Anorexia nerviosa

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El término «anorexia nerviosa» proviene del término griego que significa «pérdida de apetito» y de una palabra
latina que implica un origen nervioso. La anorexia nerviosa es un síndrome caracterizado por tres criterios
esenciales: uno conductual, otro psicopatológico y el último, fisiológico. El primero es la inanición autoinducida, en
un grado significativo (conductual). El segundo es un impulso implacable por adelgazar o un miedo mórbido a
engordar (psicopatológico). El tercer criterio es la presencia de signos y síntomas médicos derivados de la inanición
(fisiológico). La anorexia nerviosa suele estar asociada, aunque no siempre, a trastornos de la imagen corporal, es
decir, a la percepción de que se es excesivamente gordo a pesar de la evidente inanición médica. La distorsión de la
imagen corporal es preocupante cuando se da, pero no es patognomónica, invariable ni necesaria para el diagnóstico.
Existen dos subtipos de anorexia nerviosa: restrictiva y compulsiva/purgativa. El tema común a todos los subtipos de
anorexia nerviosa es el énfasis desproporcionado que se da a la delgadez como fuente vital de autoestima, de modo
que el peso y, en menor medida, la forma física, se convierten en la preocupación dominante y absorbente de los
pensamientos, el estado de ánimo y los comportamientos a lo largo del día.
Aproximadamente la mitad de las personas anoréxicas pierden peso reduciendo drásticamente su ingesta total de
alimentos. La otra mitad de estos pacientes no solo hacen dieta, sino que también se dan atracones de forma
habitual, seguidos de comportamientos purgativos. Algunos pacientes se purgan de forma rutinaria después de
comer pequeñas cantidades de comida. La anorexia nerviosa es mucho más frecuente en mujeres que en hombres y
suele aparecer en la adolescencia. Las hipótesis sobre un trastorno psicológico subyacente en las mujeres jóvenes
con este trastorno incluyen conflictos relacionados con la transición de la niñez a la edad adulta. Algunos también
han sugerido que los problemas psicológicos relacionados con los sentimientos de impotencia y la dificultad para
establecer la autonomía también contribuyen al desarrollo del trastorno. Los síntomas bulímicos pueden aparecer
como un trastorno independiente o como parte de la anorexia nerviosa. Las personas con cualquiera de estos
trastornos están excesivamente preocupadas por el peso, la comida y la forma del cuerpo. El resultado de la anorexia
nerviosa varía desde la recuperación espontánea hasta un curso ascendente y descendente que puede llevar a la
muerte.
DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La anorexia nerviosa suele aparecer entre los 10 y los 30 años. En la tabla 13-1 resumimos los criterios diagnósticos
del trastorno según el DSM-5 y la CIE-10.
Todos los pacientes con este trastorno sienten un miedo intenso a ganar peso y a volverse obesos, lo que sin duda
contribuye a su falta de interés e incluso a su resistencia al tratamiento. La mayoría de los comportamientos
aberrantes dirigidos a perder peso se producen en secreto. Los pacientes con anorexia nerviosa suelen negarse a
comer con sus familias o en lugares públicos. Pierden peso reduciendo drásticamente su ingesta total de alimentos,
con una disminución desproporcionada de los alimentos ricos en carbohidratos y grasas.
El término «anorexia» es erróneo, ya que la pérdida de apetito suele ser poco frecuente hasta una fase avanzada del
trastorno. La prueba de que los pacientes piensan con frecuencia en la comida es su pasión por coleccionar recetas y
preparar comidas elaboradas para otros. Algunos pacientes no pueden controlar continuamente su restricción
voluntaria de la ingesta de alimentos, por lo que tienen atracones. Estos atracones suelen producirse en secreto, a
menudo por la noche, y con frecuencia van seguidos de vómitos autoinducidos. Los pacientes abusan de laxantes e
incluso diuréticos para perder peso, y el ejercicio ritualista, el ciclismo intensivo, caminar, trotar y correr son
actividades cotidianas.
Los pacientes con este trastorno muestran un comportamiento peculiar en torno a la comida. Esconden comida por
toda la casa y suelen llevar grandes cantidades de caramelos en los bolsillos y en los bolsos. Mientras comen,
intentan deshacerse de la comida en las servilletas o la esconden en los bolsillos. Cortan la carne en trozos muy
pequeños y pasan mucho tiempo reorganizando estos trozos en los platos. Si alguien les recrimina su
comportamiento, suelen negar que sea inusual o se niegan rotundamente a hablar del tema.
El comportamiento obsesivo-compulsivo, la depresión y la ansiedad son otros síntomas psiquiátricos de la anorexia
nerviosa que se observan con mayor frecuencia en la práctica clínica. Los pacientes tienden a ser rígidos y
perfeccionistas, y suelen presentar molestias somáticas, especialmente malestar epigástrico. Puede producirse un
robo compulsivo, normalmente de caramelos y laxantes, pero en ocasiones también de ropa y otros artículos.
Los pacientes con este trastorno suelen tener una mala adaptación sexual. Muchos pacientes adolescentes con
anorexia nerviosa presentan un retraso en el desarrollo psicosocial sexual; en los adultos, el inicio del trastorno suele
ir acompañado de una marcada disminución del interés por el sexo. Una minoría de pacientes anoréxicos tiene
antecedentes premórbidos de promiscuidad, abuso de sustancias o ambos, pero durante el trastorno muestran una
disminución del interés por el sexo.
Los pacientes suelen acudir al médico cuando su pérdida de peso se hace evidente. A medida que la pérdida de peso
se agrava, aparecen signos físicos como hipotermia (hasta 35 °C), edema dependiente, bradicardia, hipotensión y
lanugo (aparición de vello similar al neonatal), y los pacientes muestran diversos cambios metabólicos. Estas y otras
complicaciones médicas se enumeran en la tabla 13-2.
Subtipos. La anorexia nerviosa tiene dos subtipos clínicos: restricción alimentaria y purgas. En la categoría de
restricción alimentaria, presente en aproximadamente el 50 % de los casos, la ingesta de alimentos es muy
restringida (por lo general, se intenta consumir menos de 300 a 500 calorías al día y nada de grasas) y el paciente
puede ser implacable y compulsivamente hiperactivo, con lesiones deportivas por uso excesivo. En el subtipo de
purga, los pacientes alternan intentos de dietas rigurosas con episodios intermitentes de atracones o purgas. La purga
representa una compensación secundaria por las calorías no deseadas, que se logra con mayor frecuencia mediante
vómitos autoinducidos, a menudo por abuso de laxantes, con menos frecuencia por diuréticos y, ocasionalmente, con
eméticos. A veces, la purga repetitiva se produce sin atracones previos, después de ingerir solo relativamente pocas
calorías. Ambos tipos pueden estar socialmente aislados y presentar síntomas de trastorno depresivo y disminución
del interés sexual. El exceso de ejercicio y los rasgos perfeccionistas también son comunes en ambos tipos.
Las personas que practican atracones y purgas comparten muchas características con las personas que padecen
bulimia nerviosa sin anorexia nerviosa. Las personas que comen en exceso y se purgan tienden a tener familias en
las que algunos miembros son obesos, y tienen antecedentes de peso corporal más elevado antes del trastorno que las
personas con el tipo restrictivo. Las personas que comen en exceso y se purgan suelen estar asociadas con el abuso
de sustancias, los trastornos del control de los impulsos y los trastornos de la personalidad. Las personas con
anorexia nerviosa restrictiva suelen tener rasgos obsesivo-compulsivos relacionados con la comida y otros asuntos.
Algunas personas con anorexia nerviosa pueden purgarse, pero no comer compulsivamente.
Los pacientes con anorexia nerviosa suelen ser reservados, niegan sus síntomas y se resisten al tratamiento. En casi
todos los casos, los familiares o conocidos íntimos deben confirmar los antecedentes del paciente. El examen del
estado mental suele mostrar a un paciente alerta y bien informado sobre el tema de la nutrición y preocupado por la
comida y el peso.
PATOLOGÍA Y EXAMEN DE LABORATORIO
Un paciente con anorexia nerviosa debe someterse a un examen físico y neurológico general exhaustivo. Si el
paciente tiene vómitos, puede presentar alcalosis hipocalémica. Dado que la mayoría de los pacientes están
deshidratados, se deben determinar los niveles de electrolitos séricos inicialmente y de forma periódica. Puede ser
necesaria la hospitalización para tratar las complicaciones médicas.
Un hemograma completo suele revelar leucopenia con linfocitosis relativa en pacientes demacrados con anorexia
nerviosa. Si hay atracones y purgas, la determinación de electrolitos séricos revela alcalosis hipocalémica. Las
concentraciones séricas de glucosa en ayunas suelen ser bajas durante la fase de demacración, y las concentraciones
séricas de amilasa salival pueden aumentar si el paciente tiene vómitos.
Se han observado cambios electrocardiográficos (ECG), como aplanamiento o inversión de la onda T, depresión del
segmento ST y alargamiento del intervalo QT, en la fase de emaciación de la anorexia nerviosa. Los cambios en el
segmento ST y la onda T suelen ser secundarios a alteraciones electrolíticas; los pacientes emaciados presentan
hipotensión y bradicardia. Los cambios en el ECG también pueden deberse a la pérdida de potasio, que puede
provocar la muerte. Las chicas jóvenes pueden tener un nivel elevado de colesterol sérico. Todos estos valores
vuelven a la normalidad con la rehabilitación nutricional y el cese de los comportamientos purgativos. Pueden
producirse cambios endocrinos relacionados con el bajo peso. Estos pueden incluir amenorrea, hipotiroidismo leve e
hipersecreción de la hormona liberadora de corticotropina, que vuelven a la normalidad con el aumento de peso
(véase la tabla 13-2).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la anorexia nerviosa es complicado, ya que los pacientes suelen negar los síntomas, son
reservados sobre sus hábitos alimenticios y se resisten a buscar tratamiento. Por lo tanto, puede ser difícil identificar
el mecanismo de pérdida de peso y los pensamientos rumiantes asociados del paciente sobre las distorsiones de la
imagen corporal.
Debemos diferenciar los trastornos alimentarios entre sí. Es esencial prestar atención a criterios específicos, como si
el paciente tiene un peso normal. Sin embargo, ambas afecciones pueden coexistir.
Debemos asegurarnos de que el paciente no padece ninguna enfermedad médica que pueda explicar la pérdida de
peso (por ejemplo, un tumor cerebral o cáncer). La pérdida de peso, los comportamientos alimentarios peculiares y
los vómitos pueden darse en varios trastornos mentales. Los trastornos depresivos y la anorexia nerviosa tienen
varias características en común, como sentimientos depresivos, episodios de llanto, trastornos del sueño,
rumiaciones obsesivas y pensamientos suicidas ocasionales. Sin embargo, ambos trastornos tienen varias
características distintivas. En general, un paciente con un trastorno depresivo tiene disminución del apetito, mientras
que un paciente con anorexia nerviosa afirma tener un apetito normal y sentir hambre; solo en las etapas graves de la
anorexia nerviosa los pacientes tienen disminución del apetito.
A diferencia de la agitación depresiva, la hiperactividad que se observa en la anorexia nerviosa es planificada y
ritualista. La preocupación por las recetas, el contenido calórico de los alimentos y la preparación de banquetes
gourmet es típica de los pacientes con anorexia nerviosa, pero está ausente en los pacientes con un trastorno
depresivo. En los trastornos depresivos, los pacientes no tienen un miedo intenso a la obesidad ni alteraciones de la
imagen corporal.
En el trastorno de somatización pueden producirse fluctuaciones de peso, vómitos y un manejo peculiar de los
alimentos. En raras ocasiones, un paciente puede tener tanto un trastorno de somatización como anorexia nerviosa,
en cuyo caso debemos diagnosticar ambos. En general, los pacientes con trastorno de somatización tienen menos
pérdida de peso que los pacientes con anorexia nerviosa y no temen el aumento de peso. La amenorrea durante 3
meses o más es inusual en el trastorno de somatización. Los pacientes con esquizofrenia que incluyen delirios sobre
la comida rara vez se preocupan por el contenido calórico. Es más probable que crean que alguien ha envenenado la
comida. Los pacientes con esquizofrenia rara vez se preocupan por el miedo a volverse obesos y no presentan la
hiperactividad que se observa en la anorexia nerviosa. Los pacientes con esquizofrenia tienen hábitos alimenticios
extraños, pero no presentan todo el síndrome de la anorexia nerviosa.
Existen afecciones poco frecuentes de etiología desconocida en las que un nervio vago hiperactivo provoca cambios
en los patrones alimenticios que se asocian con la pérdida de peso, a veces grave. En tales casos, podemos observar
bradicardia, hipotensión y otros signos y síntomas parasimpaticomiméticos. Dado que el nervio vago está
relacionado con el sistema nervioso entérico, la alimentación puede estar asociada con molestias gástricas como
náuseas o hinchazón. Por lo general, los pacientes no pierden el apetito. El tratamiento es sintomático. Los fármacos
anticolinérgicos pueden revertir la hipotensión y la bradicardia, que pueden poner en peligro la vida.
COMORBILIDAD
La tabla 13-5 enumera las afecciones psiquiátricas comórbidas asociadas con la anorexia nerviosa. En general, la
anorexia nerviosa se asocia con depresión en el 50 % de los casos, fobia social en el 22 % de los casos y trastorno
obsesivo-compulsivo (TOC) en el 35 % de los casos.
La tasa de suicidio es mayor en las personas con anorexia nerviosa del tipo atracones-purgas que en las que padecen
el tipo restrictivo.
Las personas que padecen atracones-purgas suelen estar asociadas con el abuso de sustancias, los trastornos del
control de los impulsos y los trastornos de la personalidad. Las personas con anorexia nerviosa restrictiva suelen
tener rasgos obsesivo-compulsivos relacionados con la comida y otros asuntos. Algunas personas con anorexia
nerviosa pueden purgarse, pero no dar atracones.
CURSO Y PRONÓSTICO
El curso preciso de la enfermedad varía sustancialmente, aunque en la literatura han surgido patrones específicos.
Los estudios de seguimiento de pacientes con anorexia nerviosa revelan que, en el momento de la evaluación,
aproximadamente entre el 30 y el 50 % se ha recuperado por completo, y entre el 10 y el 20 % sigue padeciendo la
enfermedad de forma crónica. El resto mejora, pero sigue luchando contra ciertos comportamientos desordenados.
El grupo de enfermos crónicos a menudo requiere múltiples hospitalizaciones. Cabe destacar que la anorexia
nerviosa tiene una tasa de mortalidad tan alta como la asociada a cualquier enfermedad psiquiátrica. En comparación
con la población general, las personas con esta enfermedad tienen hasta seis veces más probabilidades de morir. La
mayoría de las muertes se atribuyen a complicaciones médicas derivadas del bajo peso y la desnutrición, pero una
proporción menor, aunque significativa, de las muertes (aproximadamente 1 de cada 5) se debe al suicidio.
Aunque se necesitan más investigaciones para identificar los factores predictivos del resultado en la anorexia
nerviosa, los estudios han descubierto que los adolescentes con una duración más corta de la enfermedad tienden a
tener un mejor pronóstico, lo que subraya la importancia de la detección y la intervención tempranas. Los estudios
que examinan a los pacientes hospitalizados con anorexia nerviosa justo antes y después del alta también han
identificado factores predictivos específicos de los resultados posteriores al tratamiento. Las personas que logran
recuperar completamente su peso en una unidad de hospitalización y lo mantienen durante el primer mes después del
alta son, como era de esperar, más propensas a mantener un peso saludable hasta un año después del tratamiento.
Por otro lado, un IMC más bajo al alta y la pérdida de peso durante el primer mes después del tratamiento predicen
resultados a largo plazo más insatisfactorios. Además, las personas que demuestran capacidad para consumir una
dieta rica en variedad y densidad energética (es decir, una mayor concentración de kcal/g) antes del alta parecen
obtener mejores resultados después del tratamiento.
ENFOQUE DEL TRATAMIENTO
Dadas las complicadas implicaciones psicológicas y médicas de la anorexia nerviosa, se recomienda un plan de
tratamiento integral, que incluya la hospitalización cuando sea necesario y terapia individual y familiar. Es
importante considerar enfoques conductuales, interpersonales y cognitivos. En muchos casos, la medicación también
puede ayudar.
Hospitalización. La primera consideración en el tratamiento de la anorexia nerviosa es restablecer el estado
nutricional de los pacientes; la deshidratación, la inanición y los desequilibrios electrolíticos pueden comprometer
gravemente la salud y, en algunos casos, provocar la muerte. A la hora de decidir si hospitalizar a un paciente,
debemos tener en cuenta su estado médico y el grado de estructuración necesario para garantizar su cooperación. En
general, los pacientes con anorexia nerviosa que están un 20 % por debajo del peso normal para su altura requieren
programas de hospitalización, y los pacientes que están un 30 % por debajo de su peso esperado requieren
hospitalización psiquiátrica durante 2 a 6 meses.
Los programas psiquiátricos de hospitalización para pacientes con anorexia nerviosa suelen utilizar una combinación
de un enfoque de gestión conductual, psicoterapia individual, educación y terapia familiar y, en algunos casos,
medicamentos psicotrópicos. El personal debe mantener un enfoque firme pero comprensivo con los pacientes, a
menudo mediante una combinación de refuerzos positivos (elogios) y refuerzos negativos (restricción del ejercicio).
El programa debe tener cierta flexibilidad para individualizar el tratamiento y satisfacer las necesidades y
capacidades cognitivas de los pacientes. Los pacientes deben estar dispuestos a participar para que el tratamiento
tenga éxito a largo plazo.
La mayoría de los pacientes no están interesados en el tratamiento psiquiátrico e incluso se resisten a él; son llevados
a la consulta del médico de mala gana por familiares o amigos angustiados. Los pacientes rara vez aceptan la
recomendación de hospitalización sin discutir y criticar el programa propuesto. Hacer hincapié en los beneficios,
como el alivio del insomnio y los signos y síntomas depresivos, puede ayudar a persuadir a los pacientes para que
ingresen voluntariamente en el hospital. El apoyo y la confianza de los familiares en los médicos y el equipo de
tratamiento son esenciales para reforzar las firmes recomendaciones que se hacen en la unidad. Debemos advertir a
las familias de los pacientes que estos se resistirán al ingreso y que, durante las primeras semanas de tratamiento,
harán muchas súplicas dramáticas para que sus familias les apoyen y les ayuden a salir del programa hospitalario.
Solo debemos considerar el ingreso obligatorio o la internamiento forzoso cuando exista riesgo de muerte por
complicaciones derivadas de la desnutrición. En raras ocasiones, los pacientes demuestran que las afirmaciones del
médico sobre el probable fracaso del tratamiento ambulatorio son erróneas. Pueden ganar una cantidad determinada
de peso en cada visita ambulatoria, pero este comportamiento es poco común y, por lo general, es necesario un
periodo de hospitalización.
MANEJO HOSPITALARIO. Las siguientes consideraciones se aplican al manejo general de los pacientes con
anorexia nerviosa durante un programa de tratamiento hospitalario. Se debe pesar a los pacientes diariamente,
temprano por la mañana, después de vaciar la vejiga. El personal debe registrar la ingesta diaria de líquidos y la
producción de orina. Si se producen vómitos, el personal del hospital debe controlar regularmente los niveles de
electrolitos séricos y vigilar la aparición de hipopotasemia. Dado que los pacientes suelen regurgitar los alimentos
después de las comidas, el personal puede controlar los vómitos impidiendo el acceso al baño durante al menos dos
horas después de las comidas o colocando a un asistente en el baño para evitar que vomiten. El estreñimiento en
estos pacientes se alivia cuando comienzan a comer con normalidad. En ocasiones podemos utilizar ablandadores de
heces, pero nunca laxantes. Si se produce diarrea, suele significar que los pacientes están tomando laxantes a
escondidas. Debido al riesgo de síndrome de realimentación cuando los pacientes comienzan a ingerir
inmediatamente una gran cantidad de calorías, el personal del hospital debe iniciar a los pacientes con una ingesta
baja en calorías inicialmente (por ejemplo, de 1000 a 1400 kcal/día) y aumentarla lentamente en aproximadamente
400 kcal cada pocos días. Es aconsejable administrar estas calorías en seis comidas iguales a lo largo del día, para
que los pacientes no tengan que comer una gran cantidad de comida de una sola vez. Puede ser recomendable
administrar a los pacientes un suplemento alimenticio líquido, ya que pueden sentir menos aprensión por ganar peso
lentamente con la fórmula que comiendo alimentos. Tras dar de alta a los pacientes del hospital, los médicos suelen
considerar necesario continuar con la supervisión ambulatoria de los problemas identificados en los pacientes y sus
familias.
Psicoterapia
TERAPIA FAMILIAR. La terapia familiar (FBT, por sus siglas en inglés) es un tratamiento eficaz para la anorexia
nerviosa, especialmente en pacientes menores de 18 años. La FBT, también conocida como método Maudsley, suele
constar de tres fases de tratamiento. En la primera fase, el tratamiento se centra en la recuperación de la salud física
del paciente, y son los padres quienes deciden qué y cuándo comerá el paciente. Una vez que el paciente ha
comenzado a ganar peso y ha mostrado una mejora en los síntomas de la anorexia nerviosa, la FBT pasa a la
segunda fase. En esta fase, el paciente comienza gradualmente a asumir la responsabilidad de las decisiones
relacionadas con la alimentación. En la tercera fase, la atención se centra en el crecimiento y el desarrollo del
paciente.
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL. Los principios de la terapia cognitivo-conductual pueden aplicarse tanto
en entornos hospitalarios como ambulatorios y se han demostrado eficaces para inducir el aumento de peso. La
monitorización es un componente esencial de la terapia cognitivo-conductual (TCC). Los terapeutas enseñan a los
pacientes a controlar su ingesta de alimentos, sus sentimientos y emociones, sus comportamientos de atracones y
purgas, y sus problemas en las relaciones interpersonales. También enseñan a los pacientes la reestructuración
cognitiva para identificar los pensamientos automáticos y cuestionar sus creencias fundamentales. La resolución de
problemas es un método específico mediante el cual los pacientes aprenden a reflexionar y a idear estrategias para
hacer frente a sus problemas relacionados con la alimentación y las relaciones interpersonales. Estas técnicas pueden
ayudar a abordar la vulnerabilidad del paciente a recurrir al comportamiento anoréxico como medio de
afrontamiento.
PSICOTERAPIA DINÁMICA. A veces utilizamos la psicoterapia dinámica expresiva-de apoyo en el tratamiento de
pacientes con anorexia nerviosa, pero su resistencia puede hacer que el proceso sea difícil y laborioso. Dado que los
pacientes consideran que sus síntomas constituyen la esencia de su singularidad, los terapeutas deben evitar invertir
demasiado esfuerzo en intentar cambiar su comportamiento alimentario. Debemos orientar la fase inicial del proceso
psicoterapéutico hacia la creación de una alianza terapéutica. Los pacientes pueden interpretar las primeras
interpretaciones como si alguien les estuviera diciendo lo que sienten, minimizando e invalidando así sus propias
experiencias. Sin embargo, los terapeutas que empatizan con el punto de vista de los pacientes y se interesan
activamente por lo que piensan y sienten les transmiten que se respeta su autonomía. Por encima de todo, los
psicoterapeutas deben ser flexibles, persistentes y resistentes ante la tendencia de los pacientes a frustrar cualquier
esfuerzo por ayudarlos.
Farmacoterapia. Los estudios farmacológicos aún no han identificado ningún medicamento que produzca una
mejora definitiva de los síntomas centrales de la anorexia nerviosa. Algunos informes respaldan el uso de
antipsicóticos atípicos, en particular la olanzapina, para el aumento de peso, aunque estudios más amplios o
metaanálisis no lo han respaldado. Cuando se utilizan antipsicóticos atípicos, es necesario realizar un seguimiento
estrecho de los riesgos metabólicos y cardíacos asociados a estos medicamentos, especialmente en una población
que ya presenta riesgo de complicaciones cardíacas. Los antidepresivos, incluidos los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) y los antidepresivos tricíclicos (ATC), se han probado en pacientes con anorexia
nerviosa con resultados variables, aunque normalmente los antidepresivos no son útiles mientras los pacientes se
encuentran en estado de desnutrición. En pacientes con anorexia nerviosa y trastornos depresivos coexistentes,
debemos tratar la depresión. Existe preocupación por el uso de fármacos tricíclicos en pacientes con anorexia
nerviosa, bajo peso y depresión, que pueden ser vulnerables a la hipotensión, la arritmia cardíaca y la deshidratación.
En algunos pacientes, la depresión mejora con el aumento de peso y la normalización del estado nutricional.
EPIDEMIOLOGÍA
Aunque una proporción considerable de las personas diagnosticadas con anorexia nerviosa subclínica en el DSM-IV
ahora tienen un diagnóstico formal en el DSM-5, las tasas combinadas de anorexia nerviosa subclínica y clínica se
han mantenido relativamente estables desde la década de 1970. Sin embargo, varios estudios han documentado un
aumento significativo de las tasas de incidencia (el número de nuevos casos en la población durante un periodo de
tiempo determinado) en el grupo de alto riesgo de mujeres de entre 15 y 19 años en los últimos años. No está claro si
este aumento significa una edad más temprana de aparición de la enfermedad o un reconocimiento e intervención
más rápidos. En todos los grupos de edad y géneros, una revisión de estudios epidemiológicos recientes reveló que
la prevalencia a lo largo de la vida de la anorexia nerviosa según el DSM-5 se sitúa entre el 2,4 % y el 4,3 %,
aproximadamente el doble de la tasa de casos diagnosticados según los criterios del DSM-IV. Entre las niñas y las
mujeres, las estimaciones de prevalencia puntual de la anorexia nerviosa según el DSM-5 se sitúan entre el 0,6 % y
el 0,7 %.
Aunque los estudios epidemiológicos indican que puede ocurrir hasta diez veces más frecuentemente en las mujeres,
la anorexia nerviosa también afecta a los hombres. Investigaciones recientes sugieren que la enfermedad, que
muchos siguen percibiendo como un trastorno femenino, puede ser incluso más común en hombres y niños de lo que
se creía anteriormente. Puede pasar desapercibida en los hombres por diversas razones. En particular, los hombres
pueden ser reacios a buscar tratamiento por vergüenza, y los médicos pueden ser menos propensos a reconocer el
síndrome en pacientes masculinos que en pacientes femeninas. Históricamente, muchos consideran que la anorexia
nerviosa es una enfermedad de mujeres blancas y ricas; sin embargo, afecta a personas de todos los orígenes raciales
y socioeconómicos.
ETIOLOGÍA
Los factores biológicos, sociales y psicológicos son importantes para la causa de los trastornos alimentarios y de la
alimentación. Sin embargo, los mecanismos precisos de causalidad siguen siendo desconocidos. Las teorías actuales
postulan que las personas con trastornos alimentarios, en particular, poseen un conjunto de rasgos predisponentes
(por ejemplo, vulnerabilidad biológica, genética o de personalidad) que, cuando se desencadenan por un evento
precipitante (por ejemplo, el estrés de la pubertad, la decisión de hacer dieta), dan lugar a la enfermedad. Una vez
que la enfermedad se instala, varios factores contribuyen a mantenerla (por ejemplo, las recompensas sociales de la
pérdida de peso, los efectos del estado de inanición en la anorexia nerviosa). A continuación se detalla un análisis de
los conocimientos actuales sobre la etiología de los trastornos alimentarios y de la conducta alimentaria.
Factores genéticos y biológicos. Aunque no se ha identificado un gen específico en la anorexia nerviosa, varias
líneas de evidencia sugieren que la vulnerabilidad genética desempeña un papel importante en el desarrollo de la
enfermedad. Los estudios familiares, en particular, han proporcionado información útil sobre la susceptibilidad
genética, demostrando que las personas con antecedentes familiares de anorexia nerviosa son mucho más propensas
que aquellas sin antecedentes familiares a recibir un diagnóstico a lo largo de su vida. El riesgo de desarrollar la
enfermedad es hasta 11 veces mayor en las personas con un familiar de primer grado que ha padecido la
enfermedad. Un familiar con antecedentes de otro trastorno alimentario también aumenta este riesgo. Los estudios
con gemelos han demostrado que las tasas de concordancia de la anorexia nerviosa son sustancialmente más altas en
los gemelos monocigóticos que en los dicigóticos, lo que sugiere que hay algo más que el entorno familiar que
influye en el aumento de las probabilidades de desarrollar la enfermedad. Los estudios sobre el transportador de
serotonina ofrecen pruebas preliminares de que este gen puede interactuar con factores estresantes ambientales para
desempeñar un papel en el desarrollo de la anorexia, lo que refuerza aún más la idea de que es necesaria una
convergencia de elementos para el desarrollo de la enfermedad. Por último, una vez que la enfermedad se instala, los
cambios biológicos y psicológicos que se producen en el cuerpo en estado de inanición, como la depresión y la
obsesividad, pueden contribuir a mantener la enfermedad.
Factores de desarrollo. La anorexia nerviosa tiende a desarrollarse durante la adolescencia, lo que sugiere que hay
factores propios de este periodo que pueden poner a las personas en riesgo de padecer el síndrome. La adolescencia
es una etapa de grandes cambios biológicos, psicológicos y sociales. La experiencia de pasar por la pubertad y
experimentar cambios en la forma o el peso corporal puede suponer un factor de estrés importante para algunas
personas, lo que desencadena o agrava la insatisfacción con el cuerpo y la baja autoestima. Además, a lo largo de la
adolescencia se producen varias transiciones sociales y psicológicas importantes, como la formación de la identidad
y los roles, el aumento de la independencia de los padres y el inicio de las relaciones sentimentales. Estos y otros
factores de estrés pueden actuar como catalizadores del trastorno alimentario.
Factores psicológicos. Varios factores psicológicos parecen aumentar el riesgo de desarrollar anorexia nerviosa.
Ciertos rasgos de personalidad, como altos niveles de perfeccionismo, autodisciplina, evitación del daño y
autocrítica, son comunes en las personas que padecen la enfermedad. Las personas con el subtipo restrictivo, en
particular, muestran una baja impulsividad y son mucho más propensas a retrasar las recompensas que las personas
que no padecen la enfermedad. La inflexibilidad cognitiva también suele ser prominente. En un subgrupo de
personas, los trastornos o síntomas del estado de ánimo y la ansiedad preceden al desarrollo de la anorexia nerviosa.
El TOC y los rasgos de personalidad obsesivo-compulsiva también parecen ser factores de vulnerabilidad.
Factores ambientales y sociales. Los factores ambientales y sociales, tanto pequeños como grandes, desde las
experiencias en el entorno familiar o escolar hasta los ideales culturales, pueden influir en el desarrollo de la
anorexia nerviosa. La influencia del estilo de funcionamiento familiar como posible factor predisponente sigue
siendo controvertida. Ningún estilo de funcionamiento familiar específico parece ser un requisito necesario o
suficiente para desarrollar un trastorno alimentario. Al igual que en la mayoría de los trastornos psiquiátricos,
diversos estilos disfuncionales familiares parecen actuar como factores de vulnerabilidad inespecíficos y también
dificultan la recuperación.
Las actividades que hacen hincapié en el peso pueden aumentar la probabilidad de desarrollar anorexia nerviosa u
otro trastorno alimentario. El ballet, la gimnasia, el modelaje y los deportes con restricciones de peso, como la lucha
libre o el remo ligero, pueden llevar a una preocupación excesiva por la forma corporal y a intentos poco saludables
de controlar el peso. Dado que muchas de estas actividades suelen seleccionar a personas con un mayor
perfeccionismo, otro factor de riesgo para la anorexia nerviosa, es aún más probable que contribuyan a la aparición
de la enfermedad.
Aunque es una percepción errónea común que los medios de comunicación occidentales causan trastornos
alimentarios, el ideal cultural de la delgadez, que sin duda se perpetúa en los medios, puede alimentar la
sobrevaloración de la forma y el peso que caracteriza tanto a la anorexia nerviosa como a la bulimia nerviosa. De
hecho, estudios realizados en Fiyi, donde los medios de comunicación occidentales no estaban disponibles hasta la
década de 1990, mostraron un aumento significativo de los casos de trastornos alimentarios tras la introducción de
programas de televisión occidentales en el país. No obstante, la anorexia nerviosa clásica sigue siendo poco
frecuente, y las investigaciones han demostrado fehacientemente que los medios de comunicación por sí solos no
causan trastornos alimentarios.
Anorexia nerviosa
Desorden
DSM-5 CIE-10

Nombre diagnóstico Anorexia nerviosa Anorexia nerviosa

·Pérdida de peso deliberada inducida por el

·Restricción alimentaria que conduce a un paciente
peso anormalmente bajo. ·Miedo a estar gordo o flácido
·Miedo a ganar peso y comportamientos para ·Trastornos fisiológicos asociados debido al
evitar el aumento de peso. bajo peso
·Imagen corporal distorsionada. ·Comportamientos específicos:
Síntomas
-Percepción errónea del peso o la -Dieta restrictiva.
forma.
-Ejercicio excesivo
-Autoevaluación basada en la
delgadez, falta de reconocimiento de -Comportamiento compulsivo
la gravedad del propio peso. -Uso de supresores del apetito y
diuréticos

Número de síntomas requeridos Todos

Exclusiones Pérdida de apetito (física o psicológica)

·Tipo restrictivo: los comportamientos

principales son hacer dieta, ayunar y hacer
ejercicio durante los últimos 3 meses.
Especificadores de síntomas ·Tipo compulsivo: Comportamiento
compulsivo y purgativo durante los últimos 3
meses. Puede incluir el uso de laxantes u otras
sustancias para facilitar la purga.

·Remisión parcial: Los síntomas están

presentes, pero ya no hay un peso
Especificadores de curso anormalmente bajo.
·Remisión completa: No hay síntomas
durante un período prolongado.

La gravedad se mide según el nivel de IMC.

Especificadores de gravedad
Consulte el DSM-5 para conocer los rangos.

Si no se presentan los síntomas principales, se

Comentarios
diagnostica «anorexia nerviosa atípica».
 Sistema afectado Consecuencias

Bradicardia, hipotensión con cambios ortostáticos marcados,

Signos vitales
hipotermia, poiquilotermia

General Atrofia muscular, pérdida de grasa corporal

Atrofia cerebral generalizada con ventrículos agrandados,

Sistema Nervioso Central (SNC) disminución de la masa cortical, convulsiones,
electroencefalograma anormal

Edema periférico (por inanición), disminución del diámetro

cardíaco, estrechamiento de la pared ventricular izquierda,
Cardiovascular
disminución de la respuesta al ejercicio, síndrome de la
arteria mesentérica superior

Renal Azotemia prerrenal

Hematológico Anemia por inanición, leucopenia, médula ósea hipocelular

Retraso en el vaciamiento gástrico, dilatación gástrica,

Gastrointestinal
disminución de la lipasa intestinal y la lactasa

Hipercolesterolemia, hipoglucemia asintomática, enzimas

Metabólico
hepáticas elevadas, disminución de la densidad mineral ósea

LH baja, FSH baja, estrógeno o testosterona bajos, tiroxina

baja/normal, T3 baja, T3 inversa alta, cortisol elevado,
Endocrino
hormona del crecimiento elevada, diabetes insípida parcial,
prolactina elevada