ANATOMIA DEL PEDICULO BILIAR:
CONDUCTO HEPATICO DERECHO E IZQUIERDO:
IZQ: RECIBE SECRECION BILIAR DEL SEGMENTO 2 AL 4
DERE: RECIBE DEL SEGMENTO 5 AL 8
EL SEGMENTO UNO DRENA A AMBOS CONDUCTOS HEPATICOS
PLACA HILIAR: EXTENSION DE LA CAPSULA DE GLISSON HACIA LA BIFURCACION DEL
CONDUCTO HEPATICO. La placa hiliar es la zona fibrosa del hilio hepático, donde se unen la
cápsula de Glisson y el peritoneo del pedículo hepático. En términos más sencillos, es la zona
donde ciertas estructuras entran y salen del hígado. El hilio, en general, es una zona de
entrada y salida de vasos sanguíneos, linfáticos, nervios y otras estructuras en diversos
órganos. En el caso del hígado, se refiere al surco por donde acceden la arteria hepática, la
vena porta, los conductos hepáticos, vasos linfáticos y el plexo nervioso hepático,
Las ABD presentan dos trastornos fisiológicos importan tes como son el reflujo del contenido
digestivo y el estasis biliar, siendo la complicación final la colangitis. La pérdida del mecanismo
protector del esfínter de Oddi en la regulación de la excreción biliar, favorece el reflujo
gastrointestinal dentro de la vía biliar principal (3). Este hecho es observado en la anastomosis
colédoco duodenal latero-lateral. El estasis biliar se presenta en una boca anastomótica que
permite filtrar en sentido ascendente el contenido digestivo pero impide su rápido vaciamiento
por una amplitud insu f iciente de su diámetro
A mayor dilatación de las vías biliares extra/intrahepáticas más fácil será la ejecución de la
anastomosis, obteniendo mejores resultados en la evolución tardía de los pacientes. El
diámetro óptimo de la ABD debe ser entre 15-20 mm; las anastomosis de 5-10 mm tienen un
mal pronóstico en relación a su permeabilidad, a no ser que el cirujano tenga experiencia y
disponibilidad de la microcirugía.
Entre los vectores digestivos, el asa desfuncionalizada en Y de Roux ofrece las mejores
condiciones. Se secciona un asa yeyunal a 30-40 cm del ángulo de Treitz, ascendiendo un
segmento de 60 cm hacia la vía biliar. Este ascenso se hace por la vía pre o transmesocólica
pudiendo alcanzar la con vergencia y las vías biliares intrahepáticas (Fig. 26.4). La bilis fluye
libremente por el nuevo corredor intestinal, mez clándose con los productos de la digestión
gastroduodenal. El asa de Roux protege a la anastomosis biliar de todo reflu jo mediante la
exclusión del tránsito intestinal
En pacientes en los cuales la brevedad del acto quirúrgico es primordial, el montaje del asa
yeyunal en Omega con pie de Braun (yeyuno-yeyuno látero-lateral), tiene su indi cación, a
conciencia que no evita tan eficazmente el reflujo como el asa de Roux (7) (Fig. 26.5). Debe
afrontarse la mu cosa intestinal a la biliar con una sutura
monoplano, extra mucosa en el intestino y total en el
conducto biliar, a puntos separados con material
monofilamento 4-0 ó 5-0
RECUERDA; La ausencia de mucosa a nivel anastomótico conlle va a una cicatrización por
segunda intención y a una estenosis segura. Es el conducto hepatocolédoco la vía biliar más
recomendada para la realización de una ABD. El empleo de la vesícula es limitado a los
pacientes en malas condiciones portadores de tumores malignos distales.
Anastomosis con la vía biliar principal (VBP) Las ABD con la VBP son preferidas por ofrecer
una correcta derivación del flujo biliar y presentar mejores resul tados en los controles de los
pacientes.
Dependiendo del nivel del obstáculo estas anastomosis pueden ser hechas sobre el colédoco
supraduodenal, el conducto hepático común o en el hilio
Anastomosis colédoco-duodenal (ACD) Su principal indicación radica en la obstrucción
benigna del colédoco distal y de la papila de Váter. Esta derivación es de fácil ejecución, rápida
y con escasa morbimortalidad. Puede hacerse de manera látero-lateral (L-L) o término-lateral
(T-L). La colédoco-duodenoanastomosis látero-lateral (CDALL) u operación de Sasse presenta
la ventaja de anastomosar dos elementos anatómicos directamente.
Es una derivacion latero lateral entre coledoco y duodeno, uso menos frecuente porque ahora
esta la CPRE, es rapida y sencilla, se hace en px de edad avanzada, debiles, delicados con
alto riesgo qx,
Indic: coledocolitiasis, panlitiasis, hepatolitiasis, gran calcullo impactado en coledoco distal,
estenosis benignas de la via biliar, estenosis ampular, estenosis iatrogenicas o patologia
maligna ampular, pancreas
PARA HACERLA: 1, coledoco dilatado entre 1.5 a 2 cm,
CONTRAIN: Q el coledoco no sea tan dilatado como menos de 8mm, o tener litiasis impactada
enampolla pero q el coledoco no se haya dilatado, ulceras duodenales y CPRE no indicada en
casos de Ca gastrico, diverticulos de papila.
PASOS: Comenzamos con laparotomia con una incision mediana y supra umbi o subcostal
derecha. Accedemos y hacemos diseccion de via biliar, ubicamos el delta cistico (union entr el
conducto cistico y el coledoco), hacemos colecistectomia, soltamos duodeno con maniobra de
kocher, y hacemos una coledocotomia con un reparo q puede ser transversa o longitudinal, esa
coledocotomia debe ser adyacente a la primera porcion del duodeno, se hace una duodentomia
longitudinal a 6 u 8cm del piloro para q la anastomosis sea con prolene o con pds 40, se ponen
unos puntos de reparo en los extremos de la coledocotomia y los angulos de la duodenotomia
y se inicia la sutura con la cara posterior con puntos separados de 3 a 4 mm de distancia,
anudamos, nudos x fuera de anastomosis, procedemos a hacer cara ant de anastomosis. Es
mejor hacerla longitudinal la seccion que es la tipo florkin tiene mejor tasa de estenosis de la
anastomosis.
COMPLICACIONES: colangitis recurrente y sx sumidero, hemorragia intrraoperatoria,estenosis,
fuga anastomotica o fistula duodenal, absceso hepatico.
La colangitis recurrente es pq a traves de la anastomosis los alimentos ¡q pasan del estomago
al duodeno pueden ingresar de la anastomosis a la via biliar esto da prolif bact y colangitis,
alimentos tambien puden caer dentro de la anastomosis, sitnomas
; puede variar de colangitis, nauseas vomitos, hiporexia, sepsis y shock septico el tto es CPRE
Se debe renunciar a la CDALL en presencia de un colédo co con un diámetro < 1,5 cm y un
duodeno que se acompaña de un proceso inflamatorio (úlcera duodenal, fístula colédoco
duodenal) o una lesión maligna de cercanía (CA de antro gástrico). Dos objeciones se le hacen
a esta operación: una que permite el reflujo duodenal predisponiendo a la colangitis
“ascendente” y la creación de un segmento ciego entre la anastomosis y la papila de Váter.
Aún en presencia de una comunicación amplia con el duode no el colédoco distal queda
excluido, transformándose en un embudo sin un desagüe para la bilis y los restos alimenticios.
Este material puede ocluir el conducto pancreático por obs trucción e irritación originando dolor
o pancreatitis
HEPATICO YEYUNO ANASTOMOSIS: Es una reconstruccion acompañada de reseccion
de la via billar por lo que se efectua de forma termino lat sobre un asa en y de rouxse
secciona el hepatico comun, por lo que es una anastomosis término lateral con el yeyuno.
Mejor procedimiento de cirugia paliativa para manejar ict de origen neo
Indicaci: recosntruccion post reseccion x ej en una whiple o en una cirugis de un quiste de
coledoco. Estenosis benigna de la via bili, reparo de lesiones de la via biliar, imposibilidad de
efectuar coledoco yeyuno, derivacion paliativa de ict maligna
La cirugia queda de esta forma: una anastomosis termino lat con un asa en y de roux que
asciende hacia el hepatico y va a haber un pie de asa, una anastomosis entero enterica que
puede ser termino lateral o latero lateral.
PASOS: 1. Seccion de via biliar, se colocan puntos de reparo a las 3 y 9 horas, se hace
confeccion del asa yeyunal, para poder ascenderla de forma trans o antemesocolica, hacemos
la enterotomia para posteriormente realizar una anastomosis termino lateral hepatoyeyunal con
prolene o pds 4 0, primero se inicia con lacara posterior consutura interrumpida 3 a 4 mm de
separacion entee cada una, y con puntos anudados afuera de la luz luego se hace en cara ant.
La enteroanastomosis puede ser latero lat o termino lat a 40 o 45 cm de la derivacion.
Confeccion del pie de asa: hacemos cercano al angulo de treitz, 20 a 25 cm, cortamos
intestino, el meso y luego cerramos brecha mesenterica q queda y luegfo se hace
anastomosis termino lat o latero lat y se cierra el defecto q queda
Con respecto a la anastomosis hepato yeyunal: tenemos los puntos de reparo a las 3 y 9
horas, comenzamos con cara posterior con puntos separados tratando q losnudos queden
fuera de la anastomosis y luego vamos a la cara ant y finaliza la anastomosis
COMPLICACIONES: sangrado, fuga biliar, colangitis,no tiene reflujo gástrico xq tiene asa
desfunzionalizada por donde no pasa comida, la hepatoduodeno si pasan alimentos es
equivalente a coledocoduodeno, estenosis anastomosis,
COLECISTO YEYUNO: para px de alto riesgo y limitada espectativa de vida,
Contra: px con delta cistico comprometido, tenga la salida de un conduct cis q este
comprometida entonces la bilis no pueda pasar de los hepaticos a la vesicula para ser
de¡renada.
PASOS: 1. Hacer una laparotomia 2 llegar al angulo de treizt para poder ascender una asa,
esta asa puede ser ascendida de forma en omega o en y de roux, se hace una colecistotomia y
una yeyunotomia y se hace anastomosis con puntos separados, primero cara post con prolene
o pds 40 y posteriormente la cara ant
Esfinterotomia trans duodeno papilar es una esfinterotomia qurirufica q se hace cuando hay
calculos enclavados en ampolla de vater q no son extraibles x coledocotomia y no tenemos
cpre a la mano
HEPP- CUINOD: algunos dicen q es gold standart de reconstruccion biliar, lo que hace esta
tecnica es aprovechar el conducto hepatico izquierdo. La anastomosisqueda como una boca
grande anastomosis que ha sido ampliada hacia el hepatico izq. Indc: estenosis cercanas al
hilio hepatico, cuando no tenemos un hepatico un poco mas largo, colangiocarcinoma hiliar o
de vesicula, lesiones qx y enf inf autoin.
PASOS: laparotomia, s ehace kocher o kocher ampliada, se liberan adherencias, se libera lig
falciforme, separamos duodeno del colon para tener cara inf del higado libre, , procedemos a la
exposicion de la placa hiliar traccionando el pediculo y el lobulo cuadrado. A este nivel tenemos
la placa hiliar donde esta la vena porta y el conducto hep y art hep, tenemos la fisura umbilical y
el lig hepatoduodenal.
Por q se usa el conduct hep izq en esta tecnica? El conduc hep izq tiene una porcion
extrahepatica mas grande q el derecho, es mas larga, la del derecho es mas vertical y mas
corta, por eso se puede hacer una anastomosis mejor ampliada hacia el hep izq
Pasos: se hace seccion en puente entre seg 3 y 4, se secciona parenquima y se secciona la
union de cap glisson a este nivelde 1,5 a 2 cm, se levanta segmento 4, y se baja la placa hiliar
dejando expuesto parenquima hepatico
Se hace incision longitudinal en la superficie ant del hep iz, y esta incision se amplia hacia el
lado derecho de manera q se amplia hacia la fisur umbilical y hacia la fosa de la vesicula biliar
Para confeccionar asa yeyunal basicamente hacemos una anastomosis latero lat yeyuno
yeyunal y una asa en y de roux que va a ascender
a clasificación de Strasberg es un sistema para categorizar las lesiones de las vías biliares,
especialmente aquellas que ocurren durante la cirugía laparoscópica de la vesícula biliar
(colecistectomía). Fue desarrollada para complementar la clasificación de Bismuth y se centra
en la identificación del tipo y la gravedad de las lesiones, lo que ayuda a guiar el tratamiento
adecuado.
¿En qué consiste la clasificación de Strasberg?
La clasificación de Strasberg divide las lesiones en varios tipos, desde fugas biliares menores
hasta lesiones más graves que involucran la sección completa de los conductos biliares:
Tipo A: Fuga biliar, generalmente de un conducto pequeño como el cístico o un conducto
aberrante.
Tipo B: Estenosis o estrechamiento de un conducto biliar.
Tipo C: Lesión lateral o daño en un conducto biliar.
Tipo D: Sección completa de un conducto biliar.
Tipo E: Lesiones más complejas que involucran la sección de la vía biliar principal, con subtipos
(E1-E5) que especifican la longitud del muñón biliar afectado.
¿Por qué es importante?
La clasificación de Strasberg ayuda a:
Identificar la gravedad de la lesión:
Permite determinar si la lesión es una fuga simple o una sección completa de un conducto
importante.
Guiar el tratamiento:
La clasificación ayuda a elegir el mejor enfoque terapéutico, que puede incluir desde drenaje
biliar hasta cirugía reconstructiva.
Mejorar la comunicación:
Proporciona un lenguaje común entre los cirujanos para discutir y manejar las lesiones biliares.
En resumen, la clasificación de Strasberg es una herramienta esencial para el manejo de las
lesiones de las vías biliares, permitiendo una evaluación precisa y un tratamiento adecuado de
las complicaciones quirúrgicas.
La clasificación de Strasberg, utilizada para categorizar las lesiones de la vía biliar, no describe
anastomosis directamente, sino que se enfoca en el tipo de lesión y su ubicación. Sin embargo,
dependiendo de la lesión identificada según Strasberg, se pueden realizar diferentes tipos de
anastomosis bilioentéricas. Las lesiones tipo A, C y D (fugas biliares) pueden requerir una
anastomosis biliodigestiva (hepático-yeyunoanastomosis) para reparar la fuga y restaurar el
flujo biliar. En casos de obstrucción (tipo B) o lesiones más complejas (tipo E), la anastomosis
puede ser más compleja, involucrando la reconstrucción de la vía biliar principal y la creación
de una nueva conexión con el intestino. .
Esta clasificación se basa en la extensión y
localización de la lesión, y ayuda a determinar el tratamiento y pronóstico de
la lesión
Tipos de Anastomosis en Lesiones de la Vía Biliar (Strasberg):
Lesiones Tipo A, C y D (Fugas):
Hepatico-yeyunoanastomosis: Se realiza una anastomosis entre el conducto hepático o un
conducto biliar remanente y el yeyuno (parte del intestino delgado) para permitir el drenaje de la
bilis.
Esfinterotomía y colocación de endoprótesis: En algunos casos de fugas menores,
especialmente si son tipo A, se puede realizar una esfinterotomía endoscópica para facilitar el
drenaje biliar y permitir que la fuga se cierre por sí sola.
Lesiones Tipo B (Obstrucción):
La reparación puede variar dependiendo de la extensión de la obstrucción y la viabilidad de los
conductos biliares. Se puede requerir una resección del segmento obstruido y anastomosis del
conducto hepático remanente al yeyuno.
Lesiones Tipo E (Extensas):
Estas lesiones suelen requerir reconstrucciones complejas de la vía biliar, a menudo con
anastomosis hepatico-yeyunales complejas, a veces con múltiples anastomosis.
Consideraciones Adicionales:
La clasificación de Strasberg es una herramienta para describir la lesión, no para dictar el
tratamiento directamente.
El manejo de las lesiones de la vía biliar puede ser complejo y requiere experiencia en cirugía
hepatobiliar.
La decisión sobre el tipo de anastomosis se basa en la evaluación de la lesión específica, la
anatomía del paciente y la experiencia del cirujano, según estudios científicos.
Clasificación de Strasberg:
Tipo A:
Fuga biliar del conducto cístico o de pequeños conductos biliares en el lecho hepático
(conductos de Luschka).
Tipo B:
Oclusión parcial del árbol biliar, a menudo debido a una lesión de un conducto hepático
derecho aberrante.
Tipo C:
Fuga de un conducto biliar en comunicación con el conducto hepático común, también puede
ser por un conducto hepático derecho aberrante.
Tipo D:
Lesión lateral de los conductos biliares extrahepáticos, usualmente por canulación inadvertida
durante la colangiografía.
Tipo E:
Lesión circunferencial de los conductos biliares mayores, con diferentes subtipos (E1 a E5) que
indican la ubicación y extensión de la lesión en relación con la confluencia de los conductos
hepáticos.
Diferencias principales entre los tipos:
Las lesiones tipo A y C involucran fugas biliares, pero la diferencia radica en la ubicación de la
fuga (cístico/lecho hepático vs. conducto hepático común).
La lesión tipo B implica una obstrucción parcial, mientras que las lesiones tipo D y E son
lesiones más extensas que afectan los conductos biliares extrahepáticos.
La clasificación de Strasberg se diferencia de la de Bismuth, aunque ambas se utilizan para las
lesiones biliares. La clasificación de Bismuth se centra específicamente en las estenosis de la
vía biliar principal y se divide en tipos I a V según la ubicación de la estenosis en relación con la
confluencia de los conductos hepáticos.
VIDEO:
CONSIDERAR BUEN ESTADO DE NUTRICION DEL PACIENTE
DEBE SER UN TEJIDO BILIAR Y DIGESTIVO SANO, VIA ANCHA
SIN TENSION EN MARGENES PERFECTAMENTE AFRONTADOS
USAR AGUJA FINA PA EVITAR FUGAS, SE USA USUALMENTE VYCRIL O
POS 4’0 O 5’0
CLASIFICACION:
EXTRA HEP: SEGUN EL ORGANO:
1. VESICULA: COLECISTO YEYUNO/ COLECISTO
DUODENAL/COLECISTO GASTRO
2. COLEDOCO: DUODENO YEYUNO
3. HEPATICO: DUODENO/YEYUNO
INTRAHEP:
1. Central: en las centrales las uniones son de hepatico a yeyuno
(tenemos hepp coinod, rodney smith, abdo machado. Champeu, kasai
2. Periferica: desde el ducto izquierdo o derecho hacia yeyuno o
estomago en caso de la dogliotti
Objetivos: Evaluar la asociación entre el momento de la hepaticoyeyunostomía y la
morbilidad, mortalidad y estenosis anastomótica posoperatorias.
Métodos: Revisión sistemática y metanálisis de estudios observacionales que
comparan la reparación temprana (<14 días), intermedia (14 días-6 semanas) y tardía
(>6 semanas). Los resultados primarios fueron las tasas de morbilidad, mortalidad y
estenosis posoperatorias.
Resultados: Los 20 estudios incluidos comprendieron un total de 3421 pacientes
sometidos a hepaticoyeyunostomía por lesión del conducto biliar. La reparación
temprana se asoció con una menor morbilidad versus la reparación intermedia. La
reparación tardía tuvo una morbilidad menor que la intermedia. La reparación tardía
tuvo una tasa de estenosis más baja que la reparación intermedia. La mortalidad no se
asoció con el momento.
Conclusiones: Se debe evitar la reconstrucción entre 2 y 6 semanas después de la
lesión de la vía biliar debido a las mayores tasas de morbilidad y estenosis. La
reparación retrasada después de 6 semanas puede ser beneficiosa.
La lesión de las vías biliares (BDI) es una complicación grave de la colecistectomía,
que ocurre en el 0,2-0,7% de los procedimientos laparoscópicos y en el 0,1-0,2% de los
procedimientos abiertos [1,2], a menudo requiere reconstrucción quirúrgica [4]. La
técnica de reparación más común es una hepaticoyeyunostomía (HJ) en Y de Roux
para restaurar la continuidad bilioentérica [5]. La reparación quirúrgica de BDI tiene
como objetivo tratar la fuga biliar y la peritonitis, aliviar la ictericia y prevenir
complicaciones a largo plazo como la cirrosis biliar secundaria [3]. Sin embargo, la
cirugía en sí conlleva una morbilidad sustancial, con tasas de complicaciones de
alrededor del 30%.
Puede ocurrir pérdida de bilis, hemorragia, absceso abdominal e insuficiencia hepática
[7]. La estenosis anastomótica es otra preocupación importante a largo plazo, que
surge en el 10-30% de los pacientes
El momento óptimo de la reconstrucción quirúrgica después de la BDI es un área de
debate en curso. La reparación inmediata puede parecer ideal para resolver
rápidamente las fugas de bilis y la peritonitis [3]. Sin embargo, la inflamación y la
friabilidad tisular en el período postoperatorio temprano pueden afectar la curación [9].
La reparación tardía da tiempo para el control de la sepsis, el drenaje percutáneo de la
bilis y la recuperación del estado nutricional [5, 10]. Sin embargo, algunos estudios
sugieren que esperar demasiado aumenta la fibrosis alrededor del conducto biliar,
comprometiendo los resultados quirúrgicos [11].
Los defensores de la reparación temprana citan beneficios como estadías hospitalarias
más cortas, menos procedimientos invasivos y costos más bajos en comparación con
la reparación retrasada. Sin embargo, no está claro el impacto sobre los resultados
clínicamente importantes como la morbilidad, la mortalidad y la estenosis a largo plazo.
[3]. Los intervalos van desde la reparación inmediata hasta la espera de 12 semanas o
más [9,11,13]. Las revisiones anteriores sobre el manejo de la reparación de BDI no se
han centrado específicamente en el momento óptimo [3]. Dado el dilema clínico con
respecto a cuándo operar después de BDI, es necesario analizar sistemáticamente la
evidencia sobre el momento de la reparación quirúrgica. Esta revisión sistemática y
metanálisis tiene como objetivo determinar el impacto del momento de la reparación
sobre la morbilidad, la mortalidad y el riesgo de formación de estenosis. Esta revisión
sistemática y metanálisis se realizó de acuerdo con las guías PRISMA. El ensayo ha
sido registrado en PROSPERO con ID de registro: CRD42023475717.
Se incluyeron quince estudios en el metaanálisis de morbilidad postoperatoria, con
2134 pacientes (Figura 2). La reparación temprana se asoció con una morbilidad
significativamente menor en comparación con la reparación intermedia. No se
observaron diferencias para la reparación temprana versus la tardía. La reparación
tardía tuvo menor morbilidad versus la reparación intermedia. El modelo lineal
generalizado que incorporó los 20 estudios estimó las probabilidades de morbilidad
más bajas a las 6-8 semanas después de la lesión, mayores probabilidades entre las
semanas 2-4 y no hubo diferencias importantes entre la reparación temprana y tardía.
La tasa de estenosis fue significativamente mayor para la reparación intermedia versus
la tardía. Los resultados secundarios de pérdida de bilis, hemorragia, absceso
abdominal, colangitis, duración de la estancia hospitalaria y necesidad de
reintervención se informaron de manera inconsistente entre los estudios. El metanálisis
no fue factible para estos resultados debido a los números pequeños y la alta
heterogeneidad en las definiciones. En general, no se observaron diferencias
importantes en los resultados secundarios según el momento de la reparación
Esta revisión sistemática y metanálisis de 20 estudios demuestra que la reconstrucción
quirúrgica de la lesión del conducto biliar entre 2 y 6 semanas después de la lesión se
asocia con una mayor morbilidad posoperatoria y un mayor riesgo de formación de
estenosis en comparación con la reparación temprana o tardía. Cuando sea posible, la
reconstrucción debe realizarse dentro de las 2 semanas posteriores a la lesión o
retrasarse hasta después de 6 semanas para optimizar los resultados. Los resultados
guían la estandarización del abordaje de esta complicación compleja de la
colecistectomía.
El esfínter de Oddi actúa como un mecanismo protector al regular el flujo de
bilis y jugos pancreáticos hacia el duodeno, evitando el reflujo hacia los
conductos biliares y pancreáticos. Se encuentra en la desembocadura de los
conductos biliares y pancreáticos en el duodeno, la primera parte del intestino
delgado.