenes). La
compliance (distensibilidad) pulmonar es normal en el bronquítico, pero
aumentada en el enfisematoso por la pérdida de elasticidad. En consecuencia, la
retracción elástica pulmonar es casi normal en bronquitis pero está muy
disminuida en enfisema, favoreciendo el colapso de vías pequeñas en
espiración. La hiperinsuflación está mucho más acentuada en el enfisema: los
volúmenes pulmonares estáticos muestran TLC elevado (a veces >120% del
predicho), con atrapamiento aéreo importante (↑VR, ↑VR/TLC), mientras que
en bronquitis la TLC suele estar en límites normales o apenas aumentada. La
respuesta broncodilatadora es típicamente escasa en ambos (obstrucción fija),
 aunque en bronquitis puede haber cierto componente reversible si coexiste
hiperreactividad bronquial.
 Radiología de tórax: En la bronquitis crónica, la radiografía puede mostrar un
aumento de la trama broncovascular perihiliar (por engrosamiento bronquial y
congestión vascular), cardiomegalia (eje cardiaco ensanchado por cor
pulmonale) y diafragmas normales o algo elevados (por menor hiperinflación).
En contraste, en el enfisema la radiografía muestra signos clásicos de
hiperinsuflación: campos pulmonares hipertransparentes con oligohemia
(dibujo vascular atenuado), aumento de espacios aéreos, diafragmas aplanados
y bajos, aumento de los espacios retroesternal y retrocardíaco en perfil, y un
corazón estrecho y vertical (“en gota”) por la retracción reducida. Pueden
observarse bullas sobretodo en campos
superiores en enfisema centrolobulillar o
generalizadas en panlobulillar. Estas diferencias
radiológicas reflejan la mayor destrucción
parenquimatosa en el enfisema versus la
sobrecarga vascular y cardiaca en bronquitis.
 Ausculación pulmonar: El bronquítico crónico
suele tener roncus y sibilancias audibles,
frecuentemente modificables con la tos (por
movimiento de secreciones bronquiales). Pueden
existir estertores gruesos si hay infección
concomitante. En el enfisematoso, la
auscultación típicamente revela murmullo
vesicular muy disminuido difusamente (“tórax
silencioso”) por la pobre transmisión del sonido
a través de pulmones hiperinsuflados y destruídos. También se puede apreciar
espiración prolongada y quizá sibilancias leves, pero globalmente el pecho es
más silencioso que en bronquitis.
 Cor pulmonale e hipertensión pulmonar: Debido a la hipoxia alveolar difusa,
los pacientes con bronquitis crónica desarrollan hipertensión pulmonar a
edades más tempranas; es frecuente
observar signos de cor pulmonale
(ingurgitación yugular,
hepatomegalia congestiva, edemas
periféricos) incluso en estadios no
terminales. Por ello se les apoda
“hinchados” (edematosos). En
cambio, en el enfisema puro la
hipertensión pulmonar clínicamente
significativa es rara hasta fases
muy avanzadas (cuando ya se
perdió masivamente el lecho
capilar); el cor pulmonale es tardío o poco frecuente excepto en estadio final.
Esta diferencia se refleja en la tolerancia: el bronquítico puede limitarse más por
insuficiencia cardíaca derecha e hipoxemia, mientras el enfisematoso por fallo
ventilatorio y falta de intercambio gaseoso.
 Exacerbaciones: Los bronquíticos crónicos suelen experimentar
exacerbaciones más frecuentes (infecciones respiratorias recurrentes,
agudizaciones de broncoobstrucción) debido a la mayor carga de secreciones e
 inflamación bronquial. Cada reagudización suele empeorar la función
respiratoria basal. En enfisema, las exacerbaciones tienden a ser más
espaciadas; estos pacientes pueden tener un curso relativamente estable hasta
etapas avanzadas, presentando reagudizaciones sobre todo en fase terminal o si
desarrollan infección/neumonía. Sin embargo, cuando un enfisematoso exacerba,
el riesgo de insuficiencia respiratoria aguda puede ser alto dada su menor reserva
pulmonar.

En la práctica clínica real, la mayoría de los pacientes no encajan perfectamente en un

fenotipo u otro, pero entender estas diferencias extremas ayuda a orientar la atención.
Por ejemplo, un paciente EPOC con DLCO normal y hipercapnia precoz probablemente
tenga componente bronquítico importante, mientras otro con grave reducción de DLCO
y tórax muy distendido será principalmente enfisematoso. Las guías también
recomiendan evaluar comorbilidades: el “blue bloater” bronquítico puede tener más
afección cardiovascular (riesgo de cardiopatía isquémica, arritmias por hipoxia) y
policitemia, mientras que el “pink puffer” enfisematoso suele cursar con desnutrición,
ansiedad por disnea y a veces neumotórax espontáneos (por bullas). Identificar el
predominio fenotípico puede influir en intervenciones: [Link]., en bronquitis crónica
refractaria con FEV₁ <50% e inflamación neutrofílica se considera roflumilast
(PDE4i) o macrólidos, mientras que en enfisema avanzado predominan medidas como
rehabilitación y, en casos seleccionados, cirugía de reducción de volumen.

A continuación se resume comparativamente las características clave de bronquitis

crónica vs enfisema:

Bronquitis Crónica (“Blue Enfisema Pulmonar (“Pink

Característica
bloater”) puffer”)
Tos crónica productiva (esputo
abundante), infecciones Disnea intensa de esfuerzo y en
respiratorias frecuentes. Disnea reposo conforme progresa. Tos seca
leve-moderada inicialmente. escasa. Paciente delgado y asténico
Clínica Paciente habitualmente obeso o (pérdida muscular), con taquipnea,
dominante con sobrepeso, cianótico utilización de músculos accesorios
(hipoxemia crónica). Edema y labios fruncidos al respirar. Piel
periférico por cor pulmonale. rosada (oxigenación relativamente
Somnolencia diurna (hipercapnia conservada hasta etapas finales).
crónica).
Hipoxemia moderada (PaO₂ 60-70
Hipoxemia severa precoz (PaO₂ mmHg) en reposo, empeora con el
<60 mmHg); Hipercapnia ejercicio; PaCO₂ normal o bajo en
crónica (PaCO₂ elevada) con etapas iniciales (hiperventilación
Gasometría
acidosis respiratoria compensada.
compensatoria), pudiendo elevarse
Saturación O₂ baja con solo en fases terminales. Menor
policitemia secundaria (↑Hb). impacto en Hb (no suele haber
policitemia salvo estadio final).
Obstrucción moderada-grave con Obstrucción moderada-grave con
Función
FEV₁ reducido. DLCO normal FEV₁ reducido. DLCO muy ↓↓
pulmonar
o levemente ↓ (membrana (pérdida de superficie
(PFT)
alveolar alveolar)[Link].
 Bronquitis Crónica (“Blue Enfisema Pulmonar (“Pink
Característica
bloater”) puffer”)
intacta)[Link]. Compliance elevada, retracción
Compliance normal, retracción elástica muy ↓. Volúmenes: CPT
elástica normal. Volúmenes: muy ↑ (pulmón hiperinsuflado),
CPT normal o ↑ leve; VR ↑ VR marcadamente ↑
moderado. Respuesta (atrapamiento aéreo importante).
broncodilatadora escasa. Pobre respuesta broncodilatadora.
Aumento de trama Pulmones hipertransparentes
broncovascular hiliar (bronquios (↓vascularización u “oligohemia”).
engrosados). Cardiomegalia Hiperinflación: espacios
Radiología de (corazón ensanchado) y signo de intercostales ensanchados,
tórax hipertensión pulmonar. Hilios diafragmas planos y bajos.
vasculares prominentes. Corazón estrecho y vertical (en
Diafragmas ligeramente elevados gota). Posibles bullas visibles
o normales. (enfisema paraseptal).
Ruidos bronquiales
Murmullo vesicular muy
abundantes: roncos y sibilancias
disminuido (“tórax silencioso”) por
difusas, cambian con la tos
poca transmisión sonora. Pocos
Auscultación (mucho moco). Murmullo
ruidos agregados; a veces
vesicular conservado o algo
sibilancias leves espiratorias.
disminuido por obstrucción de
Prolongación de la espiración.
vías aéreas.
Frecuente y temprano.
Raro hasta etapas tardías. La
Hipertensión pulmonar
hipertensión pulmonar es leve o
desarrollada por hipoxia crónica,
ausente hasta que la destrucción
Cor pulmonale conduce a insuficiencia cardíaca
capilar es masiva; cor pulmonale
derecha (JVD, hepatomegalia,
aparece únicamente en fase muy
edemas) presente en fases
avanzada.
moderadas a avanzadas.
Esporádicas en fases moderadas;
Frecuentes (≥2/año típicamente). pueden permanecer estables largos
Desencadenadas por infecciones periodos. Exacerbaciones ocurren
(mucho moco predispone). generalmente en etapas finales o si
Exacerbaciones
Empeoran con rapidez la función. infección grave. Riesgo alto de
Requieren a menudo antibióticos insuficiencia respiratoria aguda en
y corticoides sistémicos. exacerbación debido a baja reserva
pulmonar.

Diferencias GOLD vs GPC: Las guías actuales reconocen que estos fenotipos son
extremos de un espectro. GOLD 2025 y la Guía Mexicana GMEPOC 2025 no hacen
distinción taxonómica estricta entre “bronquítico” y “enfisematoso”, sino que evalúan a
cada paciente en forma integral (síntomas, espirometría, DLCO, imagen). No obstante,
algunos enfoques de tratamiento pueden adaptarse al fenotipo: por ejemplo, roflumilast
está indicado en el fenotipo bronquitis crónica con FEV₁ <50% y exacerbador, mientras
la cirugía de reducción de volumen beneficia principalmente al fenotipo enfisematoso
heterogéneo de lóbulos superiores. Tanto GOLD como GMEPOC enfatizan tratar la
EPOC en conjunto, abordando factores de riesgo comunes ([Link]. suspensión tabáquica)
y comorbilidades, más que focalizar en subtipos aislados. En resumen, el
reconocimiento del fenotipo predominante puede guiar ciertas intervenciones, pero el
manejo siempre debe individualizarse considerando la mezcla de manifestaciones en
cada paciente.

4.3 Diagnóstico de la EPOC

Sospecha clínica: El diagnóstico de EPOC debe considerarse en todo paciente mayor
de 35-40 años con antecedente de tabaquismo significativo (generalmente >10-20
paquetes-año) u otras exposiciones de riesgo (humos de biomasa, polución, polvos
ocupacionales) que presente síntomas respiratorios crónicos: disnea progresiva
(especialmente de esfuerzo), tos crónica (con o sin expectoración) o infecciones
respiratorias recurrentes. La disnea típica de la EPOC es de evolución lenta,
inicialmente solo al ejercicio intenso y avanzando hasta limitar actividades básicas. La
tos suele ser productiva en las mañanas (bronquitis crónica) pero también puede ser seca
(enfisema). Otros datos orientativos son sibilancias crónicas y disminución de la
tolerancia al ejercicio. Dado el largo periodo asintomático de la EPOC, las guías
recomiendan una estrategia de detección activa (case-finding) en individuos de riesgo:
por ejemplo, aplicar cuestionarios validados (p. ej. CDQ – COPD Diagnostic
Questionnaire) y espirometrías oportunistas en fumadores mayores, para mejorar el
diagnóstico precoz. Estudios epidemiológicos muestran subdiagnóstico elevado: hasta
~80% de personas con EPOC leve-moderada desconocen su condición. Por ello, ante la
mínima sospecha clínica se debe proceder a pruebas diagnósticas objetivas.

Espirometría (espirometría forzada): Es el estándar de oro para diagnosticar EPOC.

Se requiere demostrar obstrucción crónica del flujo aéreo mediante una relación
FEV₁/FVC reducida <0,70 tras administración de broncodilatador (posbroncodilatador).
Este criterio es el definido por GOLD y GMEPOC para confirmar la EPOC. La prueba
broncodilatadora (administrar 400 µg de salbutamol inhalado y repetir la espirometría a
los 10-15 min) distingue EPOC de asma: en EPOC típicamente no se normaliza la
obstrucción (reversibilidad incompleta). Una reversibilidad significativa (FEV₁ mejora
≥12% y ≥200 mL) sugiere asma o componente reversible importante, aunque no
excluye totalmente EPOC si hay antecedente tabáquico y obstrucción residual.
Importante: un FEV₁ normal no descarta EPOC incipiente si hay síntomas y riesgo
(pues la relación FEV₁/FVC puede estar reducida con FEV₁ aún preservado). Las guías
insisten en la calidad de la espirometría: deben obtenerse maniobras
aceptables/reproducibles, con registro de valores posbroncodilatador. En atención
primaria con recursos limitados, GOLD 2025 menciona que una espirometría pre-
broncodilatador puede ser usada para cribado y, si resulta normal (FEV₁/FVC ≥0,7),
podría no requerirse prueba posbroncodilatadora formal en pacientes de bajo riesgo. No
obstante, ante alta sospecha clínica se aconseja siempre confirmar con espirometría
completa. Cabe señalar que el punto de corte fijo 0,70 facilita el diagnóstico, aunque en
adultos jóvenes puede infraestimar obstrucción leve y en ancianos puede dar falsos
positivos (relación baja por edad). Algunas sociedades sugieren usar el límite inferior
de la normalidad (LLN) ajustado por edad, pero GOLD/GMEPOC mantienen el corte
fijo 0,70 por simplicidad y porque la mayoría de la evidencia de tratamientos se basó en
ese criterio.

Gravedad espirométrica: Una vez confirmada obstrucción crónica, se cuantifica la

severidad según el porcentaje de FEV₁ posbroncodilatador respecto al predicho
(ajustado a sexo, edad, talla). La clasificación GOLD tradicional es: GOLD 1 (leve)
FEV₁ ≥80% del predicho; GOLD 2 (moderado) FEV₁ 50-79%; GOLD 3 (grave) FEV₁
30-49%; GOLD 4 (muy grave) FEV₁ <30%. Esta gradación (Grado 1-4) correlaciona
con pronóstico y orienta el manejo (ver sección 4.4). GMEPOC 2025 sigue
recomendando emplear estos cuatro grados GOLD basados en FEV₁%, pues se han
utilizado en la mayoría de estudios clínicos. (La guía ATS/ERS 2022 propuso tres
grados de obstrucción, pero no se han adoptado ampliamente). Importante: el FEV₁ por
sí solo no diagnostica EPOC, solo mide severidad; debe interpretarse junto con la
relación FEV₁/FVC y el contexto clínico.

Evaluación inicial integral: Además de la espirometría, se aconseja evaluar:

 Síntomas y calidad de vida: mediante escalas validadas. Las principales son la

mMRC (Modified Medical Research Council, mide disnea) y el CAT (COPD
Assessment Test, cuestionario de 8 ítems). Una mMRC ≥2 o un CAT ≥10
indican alta carga de síntomas. GOLD 2025 define como “paciente sintomático”
aquel con mMRC ≥2 o CAT ≥10. Estas escalas ayudan a clasificar al paciente
(Grupo A, B, E, ver sección 4.4) y monitorear respuesta a tratamiento.
 Historial de exacerbaciones: número de exacerbaciones agudas en el último
año y si requirieron hospitalización. ≥2 exacerbaciones o ≥1 con ingreso en 12
meses define a un paciente exacerbador frecuente (alto
riesgo)[Link]. Este dato, junto con los síntomas, categoriza el grupo
de riesgo (A/B vs E).
 Radiografía de tórax: no es diagnóstica de EPOC pero se realiza al inicio para
descartar diagnósticos diferenciales/complementarios (nódulos o masas
pulmonares, fibrosis, insuficiencia cardiaca) y valorar signos compatibles:
pulmones hiperinsuflados, aumento espacio retroesternal, bullas (sugestivos de
enfisema) o cardiomegalia y engrosamiento peribronquial (sugestivos de
bronquitis). Una Rx normal no excluye EPOC temprana.
 Tomografía computarizada (TC) de tórax: no es obligatoria para diagnóstico,
pero de utilidad en casos seleccionados: pacientes jóvenes o no fumadores
(buscar enfisema bulloso sugerente de A1AT déficit), evaluación prequirúrgica
(ej. candidatos a reducción de volumen), sospecha de otras patologías
concurrentes (bronquiectasias, fibrosis). La TC de alta resolución puede
evidenciar enfisema (áreas hipodensas), engrosamiento bronquial o atrapamiento
aéreo, incluso en fases iniciales. GOLD 2025 resalta el papel de la TC en
investigación de lesiones tempranas (pre-COPD) y comorbilidades (ej. detectar
bronquiectasias)[Link], pero en práctica
clínica se reserva para indicaciones específicas.
 Determinación de alfa-1 antitripsina: se recomienda al menos una vez en
todos los pacientes EPOC diagnosticados, especialmente si <50 años o sin
factor de riesgo claro. Un nivel sérico bajo (<20% del normal, ~<50-60 mg/dL)
sugiere déficit significativo; confirmación con fenotipo o genotipo (alelo Z).
Identificar este déficit tiene implicaciones terapéuticas (evitar tabaco, considerar
terapia sustitutiva).
 Gasometría arterial: indicada en pacientes con FEV₁ <50% del predicho,
saturación de O₂ <92% en reposo, signos de insuficiencia respiratoria o cor
pulmonale. Evalúa la oxigenación (PaO₂) y ventilación (PaCO₂). Valores de
PaO₂ ≤55 mmHg o saturación ≤88% al aire ambiente implican criterios para
 oxigenoterapia crónica. La gasometría también es esencial ante exacerbaciones
graves para guiar oxigenoterapia y ventilación (ver sección 4.6).
 Volúmenes pulmonares estáticos y DLCO: pruebas de función pulmonar
completas (p. ej. pletismografía corporal) pueden realizarse en segundo nivel
para caracterizar plenamente la fisiología. Confirman la hiperinsuflación (↑CPT,
↑VR) y cuantifican la difusión (DLCO) – útil para evaluar grado de enfisema
(DLCO baja) y distinguir de asma (DLCO normal/alta). No son imprescindibles
para diagnóstico inicial, pero aportan información pronóstica y sobre indicación
de intervenciones como reducción de volumen (donde se requiere demostrar
hiperinsuflación significativa).
 Pruebas de marcha/esfuerzo: el test de marcha de 6 minutos (6MWT) o
prueba de ejercicio cardiopulmonar evalúan tolerancia al ejercicio y
desaturación con esfuerzo. Son útiles para valorar gravedad funcional, necesidad
de oxígeno suplementario y como componente del índice pronóstico BODE (ver
sección 4.8).

Diagnóstico diferencial: Se debe distinguir la EPOC de otras causas de síntomas

similares: principalmente asma (obstrucción reversible y variable, inicio más temprano
de la vida, historia atópica), bronquiectasias (tos con esputo muy voluminoso,
infecciones recurrentes, imagen característica en TC), fibrosis pulmonar y otras
enfermedades intersticiales (disnea y crepitantes, patrón restrictivo), insuficiencia
cardíaca congestiva (disnea de esfuerzo, edema pulmonar, cardiomegalia en Rx),
tuberculosis (cuando hay destrucción parenquimatosa apical que simula enfisema). En
fumadores de larga data, a veces coexisten EPOC y otras patologías (por ejemplo EPOC
+ cáncer de pulmón, EPOC + SAOS, etc.). También debe considerarse la llamada
superposición asma-EPOC (ACO) en pacientes con características de ambas (alta
reversibilidad, eosinofilia, atopia con historia tabáquica), ya que influye en el
tratamiento (indicados corticoides inhalados). Las guías GMEPOC enfatizan evitar
diagnósticos erróneos: un porcentaje significativo de pacientes etiquetados de “EPOC”
nunca se hicieron espirometría (sobre-diagnóstico), o viceversa, muchos con EPOC no
diagnosticada. Por tanto, es mandatorio confirmar por pruebas objetivas y reconsiderar
el diagnóstico si la respuesta al tratamiento es atípica.

En resumen, el diagnóstico de EPOC requiere integrar la clínica (síntomas + factores

de riesgo) con la confirmación espirométrica de obstrucción no reversible. Una vez
diagnosticado, se debe caracterizar al paciente en cuanto a gravedad funcional
(FEV₁%), carga de síntomas (mMRC/CAT), historia de exacerbaciones y
comorbilidades. Esta evaluación integral guía las decisiones terapéuticas según las
recomendaciones actuales (ej. clasificación ABC(E), elección de inhaladores, etc., ver
siguiente sección). Es importante no demorar la espirometría cuando se sospecha
EPOC, pues un diagnóstico y manejo tempranos (incluyendo cesación tabáquica)
pueden alterar significativamente el curso de la enfermedad.

Punto clave Diagnóstico de EPOC

Edad >40 años con factor de riesgo (fumador activo o exfumador
significativo, exposición a biomasa, polvos industriales) + síntomas
Sospecha clínica respiratorios crónicos (disnea de lento progreso, tos persistente,
expectoración habitual, infecciones frecuentes). Descartar otras
causas de disnea (cardíacas, intersticiales, etc.).
 Punto clave Diagnóstico de EPOC
Espirometría con broncodilatador demostrando obstrucción fija:
FEV₁/FVC < 0,7 posbroncodilatador. Es la prueba diagnóstica
Confirmación obligada. Sin espirometría, no se debe etiquetar de EPOC. Si patrón
obstructivo reversible totalmente, pensar en asma (o ACO si
mezcla).
GOLD 1: ≥80% (leve); GOLD 2: 50–79% (moderado); GOLD 3:
Grados GOLD 30–49% (grave); GOLD 4: <30% (muy grave). (Basado en FEV₁
(FEV₁ %) pos-BD % del predicho). Indican severidad de obstrucción, útiles
para pronóstico y guiar terapia.
Medir disnea con mMRC (0–4) y síntomas generales con CAT (0–
Evaluación
40). mMRC ≥2 o CAT ≥10 = paciente altamente sintomático. Esto
síntomas
se usa junto con las exacerbaciones para clasificación A, B, E.
Registrar número en último año. ≥2 exacerbaciones o ≥1 con
hospitalización = alto riesgo (fenotipo exacerbador
Historial
frecuente)[Link]. 1 exacerbación leve o ninguna = bajo
exacerbaciones
riesgo. Importante para categorización GOLD (Grupo E si alto
riesgo).
Rx tórax: descartar otros diagnósticos; signos indirectos de EPOC
(hiperclaridad pulmonar, corazón estrecho, diafragma plano en
enfisema; broncograma sucio en bronquitis). Lab: nivel de alfa-1
antitripsina en todos los EPOC de inicio temprano o no fumadores.
Pruebas
Gasometría arterial si SatO₂ <92% o FEV₁ <50% (valorar
complementarias
insuficiencia respiratoria e indicación de O₂ domiciliario).
Volúmenes pulmonares y DLCO para evaluar hiperinsuflación y
enfisema (no rutinarios). Test de marcha 6 min para capacidad de
ejercicio y desaturación.
Asma: inicio más precoz, reversibilidad completa, atopia (puede
coexistir con EPOC = solapamiento). Bronquiectasias: esputo muy
abundante y purulento, infecciones recurrentes, confirmación por
TCAR. Fibrosis intersticial: patrón restrictivo, crepitantes,
Descartar
hipocratismo digital. ICC: edema pulmonar cardiogénico puede
diferenciales
simular exacerbación; ecocardiograma útil si disnea
desproporcionada. TEP crónico: disnea e hipoxemia inexplicadas
(descartar tromboembolismo). Siempre confirmar EPOC por
espirometría para evitar diagnósticos incorrectos.

4.4 Estadificación y Clasificación según

GOLD
Una vez diagnosticada la EPOC, es fundamental estadificar su gravedad y clasificar al
paciente para orientar el manejo. Las guías GOLD han establecido un sistema de doble
clasificación: (1) grado de obstrucción espirométrica (GOLD 1-4) y (2) grupos de
riesgo basado en síntomas y exacerbaciones (letras A, B, C, D en versiones previas,
actualizado a A, B, E en GOLD 2023). A continuación, se detalla cada componente y
sus actualizaciones:
Grado espirométrico (GOLD 1-4): Como mencionado, se determina por el FEV₁
posbroncodilatador % del valor predicho. Los estadios GOLD son:

 GOLD 1 (leve): FEV₁ ≥ 80%,

 GOLD 2 (moderado): FEV₁ 50–79%,
 GOLD 3 (grave): FEV₁ 30–49%,
 GOLD 4 (muy grave): FEV₁ < 30%.

Estos grados cuantifican la afectación ventilatoria. Por ejemplo, GOLD 1 indica

obstrucción leve (posiblemente asintomática o con disnea solo ante gran esfuerzo),
mientras GOLD 4 indica obstrucción muy severa con limitación marcada inclusive en
reposo. Es importante destacar que el grado GOLD por FEV₁ tiene valor pronóstico
(FEV₁ bajo se asocia a mayor mortalidad y riesgo de exacerbaciones) y terapéutico
(algunas intervenciones intensivas se consideran especialmente en GOLD 3-4, como
rehabilitación, oxigenoterapia, etc.). No obstante, el manejo no se decide solo por FEV₁;
se combinan los síntomas y exacerbaciones en la clasificación ABC(E) para guiar el
tratamiento inicial.

Evaluación de síntomas y riesgo de exacerbaciones (Grupos GOLD): Desde 2011,

GOLD incorporó una clasificación por letras que complementa al FEV₁. Inicialmente
eran Grupos A, B, C, D, derivados de una matriz 2x2: síntomas (bajos vs altos) y riesgo
de exacerbaciones (bajo vs alto). En la actualización GOLD 2023/2024, este esquema
evolucionó al modelo A, B, E, eliminando los antiguos grupos C y D para simplificar y
resaltar que el riesgo de exacerbaciones (letra E, de Exacerbator) es crítico
independientemente del nivel sintomá[Link]. Así quedan definidos
actualmente:

 Grupo A: Bajo riesgo de exacerbaciones + Pocos síntomas. Es decir, 0 o 1

exacerbación en el último año sin hospitalización, y mMRC 0–1 (disnea leve) o
CAT <10. Representa al paciente con EPOC leve en síntomas y que casi no
exacerba. Por ejemplo, un FEV₁ 65% (GOLD 2) que nunca ha tenido
exacerbaciones y refiere disnea solo en grandes esfuerzos sería A.
 Grupo B: Bajo riesgo de exacerbaciones + Síntomas significativos. Criterios:
0–1 exacerbación sin ingresos, y mMRC ≥2 o CAT ≥10 (disnea moderada-grave
o impacto alto en calidad de vida). Ejemplo: paciente GOLD 2 que no ha
exacerbado pero tiene disnea al caminar en llano (mMRC 2) y CAT 15 clasifica
B.
 Grupo E: Alto riesgo de exacerbaciones, independientemente del nivel de
síntomas. Se define por ≥2 exacerbaciones en el último año o ≥1 que haya
requerido hospitalización (criterios de alto riesgo), sin importar el valor de
mMRC/[Link]. Este grupo E engloba a
los que antes eran C y D: pacientes exacerbadores frecuentes, tanto si sus
síntomas diarios son pocos (antes C) como si son muchos (antes D). La
unificación en E se basó en evidencia de que cualquier paciente con
exacerbaciones repetidas tiene peor pronóstico y merece manejo intensificado,
aunque subjetivamente no refiera gran [Link]. Por ejemplo,
un paciente con 2 ingresos por EPOC en un año será grupo E tanto si su CAT es
8 (pocos síntomas) como si es 18 (muy sintomático).
Nota: En la práctica clínica, a los grupo E se les suele evaluar síntomas igualmente para
enfoque de manejo, pero la clasificación inicial GOLD ya no diferencia C vs D.
Algunas guías locales, como GesEPOC (España), solían subdividir fenotipos
exacerbadores en función de eosinófilos o presencia de enfisema, pero GMEPOC 2025
adopta principalmente el esquema GOLD con la simplificación ABE.

La importancia de esta clasificación A/B/E es guiar el tratamiento farmacológico

inicial (ver sección 4.5). Resumidamente, los grupos A y B (no exacerbadores) se
manejan con broncodilatadores según carga sintomática, mientras que el grupo E
(exacerbador) requiere terapias más intensivas (combinaciones y abordar inflamación).
Estudios mostraron que el antiguo grupo C (exacerbador poco sintomático) era poco
frecuente y su manejo similar al D, por ello se fusionaron.

Validación de síntomas: Para determinar si un paciente es “poco” o “muy” sintomático

se utiliza mMRC 0-1 vs ≥2 o CAT <10 vs ≥10. GOLD 2025 mantiene estos puntos de
corte. Un mMRC de 2 (disnea al caminar en terreno llano normal) o más indica impacto
significativo. Un CAT de 10 o más (escala 0-40) sugiere síntomas con afectación diaria
importante. Cabe mencionar que GOLD sugiere que CAT ≥ 10 es equivalente a mMRC
≥ 2 en cuanto a carga de síntomas, y para identificar casos muy sintomáticos un CAT ≥
20 o mMRC 4 serían umbrales más altos, pero para la clasificación ABE el punto de
corte se mantiene en 10 y 2 respectivamente.

Ejemplos integrando ambas clasificaciones: Al evaluar un paciente nuevo con EPOC,

se debe asignar p. ej. “GOLD 3 grupo B” (obstrucción grave, muy sintomático pero no
exacerbador) o “GOLD 4 grupo E” (obstrucción muy grave, exacerbador frecuente).
Todos los pacientes tendrán un grado 1-4 y pertenecerán a A, B o E. Esta doble
categorización orienta tratamiento: por ejemplo, GOLD 4E implica requerir tratamiento
máximo escalonado (múltiples broncodilatadores, considerar corticoide inhalado, etc.),
mientras GOLD 1A podría manejarse con medidas mínimas (salbutamol a demanda y
control de factores de riesgo).

Otras herramientas de estratificación: Además de GOLD, existen índices

multidimensionales (ver sección 4.8 Pronóstico) como el BODE que integran BMI,
obstrucción, disnea y ejercicio para evaluar pronóstico. Pero en cuanto a guiar
tratamiento inicial, la clasificación GOLD es la referente. Las guías nacionales como
GMEPOC 2025 siguen este esquema, aunque enfatizan adaptar al contexto local. Por
ejemplo, GMEPOC subraya evaluar siempre comorbilidades e índice de masa corporal
como parte de la valoración inicial, pues pueden cambiar las prioridades terapéuticas
(e.g. rehabilitación nutricional en caquexia, manejo cardíaco en cardiopatía
concomitante).

Diferencias GOLD vs GMEPOC: La GPC Mexicana de EPOC 2025 básicamente

adopta la clasificación GOLD para gravedad y grupos, sin introducir categorías nuevas.
Ambas guías insisten en que el tratamiento no debe basarse únicamente en el grado
espirométrico, sino principalmente en síntomas y exacerbaciones. Un pequeño matiz:
GMEPOC recalca asegurar la correcta confirmación diagnóstica antes de clasificar
(evitar overdiagnosis). En cuanto a espirometría, GMEPOC menciona que en
individuos jóvenes con factores de riesgo podría no detectarse obstrucción con el corte
fijo de 0,7, por lo que hay que contextualizar con síntomas e incluso repetir la prueba
más adelante si la sospecha persiste. No obstante, para estadificación utilizan los
mismos puntos de corte que GOLD.

En resumen, estadificar la EPOC permite estimar la gravedad fisiológica (Grado 1-4) y

clasificar al paciente en un grupo de tratamiento (A, B o E) combinando síntomas y
exacerbaciones. Esto constituye la base para un manejo racional y personalizado, tal
como detallaremos en la siguiente sección de tratamiento.

Clasificación
Criterios Implicaciones
GOLD 2025
Obstrucción leve. Síntomas mínimos. Manejo
FEV₁ ≥ 80% del
Grado 1 (leve) con broncodilatador de rescate; aún reversible
predicho (pos BD)
impacto con cese tabáquico.
Obstrucción moderada. Disnea con esfuerzo
Grado 2 FEV₁ 50–79% del
moderado. Manejo con broncodilatadores de
(moderado) predicho
mantenimiento (LAMA/LABA) si síntomas.
Obstrucción grave. Disnea con actividades
diarias. Requiere tratamiento regular
Grado 3 FEV₁ 30–49% del
(LAMA+LABA, ±ICS según caso),
(grave) predicho
rehabilitación. Riesgo creciente de
exacerbaciones.
Obstrucción muy grave. Gran limitación
funcional, posibles signos de insuficiencia
Grado 4 (muy FEV₁ < 30% del
respiratoria. Manejo intensivo: terapia triple,
grave) predicho
oxígeno si hipoxemia, considerar
intervenciones quirúrgicas.
Baja carga sintomática y bajo riesgo futuro.
Grupo A mMRC 0–1 o CAT
Tratamiento inicial conservador:
(pocos <10 y 0–1
broncodilatador de acción corta o 1 de larga
síntomas, no exacerbaciones/año
acción según necesidad. Enfoque en vacunar y
exacerbador) (sin ingreso)
eliminar factores de riesgo.
Altos síntomas pero sin exacerbaciones
Grupo B
mMRC ≥2 o CAT ≥10 frecuentes. Requiere broncodilatador de larga
(sintomático,
y 0–1 exacerbaciones acción regular (LAMA o LABA) para control
no
(sin ingreso) de síntomas. Educación en inhaladores, rehab
exacerbador)
pulmonar temprana puede ayudar.
Alto riesgo de exacerbaciones/mortalidad.
Tratamiento inicial potente: doble
broncodilatador (LABA+LAMA) en
≥2 exacerbaciones/año
[Link]; considerar agregar
Grupo E o ≥1 con
ICS si eos ≥300 células/µL o diagnóstico
(exacerbador hospitalización
asma/EPOC (fenotipo
frecuente) (cualquier nivel de
mixto)[Link]. Manejo integral con
síntomas)
seguimiento estrecho, rehab, y abordar
comorbilidades. (Nota: equvalente a antiguos
C/D unificados).
4.5 Tratamiento de la EPOC (estable)
El manejo de la EPOC estable se basa en dos pilares: tratamientos no farmacológicos
(suspensión del tabaco, rehabilitación, oxígeno, etc.) y tratamientos farmacológicos
inhalados (broncodilatadores y antiinflamatorios). El objetivo es aliviar síntomas
(disnea, tos), mejorar la tolerancia al ejercicio y calidad de vida, prevenir
exacerbaciones y mejorar la supervivencia cuando sea posible. A diferencia de
enfermedades reversibles (asma), en EPOC ningún fármaco modifica sustancialmente el
curso natural (declive de FEV₁), pero algunas intervenciones sí prolongan la vida:
específicamente, la cesación tabáquica y la oxigenoterapia crónica en hipoxemia. A
continuación se detalla el tratamiento según guías actuales, integrando recomendaciones
de GOLD 2025 y GMEPOC 2025.

1. Medidas generales y no farmacológicas:

 Abandono del tabaco: Es la intervención más eficaz para enlentecer la

progresión de la EPOC y reducir mortalidad. Todo paciente fumador debe
recibir consejo firme y ayudas para dejar de fumar. Terapias de reemplazo de
nicotina, bupropión y especialmente vareniclina han demostrado aumentar tasas
de abstinencia (actualmente se prefiere vareniclina salvo contraindicación).
Incluso en EPOC avanzada, dejar de fumar mejora la supervivencia y disminuye
exacerbaciones.
 Vacunación: Fundamental para reducir morbilidad. Se indica vacuna
antigripal anual a todos los pacientes. La vacunación antineumocócica
(conjugada 13-valente y luego polisacárida 23-valente, o nuevas conjugadas
ampliadas) está recomendada en mayores de 65 años y en <65 con EPOC
moderada-grave (FEV₁ <40-50% o en oxígeno). GOLD 2025 también menciona
la importancia de vacunas como Tdap (tos ferina) y, tras la pandemia COVID-
19, recomienda la vacunación anti-COVID en pacientes con EPOC dado su
mayor riesgo de [Link]. Estas medidas
disminuyen exacerbaciones infecciosas.
 Rehabilitación pulmonar y ejercicio: La rehabilitación pulmonar
(programas supervisados de ejercicio aeróbico, entrenamiento de músculos
respiratorios, educación) es altamente recomendada en EPOC moderada a grave.
Mejora la disnea, capacidad de ejercicio y calidad de vida, y reduce ingresos
hospitalarios. No se ha demostrado aumento de supervivencia directa, pero sí
menos exacerbaciones. Se debe ofrecer tras exacerbaciones (idealmente dentro
de 3-4 semanas post alta) y mantener programas de ejercicio a largo plazo. En
todos los pacientes, promover actividad física regular y evitar sedentarismo es
esencial. La rehabilitación nutricional (dieta adecuada, suplementos proteicos) es
importante en pacientes con bajo peso o caquécticos, mientras que en pacientes
obesos puede mejorar la disnea al bajar de peso.
 Educación y adherencia: Enseñar la técnica inhalatoria correcta para cada
dispositivo es crucial – muchos pacientes no obtienen beneficio por mal uso de
inhaladores. Revaluar técnica en cada visita. También educar en reconocer
signos de exacerbación temprana, manejo de oxígeno, etc. Apoyarse en
enfermería y programas de manejo de enfermedad crónica ayuda a la adherencia.
GOLD 2025 destaca la adherencia como un factor clave; aproximadamente 50%
de pacientes no cumplen correctamente su medicació[Link], por
 lo que estrategias como simplificar regímenes (ej. usar inhaladores combinados)
son recomendables.
 Oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD): Indicada en pacientes EPOC con
insuficiencia respiratoria crónica hipoxémica: criterios clásicos son PaO₂ ≤55
mmHg o SatO₂ ≤88% en reposo estable, o PaO₂ 56–59 mmHg (Sat ~89%) si hay
afectación de órgano por hipoxia (cor pulmonale, hipertensión pulmonar,
policitemia, edema periférico, deterioro neuropsíquico). También si la saturación
cae <88% con el sueño o ejercicio. La OCD con flujo ajustado para lograr Sat
≥90% mejora la supervivencia de estos pacientes, especialmente si se usa ≥15–
18 horas al día (estudios NOTT y MRC lo demostraron). Por tanto, todo EPOC
grado 4 con hipoxemia crónica debe evaluarse para O₂ domiciliario. No está
indicada en pacientes sin esos criterios (no mejora pronóstico si PaO₂ >60
mmHg). Algunos pacientes con hipercapnia crónica pueden beneficiarse de
añadir ventilación mecánica no invasiva domiciliaria nocturna (BiPAP), ya
que estudios sugieren reducción de exacerbaciones en EPOC con retención de
CO₂, aunque GMEPOC la reserva para centros especializados.
 Tratamiento de comorbilidades: Manejar activamente cardiopatías (ej.
betabloqueantes cardioselectivos se pueden usar con precaución en EPOC),
osteopenia/osteoporosis (suplementos de calcio, vitamina D, bifosfonatos si
indicados por uso de esteroides), ansiedad/depresión (terapia psicológica,
ansiolíticos con cuidado) y otras condiciones. Un control óptimo de
comorbilidades mejora el estado general y puede reducir exacerbaciones (ej.
tratamiento de insuficiencia cardíaca o arritmias mejora la disnea).
 Cese de exposición a contaminantes: En regiones con biomasa, cambiar a
combustibles limpios (gas, electricidad) y mejorar ventilación del hogar es
crucial. Reducir exposición ocupacional nociva (equipos de protección,
reubicación laboral si posible). Control ambiental de la contaminación urbana a
nivel poblacional también es una estrategia de salud pública importante para
bajar la incidencia de EPOC.

2. Tratamiento farmacológico inhalado: Los broncodilatadores inhalados son el

pilar del manejo sintomático. Se emplean tres clases principales: β2-agonistas,
anticolinérgicos (anticolinérgicos muscarínicos) y metilxantinas (teofilinas), además de
los corticoides inhalados (CI) como terapia antiinflamatoria en subgrupos, y fármacos
orales específicos (inhibidores de PDE4, macrólidos) en ciertos fenotipos. La elección
se basa en la gravedad de síntomas (grupo A/B/E), el riesgo de exacerbaciones y
características individuales (eosinofilia, asma traslapada, etc.). Las guías actuales
enfatizan terapia escalonada y combinaciones para maximizar broncodilatación y
efectos complementarios.

 Agonistas β2-adrenérgicos: Relajan el músculo liso bronquial vía estimulación

β2, produciendo broncodilatación potente. Hay de acción corta (SABA):
salbutamol, terbutalina, fenoterol (alivio rápido 4-6h); y de acción larga
(LABA): salmeterol, formoterol (∼12h), así como ultra-LABA (indacaterol,
vilanterol, olodaterol, etc. duran ≥24h). En EPOC estable, los LABA mejoran
síntomas, función y reducen exacerbaciones; se prefieren para mantenimiento
diario. Los SABA quedan para rescate o exacerbaciones agudas. Efectos
adversos: temblor, taquicardia (por activación beta sistémica dosis-dependiente).
Son los broncodilatadores más potentes, dilatan tanto vía aérea pequeña como
grande. No tienen efecto antiinflamatorio significativo, y no reducen
 secreciones (a diferencia de anticolinérgicos). Formoterol destaca por inicio
rápido pese a ser LABA (por ello apto también para rescate). En general, LABA
inhalados 1-2 veces/día son base del tratamiento de EPOC sintomática
moderada-grave (grupos B y E, usualmente combinados con LAMA).
Contraindicaciones relativas: uso cauteloso en cardiopatía inestable (aunque
selectivos, pueden precipitar arritmias en uso sistémico).
 Anticolinérgicos (Antimuscarínicos inhalados): Bloquean receptores
muscarínicos M3 en las vías aéreas, inhibiendo la broncoconstricción vagal y
reduciendo la secreción mucosa bronquial. Incluyen SAMA de acción corta
(ipratropio, 6-8h) y LAMA de acción larga (tiotropio, glicopirronio – 24h;
aclidinio – 12h, umeclidinio – 24h). Son ligeramente menos potentes
broncodilatadores que los β2-agonistas, pero su efecto antisecretor aporta
beneficio en pacientes bronquíticos con mucha mucosidad. Efectos secundarios:
sequedad de boca, sabor amargo, posible glaucoma o retención urinaria en
predispuestos (por bloqueo parasimpático). En EPOC estable, los LAMA han
mostrado reducir exacerbaciones más eficazmente que LABA en algunos
estudios, especialmente en fenotipo bronquítico (ej. tiotropio reduce la tasa de
exacerbaciones y mejora FEV₁). Por ello, guías recomiendan LAMA como
primera elección en pacientes de alto riesgo exacerbador. Tiotropio (1 vez/día)
está indicado ampliamente desde GOLD 2 en adelante con síntomas. Los SAMA
(ipratropio) se usan como rescate (efecto más lento que SABA, pero útil en
urgencias combinar ambos). Importante: combinar diferentes clases potencia
broncodilatación; por ejemplo, en exacerbaciones se usan SABA + SAMA en
nebulización, y en estable se puede dar LABA+LAMA en inhalador dual para
mejor control que uno solo.
 Metilxantinas (Teofilina): Broncodilatador oral (o IV) débil, ya poco utilizado
por su índice terapéutico estrecho y efectos secundarios frecuentes. Su
mecanismo es inhibir fosfodiesterasas y antagonizar adenosina, produciendo
leve broncodilatación y estimulando el centro respiratorio. Puede mejorar
contractilidad diafragmática y aclaramiento mucociliar. Sin embargo, a dosis
altas causa toxicidad: náuseas, arritmias, convulsiones. Muchas interacciones
farmacológicas alteran sus niveles (p. ej. macrólidos y quinolonas aumentan
teofilina; fumar la reduce por inducción enzimática). Se reserva en casos de
EPOC grave cuando no se disponen otros inhaladores o como adjunto en
pacientes que pese a terapia inhalada máxima siguen sintomáticos. Las guías
desaconsejan su uso rutinario por pobre perfil riesgo/beneficio. Aminofilina IV
se puede usar en agudizaciones muy graves refractarias, pero su utilidad es
controvertida. En resumen, teofilina es segunda línea debido a su baja eficacia y
alta toxicidad potencial.
 Corticoides inhalados (CI): La inflamación en EPOC es menos respondedora a
corticoides que en asma (predominio neutrófilos y macrófagos). Aun así, los CI
(beclometasona, budesonida, fluticasona, etc.) pueden reducir la frecuencia de
exacerbaciones en subgrupos de pacientes, particularmente aquellos con
eosinofilia. Evidencia reciente sugiere que una cifra de eosinófilos en sangre
≥300/µL predice buena respuesta a CI (reducción de exacerbaciones). Por tanto,
las guías actuales reservan CI para: EPOC grupo E exacerbador con
eosinofilia alta o fenotipo mixto asma-EPOC (ACO). Antes se usaban en casi
todo GOLD 3-4, pero se vio riesgo de neumonía aumentado con CI. Efectos
adversos locales: candidiasis oral, disfonía. Sistémicos (a altas dosis):
moretones, neumonía, etc. GOLD 2025 recomienda CI + LABA (bipack) solo si
 exacerbaciones frecuentes con eos elevadas o antecedente de asma. En práctica,
muchos pacientes graves terminan con terapia triple (LABA+LAMA+CI) para
maximizar control, pero se debe vigilar y retirar CI si no hay indicación clara (p.
ej. eos <100, historial de neumonías). La GMEPOC 2025 hace eco de esto,
enfatizando personalizar el uso de CI a fenotipos “eosinofílicos”. Si se usan, se
combinan siempre con LABA (no dar CI solo en EPOC).
 Corticoides sistémicos: No tienen rol en el manejo crónico (estable) por sus
efectos secundarios y falta de beneficio en progresión. Su uso prolongado oral
está contraindicado en EPOC estable (a diferencia del asma grave, donde a
veces se usan). Solo se emplean en exacerbaciones agudas (ver sección 4.6),
típicamente prednisona 5-14 días. Ciclos largos de prednisona en EPOC estable
no mejoran supervivencia ni FEV₁ a largo plazo, pero sí provocan osteoporosis,
diabetes, cataratas, etc., por lo que deben evitarse.
 Inhibidor de fosfodiesterasa-4 (roflumilast): Fármaco oral antiinflamatorio
dirigido a reducir exacerbaciones en fenotipo bronquitis crónica. El roflumilast
inhibe PDE4 en células inflamatorias, reduciendo la inflamación neutrofílica. No
es broncodilatador, pero se ha visto que mejora FEV₁ a largo plazo
probablemente por disminuir remodelado inflamatorio. Indicación: pacientes
con EPOC grave (FEV₁ <50%) tipo bronquitis crónica y exacerbadores
frecuentes, a pesar de tratamiento inhalado óptimo. Se suele añadir si persisten
exacerbaciones en un paciente con terapia triple que tiene esputo crónico
purulento. Dosis 500 µg oral diario. Efectos secundarios limitantes:
gastrointestinales (náuseas, diarrea, pérdida de peso), insomnio. Está
contraindicado en bajo peso severo por riesgo de más pérdida ponderal.
GMEPOC 2025 la recomienda en exacerbadores con FEV₁ <50% y fenotipo
bronquítico crónico, similar a GOLD. No mejora síntomas de disnea per se, su
rol es prevención de reagudizaciones.
 Antibióticos macrólidos (azitromicina) a dosis bajas: Se ha descubierto que
los macrólidos tienen propiedades inmunomoduladoras. En pacientes con EPOC
muy grave, exfumadores, que presentan exacerbaciones frecuentes pese a
tratamiento inhalado completo, azitromicina baja dosis (250 mg diario o 500
mg 3 veces/semana) por períodos prolongados (≥6-12 meses) puede reducir la
frecuencia de exacerbaciones. El beneficio es mayor en exacerbadores
frecuentes que ya no fuman (en fumadores actuales no fue tan útil).
Posiblemente actúa modulado la inflamación y alterando microbioma bronquial.
Riesgos: resistencia bacteriana (aunque curiosamente no se incrementó
significativamente la resistencia de neumococo en comunidad en estudios),
prolongación QT, efectos adversos como hipoacusia. Por ello, su uso debe
individualizarse en fenotipo exacerbador refractario. GMEPOC la considera
alternativa en exacerbador con eosinófilos bajos (<100) donde los CI poco
ayudarían. Requiere monitorizar función hepática y ECG periódicamente.

Además de estos, otros fármacos como mucolíticos (N-acetilcisteína, carbocisteína)

pueden usarse en pacientes con moco viscoso crónico, aunque la evidencia de reducción
de exacerbaciones es modesta. Broncodilatadores orales (ej. β2 agonistas orales)
prácticamente no se usan por más efectos adversos comparados a inhalados.

3. Algoritmo de tratamiento inicial según grupo (Gold 2023):

Con base en la clasificación A, B, E (ver sección 4.4), las guías establecen
recomendaciones para elegir la terapia inhalada inicial:

 Grupo A: Pocos síntomas, no exacerbador. Se recomienda iniciar con un

broncodilatador de elección. Puede ser de acción corta a demanda (ej.
salbutamol inhalado cuando necesite) o un LABA o LAMA diario si tiene
ocasionales síntomas. En general, se prefiere un broncodilatador de acción corta
al inicio (ej. SABA inhalador) y progresar a uno de larga acción si los síntomas
son más que muy ocasionales. No hay preferencia estricta entre β2-agonista vs
anticolinérgico en este grupo; se elige según disponibilidad y tolerancia. Dosis
baja de teofilina podría ser alternativa si no hay inhaladores (caso raro).
 Grupo B: Síntomas altos, no exacerbador. Se indica terapia de mantenimiento
con broncodilatador de larga duración. Puede ser un LAMA o un LABA en
monoterapia. La elección LAMA vs LABA dependerá de la situación individual:
algunos estudios sugieren LAMA podría mejorar más la disnea en ciertos
pacientes, pero LABA también mejora calidad de vida. En la práctica, iniciar
con uno u otro es válido; muchos clínicos prefieren iniciar con LAMA (ej.
tiotropio) si hay componente de tos con expectoración (por su efecto
antisecretor) o con LABA si la principal queja es disnea de esfuerzo. Si
persisten síntomas con monoterapia, el siguiente paso es doble
broncodilatación (LABA + LAMA). Sin embargo, en el inicio grupo B no se
da combinados de entrada, salvo casos muy sintomáticos (CAT muy alto).
Importante: los grupos A y B no se benefician de corticoides inhalados de inicio
(riesgos > beneficios si no hay exacerbaciones).
 Grupo E: Exacerbador frecuente (≥2 o ≥1 ingreso). La recomendación GOLD
2023 es iniciar con terapia dual LABA + LAMA en todos los grupo E, excepto
en aquellos con características que sugieran beneficios de corticoide (eosinófilos
altos o asma concomitante)[Link]. Es decir:
o Para la mayoría de Grupo E: LABA + LAMA de entrada (por ejemplo,
combinación en un inhalador único de tiotropio + olodaterol, o
umeclidinio + vilanterol, etc.)[Link]. Esto ofrece máxima
broncodilatación y ha probado reducir exacerbaciones ([Link]. estudio
ECLIPSE, IMPACT).
o Si el paciente E tiene eosinófilos ≥300/µL o antecedente claro de
asma/atopia: considerar LABA + ICS como alternativa
[Link]. Por ejemplo, salmeterol +
fluticasona. No obstante, GOLD 2025 parece inclinarse más por
LABA+LAMA incluso en eosinofilia, añadiendo ICS como siguiente
paso si requiere (ver abajo seguimiento). En cambio, GMEPOC 2025
podría optar por LABA+ICS inicial en fenotipo muy eosinofílico o ACO
para controlar inflamación temprano.
o Otra excepción: si un paciente exacerbador ya estaba usando ICS+LABA
antes del diagnóstico formal (por asma), se podría mantener y añadir
LAMA (pasar a triple terapia).

En todos los casos, terapia dual (mínimo) es el estándar en exacerbadores para

reducir eventos. Monoterapia se considera insuficiente en grupo E.

4. Ajuste del tratamiento (seguimiento): Tras instaurar la terapia inicial, se evalúa

respuesta en 1-3 meses. Si el paciente sigue sintomático (disnea) o presenta nuevas
exacerbaciones, se escala el tratamiento según qué problema predomina, siguiendo
algoritmos de GOLD:

 Si predomina la disnea (control diario insuficiente) en paciente sin

exacerbaciones recientes: se recomienda pasar de monoterapia a doble
broncodilatación (LABA+LAMA). Ejemplo: paciente B con LABA pero aún
disneico, agregar LAMA. Si ya estaba en LABA+LAMA y continúa con disnea
molesta, considerar causas concurrentes (mal cumplimiento, técnica inhalatoria,
comorbilidades cardíacas, anemia, etc.) y medidas no farmacológicas
(rehabilitación, O₂ si califica). No hay escalón más allá de LABA+LAMA para
disnea pura, salvo agregar teofilina en casos seleccionados o valorar
trasplante/paliativos en final de la enfermedad.
 Si predominan las exacerbaciones (nuevos eventos agudos) a pesar de
tratamiento:
o Paciente en LABA+LAMA que tiene ≥1 exacerbación moderada-grave
y eosinófilos ≥100 células/µL: añadir ICS → triple terapia
(LABA+LAMA+ICS). La evidencia muestra que agregar un CI reduce
exacerbaciones en quienes tienen cierta inflamación eosinofílica (umbral
~100-300).
o Si el eosinófilos <100 (baja probabilidad de respuesta al CI): no añadir
ICS, en su lugar considerar añadir roflumilast (si FEV₁ <50% y
bronquítico crónico) o azitromicina macrólido (si ex-fumador). Esto
porque en eosinófilos bajos los CI aportan poco y es mejor enfocarse en
inflamación neutrofílica con PDE4i o efecto inmunomodulador de
macrólido.
o Paciente que inició con LABA+ICS (por ACO o eos alto) y sigue
exacerbando: añadir LAMA (pasar a triple LABA+LAMA+ICS). Si aún
exacerba con triple y eos persistente altos, se puede considerar
roflumilast añadido o macrólido, pero la triple suele ser el tope.
o Si con triple terapia aún hay exacerbaciones muy frecuentes, evaluar
adherencia, excluir diagnósticos alternativos (bronquiectasias? IC?),
optimizar rehab, considerar profilaxis con macrólidos (si no se hizo) o
tratamientos emergentes. Algunos casos refractarios podrían valorarse
para tratamientos biológicos futuros ([Link]. anti-IL5 en EPOC
eosinofílica, aunque no aprobados aún).
 En cualquier escalón, si un paciente con ICS desarrolla repetidas neumonías u
otros efectos adversos, se puede plantear de-escalonar (retirar ICS),
manteniendo LABA+LAMA. Esto se hace con precaución y monitorizando no
aumenten exacerbaciones.

Todo este enfoque escalonado está esquematizado en algoritmos (GOLD figura 4.1
2023, etc.). La clave es: broncodilatadores al máximo tolerado, añadir ICS solo en
indicados, y terapias adicionales para exacerbadores refractarios. GMEPOC 2025
coincide en gran medida con esta estrategia, incorporando la toma de decisiones basada
en eosinófilos y exacerbaciones, lo cual es un cambio respecto a ediciones más antiguas
donde se pautaban ICS más ampliamente.

5. Tratamientos quirúrgicos y procedimientos en EPOC avanzada:

En pacientes seleccionados, se consideran intervenciones invasivas:

  Cirugía de reducción de volumen pulmonar (LVRS): Consiste en resecar
porciones de pulmón enfisematoso (generalmente vértices superiores) para
mejorar la mecánica respiratoria en lo restante. Indicada en EPOC enfisematoso
severo heterogéneo (lóbulos superiores muy destruidos) con pobre capacidad de
ejercicio pese a rehabilitación. Los criterios clásicos (NETT trial) incluyen:
FEV₁ 20–45%, DLCO >20%, enfisema predominio lobos superiores, capacidad
de ejercicio baja tras rehab. Ha mostrado mejorar la supervivencia en ese
subgrupo específico y mejorar calidad de vida. Está contraindicada en enfisema
muy difuso, FEV₁ <20% o DLCO <20% (riesgo quirúrgico altísimo),
hipertensión pulmonar severa, obesidad mórbida o comorbilidades mayores. Es
un procedimiento mayor, con mortalidad operatoria ~5-8%. Requiere que el
paciente haya completado rehabilitación pre y postoperatoria estricta. En años
recientes, se han desarrollado técnicas broncoscópicas de reducción de
volumen mediante válvulas unidireccionales o coils endobronquiales colocados
en los segmentos más destruidos, logrando colapso del tejido enfisematoso sin
cirugía. Estas son opciones para aquellos que no tolerarían cirugía, aunque la
selección de candidatos es similar.
 Trasplante pulmonar: Indicado en EPOC estadio terminal en pacientes jóvenes
(<65 años idealmente) con muy mala función a pesar de tratamiento máximo:
FEV₁ <20-25%, exacerbaciones graves, insuficiencia respiratoria hipercápnica
crónica, hipertensión pulmonar significativa. EPOC es la indicación más
frecuente de trasplante unipulmonar o bipulmonar en el mundo. Mejora la
calidad de vida y la capacidad funcional; sin embargo, los datos muestran que
no necesariamente prolonga la supervivencia global vs pacientes similares
con buen manejo médico (debido a complicaciones del trasplante). Por eso, la
selección es rigurosa: se excluyen comorbilidades mayores (coronariopatía
severa, cáncer activo, disfunción otros órganos, etc.). Un trasplantado pulmonar
tiene mediana de supervivencia ~7 años, con necesidad de inmunosupresión de
por vida.
 Bullectomía: En enfisema con bullas gigantes (ocupando >30% de un
hemitórax) que causen compresión del pulmón sano, se puede realizar
bullectomía quirúrgica, con mejoría sintomática significativa. Aplicable incluso
en pacientes más jóvenes con bullas apicales (ej. por tabaquismo o marijuana).
La bullectomía selectiva puede mejorar FEV₁ y disnea.
 Otros: En casos de síndrome de overlap EPOC + SAOS, agregar CPAP
nocturno al tratamiento mejora la supervivencia (tratar ambos componentes).
También, manejo de insuficiencia cardíaca si presente (diuréticos, etc.) forma
parte del tratamiento integral de ciertos EPOC avanzados con cor pulmonale; sin
embargo, los diuréticos deben usarse con prudencia y solo si hay edema o cor
pulmonale descompensado, pues diuresis excesiva puede empeorar la función
renal o espesamiento de secreciones.

6. Cuidados paliativos: En EPOC muy avanzada que no es candidato a trasplante y con

disnea refractaria, se emplean medidas paliativas como oxígeno de alivio, opioides de
baja dosis para disnea resistente, ventilación no invasiva intermitente para aliviar
trabajo respiratorio, y cuidados de fin de vida enfocados en confort. La planificación
anticipada es importante dado el curso fluctuante de la EPOC terminal.

En conclusión, el tratamiento de la EPOC estable es individualizado según la gravedad

y fenotipo. GOLD 2025 enfatiza el concepto de “tratable traits” o rasgos tratables: por
ejemplo, si hay eosinofilia tratamos con CI, si hay bronquitis crónica intensa tratamos
con roflumilast o macrólidos, si hay enfisema sup. severo consideramos reducción de
volumen, etc. Tanto GOLD como GMEPOC concuerdan en priorizar la base
broncodilatadora y en ser más selectivos con los corticoides inhalados. Igualmente,
ambas guías subrayan que dejar de fumar y oxígeno (cuando indicado) son lo único
que incrementa supervivencia, por lo cual deben ser componentes innegociables del
plan terapéutico. El tratamiento óptimo logra que muchos pacientes se mantengan
estables y activos, retrasando la progresión de la discapacidad.

Intervención Puntos clave en tratamiento EPOC

Prioridad absoluta. Ofrecer terapia farmacológica (vareniclina
preferida, bupropión o sustitutos nicotina) + apoyo conductual.
Cese tabáquico
Única medida que detiene la aceleración del declive de FEV₁.
Mejora supervivencia significativamente.
Base del manejo sintomático. LABA (salmeterol, formoterol,
indacaterol, etc.) y LAMA (tiotropio, aclidinio, etc.) son de
primera línea en EPOC moderada/grave. Monoterapia o
Broncodilatadores combinados. SABA/SAMA (salbutamol, ipratropio) para alivio
inhalados (bd) rápido y exacerbaciones. Mejoran disnea, FEV₁ y calidad de
vida. LABA y LAMA usados juntos (duales) brindan mayor
broncodilatación y reducen exacerbaciones vs monoterapia.
Efectos adv: temblor (β2), boca seca (LAMA).
Indicación selectiva: pacientes exacerbadores con componente
eosinofílico (≥300 eos/µL) o ACO (asma-EPOC). En ellos, CI
Corticoides inhalados + LABA reduce exacerbaciones. Evitar en no exacerbadores o
(CI) eos muy bajos por riesgo de neumonía. Siempre usar en
combinación con LABA (nunca CI solo en EPOC). Revisar
periódicamente necesidad; suspender si infecciones recurrentes.
Usada en EPOC grave exacerbador que persiste sintomático o
con exacerbaciones pese a dual. Mejora función y reduce
Terapia triple
exacerbaciones más que dual en fenotipos apropiados
(LABA+LAMA+CI)
(especialmente eos altos)[Link]. Aceptar riesgo
moderado de neumonía controlando factores (vacunar, vigilar).
Indicado en bronquitis crónica severa con FEV₁<50% +
exacerbaciones frecuentes a pesar de inhaladores optimizados.
Dosis 500 µg oral/día. Reduce exacerbaciones en fenotipo
Roflumilast (PDE4i)
bronquítico. EA: gastrointestinales (diarrea, náusea), pérdida de
peso, insomnio. Contraindicado en insuf. hepática o bajo peso
notable.
Considerar en exacerbador frecuente ex-fumador que pese a
LABA/LAMA/CI sigue con exacerbaciones. Dosis 250 mg/d o
Azitromicina crónica 3x/sem. Beneficio: ↓ exacerbaciones. Riesgos: prolonga QT,
resistencia microbiana, hipoacusia. Evaluar balance
riesgo/beneficio individual.
Indicaciones: PaO₂ ≤55 mmHg o SatO₂ ≤88% en reposo
Oxigenoterapia estable; PaO₂ 56-59 con cor pulmonale o Hto >55%. Uso ≥15
domiciliaria h/día (ideal 24h) mejora supervivencia. Titular para Sat 88-92%.
No indicada si PaO₂ >60 en reposo salvo desaturación con
 Intervención Puntos clave en tratamiento EPOC
ejercicio/sueño (en cuyo caso considerar oxígeno solo en esas
circunstancias).
Recomendada en EPOC moderada-grave (GOLD ≥2) y post-
exacerbación. Beneficios: mejora disnea, capacidad ejercicio, ↓
Rehabilitación
hospitalizaciones. Incluye entrenamiento físico aeróbico y de
pulmonar
fuerza, educación y soporte psicosocial. Debe mantenerse como
ejercicio habitual tras programa formal.
Influenza anual: reduce exacerbaciones y mortalidad.
Neumococo: esquema conjugada + polisacárida en >65 años o
Vacunas EPOC grave; nuevas conjugadas (PCV20) simplifican pauta.
COVID-19: recomendada en EPOC (mayor riesgo COVID
grave).
Para enfisema heterogéneo severo (lóbulos superiores) en
pacientes seleccionados (FEV₁ 20-45%, DLCO >20%, buen
estado general tras rehabilitación). Mejora disnea, calidad de
Cirugía reducción vida y en algunos prolonga supervivencia vs tratamiento
volumen médico. Alto riesgo perioperatorio; requerimientos: no fumar,
rehabilitación completada, sin comorbilidades prohibitivas.
Alternativa: válvulas endobronquiales si criterios similares y sin
ventilación colateral significativa.
Considerar en <65 años con EPOC terminal (FEV₁ <25%,
PaCO₂ >50, exacerbaciones graves) sin otras opciones. Mejora
Trasplante pulmonar significativamente síntomas y actividad, aunque la
supervivencia post-trasplante a 5 años ~50-60%. Criterios
estrictos; lista de espera prolongada.
En EPOC muy avanzado: enfoque paliativo de la disnea
(morfina baja dosis puede aliviar disnea refractaria), soporte
Cuidados avanzados ventilatorio cuando necesario, cuidados domiciliarios,
planificación anticipada de cuidados. Manejo de ansiedad
asociada a disnea con técnicas de relajación o fármacos.

4.6 Exacerbaciones de EPOC

Una exacerbación de EPOC (también llamada reagudización o descompensación) se
define clínicamente como un episodio agudo de empeoramiento de los síntomas
respiratorios (principalmente aumento de la disnea, de la tos y/o del volumen y
purulencia del esputo) más allá de la variabilidad diaria, que requiere un cambio en el
tratamiento habitual del paciente. GOLD 2023 puntualiza que suele haber un aumento
de la inflamación local y sistémica asociado a un desencadenante, típicamente una
infección respiratoria o exposición ambiental [Link]. Las
exacerbaciones constituyen eventos importantes en la historia natural de la EPOC:
aceleran el deterioro funcional, empeoran la calidad de vida y en casos severos pueden
ser fatales. Por ello, su manejo óptimo y prevención son pilares del tratamiento.

Causas precipitantes: Las infecciones respiratorias son la causa desencadenante más

frecuente (≈70-80% de las exacerbaciones). Estudios clásicos señalaban a los virus
respiratorios (especialmente rinovirus, influenza) como los principales, y a las
bacterias como responsables de exacerbaciones más graves. Evidencia más reciente
indica que las bacterias respiratorias comunes (como Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis) juegan un papel dominante incluso
en exacerbaciones ambulatorias, con frecuencias altas de infección bacteriana en esputo
en muchos episodios. Las exacerbaciones muy frecuentes pueden asociarse a
colonización crónica bronquial ([Link]. H. influenzae). Otros patógenos: Pseudomonas
aeruginosa aparece en EPOC muy severa o con bronquiectasias; Staphylococcus aureus
puede surgir post-influenza. Por su parte, virus como rinovirus, influenza,
parainfluenza, VRS, etc., siguen siendo detonantes frecuentes, a menudo coinfección
con bacterias. Además de infecciones, factores ambientales pueden exacerbar
síntomas: niveles altos de contaminación atmosférica (material particulado, NO₂, ozono)
se correlacionan con aumento de hospitalizaciones por EPOC; inhalación de humo
(incendios, quema agrícola) también. Otros desencadenantes menos comunes: embolia
pulmonar (siempre considerar en exacerbación con dolor torácico o disnea
desproporcionada), neumotórax (enfisematosos con bullas), uso inadecuado de sedantes
o β-bloqueantes no selectivos, arritmias cardiacas, descompensación cardíaca
concurrente. A veces no se identifica causa clara.

Clínica y diagnóstico: Se debe sospechar exacerbación ante empeoramiento agudo de

la clínica respiratoria habitual. Los criterios clásicos de Anthonisen evalúan tres
dimensiones: aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo, y aumento de la
purulencia del esputo. La presencia de al menos dos de estos tres sugiere de forma
fiable una exacerbación bacteriana que podría requerir antibiótico (es la llamada “regla
de las 3F”: más Fatiga o disnea, más Flemas en cantidad, y más Flemas Feas –
purulentas). Otros signos de exacerbación: incremento de la tos, sibilancias o congestión
bronquial no aliviada con medicación usual, fiebre baja (en infecciosas), taquipnea y
taquicardia más marcadas que lo basal. El paciente se siente más limitado y puede
requerir dormir semisentado. La exploración puede revelar uso de músculos accesorios,
respiración paradójica abdominal si hay fatiga diafragmática, o signos de retención de
CO₂ (asterixis, somnolencia) si se agrava. La oximetría en exacerbación suele mostrar
saturación reducida respecto a la basal.

En la valoración, es importante determinar la severidad:

 Leve: manejo ambulatorio, no hay datos de insuficiencia respiratoria aguda,

responde a intensificación de tratamiento en casa.
 Moderada: requiere acudir al médico y añadir fármacos ([Link]. corticoides
sistémicos y/o antibióticos).
 Grave: requiere urgencias/hospitalización – marcada disnea en reposo, uso de
musculatura accesoria, frecuencia respiratoria >30, hipotensión, edema,
confusión o somnolencia (hipercapnia), cianosis. Gasometría con PaO₂ <60
mmHg o PaCO₂ >50 mmHg, pH <7.35 sugiere exacerbación grave con
insuficiencia respiratoria aguda.

Tratamiento de la exacerbación: El manejo temprano y agresivo de una exacerbación

mejora los desenlaces. Las guías (GOLD/GMEPOC) recomiendan:

 Broncodilatadores de acción corta: Primera medida. Intensificar la

broncodilatación inhalada: administrar SABA (salbutamol) ± SAMA
(ipratropio) mediante inhalador presurizado con cámara o nebulizaciones, dosis
 altas y frecuentes (cada 20-30 min inicialmente). Salbutamol 2.5-5 mg +
ipratropio 0.5 mg en nebulización es un régimen común en urgencias. Esto alivia
la obstrucción bronquial aguda. Vigilar temblores o taquicardia. Una vez
estabilizado, mantener SABA cada 4-6h según necesidad.
 Oxigenoterapia controlada: Si saturación <90%, administrar O₂ suplementario
con meta saturación 88-92% (para evitar deprimir el estímulo respiratorio en
retenedores de CO₂). Usar gafas nasales o Venturi al 24-28%. Monitorizar con
oxímetro y preferiblemente obtener gasometría arterial inicial para guiar
(especialmente si hay riesgo de hipercapnia). Evitar hiperoxia (Sat >93-94%) en
EPOC agudizado, ya que puede agravar la retención de CO₂.
 Corticoides sistémicos: Indicados en exacerbaciones moderadas a graves, o
leves que no mejoran en 48h. Reducen la duración del evento y mejoran la
función pulmonar. Prednisona 30-40 mg VO (o equivalente IV) por 5-7 días es
el esquema estándar (estudios muestran que 5 días no es inferior a 10-14 días).
Se prefiere VO si el paciente puede; IV (hidrocortisona 100 mg c/6h o
metilprednisolona 40-60 mg c/24h) si no tolera oral. No se requieren descensos
prolongados; suspender al completar el curso para minimizar efectos.
Beneficios: acortan recuperación y reducen riesgo de falla del tratamiento.
Precaución en diabéticos (control glucemia), psiquiátricos (posible
empeoramiento).
 Antibióticos: Indispensables si hay sospecha de origen bacteriano. La
indicación clásica es si el paciente presenta esputo claramente purulento o
cumple ≥2 de los criterios de Anthonisen (aumento volumen + purulencia ±
disnea). También se pautan antibióticos en toda exacerbación que requiera
ventilación mecánica (invasiva o no). Amoxicilina-ácido clavulánico es el
antibiótico de elección en muchas guías para exacerbación de EPOC no
complicada, pues cubre H. influenzae y M. catarrhalis productores de β-
lactamasas y S. pneumoniae. Alternativas: macrólidos (azitromicina o
claritromicina) o quinolonas respiratorias (levofloxacino, moxifloxacino)
pueden usarse especialmente si alergia a penicilina, o sospecha de patógenos
atípicos. En exacerbaciones graves en el hospital, una quinolona o
ceftriaxona+macrólido es buena cobertura. Si se sospecha Pseudomonas (EPOC
muy grave Gold 4, bronquiectasias, uso frecuente de antibióticos previos), cubrir
con ciprofloxacino oral o ceftazidima/piperacilina-tazo IV según caso. Duración
típica: 5-7 días de antibiótico. Evaluar cultivo de esputo en exacerbaciones
severas o frecuentes para guiar terapia (aunque a veces difícil distinguir
colonización de infección).
 Diuréticos: Si existen signos de cor pulmonale agudizado (edemas,
ingurgitación yugular) o sobrecarga hídrica por fallo cardíaco concomitante, se
pueden usar diuréticos (ej. furosemida IV) con cautela. Debe balancearse ya que
la deshidratación puede espesar secreciones. En general, tratar la insuficiencia
cardíaca o edema mejora la ventilación.
 Heparina (tromboprofilaxis): Durante una exacerbación moderada/grave que
requiere hospitalización o inmoviliza al paciente, está indicada tromboprofilaxis
(heparina de bajo peso molecular o heparina subcutánea) debido al riesgo
aumentado de tromboembolismo venoso en pacientes respiratorios agudizados.
La GPC sugiere profilaxis en pacientes hospitalizados, a menos que esté
contraindicado.
 Ventilación mecánica no invasiva (VMNI): Es uno de los avances más
importantes en exacerbaciones hipercápnicas. Si el paciente presenta acidosis
 respiratoria aguda por hipoventilación (PaCO₂ elevado con pH <7.35), la
VMNI con presión positiva (ej. BiPAP con máscara facial) puede corregir la
ventilación, mejorar gases arteriales y evitar la intubación. Las indicaciones de
VMNI en EPOC agudizada: PaCO₂ >45 mmHg con pH <7.35, disnea severa con
trabajo respiratorio aumentado, uso de músculos accesorios, o hipoxemia a pesar
de oxígeno. Contraindicaciones: paciente somnoliento no cooperador,
inestabilidad hemodinámica, secreciones abundantes que no puede manejar,
trauma facial, etc. Según el manual MIR, si pH >7.20 y el paciente está
consciente y colaborador, se prefiere VMNI. Es decir, un EPOC agudizado con
CO₂ en alza pero aún cierto nivel de conciencia se beneficia de BiPAP (ha
demostrado reducir mortalidad y necesidad de intubación). Monitorear mejoría
gasométrica en 1-2h.
 Intubación y ventilación mecánica invasiva (VMI): Indicada si falla la VMNI
o de entrada si el paciente está muy grave: apnea o respiración agónica,
disminución del nivel de conciencia (confuso, coma CO₂), acidemia severa pH
<7.20, inestabilidad hemodinámica, arritmias graves, o incapacidad para
proteger vía aérea. La intubación en EPOC es de alto riesgo (pulmones con baja
elasticidad y alta resistencia); se debe ventilar con volúmenes corrientes
moderados, bajas frecuencias, y tiempos espiratorios prolongados para evitar
auto-PEEP y barotrauma. Muchas veces se requiere sedo-relajación profunda.
Un soporte invasivo bien manejado puede salvar la vida en falla respiratoria
aguda, pero siempre se intenta extubación precoz a VMNI una vez mejorado,
porque la ventilación prolongada conlleva riesgo de complicaciones (neumonía
asociada a ventilador, debilidad muscular). En caso de exacerbaciores
hipercápnicas recurrentes que requirieron UCI, tras superar la fase aguda se
valora ventilación domiciliaria nocturna.
 Tratamiento coadyuvante: Control de la fiebre con paracetamol si presente,
hidratación adecuada (fluidificar secreciones), nutrición (soporte si estancia
prolongada), broncodilatadores intravenosos (salbutamol IV o aminofilina) solo
si crisis muy refractaria y bajo monitorización (riesgo arrítmico). Fisioterapia
respiratoria (drenaje postural, dispositivos de expiración con presión positiva)
puede ayudar a movilizar secreciones en pacientes con expectoración muy
abundante o si hay atelectasias.

Criterios de ingreso hospitalario: No todas las exacerbaciones requieren internación.

Se recomienda hospitalizar si: síntomas severos (disnea en reposo, taquipnea >30,
confusión), saturación <88% o cianosis sostenida, PaO₂ <60 o PaCO₂ >50 con pH
<7.35, incapacidad de cuidado en casa, falta de respuesta al manejo inicial ambulatorio,
o presencia de comorbilidades graves (ej. arritmia, IAM, ACV) desencadenadas. Una
exacerbación que implique ventilación mecánica obviamente requiere UCI. Las guías
enfatizan juzgar la evolución en las primeras 48-72h: si a pesar de tratamiento no hay
mejoría o hay datos de gravedad, escalar cuidado (UCI, intubación, etc.).

Seguimiento post-exacerbación: Cada reagudización debe llevar a reevaluar el plan de

tratamiento crónico del paciente al alta. Es fundamental:

 Optimizar la terapia de mantenimiento (¿necesita pasar de monoterapia a dual?

¿añadir ICS? ¿necesita rehab?).
 Revisar y corregir técnica inhalatoria y adherencia.
  Programar rehabilitación pulmonar temprana post-alta (dentro de 4 semanas
idealmente) ya que reduce reingresos.
 Comprobar necesidad de oxígeno domiciliario si saturación aún baja tras
estabilidad (>30 días de suspendido tabaco antes de evaluar).
 Agenda de control estrecha (1-2 semanas pos-alta para control).
 Educar signos de alarma y plan de acción (muchos pacientes se benefician de
tener en casa un suministro corto de prednisona/antibiótico de rescate si viven
lejos de centros médicos, siguiendo indicaciones precisas).

Prevención de exacerbaciones: Incluye todo lo citado en tratamiento estable: dejar de

fumar, vacunación influenza/neumococo, adherencia a inhaladores (adecuada
broncodilatación reduce exacerbaciones), tratamiento antiinflamatorio adecuado (ICS en
eosinofílicos, etc.), roflumilast o azitromicina en quien corresponda, rehabilitación
continua. También tratar comorbilidades (ICC, arritmias) que puedan descompensar la
respiración.

Tanto GOLD como GMEPOC 2025 hacen énfasis en la prevención como estrategia
para cambiar la historia natural de la EPOC. Incluso discuten factores emergentes: por
ejemplo, minimizar exposición a contaminantes y optimizar manejo de enfermedad de
vías aéreas superiores (rinitis, sinusitis) puede ayudar.

En suma, las exacerbaciones son momentos críticos que requieren actuación rápida con
broncodilatadores, corticoides y frecuentemente antibióticos, escalando a soporte
ventilatorio si hay insuficiencia respiratoria. Una atención protocolizada (como la
descrita) ha demostrado mejorar la supervivencia hospitalaria de estos pacientes. Un
dicho clásico: "lo mejor es prevenir la próxima exacerbación desde hoy", integrando al
paciente en su autocuidado y optimizando la terapia de mantenimiento.

Manejo de
Detalles clave
exacerbación EPOC
Empeoramiento agudo (<1-2 semanas) de síntomas respiratorios
habituales: más disnea, más tos, aumento en volumen y/o
Reconocimiento purulencia de esputo. Criterios de Anthonisen: 2 de 3 (disnea ↑,
esputo ↑, esputo más purulento) indican exacerbación bacteriana.
Descartar causas mimetizadoras (IC aguda, TEP, neumotórax).
Leve: manejo domiciliario (BD inhalados, quizás corticoide oral
corto). Moderada: necesita añadir corticoides sistémicos ±
Estratificación
antibiótico, control ambulatorio o ingreso breve. Grave:
gravedad
hospitalización; puede requerir UCI si insuficiencia respiratoria
(pH <7.30, somnolencia, inestabilidad).
Aumentar frecuencia de SABA ± SAMA (p. ej. 2 inhalaciones
salbutamol 100 μg c/4h). Añadir prednisona 40 mg VO diario
por 5 días para resolver inflamación bronquial. Si hay
Tratamiento expectoración purulenta abundante o no mejora en 48h, iniciar
ambulatorio antibiótico VO adecuado (amoxi-clav 875/125 mg c/8h x 5-7d;
(exacerbación leve) alternativa: azitromicina 500 mg día 1, luego 250 mg x 4d; o
levofloxacino 500 mg/d en alérgicos). Vigilar saturación con
oxímetro; si Sat <88-90% en reposo, requerirá valoración
hospitalaria.
 Manejo de
Detalles clave
exacerbación EPOC
Oxígeno suplementario titrado (objetivo Sat 88-92%).
Broncodilatadores nebulizados: salbutamol 2.5 mg + ipratropio
0.5 mg nebulizar c/20 min inicialmente, luego c/4-6h según
respuesta. Corticoide sistémico: hidrocortisona 100 mg IV c/6h
Manejo hospitalario o metilpred 40-60 mg IV/día (pasar a VO pronto) – total 5-7 días
(exacerbación mod- de tratamiento. Antibiótico IV si criterios (ej. amoxi-clav 1.2 g
grave) IV c/8h, o ceftriaxona 1-2 g/d + azitro 500 mg/d si sospecha
atípicos). Monitorización en sala: constantes, EKG continuo si
arritmias, gasometrías seriadas si CO₂ elevado. Heparina SC para
profilaxis TEV. Tratar complicaciones asociadas: diurético IV si
cor pulmonale agudo (cuidado no secar demasiado).
VMNI (BiPAP): Indicada en insuf. respiratoria hipercápnica
aguda: pH ~7.25-7.35 con PaCO₂ >45-50 y/o disnea intensa con
fatiga muscular. Colocar mascarilla nasal/facial, iniciar IPAP
~10-15 cmH₂O y EPAP 4-6, ajustar para objetivo pH >7.30 y FR
<25. Mejora rápido acidosis y disnea, disminuye trabajo
respiratorio, evita intubación en 75% casos adecuados.
Contraindicaciones: pH <7.20 (muy grave), disminución nivel
Soporte ventilatorio conciencia, secreciones abundantes, vómitos, shock. Intubación
y VMI: si fracaso de VMNI (pH no mejora, paciente peor) o
criterios de gravedad extrema (coma, paro resp, inestabilidad
hemodinámica). Ventilar con volumen corriente bajo (~6-8
ml/kg) y frecuencia 12-16/min, altas pausas espiratorias para
evitar auto-PEEP. Sedo-analgesia adecuada. Tratar causa
precipitante simultáneamente (ATB, etc.). Después, intentar
extubación temprana a VMNI en cuanto esté estable.
Disnea reposo severa, nueva cianosis o edema periférico,
alteración sensorio (confusión), fracaso de tto ambulatorio,
comorbilidad aguda (IAM, arritmia, ECV), falta de soporte
Criterios de ingreso
familiar para manejo en casa. Ingreso UCI si necesita VMNI de
alto soporte o intubación, o si pH <7.25 persistente, PaO₂ <40
mmHg con O₂, inestabilidad vital.
Revaluar tratamiento basal: ajustar inhaladores (aumentar a
LAMA/LABA o triple si antes en monoterapia), asegurar
inhalación correcta. Rehabilitación: iniciar programa en las
semanas siguientes al alta (mejora recuperación).
Después de la
Oxigenoterapia: si al estabilizar aún cumple criterios (PaO₂
exacerbación
≤55), iniciar OCD permanente. Seguimiento precoz: control
clínico a 1-2 sem post-alta. Educación: plan de acción en casa,
reconocer temprano nueva exacerbación, adhesión rigurosa a
tratamiento.

4.7 Comorbilidades en el paciente con

EPOC
La EPOC suele coexistir con numerosas comorbilidades que influyen en su pronóstico
y manejo. Algunas comparten factores de riesgo (especialmente el tabaquismo) y otras
derivan de las consecuencias sistémicas de la EPOC (inflamación crónica, sedentarismo,
hipoxemia) o de sus tratamientos. GOLD 2025 enfatiza que la presencia de
comorbilidades no debe hacer que se demore o omita el tratamiento óptimo de la
EPOC, sino que ambas se manejen de forma integrada pero independiente (no atribuir
todos los síntomas a EPOC si pueden ser de otra enfermedad concomitante). A
continuación, se destacan las comorbilidades más relevantes:

 Enfermedad cardiovascular (CV): Es la comorbilidad más frecuente y con

mayor impacto en mortalidad en EPOC. Incluye cardiopatía isquémica (infarto
de miocardio, angina), insuficiencia cardíaca, arritmias (fibrilación auricular) y
enfermedad vascular periférica. El tabaquismo es un factor etiológico común. La
inflamación sistémica de la EPOC también contribuye a aterosclerosis. Un
cuarto de los pacientes EPOC mueren por causas CV (infarto, ictus) más que
respiratorias. Manejo: Control agresivo de factores CV (dejar tabaco, estatinas
en dislipemia, control hipertensión, aspirina si indicaciones). Los
betabloqueantes cardioselectivos (ej. metoprolol, bisoprolol) sí pueden usarse
en EPOC con IC o post-IAM, ya que mejoran supervivencia y está demostrado
que no precipitan exacerbaciones si son β1 selectivos. La insuficiencia cardíaca
puede agravarse con hipoxemia; en EPOC con cor pulmonale se añaden
diuréticos cuidadosamente (ver sección 4.6). Importante distinguir disnea de
origen cardíaco vs pulmonar (eco-Doppler útil).
 Cáncer de pulmón: Los pacientes con EPOC tienen riesgo 4-5 veces mayor de
desarrollar carcinoma pulmonar (el tabaco produce ambos, y posiblemente la
inflamación crónica predispone a carcinogénesis). El cáncer de pulmón es una
de las principales causas de muerte en EPOC. Hay que mantener alta sospecha:
un cambio en patrón de tos, hemoptisis, pérdida de peso, imagen nueva en Rx
amerita estudio (TC y broncoscopia). Si se detecta en etapa temprana, se trata
según protocolos oncológicos (cirugía, etc.), pero la función pulmonar reducida
a veces limita opciones quirúrgicas – valoración funcional preop es esencial.
Programas de cribado con TC de baja dosis en fumadores pueden ser
especialmente beneficiosos en población EPOC.
 Síndrome metabólico y diabetes: La inactividad física y el tabaquismo
predisponen a resistencia a la insulina. EPOC se asocia a mayor incidencia de
diabetes tipo 2 y síndrome metabólico (obesidad abdominal, hipertensión,
dislipidemia). A su vez, la diabetes mal controlada puede empeorar la función
pulmonar y aumenta riesgo de infecciones. Manejo: control glucémico (ojo con
corticoides frecuentes, pueden descompensar diabetes), fomentar ejercicio. Se
pueden usar metformina, etc., sin interacciones mayores con EPOC; vigilar que
β2 agonistas altas dosis suben glucosa.
 Osteoporosis y fracturas: Muy común pero subdiagnosticada. Factores:
tabaquismo, bajo IMC, sedentarismo, uso de corticoides sistémicos crónicos (o
repetidos cursos), déficit de vitamina D, hipogonadismo relativo por enfermedad
crónica. Estudios muestran prevalencia de osteoporosis/osteopenia alta en EPOC
grave, contribuyendo a fracturas vertebrales que empeoran la capacidad
respiratoria. Manejo: evaluar riesgo (densitometría ósea en EPOC con factores
de riesgo), suplementos de calcio/vitamina D, y considerar bisfosfonatos si
osteoporosis establecida especialmente si usa esteroides orales frecuentes.
Ejercicio con carga, evitar caídas. Inhalados esteroideos a dosis altas también se
 han implicado en mayor riesgo de fracturas, por lo que es otra razón para usarlos
solo si indicados.
 Ansiedad y depresión: Hasta 50% de los pacientes EPOC moderado-grave
tienen síntomas de ansiedad (crisis de angustia por sensación de ahogo) o
depresión (por limitaciones físicas, aislamiento social). La disnea crónica es
muy angustiante y puede llevar a miedo a la asfixia; por otro lado, la pérdida de
actividades e independencia precipita depresión. Estas comorbilidades
psiquiátricas empeoran adherencia al tratamiento y calidad de vida, e incluso se
asocian a mayor mortalidad. Manejo: abordaje multidisciplinario, incluir terapia
cognitivo-conductual, entrenamiento respiratorio para manejo de la ansiedad
(control respiración en crisis de disnea), ejercicios de relajación. Si es necesario,
uso prudente de ansiolíticos de corta acción (ej. alprazolam a dosis bajas) – pero
evitar benzodiacepinas largas por riesgo de depresión respiratoria.
Antidepresivos (ISRS o duales como duloxetina) pueden ser útiles en depresión
mayor y también mitigan ansiedad. Integrar apoyo familiar y grupos de
rehabilitación con soporte emocional.
 Caquexia y debilitamiento muscular: La pérdida de peso y masa muscular
(caquexia pulmonar) ocurre en EPOC avanzado, particularmente fenotipo
enfisematoso. Es resultado de aumento del gasto energético (trabajo respiratorio
aumentado), anorexia, hipercatabolismo por inflamación sistémica y reducida
ingesta. También hay disfunción de musculatura periférica (fibras tipo I
disminuidas) por desuso e hipoxemia. Todo esto empeora la tolerancia al
ejercicio y pronóstico (IMC bajo es factor del índice BODE). Manejo: soporte
nutricional con dieta hiperproteica, suplementos calóricos, eventualmente
anabólicos (ej. testosterona en hombres con déficit). Entrenamiento de fuerza
muscular en rehabilitación para revertir sarcopenia. Monitorizar IMC y masa
magra, intentar mantener peso saludable.
 Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAOS): Existe un
“síndrome de overlap” cuando coincide EPOC + SAOS. Cada condición
empeora la otra: los pacientes con ambas tienen mayor hipoxemia nocturna e
hipercapnia, más riesgo de cor pulmonale y arritmias. Se sospecha solapamiento
si un EPOC leve-moderado presenta hipercapnia desproporcionada o
policitemia temprana, o síntomas típicos de SAOS (ronquidos, somnolencia
diurna, obesidad). Confirmación mediante polisomnografía. Tratamiento:
requiere uso de CPAP nocturno además del manejo EPOC estándar. El CPAP
en overlap reduce mortalidad, mejora gases y disminuye exacerbaciones.
Asegurar también pérdida de peso si obeso, evitar supino al dormir, etc.
 Hipertensión pulmonar (HTP) y cor pulmonale: Si bien la HTP es parte de la
EPOC grave (causada por vasoconstricción hipóxica crónica y destrucción
vascular), en algunos pacientes la HTP es más severa de lo esperado para el
grado de EPOC (“HTP desproporcionada”). Puede sospecharse si hay signos de
insuficiencia cardiaca derecha (ingurgitación yugular, edema, R3 derecho) y
disnea muy marcada con un FEV₁ que no lo explica totalmente. En tales casos,
debe buscarse co-causas: tromboembolismo crónico (CTEPH) u otra
enfermedad vascular pulmonar. Un ecocardiograma Doppler estima la presión
sistólica arterial pulmonar; si es muy alta, se investiga más (p. ej. cateterismo
cardiaco). El manejo del cor pulmonale en EPOC consiste en oxígeno (alivia
vasoconstricción), diuréticos para edema (con cuidado) y tratamiento de la
EPOC en sí. Los fármacos vasodilatadores pulmonares (ej. bosentán, riociguat)
 no están indicados en HTP debido a EPOC a menos que se considere CTEPH
operable.
 Síndromes tromboembólicos: La EPOC aumenta riesgo de TEP, quizás por
inmovilidad relativa y inflamación. Además, síntomas de TEP (disnea súbita,
desaturación) pueden confundirse con exacerbación. Tener baja sospecha: en
exacerbación con dolor torácico pleurítico o insuficiencia respiratoria
desproporcionada, descartar TEP con dímero D o angioTC. Si se confirma,
anticoagular y luego tromboprofilaxis permanente si indicado.
 Trastornos cognitivos: Hipoxemia crónica y exacerbaciones frecuentes (con
hipercapnia aguda) pueden afectar funciones cognitivas (memoria, atención).
Muchos pacientes añosos con EPOC tienen deterioro cognitivo leve. Evaluarlo
si hay que entrenar dispositivos (inhaladores más simples en caso de déficit).
 Depresión respiratoria por fármacos: Pacientes EPOC pueden tener dolor
crónico ([Link]. costillas fracturadas por tos, etc.) manejado con opioides, o
insomnio manejado con benzodiacepinas – estos fármacos pueden agravar la
retención de CO₂. Debe hacerse con precaución y vigilando.

GOLD 2025 introdujo el índice COTE (Comorbidity Test) que asigna puntuación a
diferentes comorbilidades ([Link]. cáncer de pulmón 6 puntos, taquiarritmia 2, IC 1, etc.),
sumando >4 identifica mayor riesgo de muerte. Esto resalta el impacto de las
comorbilidades en pronóstico EPOC.

Manejo integrado: Idealmente, el abordaje del paciente con EPOC debe ser
multidisciplinar. Por ejemplo, si tiene cardiopatía isquémica, un cardiólogo ajustará
betabloqueo y rehabilitación cardíaca junto con la pulmonar; si tiene ansiedad severa,
un psicólogo y psiquiatra participarán. La coordinación entre especialistas mejora
resultados. Importante también evitar polifarmacia conflictiva: e.j., β2-agonistas pueden
provocar taquiarritmias que requieren control; diuréticos pueden espesar secreciones –
balancear objetivos.

En consulta, siempre evaluar comorbilidades activamente en EPOC: interrogatorio

dirigido (¿dolor torácico? ¿palpitaciones? ¿ronquidos? ¿pérdida de peso? ¿estado de
ánimo?), exámenes complementarios según sospecha (ECG/eco anual en EPOC grave,
espirometría regular, hemograma para anemia/policitemia, función tiroidea si cambios
peso, etc.). Las guías recalcan no descuidar condiciones concomitantes, pues a menudo
determinan la supervivencia más que la propia EPOC.

En síntesis, las comorbilidades en EPOC son la regla más que la excepción. Un enfoque
integral que trate tanto el pulmón como el resto del organismo es imprescindible para
mejorar la expectativa y calidad de vida de estos pacientes.

Comorbilidad frecuente Relevancia en EPOC y manejo

#1 en mortalidad. Factores compartidos: tabaco, edad. La
hipoxia agrava cardiopatías. Beta-bloqueantes
cardioselectivos son seguros y mejoran pronóstico en
Cardiovasculares (IAM,
EPOC+IC. Manejar HTA, dislipidemia agresivamente.
IC, arritmias)
Sospechar cardiopatía si edema o dolor torácico (hacer ECG,
ecocardio). Cor pulmonale por EPOC: tratar con oxígeno,
diuréticos suaves, CPAP si overlap SAOS.
Comorbilidad frecuente Relevancia en EPOC y manejo
Riesgo elevado (OR ~4). Tabaquismo e inflamación crónica
predisponen. Realizar TC de tórax ante sospecha (hemoptisis,
Cáncer de pulmón pérdida peso, nódulo en Rx). Tratamiento oncológico según
estadio, adaptado a función pulmonar. Considerar screening
anual con LDCT en EPOC fumadores pesados.
Muy prevalente (hasta 50% en GOLD 4). Causas: corticoides
(sistémicos recurrentes, CI alta dosis), bajo IMC,
sedentarismo. Contribuye a fracturas vertebrales (empeora
Osteoporosis
función respiratoria). Realizar densitometría si FR.
Suplementar Ca/VitD, ejercicio carga. Iniciar bisfosfonatos
en osteoporosis establecida o si corticosteroides prolongados.
Afectan ~30-50% de EPOC avanzado. La disnea crónica
genera ansiedad anticipatoria; la incapacidad produce
depresión. Asociadas a peor adherencia y más
exacerbaciones. Preguntar activamente por estado de ánimo.
Ansiedad/Depresión
Tratar con psicoterapia, rehabilitación (mejora autoestima), y
fármacos si necesario (ISRS para depresión; ansiolíticos con
prudencia por riesgo respiratorio). Ejercicios de respiración y
relajación ayudan a crisis de ansiedad por disnea.
Pérdida masa muscular y peso en EPOC avanzado (especial
enfisema). IMC <21 es mal pronóstico (parte de BODE).
Etiología: inflamación sistémica, alto consumo calórico,
ingesta baja. Manejo: dieta hiperproteica, suplementos,
Sarcopenia y caquexia
rehabilitación con entrenamiento resistido, eventualmente
agentes anabólicos (evaluar testosterona si déficit). Metas:
mantener IMC >21, mejorar fuerza cuadriceps (clave para
6MWT).
Tabaquismo e inactividad predisponen. Corticoides
frecuentes elevan glucosa. Diabetes mal controlada ->
Síndrome
infecciones respiratorias más severas. Monitorizar glucemia
metabólico/Diabetes
en EPOC con factores de riesgo; tratar DM2 según guías
(metformina, etc.). Controlar peso, dieta.
Coexistencia de apnea obstructiva del sueño con EPOC (15-
20% de EPOC moderado-grave). Desaturaciones nocturnas
profundas, hipercapnia diurna más frecuente. Sospechar en
SAOS (solapamiento) obeso roncador con EPOC leve pero CO₂ alto o policitemia
desproporcionada. Confirmar con polisomnografía.
Tratamiento: CPAP nocturno más manejo usual de EPOC.
Mejora supervivencia y reduce exacerbaciones.
Si disnea y cor pulmonale desproporcionados al FEV₁,
descartar HTP primaria o CTEPH. Ecocardio Doppler de
Hipertensión pulmonar screening; referencia a especialista si PAPs muy alta. O₂
severa continuo en EPOC con HTP (indispensable). Vasodilatadores
pulmonares generalmente no indicados salvo en CTEPH
operable/inoperable (riociguat) o en ensayos clínicos.
Riesgo aumentado en EPOC hospitalizado. Sospechar TEP si
TEP recurrente
exacerbación con dolor pleurítico, hemoptisis o insuf. resp.
Comorbilidad frecuente Relevancia en EPOC y manejo
que no mejora con tratamiento estándar. Realizar Dímero-D
y angio-TC si alta sospecha. Anticoagular plenamente si
confirmación. Considerar profilaxis prolongada post-
hospitalización en inmovilizados.
Hipoxemia crónica puede afectar funciones cognitivas
(memoria, atención). Exacerbaciones con hipercapnia pueden
causar delirium. Evaluar capacidad de entender/usar
Cognitivo/Neurológico
inhaladores; simplificar regimen si déficit cognitivo (usar
dispositivos fáciles, inhaladores combinados). Apoyo de
cuidadores en terapia.

4.8 Pronóstico de la EPOC

El pronóstico de la EPOC es muy variable entre individuos, pues depende de la
gravedad inicial, la tasa de declive del VEF₁, la presencia de exacerbaciones y las
comorbilidades. En general, la EPOC es una enfermedad crónica progresiva: el FEV₁
tiende a disminuir con el tiempo más rápido que en personas sanas (∼30-60 mL/año en
EPOC vs 20-30 mL/año normal, aunque hay fenotipos “rápido declinador” y otros más
estables). Es tercera-cuarta causa de muerte mundial. Sin embargo, con diagnóstico
temprano y medidas adecuadas (especialmente dejar de fumar), muchos pacientes
pueden tener curso relativamente lento y vivir décadas. Veamos los principales
predictores pronósticos:

 FEV₁ inicial y declive del FEV₁: El nivel de función pulmonar es un fuerte

indicador de supervivencia. Estadísticamente, un FEV₁ bajo (GOLD 3-4) se
asocia a mayor mortalidad a 5 años comparado con GOLD 1-2. De hecho, el
FEV₁% predicho fue durante años el estándar pronóstico (curvas de
supervivencia de Peto). Además, la velocidad de declive anual del FEV₁
importa: pacientes que pierden >50-60 mL/año tienen peor pronóstico que los de
declive lento. Por eso, detener el tabaquismo puede mejorar pronóstico al
normalizar (o acercar a normal) la pendiente de caída de FEV₁. Aun así, solo
FEV₁ no lo es todo: dos pacientes con mismo FEV₁ pueden tener diferencias
según síntomas o musculatura.
 Índice de masa corporal (BMI): El peso bajo es un mal pronóstico (caquexia
refleja estado avanzado). Un IMC < 21 se relaciona con mayor mortalidad. Por
otro lado, obesidad tampoco es favorable si hay limitación ventilatoria, aunque
curiosamente en EPOC se ha descrito cierto “paradoja de la obesidad” (pacientes
obesos pueden tener mejor reserva metabólica; pero esto no es razón para no
bajar peso si hay SAOS). En el índice BODE, BMI es uno de los 4
componentes.
 Disnea y tolerancia al ejercicio: La percepción de disnea (ej. mMRC) es muy
reveladora: una mMRC alta (3-4) se correlaciona con enfermedad más avanzada
y peor pronóstico. Igualmente, la capacidad de ejercicio medida por el test de
marcha de 6 minutos (6MWT) o prueba de esfuerzo es predictiva: una
distancia recorrida muy baja indica limitación severa. En el índice BODE, se
incluye la distancia de 6MWT; BODE≥7 conlleva mortalidad anual mucho
mayor que BODE bajo. Por ello, BODE (Body mass, Obstruction, Dyspnea,
 Exercise) ha surgido como mejor predictor global que FEV₁ solo. Un BODE de
0-2 puntos (sobre 10) implica buena supervivencia a 4 años (~80-90%), mientras
un BODE 7-10 implica <20% de supervivencia a 4 años. La versión BODEx
sustituye la prueba de ejercicio por el número de exacerbaciones (E) en el último
año, facilitando su uso en atención primaria; también estratifica bien el riesgo.
En resumen, a mayor disnea y menor tolerancia al esfuerzo, peor pronóstico.
 Frecuencia de exacerbaciones y hospitalizaciones: Cada exacerbación grave
(con ingreso) conlleva un deterioro escalón de la función pulmonar y un riesgo
de mortalidad aguda (especialmente si requirió UCI). Pacientes “exacerbadores
frecuentes” (≥2/año) tienen mayor mortalidad que los no exacerbadores para un
mismo FEV₁. Tras una hospitalización por exacerbación, la mortalidad a 1 año
puede llegar a 25%. Un dato importante: la necesidad de ventilación mecánica
invasiva en una exacerbación tiene una mortalidad intrahospitalaria de ~30% y
la supervivencia 1 año no es muy alta (muchos fallecen en meses siguientes por
fragilidad). No obstante, estudios indican que un factor crítico es el nivel de
actividad física previa al ingreso: pacientes ventilados que eran activos antes
tienen mucho mejor chance de recuperación que aquellos ya muy dependientes.
Por eso, evaluar la funcionalidad basal es importante para estimar pronóstico
post-UCI.
 Hipoxemia crónica e Hipercapnia: La presencia de insuficiencia respiratoria
crónica al reposo (PaO₂ < 60 mmHg ± PaCO₂ > 50 mmHg estable) marca
enfermedad muy avanzada. La hipoxemia sostenida causa complicaciones como
HTP y cor pulmonale, empeorando pronóstico. La necesidad de oxígeno
domiciliario se asocia con mortalidad a 5 años elevada, aunque el oxígeno en sí
mejora la supervivencia comparado a no administrarlo. La hipercapnia crónica
indica bomba ventilatoria ya deteriorada; estos pacientes tienen riesgo de
cuadros agudos de retención (narcosis CO₂). Sin embargo, curiosamente se ha
observado que la hipercapnia leve-moderada crónica en algunos casos predice
menor declive de FEV₁ (fenotipo retentor podría tener menos inflamación? no
concluyente).
 Comorbilidades severas: La coexistencia de ciertas comorbilidades empeora la
supervivencia. Por ejemplo, un EPOC con cardiopatía isquémica o insuficiencia
cardíaca tiene mayor riesgo de muerte que uno sin ellas. El índice de
comorbilidad COTE asigna puntos a distintas condiciones para estratificar
riesgo. Un COTE alto (≥4) incrementa notablemente la mortalidad en 5 años. Es
prácticamente aditivo al BODE para predicción.
 Otros biomarcadores: Se han investigado algunos marcadores pronósticos:
déficit de α1-antitripsina conlleva EPOC más precoz pero respuesta al manejo
similar si abandonan tabaco (excepto que su pronóstico mejora con terapias
sustitutivas en algunos casos); fibrinógeno plasmático elevado se asocia a más
exacerbaciones; eosinófilos elevados se asocian más exacerbaciones pero
también mejor respuesta a CI (no necesariamente mortalidad). El IMC, ya
mencionado. Recientemente se evalúa actividad física medida (pasos diarios)
como predictor independiente de muerte, lo cual tiene sentido: la inactividad es
mal pronóstico.
 Factores genéticos y familiares: Más allá de A1AT, puede haber
predisposición genética a declive rápido; pero en clínica se observa que la
adherencia al tratamiento y abandono tabáquico modulan fuertemente la historia.
Supervivencia global: Las cifras varían; por ejemplo, para EPOC muy grave (FEV₁
<30% con insuf. respiratoria) la supervivencia a 2 años rondaba 50% antes de
oxigenoterapia. Con OCD, muchos llegan a 5-7 años dependiendo de edad y
comorbilidades. EPOC moderados pueden sobrevivir muchos años si controlan factores
de riesgo.

Índices pronósticos compuestos: Ya mencionado BODE y COTE. Vale recalcar el

BODE por su relevancia examinar:

 BODE 0-2: mortalidad 10% a 4 años,

 BODE 3-4: ~20%,
 BODE 5-6: ~35%,
 BODE 7-10: ~80% a 4 años (muy mal pronóstico).
BODE es mejor predictor que FEV₁ solo para mortalidad global y por causas
respiratorias.

Pronóstico tras exacerbación grave: Como se dijo, 1 de cada 4 hospitalizados por

exacerbación grave fallece al año. Tras ventilación invasiva en UCI, la supervivencia a
1 año puede ser ~50-60%. Un factor determinante es la calidad de vida: pacientes muy
limitados que requieren VMNI crónica tienen pronóstico reservado. Por eso es
importante considerar cuidados paliativos en fases finales.

Mejoría del pronóstico en la era actual: Con la implementación de rehabilitación,

oxígeno, VMNI y mejores fármacos, la supervivencia de EPOC ha mejorado algo. Y el
pronóstico individual puede cambiar si el paciente logra adherirse a medidas: [Link]., ex-
fumador vs seguir fumando marca gran diferencia; actividad vs sedentarismo también.

Transplante pulmonar: en selectos casos, confiere 5 años adicionales de mediana,

pero no apto para la mayoría.

Muerte en EPOC: Suele ocurrir por insuficiencia respiratoria progresiva o

complicaciones: infección respiratoria severa (neumonía), insuficiencia cardíaca,
arritmia, TEP, o cáncer de pulmón intercurrente.

En las consultas, es útil comunicar pronóstico en términos funcionales (“si sigue

fumando, su disnea va a impedirle caminar en X años, pero si deja podemos
estabilizarlo”) más que cifras de supervivencia, para motivar adherencia.

GOLD 2025 insiste en que el pronóstico de EPOC no es homogéneo: identificar los

factores modificables (fumar, inactividad, mal control de comorbilidad) y abordarlos
puede mejorar la expectativa de vida.

En conclusión, la gravidad espirométrica y la situación clínica (disnea,

exacerbaciones, peso) del paciente EPOC establecen su pronóstico. Herramientas como
BODE integran varios elementos para estimar riesgo de muerte. Con manejo óptimo
(sobre todo abandono del tabaco y prevención de exacerbaciones), se puede enlentecer
la progresión y prolongar la supervivencia, pero la EPOC avanzada sigue teniendo
pronóstico reservado especialmente cuando hay insuficiencia respiratoria crónica o
múltiples comorbilidades.
 Factor pronóstico Impacto en EPOC
Mejor indicador individual aislado de pronóstico. FEV₁ bajo
al diagnóstico se asocia a mayor mortalidad a 5 años. Ej: GOLD
FEV₁ (% predicho) 4 (<30%) tiene supervivencia mucho menor que GOLD 2. El
ritmo de declive anual de FEV₁ (>40-60 ml/año = mal
pronóstico) también influye.
Mejor predictor global de mortalidad. Combina: IMC,
%FEV₁, mMRC, distancia 6MWT. Puntaje 0-10; puntuaciones
Índice BODE (BMI, altas correlacionan con menor supervivencia. Un BODE ≥7
Obstrucción (FEV₁), implica alto riesgo (mortalidad ~80% a 4 años), mientras BODE
Disnea, Ejercicio) ≤2 implica buen pronóstico (mortalidad <20% a 4 años).
BODEx (sustituye ejercicio por exacerbaciones) es útil en
atención primaria.
Exacerbador frecuente = peor pronóstico. Cada exacerbación
grave acelera declive funcional y tiene mortalidad aguda.
Reingresos frecuentes en 1 año vaticinan mortalidad elevada.
Exacerbaciones e Tras un ingreso con falla respiratoria, mortalidad ~25% al año.
ingresos Necesidad de UCI con VM conlleva pronóstico reservado
(depende de recuperación, pero muchos fallecen en meses post
alta). Sin embargo, pacientes activos pre-ingreso tienen mejor
chance de recuperación.
PaO₂ < 60 ± PaCO₂ >50 en reposo indican EPOC muy
avanzada. La hipoxemia crónica no corregida acorta
supervivencia (estudios pre-oxígeno: 1/3 vivos a 3 años con
PaO₂<55). El uso de O₂ domiciliario mejora pronóstico pero
Insuficiencia
estos pacientes aún tienen mortalidad significativa a 5 años
respiratoria crónica
(~50%). La presencia de hipercapnia crónica señala reserva
ventilatoria agotada; asociado a fenotipo bronquítico con mayor
riesgo de exacerbación letal, pero algunos retentores estables
pueden vivir varios años con ayuda de VMNI nocturna.
Bajo peso (IMC < 21) = mal pronóstico (caquexia se asocia a
inflamación sistémica y debilidad) – incluido en BODE. IMC
muy bajo (<18) conlleva alta mortalidad. Sobrepeso/obesidad
Peso corporal (IMC) moderada puede no afectar tanto la supervivencia (“paradoja
obesidad”), pero obesidad severa agregada (IMC >35) complica
la mecánica respiratoria y suele coexistir con SAOS,
empeorando pronóstico si no se maneja.
Empeoran sustancialmente la supervivencia. Ej: cáncer de
pulmón en un EPOC tiene mortalidad alta a corto plazo; IC con
FE baja o FA crónica aumentan riesgo de muerte. El índice
Comorbilidades COTE suma puntos por comorbilidades (cáncer de pulmón 6,
graves cor pulmonale 3, IC 2, etc.): >4 puntos = pronóstico
significativamente peor. Manejo adecuado de comorbilidades
(revascularizar coronarias, anticoagular FA si indicado, etc.)
puede mejorar la sobrevida.
Disnea grado IV (mMRC 4: disnea al mínimo esfuerzo o en
Nivel de disnea
reposo) indica enfermedad muy avanzada y suele acompañar a
(mMRC)
FEV₁ <30% y cor pulmonale; asocia peor pronóstico. mMRC 0-
 Factor pronóstico Impacto en EPOC
1 (disnea solo en ejercicio intenso) en cambio sugiere
enfermedad leve con buen pronóstico a largo plazo.
Distancia recorrida <150 m en 6MWT predice mortalidad alta;
>350-400 m mejor pronóstico. Es parte del BODE. Una baja
Capacidad de
capacidad de ejercicio refleja disfunción muscular y
ejercicio (6MWT)
cardiopulmonar global. Mejora tras rehabilitación puede indicar
pronóstico más favorable.
Eosinófilos ≥300/µL identifican fenotipo que responde a CI
(menos exacerbaciones con estos). Indirectamente, buen control
Eosinofilia sanguínea de esa inflamación puede mejorar curso. Pero eosinofilia en sí
no se asocia claramente a mayor o menor mortalidad, solo guía
terapia.
No factor “intrínseco”, pero crucial: pacientes que mantienen
adherencia a inhaladores, rehabilitación, oxígeno (si indicado) y
Cumplimiento no fuman tienen mucho mejor evolución que aquellos que
terapéutico incumplen. Por ejemplo, ex-fumador vs fumador activo: este
último pierde FEV₁ más rápido y muere antes, evidenciado en
estudios epidemiológicos.