Dolor y opioides:

La experiencia del dolor implica una serie de procesos neurofisiológicos complejos que reflejan
cuatro componentes distintos: transducción, transmisión, modulación y percepción

Fisiología del Dolor en los Nervios Periféricos

Nociceptores (Receptores del Dolor):

Los nociceptores son una clase especializada de aferentes primarios que responden a estímulos
intensos y nocivos en la piel, los músculos, las articulaciones, las vísceras y la vasculatura.
Permanecen inactivos hasta que reciben suficiente energía para alcanzar el umbral de estímulo (de
reposo).

Las fibras C amielínicas aferentes (velocidad de conducción <2 m/s) señalan el dolor urente
provocado por estímulos de calor intenso aplicados a la piel, así como el dolor por presión
sostenida.

Existen dos tipos de fibras A mielínicas aferentes nociceptivas (velocidad de conducción >2 m/s):
Las fibras de tipo I (incluidas las fibras Aβ y algunas fibras Aδ) suelen ser mecanorreceptores de
umbral alto y también suelen responder a estímulos térmicos, mecánicos y químicos, por lo que
pueden denominarse nociceptores polimodales. Las fibras de tipo II (fibras Aδ con una velocidad
de conducción menor, de aproximadamente 15 m/s) no presentan una respuesta demostrable a los
estímulos mecánicos y se cree que señalan la primera sensación de dolor ante estímulos de calor.

Tanto mielínicas como amielínicas señalizan dolor por estímulos químicos y por frío

Hiperalgesia primaria e hiperalgesia secundaria:

la lesión tisular y la inflamación pueden desencadenar una cascada de eventos que provocan un
aumento del dolor en respuesta a estímulos nocivos, lo que se denomina hiperalgesia. La
hiperalgesia en el lugar original de la lesión se denomina hiperalgesia primaria, y la hiperalgesia en
la piel sana que rodea la lesión se denomina hiperalgesia secundaria. La interacción entre los
mediadores proinflamatorios y sus receptores en los nociceptores provoca la inducción de
hiperalgesia primaria, y la sensibilización de los neurocircuitos centrales que procesan la
información nociceptiva podría explicar la hiperalgesia secundaria

Fisiología del Sistema Nervioso Central:

El asta dorsal espinal funciona como centro de relevo para la actividad nociceptiva y otras
actividades sensoriales. Las vías ascendentes transmiten la actividad relacionada con el dolor al
tronco encefálico y al prosencéfalo. Las cortezas somatosensoriales del prosencéfalo son
responsables de la percepción sensorial-discriminativa de los estímulos dolorosos periféricos, y
algunas regiones cerebrales de la corteza límbica y el tálamo son responsables de la percepción de
los componentes motivacionales-afectivos
El asta dorsal: el centro de relevo para la nocicepción:

Las fibras aferentes de los nociceptores periféricos ingresan a la médula espinal por la raíz dorsal,
ascienden o descienden por varios segmentos del tracto de Lissauer y hacen sinapsis con las
neuronas del asta dorsal para la integración primaria de la información nociceptiva periférica

El asta dorsal contiene cuatro componentes neuronales principales: las terminales centrales de los
axones aferentes primarios; las neuronas intrínsecas, que terminan localmente o se extienden a
otros segmentos espinales; las neuronas de proyección, que se dirigen rostralmente por la
sustancia blanca para alcanzar diversas partes del cerebro; y los axones descendentes, que se
dirigen caudalmente desde diversas regiones cerebrales y desempeñan un papel importante en la
modulación de la integración de la información nociceptiva

Teoría de la compuerta:

Según esta teoría, la información dolorosa se proyecta a las regiones cerebrales supraespinales si la
puerta está abierta, aunque el estímulo doloroso no se siente si la puerta está cerrada por los
impulsos inhibitorios simultáneos. Por ejemplo, frotar la piel de la zona dolorida parece aliviar de
alguna manera el dolor asociado con un golpe en el codo. En este caso, frotar la piel activa las
fibras aferentes mielinizadas de gran diámetro (Aβ), que son más rápidas que las fibras Aδ o las
fibras C que transmiten la información dolorosa. Estas fibras Aβ transmiten información sobre la
presión y el tacto al asta dorsal y anulan algunos de los mensajes de dolor transmitidos por las
fibras Aδ y C activando las interneuronas inhibidoras en el asta dorsal
Vías ascendentes para la transmisión del dolor:

Las principales vías ascendentes importantes para el dolor incluyen el tracto espinotalámico (STT,
proyecciones directas al tálamo), las proyecciones espinomedular y espinobulbar (proyecciones
directas a las regiones de control homeostático en el bulbo raquídeo y el tronco encefálico) y el
tracto espinohipotalámico (proyecciones directas al hipotálamo y al prosencéfalo ventral).

La STT se origina en las neuronas del asta dorsal espinal de la lámina I (que reciben información de
fibras aferentes primarias Aδ y C de pequeño diámetro), las láminas IV a V (que reciben
información principalmente de fibras Aβ de gran diámetro procedentes de la piel) y las láminas VII
a VIII (que reciben información convergente de la piel, el músculo y las articulaciones de gran
diámetro). Entre el 85 % y el 90 % de las células de la STT se encuentran en el lado contralateral, y
entre el 10 % y el 15 % en el lado ipsilateral

Modulación supraespinal de la nocicepción:

Las regiones que se activan con mayor frecuencia durante el dolor agudo y crónico incluyen la SI, la
SII, la corteza cingulada anterior (CCA), la corteza insular (CI), la corteza prefrontal, el tálamo y el
cerebelo.

las cortezas SI y SII reciben información somatosensorial nociva e inocua del tálamo
somatosensorial.

La corteza cingulada recibe información de los núcleos talámicos mediales que contienen neuronas
nociceptivas, incluyendo el núcleo parafascicular y la porción ventrocaudal del núcleo medial
dorsal, así como de las regiones talámicas laterales. La corteza cingulada interna también recibe
información nociceptiva talamocortical directa.

La corteza prefrontal recibe información de la corteza cingulada anterior (ACC), sin información
nociceptiva talamocortical directa.

En general, las cortezas somatosensoriales (p. ej., SI y SII) son más importantes para la percepción
de las características sensoriales (p. ej., la ubicación y la duración del dolor), mientras que las
regiones límbicas y paralímbicas (p. ej., ACC e IC) son más importantes para los aspectos
emocionales y motivacionales.

Vías descendentes para la modulación del dolor:

vías descendentes que se originan en ciertas regiones supraespinales pueden promover y suprimir
simultáneamente la transmisión nociceptiva en el asta dorsal. Entre estas regiones cerebrales, la
sustancia gris periacueductual (PAG) y el bulbo raquídeo ventromedial rostral (RVM) del tronco
encefálico sirven como regiones cerebrales críticas que subyacen a la modulación descendente del
dolor. El PAG se proyecta mínimamente al asta dorsal de la médula espinal, y su acción moduladora
del dolor sobre la médula espinal se transmite principalmente, si no exclusivamente, a través del
RVM. La estimulación eléctrica del RVM con diferentes corrientes puede producir inhibición o
facilitación del procesamiento nociceptivo del asta dorsal
También es importante destacar que el sistema PAG-RVM es uno de los principales sitios cerebrales
que subyacen a la analgesia inducida por opiáceos. La activación del receptor opioide μ en el PAG
por opioides exógenos o endógenos disminuye la actividad de las neuronas GABAérgicas en el PAG,
lo que resulta en la desinhibición de las neuronas RVM en la vía de inhibición descendente y la
subsiguiente supresión de la actividad neuronal en las neuronas del asta dorsal

Algunos tipos específicos de dolor

Dolor neuropático

El dolor neuropático, caracterizado por un umbral nociceptivo reducido, persiste en ausencia de

estímulo y es refractario a los analgésicos tradicionales. El dolor neuropático en realidad refleja
una función desadaptativa (fisiopatológica) de un sistema del dolor dañado. El proceso
fisiopatológico del dolor neuropático se caracteriza por una respuesta neuroinflamatoria tras la
activación del sistema inmunitario innato. Los receptores tipo Toll 2 y 4 de la microglía parecen
desencadenar la activación glial, iniciando vías proinflamatorias y de transducción de señales que
conducen a la producción de citocinas proinflamatorias. El receptor cannabinoide central tipo 2
parece desempeñar un papel protector.

Dolor visceral

el dolor visceral es difuso y poco localizado, generalmente localizado en zonas somáticas (p. ej.,
músculos y piel), y suele asociarse con reacciones emocionales y autonómicas más intensas. La
mayoría de las fibras aferentes viscerales son fibras Aδ finamente mielinizadas o fibras C
amielínicas con terminaciones nerviosas libres no encapsuladas, con un pequeño número de fibras
Aβ asociadas a corpúsculos de Pacini en el mesenterio. La activación del nociceptor visceral
generalmente se induce por isquemia, estiramiento de las inserciones de los ligamentos, espasmo
del músculo liso o distensión de una estructura hueca como la vesícula biliar, el conducto biliar
común o el uréter. Estos estímulos suelen presentarse en muchos procesos patológicos viscerales,
y el dolor que inducen puede tener una función de supervivencia al promover la inmovilidad.