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Tuberculosis

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, que afecta principalmente a los pulmones, aunque también puede comprometer otros órganos. Se transmite por vía aérea cuando una persona enferma tose, estornuda o habla, liberando bacilos que pueden ser inhalados por quienes la rodean. A pesar de ser prevenible y tratable, sigue siendo un importante problema de salud pública a nivel mundial, especialmente en poblaciones vulnerables. El diagnóstico tem

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La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, que afecta principalmente a los pulmones, aunque también puede comprometer otros órganos. Se transmite por vía aérea cuando una persona enferma tose, estornuda o habla, liberando bacilos que pueden ser inhalados por quienes la rodean. A pesar de ser prevenible y tratable, sigue siendo un importante problema de salud pública a nivel mundial, especialmente en poblaciones vulnerables. El diagnóstico tem

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@ oumvos MYCOBACTERIUM Describir las caracteristicas morfoldgicas y metabslicas de Mycobacterium tuberculos + Relatar el descubrimiento del bactlo dela tuberculosis y su trascendencia + Especificar los elementos de la pared de Mycabactertum, + Explcarlos fenémenos fiiopatolégicos dela tuberculosis, incluyendo la formacién del tubérculo. + Enumerar las formas cinicas de la tuberculosis + Mencionar las posibles complicaciones del cuadro tuberculoso, + Explcarlos aspectos diferenciales entre primoinfeccion y las infecciones posteriores. + Sintetizarla dindmica epiderioligica dela enfermedad tubercuosa + Mencionar los recursos de diagnéstico de a tuberculosis, Enumerar los frmacos para el tratamiento de la tuberculosis ‘+ Mencionar las condiciones profiécticas que pueden aplicase para preveni a tuberculosis INTRODUCCION La tuberculosis es una enfermedad antigua que ha causado un sufrimiento incalculable y cobrado millo- nes de vidas a través de los siglos. Entre las distintas micobacterias, M. tuberculosis, M. leprae, complejo [Link] M. kansasl, M. fortuitum, M. chelonae y M. abscessus son causa de enfermad en el ser humane. (MYCOBACTERIUM “Mycobacterium es un género de varias especies perteneciente «la familia Mycobacteriaceae que se caracterizan por contener ‘eidos micélicas en su pared. Algunas de ellas son patdgenas del ser humano, otras son oportunistas (ya que solamente en circuns- ‘ancias de depresién del aparato inmune producen enfermedad), y un tercer grupo lo forman las especies saprobias que pueden ser parte de la flora nativa de algunas regiones, pero que no causan alteraciones (cuadros 90-1 y 90-2) La mayorla de las especies son de crecimiento lento, pues se necesitan semanas de incubacién para observar las colonias; tras son de crecimiento répido y la colonias se forman en unos ccuantos dias, Algunas de estas especies pueden producir un pigmento de color amarillo, bien sea por accién de la uz 0 bien porla incubacién en oscuridad. Familia Mycobacteriaceae: con acidos micclioos en su pated Ceeimiento lento; pueden formar un pigmento de colar amaril baclos aerobos, dcido-alcoholresistentes, Estas bacterias son bacilos aeroblos que no forman espo: as. Son grampositives, pero la de Gram no es la tincidn ade- ccuada para identificarlos, ya que presentan Ia caracteristica de ser acido-alcohol resistentes, que consiste en que, una vez tehdas, no se decoloran con una solucién de alcohol exlico al 95%; 0 con Acide clorhidrico al 3%, La familia Mycobacteriaceae i * SS sbi (CUADRO90-1 MYCOBACTERIUM. C4RACTE ALES Bacilos delgado 1-4x03.06 um Extremos redondesdos Aeidoralcobolresistentes No esporulados [No capsulados ‘CURDRO 90-2 MYCOBACTERIUM, METABO Aerobios Catalara positives tas Cone dels OCD Roger Fenn Nitrite postivos ‘Niacina positives pertenece al complejo llamado Mycobacterium tuberculosis, donde aes estan losagentes de la tuberculosis, que inchuyen:M. bovis, [Link]- : canon, M. canett, M. microti, M. caprae y M. pinnipedi. ee ‘M. tuberculosis son bacilos de 1-10 jim de longitud, deido- Lactosa negativos alcohol resistentes con ls tinciones ms utilizadas, que son la de Sra oe Zichl-Neelsen y la de Kinyoun (fig, 90-2). Son bacterias intra 2 cclulares facultativas, que se multiplican dentro de las e6lulas hes sli myostee fagociticas, principalmente macrofagosy monocitos. Indol negatives (M. tubercdoss produce la tuberculosis son baclos de 10 um de longitud, dcido-alcohalresistentes con las tncio- nes de Ziel-Neelsen yKinyoun;ntacellaresfacukatwos Temperatura de crecimiento: 37°C pH de crecimiento: 7447.8, Produce pigmento amarillo, incluye al género Mycobacterium, con mis de 50 especies. De TUBERCULOS tas, son patdgenos M. tuberculosis, M. avium-intracellulare, -M. leprae y otras micobacterias (cuado 90-3; fig, 90-1). La tuberculosis es una enfermedad que se manifiesta en los pulmones (90% de los casos}, el sistema nervioso central (6%) el Género Mycobacterium: mis de 50 especies Patigenos: MM tuberulosi Meroe M, ovum intraceluae FIGURA90-21C08 ‘M. tuberculosis (Mtb) produce la tuberculosis, padecimiento infeecioso y transmisible deserito por Villemin en 1865. Fue hasta 1882 que Koch logré aislario en cultivos inocularlo experimen- talmente en animales, de donde pudo recuperarl, lo que confirmé su papel patégeno. El término tisis (que significa “consumirse”) se originé de la deseripeidn de la enfermedad que hizo Hipécrates, al describie como el paciente se va consumiendo. En 1834, la enfermedad recibié el nombre de tuberculosis. La Organizacién ‘Mundial de la Salud (OMS) estima que anualmente se presentan alrededor de millones de muertes por esta causa, M. tuberculosis UADRO 90-3 MYCOBACTERIUM M tuberculosis Mleprae Mavi intracellare re ar ay Wea’ } aparato digestivo (2%) y otras localizaciones (2%). En la mayorfa de los casos, la infeccién se adquiere por la inhalacién del bacilo 1 después de formar un foco primario en pulmones, se disernina 4 otros drganos o tejidos. Sélo en unos pocos casos, como la ingestin de alimentos contaminados, particularmente la leche, se produce la tuberculosis extrapulmonar primaria, la cual tam- bién puede producirse por Is inoculacidn en la piel EI tiempo de incubacién desde la introduccién del bacilo hhasta la reactividad, manifestada por la prueba de tubercu- ina, es de 2-4 semanas en promedio, pero puede ser de varios meses (fig. 90-3), Tuberculosis: puironas SO sistema nervioso cena 6% aparato digestivo 24; otras ocallzaciones, 2% Ala inhalacén {dl baclo forma un foco primatien pulmones y se dive 13a otos organs uberculosis pul Son las lesiones que se producen por la colonizacién del bacilo en los pulmones, lo que da lugar a una newmonitis y la diseminacién del agente alos nédulos infaticos del bilio pulmo- nar (con su consecuente crecimiento), junto con el desarrollo de un nédulo, denominado de Gin, que en conjunto consti- tuyen el complejo primario (de Ranke), En este estadio de evo- Iuci6n, el paciente tiene fiebre, que se presenta por las tardes @ las noches, anorexia, astenia y diaforesis vespertina, debilidad, disnea, pérdida de peso progresiva, tos productiva con esputo ppurulento, mucosanguinolento o sanguinolento. Si el paciente forma una respuesta inmune eficiente en esta etapa, los datos clinicos van remitiendo poco a poco y las lesiones se van reab- sorbiendo, pero el bacilo puede permanecer viable por muchos aos en algune delaslesiones, Aunque es frecuente la resolucién espontanea, la diseminaci6n por via hemética (més habitual en. FIGURA 903 TUBER nifios) puede conducir a la forma miliar, generando pequefias lesiones muy numerosas en ambos pulmones,llamadas milia- res por la apariencia de semillas de mijo. Las linfadenopatias se presentan mis en los nfios, pero en los adultos tienden a formar ceavidades, ‘CUADRO S04: Pulmonat: 90% Sistema nervioso central: 6% Aparato digestivo: 2% (trae lcalizaciones: 2% “Tuberculosis pulmonar primari: Bicbre Anorexia Astenia Diaforests Debilided Disnes Péndida de peso progresiva Tos productiva Esputo: urulento ‘Miucosanguinolento Sanguinolento Diseminacién por via hemdtiea: Forma miliar “Tuberculosis de reactivaeiis Reactivacin de los focos primarios Reinfeccion exogena Tos ersnica Pendida de peso Palidez Esputo hemoptaico Hemoptiss Desarrollo de cavidades pulmonares ‘Tuberculosis pulmonar: Bronguial Pleural Neaménica lor Cavitads Complicciones: Tempranas: Derrame pleural ‘Meningoencefaitis Linfadenits perféica “Tardlas: seas Renales Cutineas Peritonesles culares Genitals mere Se Complejo primario: nevinnits, crecimiento ganglonary rnédulo de Ghdn. £ paciente tiene fibre, anorexia, astenia yelaforesis vespentina, debiida,disnea, porta de peso, tosy esta. La alseminacién hemética general forma lac ‘Tuberculosis de reactivacién En la gran mayoria de los casos se trata de una reactivacién de los focos primarios de la infancia que quedazon en los hilios pulmonares, de donde se genera una proliferacién del bacilo propiciada por una baja en la respuesta inmune, causada a su ‘yer por factores como la desnutricidn, el tratamiento eon or- ticoesteroides, la infeccién por el virus de la inmmunodeficiencia humana (HIV, de haaman immunodefictency virus) u otra causa. ‘Sin embargo, tambien se puede presentar como consecuencia de una reinfeccién exdgena. Se producen lesiones pulmonares ‘que se manifiestan por tos crénica, pérdida de peso, palidez, frecuentemente esputo hemoptoico y en algunas ocasiones. hhemoptisis, y es habitual el desarrollo de cavidades pulmona- res, Por su diseminacién,localizacidn y desarrolla de lesiones, la tuberculosis pulmonar tiene variantes: tubereulosis bronquial, pleural, neuménica, miliar y cavitada, Compliaciones En general, las concentraciones se observan dentro de la primera etapa del trastorno, ya que después de unos meses el paciente se estabiliza y las complicaciones son menos frecuentes. Las complicaciones tempranas ineluyen derrame pleural, menin- ‘goencefalitis y linfadenitis periférica, Las tardias son tuberculo- sis 6sea, renal, cutanea, peritoneal, ocular, genital, entre otras. menos frecuentes. Cualquier drgano 0 tejide puede estar iava- ido por el bacilo. La meningitis o la infeccién de vias urinatias pueden presentarse en ausencia de otros signos de tuberculosis, secundaria ala diseminacién hematégena de M. tuberculosis, que ‘es poco frecuente, 0 mediante otras formas de difusién de los ‘microorganismos (cuadro 90-4). Elperiodo de incubacién de la tuberculosises muy variable, ya {que la mayoria de los pacientes infectados no tienen sintomas Y, ‘cuando se presentan, ocurren en la etapa tardia dela enfermedad, Tuberculosis de reactivacion: reactivacién de focos pimaros prolferacion del bail, o por reinfecciGn exge- ra. Variantes de tuberculosis pulmonar: bronguial, pleural, rneuménica, milarycavitada [Link] derreme pleural meningoen cefaltsyinfadenitsperifrica;tardias: tuberculosis ses, rena cuténea, pertoneal ocular genital, EPIDEMIOLOGIA La tuberculosis es un padecimiento ubicuo: se encuen- tra en todos los paises del mundo, con mayor incidencia en Jos que se encuentran en vias de desarrollo, Los nifos son mis susceptibles que los adultos yes en ellos en quienes se observa la mayor incidencia y las mayores complicaciones, La desnutricién cs el factor de mayor importancia en ol desarrollo del trastorno. Los nittos bien nutridos que se infectan generalmente hacen el complejo primario y después se recuperan por respuesta inmune. En México, mas del 65% de los j6venes menores de 15 afos tie- nen la reaccién de PPD (de, purified protein derivativ) posi tiva, lo que significa que ya se han infectado, pero no tuvieron el padecimiento, La infeccién se adquiere por la inhalacién del bacilo de per- sonas que lo eliminan con las secreciones de vias respiratorias, pues la bacteria permanece en el medio ambiente. La conviven ‘cla muy estrecha con los pacientes genera un muy alto riesgo de ‘contract la infecei6n, ysilas relaciones no son estrechas, el riesgo de infectarse es menor. Después de tose, las particulas vespira- torlas son infectantes hasta por 30 min y sobreviven por kargos petiodos en el esputo, Se pueden infectar hasta casi el 30% de los contactos cereanos. ‘Los grupos de alto riesgo son las poblaciones marginadas, farmacodependientes, quienes viven en areas endémicas de tuberculosis, con bajo peso corporal, niflos menores de 5 anos y pacientes con gastrectomia, insuficiencia renal diabetes, lesiones pulmonates preexistentes e inmunocomprometidos. De hecho, los pacientes con SIDA son extremadamente susceptibles, pues hasta en el 75% de ellos se presenta primero la tuberculosis, por- ‘que acelera su inicio. Ademés, estos pacientes tienen mayares probabilidades de desarcollar la forma activa, aunque la morta- lidad se asocia ms con otros agentes infecciosos. La entrada por via oral produce otro cuadto cinico, Los bacilos son muy resistentes a los agentes quimicos y ala desecacién, por la naturaleza hidrofobica de la superficie celu- lar. M. tuberculosis también es muy resistente a los agentes fs ‘cos y antibacterianos, por lo que se puede mantener viable sin Ihumedad por varios meses. Entre los procedimientos para eli ‘minacién de microorganisms, la pasteurizacién es la que mejor Toinactiva. La tuberculosis es una enfermedad de enormes implicacio- nes individuales, familiares y comunitarias: mata a los miem- bros productivos de la sociedad, se estima que cada segundo en el mundo una persona se infecta por tuberculosis, un enfermo infecta a 10-15 personas en un solo afo, el 5-108 de los infecta- dos desarrollarin la enfermedad en algiin momento de sus vidas, ‘cinco de cada 10 enfermos moririn en 5 aos sino reciben trata- miento oportuno y adecuado, y las personas con HIV tienen un riesgo de adquirir tuberculosis de hasta el 50% (cuadro 90-5). Epidemiologi: es cosmopoita los nifes son mas suscep tibles yl infecion se adquieteporlainalacén, Grupos de alto riesgo: poblaciones marcinads,farmaco~ dependiantes,vviren areas endéicas bajo peso menctes de Sathos pacientescongastrectomainsuficienciarenal dabetes, lesiones pulmonares preenstentes e inmunocomprometios. Los baclos son resistentes a agentes quimicos,fsicos yyantibacterianos, Cada segundo en el mundo una persona se Iinfeca, el 5-108 de los infectados desarllarén la enferme- dad, un enfermo infeca 10-15 personas en un af, cinco de ‘ada 10 enfermos motrin en 5 as, y las petsonas con HV tienen riesgo del 5095, 693 ‘CUADRO 90-5 TUBERCULOSSEPIDEWOLOGIA ~Poblaciones marginadas| ~Parmacodepenilientes Vivir en reas endémicas Bajo peso corporal -Nitios menores de aos ~Paeientes con: PATOGENIA Se inhalan los bacilos, que llegan a los bronquios yalvéolos. El ‘cuadro elinico, a evolueidn y Ia patologia son variables y depen- den de factores inherentes al huésped, su resistencia mediante ‘respuesta inmune celular y dafio tisular por hipersensibilidad de tipo retardado, propios del organismo y el tamano del inéculo, En la primoinfeccisn, los bacilos tuberculosos se multiplican, los macréfagos son atraidos por la respuesta del huésped con fac- tores quimiotécticos y la proteina quimiotictica de monocites, también se atraen linfocitos T mediante fa interleucina 8. Los baacilos entran en los maersfagos, donde se multiplican y sobre- viven gracias al factor cordén, que permite el desarrollo del ‘organismo en agregados laterales parecidos a cuerdas y que tiene actividades relacionadas con la virulencia (p.¢), altera la fusién de los lisosomas con los fagosomas en los macréfagos e inhibe la migracién de los leucocitos). Los macr6fagos no activades fago- citan las micobacterias, pero no controlan la infeccién. Los baci los destruyen a los macr6fagos infectados, se liberan al espacio cextracelular, donde nuevamente son fagocitados, y durante estos los se diseminan de forma directa a los inféticos, en particu lar a ganglios mediastinalese hiliares. Los bacilos que escapan de los nédulos linfiticos se pueden diserinar por via hematiea todos los drganos. See Las lesiones tisulares caracteristicas son los tubérculos, que son granulomas, los cuales se forman ante elestimulo del fac tor cordén, los complejos de porciones de peptidoglucano y la respuesta del huésped mediante produccion de mediadores como el factor quimiotictico,interleueinas, factor de necrosis, tumoral « (TNF-a, de tumor necrosis factor a) e interferon y. Los bacilos, al instalarse en los tefidos, se ponen en contacto con los linfocitos previamente “preparados" por los maeré- fagos. y de esta manera se activa a las clonas que tienen los receptores de membrana para los inmundgenos del bacilo. Las colonias de bacilos son rodeadas por eélulas epitelioides que se fusionan y originan las eélulasgigantes multinucleadas, las eua~ les son rodeadas por conjuntos de linfocitos y asi se va consti- tuyendo el tubéreulo. ‘Cuando aparece la respuesta inmune celularalas 3-10 sema- nas después del inicio de la infeccién, esta respuesta, junto con los fosfolipides de la pared, ocasiona que el centro del tubéreulo se desmorone y adquiera la apariencia de “queso’ proceso llamado caseificacién, donde generalmente son este- tilizados los focos de infeccién. Sila lesién caseosa se drena en los bronquios, es aspirado y se distribuye a otras partes del pulmén o al estémago e intestino, mediante la deglucién. El complejo de la pared conformado por lipidos y otros cons- tituyentes suprime la actividad de los linfocitos T,, induce la secrecidn del TNE-« e inhibe la activacién de los mactofagos. EI TNF-a también colabora con Ia actividad micobactericida intracelular. Los linfocitos T’ CD4* intervienen en la cesisten- cia a la infeecién por seerecién de interferén y ¢interleucinas. Los linfocitos T citotoxicos y los linfocitos citoliticos naturales (NK, de natural killer) destruyen a los mactsfagos y monoci tos infectados. ‘Aproximadamente el 10% de los pacientes. infectados desarrollan una enfermedad grave, potencialmente mortal, una enfermedad primaria progresiva en esta etapa, La recuperacion. nica es evidente, pero los bacilos que se localizan en los vér tices pulmonares permanecen latentes en el 95% de los casos durante toda la vida. En ol 5% restante, pueden ocasionar una reactivacién, que se caracteriza por lesiones crénicastisulares, la formacién de tubérculos en cada foeo ectépico, easeificacién ¥ fibrosis. Los ganglioslinfiticos regionales se ven poco afecta dos y no se caseifcan. La reactivacin generalmente ocurre en l vértice pulmonar, donde la tensién de oxigeno es mayor. ya que M. tuberculosis es aerobio stricto. Se considera que las dife- rencias entre la primoinfeccién y la reactivacion son ocasionadas por la resistencia del huésped al agente infeecioso y por la hiper- sensibilidad inducida por la primoinfeecién, ‘La muatiplicacion de los bacilos genera una respuesta inmune ‘celular que origina necrosis muy intensa, puesto quella liberacion, de productos de la pared celular induce fendmenos de hipersen- sibilidad tardia licuefaecién tisular por enzimas hidroliticas de los macréfagos y la formacién de cavidades, que permiten el aeceso de los baclos alas vias respratorias para diseminarse en las secreciones, y donde no pueden llegar ficilmente los anti- microbianos. Las cavernas pueden limitarse dentro de material fibroso o volverse exudativas. Las tuberculoproteinas interfie- ren com la respuesta inmune, favorecen Ia invasién celular y pro: dlucen hipersensibilidad, Entre los constituyentes de los dcidos micocerdsicos se encuentra la cera D, que actiia como coadyt: vante inmunol6gico (cuadro 90-6) ‘CUADRO 90-6 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS. PATOGEMA } : if : ~Adenopatiss ~ Caseiticacién de gangios - Calefeaeiin i I ~Hematdgena -Linfoheratégena - Bronoégena ~ Secrecin de interferdn ye intrleacinas Matan alos macr6fagos y1os monocitosinfectados Patogenia: nhalan los baios se mutipican en bron- quis y avéolos. En macréfagas, se mutpican y sobreiven jaca a fetorcordn, Se destuyen los macrfags infecta- dos 5 eran os bacios, son fagoctades y se dkeminan 2 linfticos De os gangiosse déeminan porsange. En os tds se frman tubérculs Los linfocts T COs" intenienenen la resistencia al infecién mediante a secre- cién de interfer ye iterleucias Los infoits ctotéicas 9 NK destuyen macéfagosy manos infetadcs Una persona que se ha infectado con el bacilo o que ha sido Inmunizada con la vacuna se sensibiliza a los inmundgenos, es decir, orma clonas de linfocitos T que incrementan de forma ‘muy importante la resistencia a la reinfeccién, pero también son responsables de las lesiones de esta enfermedad. Fl 5-10% de los individuos infectados con patologia latente desaerollan enfermedad secundaria; estos pacientes son el 80% de los casos de tuberculosis y son In principal fuente de transmisién. Aproximadamente el 15% de los casos de reactivacidn se presen- {an en tejidos extrapulmonares, Reactivacién: en vrtice pulmonar, donde la tensién de ‘origeno mayor La respuesta nmune celular rignanecos's, lnduce fendmenas de hipersensibilidad tarda y la formacion de cavidades, que legan a ser exudativas FACTORES DE VIRULENCIA Los factores de virulencia de M. tuberculosis son muy amplios ysedividen en dos grupos: componentes de pared y proteinas, Components de pared La pared de estas bacteriasestd conformada por tres capas en las cuales se encuentran los écidas micélicas, la cera D, que es un grupo de peptidoglucolipidos ligados por uniones covalen- tes, glucolipoprotesnas, la trehalosa 6’6 dimicolato, sulfatidos y mic6sidos, El 60% del total de los componentes son lipides, Ningiin componente por si solo puede considerarse como un factor de patogenicidad. M. subereudlosis no produce exoto- xinas ni endotoxinas del tipo de las bacterias gramnegativas; sin embargo, el factor cordén que causa la agrupacién de estos bacilos en filas paralclas es la trehalosa 6'6 dimicolato, la cual esti estrechamente relacionada con las cepas virulentas y se ha encontrado que es la responsable de la inhibicion de la migracin de polimorfonucleares al sitio de colonizacidn e induce la forma- cién de granulomas. Los sulfides son glucolipidos que reaccionan con el rojo nneutro, prueba también estrechamente unida a la virulencia; se considera que el efecto de éstos es reforzar la accién de la treha- losa 6'6 dimicolato en la formacion de granulomas. Algunos de estos componentes son inmundgenos y estimulan la produccién de anticuerpos, y otros inducen la formacion de linfocitas T de alergia, programados contra estos bacilos. Se cree que esta res- puesta inmune celular es el mecanismo de necrosis de los teji- dos afectados y, por lo tanto, a responsable de la patologia.. La membrana citoplasmitica sirve como base para enla- zar componentes de la pared celular. El peptidoglucano se lune a una capa de arabinogalactano, en la que se acoplan ficidos micélicos para formar un complejo de pared. Los écidos micélicos 9 micésidos son acidos grasos de cadena larga que se encuentran esterificados con los polisacaridos dela pared es posible que estén relacionados con la acidorresistencia. La pared de M. tuberculasis contiene lipides libres, polipépti- dos o proteinas y polisacaridos. Los lipidos libres se encuentran constituides por dcidos micocerdsicos, que son ceras, fosfolipi- dos, écidos geasos de cadena corta y écido ptienoico. El principal {eido micoserdsico es el factor cordén 0 formador de cordones, OW Wea? Sb referido en la seccién de patogenia como factor de virulencia, Los lipids libres se unten a proteinas o polisaciridos, Los polipéptidos o proteinas inducen la reaeci6n ala tubercu- lina y la protefna ligada a una fraccién de cera; después de inyec tarse, puede inducir sensibilidad ala tuberculina y a formacién de nticuerpos. Las tuberculoproteinas (tuberculina antigua y PPD) son allamente antigénicas y forman la base de la inmunizacién CUNDRO 90-7 t activa y de las pruebas intradérmicas. Los filtrados de caldos her vidos donde se desarrollaron bacilos tuberculosos se concentran y contienen proteinas reactivas que se denominan tuberculina anti- qua. Un derivado purificado de la tuberculina antigua mediante fraccionamiento quimico se denomina derivado proteico purifi- ‘cado, mejor conocido como PPD, el cual se estandariza en unida- des de tuberculina (UT) para establecer su potencia mediante la magnitud dea reaccién en humanos. Los polisaciridos son diver- sos y tienen una funcién incierta en la patogenia, Esta compleja estructura de la pared le confiere alas micobacterias la capacidad de impenetrabilidad (cuadro 90-7) FACTOR Proteinas ESAT-6 (esx) y CEP-10(esx8) Alfy-eritalina (act) Complejo antigénico 85 (pA, fp, pC) Exp Transportador de colesterol (Mee!) ‘Transportadores de enimas y pds Ihocitrato Catalasa-peroxidass-peroxintrasa Alki-hidroperonidasa reductasa Superéxido dismutasa Reductasa del ido ntrico Componentes de pared Lipoarabinomananos. Manosa capped Acidos micolcos Glucolipoproteinas Dimicolato trehalosa MECANISMO DE DANO Tnmanomodulacién Estimulcin de linfocitos T Inhibicidn de produecidn de radicales oxigeno en el macrdlago Bloqueo de TLR-2 Pormacidn de pocos, apoptosis Potencial papel en la lstencia Media a unin a Tos macrofagos Supecvivenca intracelular Sistema de captura dal colestrol Importante durante la fase crénica ‘Metabolismo del calesterol Importante pata el crecimiento Impostante para falatencia ‘Protecidn contra reactivosintermeditios del oxigenoy del nitrato Inhibicin de la maduracin de clulas denditicas vdueckin de inteleucina 10 Inhibicin de Ia fusin fagolisosomal Formacién de granuloma Activacidn de macrofagos Supervivencia dela micobacteri Formacin de biopelicula Formacién de biopeliela Formacn del granuloma Dato las membranas Disminncion de NAD Dao a as mitocondiias Induecitn de apoptosis Inhibicion de la fs fagolisosimica Ne Glicolipids fenlicos Inmunosupresion ‘Aumenta la infeocion dels macrotagos Impide aetivacion de macrofagos ee Inhibe Ia maduracion del fagosoma Bloques el interferon y = eee aa Componentes de pared: icidos micdlicos, cera D, Peplidoglucolipidos, alucolipoproteinas, tehalosa 66 dime lato sulétidos y micésdos. I factor cordén es la trehalosa 66 cimicolato responsable dela inhibicion de a migracion de ppoimorfonuclearesy de induct formacién de granulomas. Sulfétides:glucolipidos que refuerzan a accién dela treha- losa 61 dimicolato en la formacién de granulomas. El pest doalucano se une al arabinogalactano y se acoplan dcidos rmicbicos formando un complejo de pated. Micésidos ic dos graces de cadena larga que se asocan con la acidamesis- tendia El principal cdo micoserdsico es el factor cordén. Los polipéptidos inlucen la eaccién ala tuberculina, DIAGNOSTICO La baciloscopia con tincién de Ziehl-Neelsen es 1a cli- sia biisqueda del bacilo en esputo en la que previamente se ha hecho digestion del moco con NaOH y acetilcisteina (fig. 90-4); reclentemente, el uso de eloruro de acetilpiridinio ha dado buenos resultados, ya que casi no afecta lz viabilidad bacte- riana para hacer los cultivos. El fosfato trisédico solo 0 mez- ‘chido con cloruro de benzaleonio es de mucha utilidad,y sila muestra se refrigera por 24 h, disminuye de forma importante la viabilidad de las cepas contaminantes. La digestion y descon- taminacién deben hacerse con criterio bacteriolégico, cuando se ‘considere necesario. Adems de latincién de Ziehl-Neelsen yde la tincién de Kinyoun, en las que se observan los bacilos de color rojo intenso, se puede hacer Ia técnica de inmunofluorescencia ‘con rodamina auramina, ligada a anticuerpos contra el bacilo, y buscar la fluorescencia; esta técnica parece ser mis ripida en la busqueda del baclo, La identificacion de la especie es de gran utilidad y casi debe hacerse por necesidad, porque si bien el cuadro clinico FIGURA90-8 MICOBACTERUM en manos de personas con mucha experiencia, unida a la baci- loscopi ‘otros, otra micobacteria podria ser la responsable del caso, 0 bien, el hallazgo de bacilos dcido-alcohol resistentes saprobios podria interpretarse como tuberculosis. Por lo tanto, todas las muestras, con o sin baciloscopia positiva, deben ser cultiva- das en los medios de cultivo apropiados, como el dela American Thoracic Society, medio Léwenstein-Jensen (con base de hhuevo, sales, sustancias orginicas y verde de malaquita como inhibidor), medio de Petragnani, medio de Middlebrook, medio de Dubos 0 medio de Mycobactosel”. Deben ino- ccularse cuatro tubos, dos de los cuales se cubririn con papel negro y des se dejarin sin cubrit, Se incuba uno eubierto y otro destapado a 37 °C y también los restantes, cubierto y destapado, a temperatura ambiente, Esto es con el objeto de observa I2 formacién de pigmento por influencia de la luz 0 de Ia oscuridad, y para observar el crecimiento a temperatura ambiente (cuadro 90-8). puede compaginar en muchos casos, en muchos Diagnéstico: bacloscopie con tincbn de Ziehi-Neeken (ode Kinyoun, inmunofiuorescencia con rodamina auramina Todes los muestias deben culbvaise 27 Lowensteriensen, Petagnani Midclebrook Dubos 0 Mycobactosel, tuberculosis es de crecimiento lento no forma pigmnen- 1 nicrecea temperatura ambiente is colonias se observan a [a tercera © cuaria semana sin pigmentacicn y soo en los tux bos incubados a 37°C. Esnnecesatio saber que M, tuberculosis es de crecimiento lento ‘y que no forma pigmento en ninguna circunstancia; ademas, no ‘rece a temperatura ambiente, por lo cual se debe esperar a que Jas colonias empiecen a observarse en la tercere o euarta semana de ineubaci6n, sin pigmentaci6n y s6lo en los tubos incubados a 37°C, Con el sistema BACTEG, los cultivos se encuentran post tivos en menos tiempo, La clasificacién de Runyon es de gran utilided para hacer la identificacién de las especies: + Grupo 0, De crecimiento lento: M. tuberculosis, M. afr anu, M, bovis y M. uleerans. + Grupo I. De crecimiento lento, fotocromégenor M. kansasil, ‘M, marin y M, simiae, + Grupo I. De crecimiento lento, escotocromégeno: M. scro- fedaceuns, M. szulgai, M. gordonae, M, flavescens y M. xenopi. + Grupo IL. De crecimiento lento, no eromégeno: M. avium, M, intracellulare, M4. gastri, M, terrae, M. complex YM. triviale + Grupo IV. De crecimiento rapido: M. fortuitum, Mt. chelonei, ‘M, phlei, M. smegmatis y M. vaccae (Caadro 90-9), De todos estos grupos, los més frecuentemente encontrados en infecciones humanas son los del grupo 0. Otras especies son raras en infeeciones humanas, y algunas de ellas son comensa- lesy forman parte de la flora nativa sin ningtin significado patols gico (M. smegmatis, M. phlei de crecimiento répido; M. gordonae, 1M flavescens, M. gastri y M. triviale de crecimiento lento) Los microorganismos se identifican mediante patrén biogu ‘mico:catalasa y arilsulfatasa negativas, acumulacion de nicina, MM (CUNDRO 90-8 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS. UAGHOSTICO | Medio Liwenstein-fensen Medio de Petragnant Medio de Middlebrook = Medio de Dubos Medio de Mycobactosel ~Catalasayarulfatasa negativas ~Acumulacién de niacina -Reducolén de ntratos —Ureasay pracinamidasa positives ~Colorantesuorescentes ll reducclon de nitratos, ureasa y actividad de piracinamidasa positivas. Cuando se dispone de ellas, son ittiles las sondas de 4eidos nucleicos. -M. tuberculosis es un bacilo que se tiie con dificultad, pero. una ver tefido es resistentes la decoloracién par el alcohol Acido nla tincién de Zichl-Neelsen. Por esta r2z6n, se les llama a todas las micobacterias bacilos deldo- alcohol resistentes (BAAR); con la ‘incién de Gram son positives (débil), no tienen flagelos,cpsula, {mbrias, pli, nl esporas, y son aeroblos estrictos (fig. 90-5). M, tuberculosis es una especie bastante mas resistente a los agentes fisicos y quimicos antibacterlanos que otras bacterias, particularmente resistentes a la desecacidn; se puede mantener (CUNDRO 90-9 CLASIFICCION DE RUNYON PARA DENTIFIACIONDEESPECS viable sin humedad por varios meses, pero la pasteurizaci6n lo inactiva Otros métodos auxiliares en ol dagndstico son los estudios {magenolgicos con placas radiogricasyextudios tomogriicos. Desde luego, son de gran utldad diagndstia los estudios histo patolégicos y moleculaces como la reaccién en cadena dela poli- merasa (PCR) y las pruebas indiretas como lade Ada. La inwradermorreaccién, prueba del PPD 0 prueba de ‘Mantoux, se administra por via intradérmica en el antebrazo, O,1 ml. de una solucidn diluida con el antigeno, y la letra se realiza alas 48-72 h, por el didmetro de a zona deinduracion. La prucba se considera positiva con zona de induracidn variable de acuerdo con el grupo de riesgo en el que se ubique el paciente, ¥ se debe interpretar con cautela. La positividad indica que el individuo ha estado en contacto con M. tuberculosis. Las perso- nas que no han tenido contacto con las micabacterias no pre- sentan ninguna reaccidn, Por ejemplo, en los habitantes deareas endémicas como Mésico, las pruebas son posiivas con 10 mm ‘o mis de induracién y las infectadas con anterioridad son posi- tivas durante ais. Las infecciones por ot1ostipos de micobac- terias pueden presentar reaeciones eruzadas y no diseriminan entre la presencia de enfermedad activa 0 el estado de inmu- nidad, pero las pasitivas tienen el riesgo de reactivacién de la enfermedad, Las reacciones débiles desaparecen mis ripido y Cea Se FIGURA 90-5 1OBACTERIUM TUBERCUL Cortes det National stitute of Alergy and fects Diseases (NA las falsas negativas pueden ocurrir ante infecciones tuberculo- sas masivas 0 muy recientes, en pacientes con SIDA, linfoma dde Hodgkin o sarcoidosis, y en mayores de 55 aos. En estos, Ultimos, debido a un fenémeno llamado de refuerzo, la intrader- morreaccidn disminuye con el tiempo, lo que hace a la prueba negativa, pero si se administra una segunda dosis en las sema- nas siguientes, se refuerza la intradermorreaccidn y entonces si responden positivamente por Ia reactivacion. La prueba posi- tiva puede volverse negativa cuando se ha recibido tratamiento antituberculoso. Después de la inmunizacién, la prueba es posi- tiva por 3-7 anos. Existen otras pruebas que ge pueden realizar Una de las mis itiles es el QuantiF RON? TH-GOLD (QFT) (vease cuadro 90-8), el cual mide la respuesta inmune celular a los antigenos cespecificos de Mtb; se realiza mediante la obtencién de sangre que se pone en contacto con los antigenos. Cuando el paciente tiene una respuesta previa a Mtb, sus linfocites T responden secretando interferén y; el cual se mide mediante andlsis de inmunoadsoreién enzimatiea (ELISA). SS acumulacion de riacina, educcién de nitratos: actvided de piracinamidasa y ureas postivas. M tuberculosis baclos cidvalcohol resistntes (BARR) PPD 0 prueba de Mantoux: lectura alas 72 po el lamer de induracon. Otras pruebas ‘QuantiFRONTB-GOLD (OFD mide respuesta inmune ceiiar especticaa Mtb, TRATAMIENTO Para el tratamiento de la tuberculosis se cuenta con varios antimicrobianos: decide paraminosalicilieo (PAS), isoni etambutol, pirazinamida, rifampicina, estreptomicina, ami- nosalicilato s6dico, etionamida, triacetazona, amikacina, kanamicina, capreomicina, ciprofloxacino, entre otros. Para tratar de llevar un tratamiento exitoso se deben seguir fas siguientes reglas: asociacién de firmacos bactericidas y este rilizantes, cumplir con una primera fase intensiva diaria con cuatro medicamentos para evitar el desarrollo de bacilos resis entes, pasar posteriormente a una segunda fase intermitente con dos farmacos, hacer los tratamientos directamente obser: vados, cumplir un tiempo de terapia suficiente para evitar recai- das, segut los tratamientos estrictamente supervisados en todos los casos, administrar tratamiento a todos los entermes, incl dos los farmacosresistentes, y hacer un seguimiento hasta lograr Ia curacién, Tratamiento: 1° fase, intensva diaria con cuatro féxmacos, 2 fase, intermitente con dos medicaments; tatamientos dec: tamente abservadosyesricamente superisados Dadalla enorme resistencia que ha do desarrollando M, tuber: ‘culosis, se debe teabajar de acuerdo e integrado con los progra- ‘mas naclonalese internacionales con una adecuada capacitacién en farmacorresistencia, siguiendo estrictamente las. gulas de atencién en casos farmacortesistentes, cumpliendo los progra- mas de la OMS, y siguiendo los criterios estrictos para inelusién al programa al paciente que lo requiera. La resistencia se elasi- fica en primaria cuando se desartollé a pactir de un contagio de un paciente con tuberculosis con bacilos resistentes, y secun- daria cuando se forms a causa de un manejo con monoterapia, dosis insuficientes, esquemas inadecuados, tiempo de trata :miento incorrecto o no supervisado, abandono del tratamiento, 0 ‘porque se presents un fendmeno de mala absorcion de férmaces, Existen cuatro variantes de resistencia en la tuberculosis: + Monorresistente:resistente a séloun farmacoantituberculoso, + Multidrogorresistente (MR): resistente al menos a isonia- ida yrifampicina Polirresistente: resistente a més de un férmaco antitubercu- loso, pero no a la combinacidn isoniacida y rifampicin, + Extensivamente drogorresistente (XDR): resistente al menos a isoniacida, rifampicina, cualquier fluoroquinolona, y al menos uno de los tres firmacos inyectables de segunda linea (amikacina, kanamicina o capreomicina). La mejor forma de prevenir Ia farmacorresistencia es a tra- vés de la deteccién oportuna y la curacién de todos los casos nuevas, con esquemas primarios estrictamente supervisados, La resistencia se debe sospechar en todo paciente que curse con recaida, miltiples abandonos y fracaso de un esquema de retratamiento primario. Asimismo, en todos los casos se debe nat el cronograma farmacolégica de los tratamientos previos, asi como demostrar por cultivo la presencia de bacterias resis- tentes a isoniacida y rifampicina de forma simultinea, indepen- dientemente de la resistencia concomitante a otros férmacos. A We aun fe - f = a y é continuacién, en México todos los casos deben ser evaluadas por el Comité Estatal de Farmacorresistencia (COEFAR). Antes de Iniciar ol tratamiento se debe asegurar la disponibilidad de todos los firmacos por el periodo de tratamiento y establecer una carta compromise informado de aceptacién y terminacién del pro- igrama terapéutico, Al enfermo se le explica de manera clara y completa las caracteristicas del tratamiento farmacolégico y el riesgo de interrumpirlo, exigiéndole una residencia fija durante el tiempo de tratamiento. Iniciada la terapla, se debe evaluar mediante criterias clinicos y bacteriol6gicos,realizando un estu- dio clinico y una baciloscopia mensual, asf como cultivos a los 3, 6,9, 12 y 18 meses, Finalmente, si los pacientes fracasan en este tratamiento de segunda linea, deben ser enviados al Centro Nacional de Refereneia para TBMER del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (cuadzo 90-10). Resistencia: primar, 2 partir del contagio de un pciente con tuberculosis resstete; secundaria a causa de i uatamiento con monoterapia, dossinsufcentes, esaue- mas inadecuados, por abandono del vatamiento, etcetera ‘CUADRO 90-10 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS RATAMIEN Estreptomicina| Isoniacida ifampicina Etambutol Pirazinamida ‘Acido paraminosaliclico (PAS) “Aminosaliiatosédico Etionamida ‘Triacetazona ‘Amikacina Kanamicina Capreomicina ‘Asociacn de farmacos bactercidas yesterlzantes Primera fase intensiva daria con cuatro firmacos Segunda fase intermitente con dos firmacos “Tratamientos diectamente observados ‘Tempo de terapia suficiente Seguir los tratamientos estritamente supervisados ‘Adiinstrar tratamiento a todos los enfermos ‘Trabalar con guise de fa La resistencia se debe sospechar en: Prelentes que cursen con reeada Multiples abandonos Fracaso de un esquema de retratamiento primatio Variantes de resistencia: ‘Monorresstente ‘Multideogorresistente Poliresisente —Extensivamente drogortesistente Caltive resistencia isoniacidaycifompicina Paciences que fracasan a tratamiento de 2 linea: eben ser enviacos al INER Variantes de resistencia: sonoresistente, muiidrogoresis tente polrreistente,extensvamente drogontesitent. atesistencia se debe sospechar en todo paciente qu cut «econ reclda, mitiple abandons y fracaso de un esquema deretvtamiontopriatio, Evaluacién del tratamiento: cei clinics y bacteria lbaicos con bacloscopis mensualy culos alos 3, 6,9, 12 y Bmeses, La nutricién y las condiciones saludables e higiénicas son fac tores de primer orden en la prevencidn de este padecimiento, En 1908, se descubrié una micobacteria productora de tuberculosis cen el ganado vacuno. En su momento se consider que pudiera ser un mutante de M. tuberculosis y se le Uamé M. tuberculo- sis variedad bovis, actualmente M. bovis, En 1922, en Francia, Calmette y Guerin trabajaron con esta cepa, la subcultivaron mas de 200 veces para tratar de atenuar su virulencia y empeza- roma probarla como una vacuna contra la tuberculosis, la vacuna BCG. Después de superar algunos problemas que se presentaron por Ia aplicacién de la vacuna, actualmente se hace la vacuna- ‘ign masiva de toda la poblacién. La aplicacién se leva a cabo de forma intradérmica en Ta regién deltoidea, de preferencia 3 cm abajo y [Link] atras de 1a punta del acromion, para que el drenaje linfético se haga a los ganglios subescapulares y no a los caro- Lideos, que en ocasiones Megan a drenar secrecién purulenta al abrirse al exterior La proteccién que se confiere por la aplicacién dela vacuna esti muy relacionada con la nutricién de a persona yen estas condiciones, se puede esperar que no se presente el Ppadecimiento en 10 afios. Es aconsejable que los jévenes se api quen una dosis de refuerzo despues de este tiempo. Se considera que esta vacuna confiere cierta proteccién con- tra as infecciones por M. leprae y otras micobacterias. Es indis- pensable el aislamiento de los casos, sobre todo en las primeras semanas del tratamiento (cuadro 90-11). Calmette y Guerin subcutvaron Mycobacterium bovis més de 200 veces, par ateruar su viuencia La vacuna BCG es de aplicaci intradérmica En este grupo se incluyen otras especies diferentes a ‘Mycobacterium tuberculosis, generalmente sapréfitas. ‘CUADRO 90-11 COBACTERIUM| {nmunizacién con la vacuna BCG: Aplicacén intradérmica Regiindeltidea [No se presenta el padecimiento en 10 aos ‘Los j6voncs so dbon aplicar una dosis de refuerzo — ™ Lee taf Comer ‘Mycobacterium avium-intracellulare es una bacteria con tuna estructura antigénica muy similar a la de ME tuberculosis. Difiere en la estructura de la superficie celular, donde los ghu- colipidos contienen péptidos altamente antigénicos. Estas bacterias son ubicuas en agua dulce, agua salada y tierra, se transmiten por via oral y se les ha implicado en la trans- misiin por aves: se considera que es un microorganismo ‘oportunista en pacientes inmunocomprometidos, especial- mente en casos de infeccién por el HIV. En estos pacientes, tuna vez que la bacteria ha ingresado en el organismo, se fija mediante una adhesina a las células epiteliales intestinales, se multiplica dentro de los macrofagos, y la infeecién perma- nece localizada por 4-5 meses, afectando ganglios mesenté- ricos y placas de Peyer, y erosionando las eélulas epiteliales. Posteriormente, las bacterias pasan a la sangre y se diseminan, para establecerse con mayor frecuencia en pulmones, apa- rato digestivo, higado, bazo, médula dsea, nédulos linfaticos y piel. Las formas clinicas pueden presentarse como enfer- medad pulmonar o linfadenitis subaguda, pero en el pactente fuertemente inmunocomprometido se desarrolla enfermedad diseminada grave. Para el diagndstico de esta infeecién, los caultivos de esputo generalmente son negativos, los hemocul- tivos son casi siempre positives y los eoprocultivas son posi- tivos en la mitad de los pacientes. Estas bacterias forman un ‘complejo entre las dos especies, ya que cuentan con 28 sero- vvares. Para su tratamiento se administra rifambutina mas ‘etambutol, claritromicina mds etambutol o elaritromicina mas elofacimina. ‘Mycobacterium kansasti son organismos fotocromégenos ‘con pigmento amarillo que después se torna rojo. Las enfer- medades que originan son parecidas a las de le micobacteria, mmencionada antes, pero mas graves, en pacientes inmunocom- petentes, de curso més lento, y son més frecuentes en individuos inmunocomprometidos 6 con enfermedad pulmonar previa. En pacientes con SIDA se presenta la forma diseminada répida- mente mortal, ‘Mycobacterium screfulaceum son fotocromégenos con pig- mentos amarillo a naranja, que ocasionan linfadenitis cervical (antes escréfula) en nifios menores de 4 afos, y para su manejo no se indiean antibi6tices, sélo extirpacién quirirgica, ‘Mycobacterium marintum causa el granuloma de las pis- ‘cinas en personas expuestas a las aguas mal o poco cloradas, Las lesiones contienen los bacilos ¥ su manejo es mediante ‘extirpacién quirtirgica (cuadro 90-12), Las enfermedades producidas por otras especies, excepto por M. leprae, se denominan micobacteriosis. Ls padecimien- tos que se encuentran con més frecuencia en el ser humano son ‘causados por: M. bovis, [Link] y, en elcontinente africano, [Link]. M-ovum-ntaceluloe: oportunista en pacientes inmuno~ omprometis, produce enfermedad pulmonar oinfadeniis subapuda M kansas prowaca enfermedades més raves en pacientes Inmunocompetentes, con SIDA presenta la foima diseminads répidamente mortal, IM scofdaceur:acasionalinfadenitis cervical. [M meriou: causa granuloma de las iscinas es ea) ‘CUADRO 80-12 HC OBACTERIS ATPICAS

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