SHOCK.

Uno de los objetivos del curso es mejorar los resultados de los pacientes pediátricos, ayudando a los
profesionales a reconocer e intervenir de forma eficaz en emergencias de shock.

Los objetivos de aprendizaje relacionados con el shock incluyen la capacidad de:

 Diferenciar entre shock hipovolémico y compensado.

 Diferenciar intervenciones rápidas para el tratamiento del shock.

Definición y Fisiopatología del Shock.

El shock se define como un estado fisiológico caracterizado por una perfusión tisular inadecuada
para satisfacer el requerimiento metabólico y la oxigenación tisular. En niños, el shock se asocia
frecuentemente con órganos distales que no tienen un flujo sanguíneo adecuado, lo que lleva a un
nivel de conciencia disminuido y a una disminución de la diuresis. El objetivo del tratamiento del
shock es mejorar la perfusión sistémica y la entrega de O2 para evitar lesiones en órganos vitales y
frenar la progresión hacia insuficiencia cardiopulmonar y paro cardíaco.
La fisiopatología del shock implica que el sistema cardiopulmonar debe entregar O2 a los tejidos del
cuerpo y eliminar los derivados del metabolismo celular, principalmente CO2. Cuando el suministro
de O2 es inadecuado para satisfacer la demanda celular, las células utilizan el metabolismo
anaeróbico para producir energía, generando ácido láctico como subproducto. Esto lleva a que se
produzca una función limitada de órganos, lo que establece la insuficiencia cardiopulmonar.

Un concepto fundamental es la hipotensión en el shock: un niño con shock compensado puede

presentar una presión arterial sistólica normal, a pesar de que la perfusión no sea adecuada.

Etapa Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)

Recién nacido 60 – 85 45 – 55

Lactante menor 70 – 105 35 – 60

Lactante mayor 80 – 105 40 – 65

Preescolar 80 – 110 40 – 70

Escolar 90 – 120 60 – 75

Adolescente 100 – 130 65 – 80

Para urgencias usamos una fórmula rápida para la presión sistólica mínima:
👉 70 + (2 × edad en años), válido de 1 a 10 años.

Los lactantes y niños con shock compensado pueden presentar una tensión arterial normal durante
las primeras etapas del shock. La hipotensión es un signo tardío de shock en lactantes y niños, y la
presión arterial sistólica inferior a 70 mm Hg + (edad del niño en años x 2) mm Hg es el umbral para
el shock séptico hipotensivo en niños de 1 a 10 años.
Tipos de Shock y sus Causas:
El shock puede categorizarse en cuatro tipos básicos:

1. Shock hipovolémico:

 Causado por un volumen sanguíneo o una capacidad de transporte de oxígeno inadecuados.

 Resulta de una reducción del volumen intravascular total.
 Puede deberse a:
o Gastroenteritis.
o Quemaduras.
o Hemorragia.
o Aporte hídrico insuficiente.
o Aumento de pérdida de líquidos corporales.
o Diabetes insípida.
o Acidosis diabética (CAD).
o Fístulas enterocutáneas.
o Pérdida de líquido en el tercer espacio.
 La reanimación con líquidos debe compensar el déficit estimado.
 Signos primarios de evaluación:
o Taquipnea sin aumento del esfuerzo.
o Taquicardia.
o Pulsos periféricos débiles o no palpables.
o Hipotensión con acortamiento de la presión diferencial (cuando hay hipotensión).
o Pulso femoral débil.
o Llenado capilar prolongado.
o Piel sudorosa o marmórea.
o Extremidades frías.
o Oliguria.
o Cambios en el nivel de conciencia.

2. Shock distributivo:

 Causado por una reducción de la resistencia vascular sistémica (RVS), que provoca una
distribución inadecuada del flujo y el volumen sanguíneo.
 Puede ser séptico, anafiláctico o neurogénico.

o Shock séptico: Infección sistémica y respuesta inflamatoria, lo más común en niños.

Puede haber aumento de la contractilidad miocárdica en casos de shock séptico.

 Signos tempranos:

 Estado mental alterado (irritabilidad o nivel de conciencia disminuido).

 Frecuencia cardíaca alterada (taquicardia o, con menor frecuencia, bradicardia).
 Perfusión alterada (llenado capilar prolongado o rápido).
 Extremidades frías o muy calientes, palidez o marmóreo.
 Hipotensión (tardío).
  La hipotensión en shock séptico se define por una presión sistólica inferior a 70 mm
Hg + (edad en años x 2) mm Hg en niños de 1 a 10 años.

o Shock anafiláctico: Reacción multisistémica aguda por exposición a un alérgeno.

 Signos:

 Angioedema (edema de la boca, labios y lengua).

 Dificultad respiratoria con estridor.
 Sibilancias o ambos.
 Hipotensión.
 Taquicardia.
 Agitación.
 Náuseas.
 Vómitos.
 Urticaria.

o Shock neurogénico: Lesión de la médula espinal (T6 o superior) que interrumpe la

inervación simpática a los vasos sanguíneos y al corazón.

 Signos:
 Hipotensión con aumento de la presión diferencial.
 Frecuencia cardíaca normal o bradicardia.
 Hipotermia.

3. Shock cardiogénico:

 Causado por una función miocárdica inadecuada o falla de la bomba.

 Signos:
o Taquipnea.
o Aumento del esfuerzo respiratorio (retracciones, aleteo nasal, quejido).
o Taquicardia.
o Presión arterial normal o baja con acortamiento de la presión diferencial.
o Pulsos periféricos débiles o no palpables.
o Pulsos centrales normales o ligeramente débiles.
o Llenado capilar prolongado con extremidades frías.
o Signos de insuficiencia cardíaca congestiva (hepatomegalia, ingurgitación yugular).
o Oliguria.
o Cianosis.
o Piel pálida, fría, marmórea.
o Cambios en el nivel de conciencia.
 Puede tener reducción de la saturación de O2 arterial y edema pulmonar.

4. Shock obstructivo:

 Causado por una obstrucción al flujo sanguíneo en el corazón o en el espacio pericárdico.

 Tipos:
o Taponamiento cardíaco.
 o Neumotórax a tensión
o Embolia pulmonar masiva
o Lesiones ductus-dependientes.

 Signos de Taponamiento cardíaco:

 Dificultad respiratoria con aumento del esfuerzo.
 Frecuencia respiratoria.
 Taquicardia.
 Pulso paradójico.
 Ruidos cardíacos débiles o apagados.
 Reducción de la presión diferencial.
 Ingurgitación yugular.
 Hipotensión grave.
 Cambios en el nivel de conciencia.
 Extremidades frías.

 Signos de Neumotórax a tensión:

 Dificultad respiratoria con aumento del esfuerzo y frecuencia respiratoria.
 Desviación de la tráquea hacia el lado contralateral.
 Disminución de la excursión del hemitórax.
 Dificultad respiratoria con sonido respiratorio disminuido o ausente.
 Taquicardia.
 Pulso paradójico.
 Disminución de la presión arterial sistólica.
 Bradicardia.
 Hipotensión, que disminuye el gasto cardíaco, cambios en el nivel de conciencia,
extremidades frías.

 Signos de Embolia pulmonar masiva:

 Dificultad respiratoria con aumento del esfuerzo.

 Frecuencia respiratoria.
 Taquicardia.
 Cianosis.
 Hipotensión.
 Ingurgitación venosa sistémica.
 Dolor torácico.
 Cambios en el nivel de conciencia.
 Extremidades frías y marmóreas.

Evaluación y Diagnóstico del Shock.

La evaluación inicial de un niño con enfermedad o lesiones graves debe identificar rápidamente las
señales de dificultad respiratoria, insuficiencia respiratoria y shock, y proporcionar intervenciones
de salvamento inmediatas.
La evaluación inicial utiliza el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) que incluye Apariencia,
Esfuerzo Respiratorio y Circulación.

 La circulación (color) puede indicar la perfusión tisular. La palidez, piel marmórea o cianosis
pueden ser signos de mala perfusión.

o La palidez es un indicador de perfusión inadecuada de O2 a los tejidos.

o La piel marmórea indica distribución irregular de la melanina de la piel.

o La cianosis es una pigmentación azulada.

o Una palidez o cianosis central (labios y mucosas) indica una hipoxemia importante o una
perfusión deficiente.

 Signos Vitales: La frecuencia cardíaca y la presión arterial son indicadores importantes de la

perfusión.

o Un pulso débil con disminución de la presión arterial es un signo fundamental de shock.

o Un llenado capilar prolongado (>2 segundos) indica una perfusión inadecuada.

o La diuresis es un indicador de perfusión renal.

Para identificar un shock potencialmente mortal, la evaluación inicial continúa utilizando la

evaluación primaria y secundaria. La evaluación primaria usa el enfoque ABCDE.

 Identificación de problemas: Tabla 11 clasifica los problemas por tipo (Ventilación, Circulación)
y gravedad (dificultad respiratoria, insuficiencia respiratoria, shock compensado, shock
hipotensivo, paro cardiorrespiratorio).

Manejo General del Shock: Los objetivos principales del tratamiento del shock son:

 Mejorar el suministro de O2.

 Equilibrar la perfusión tisular y el requerimiento metabólico.

 Mantener la función de los órganos.

 Evitar la progresión al paro cardíaco. La intervención inmediata en un niño con shock puede
salvar la vida.
Los aspectos básicos del manejo del shock se centran en:

 Restablecer la administración de O2 a los tejidos y equilibrar el requerimiento metabólico

y la perfusión tisular.

 Optimizar el contenido de O2 de la sangre.

 Mejorar el volumen y la distribución del gasto cardíaco.

 Reducir la demanda de O2.

 Corregir las alteraciones metabólicas.

 Identificar y anular la causa subyacente del shock, ya que inicia intervenciones rápidas.

Componentes del manejo general del shock:

 Posicionamiento: Dejar al niño en una posición cómoda.

 Oxigenación, ventilación y soporte para la vía aérea: Mantener la vía aérea permeable y
administrar O2 (máscara de no reinhalación al 100%) o ventilación invasiva o no invasiva.

 Acceso vascular: Establecer un acceso IO (intraóseo) o IV (intravenoso). Un acceso IO es el

acceso vascular preferido en niños con shock hipotensivo.

 Reanimación con líquidos: Es un principio clave. Se debe administrar bolo de solución

cristaloide isotónica de 20 ml/kg durante 5 a 20 minutos. Para el shock séptico y
distributivo, se recomiendan 10-20 ml/kg. Para shock cardiogénico, 5-10 ml/kg. Para
intoxicación con bloqueantes beta o calcio, 5-10 ml/kg. Para CAD con shock compensado, 1-
2 horas.
 En shock hipovolémico hemorrágico, administrar 3 bolos de 20 ml/kg de solución cristaloide
isotónica, y si hay pérdida continua de sangre, transfundir glóbulos rojos empacados (GRPE).

 Reevaluación frecuente.

 Pruebas de laboratorio.

 Administración de medicamentos.

o Vasopresores:
 Adrenalina: se usa en paro cardíaco asociado a FV/TV sin pulso y asistolia. También
puede ser usada como vasopresor en shock séptico

 Dobutamina.

 Dopamina.

 Milrinona.

 Nitroglicerina.

 Nitroprusiato.
  Norepinefrina.

 Vasopresina

o Antiarrítmicos

 Amiodarona.

 Lidocaína.

 Sulfato de magnesio.

 Atropina.

o Calcio: No se recomienda rutinariamente en paro cardíaco. Se puede usar para

hipocalcemia o sobredosis de bloqueadores de canales de calcio.
o Bicarbonato sódico: Útil en el tratamiento de arritmias con sobredosis de tricíclicos y
para reducir potasio en hiperpotasemia. No mejora la supervivencia en paro cardíaco.

 Consulta a especialistas apropiados.

Manejo Específico del Tipo de Shock

Shock Hipovolémico:

 Identificación de pérdida de volumen: (ej. hemorragia o no hemorrágico).

 Reposición del déficit de volumen.

 Prevención y reposición de pérdidas continuas (ej. hemorragia, diarrea).

 Restablecimiento del balance acido-básico.

 Corregir las alteraciones metabólicas.

 La reanimación rápida con bolos de cristaloide isotónica de 20 ml/kg es el tratamiento

principal.

Shock Séptico:

 Establecer la hemodinámica.

 Mantener la función de los órganos.

 Identificar y controlar la infección.

 Reanimación temprana para restaurar el equilibrio hemodinámico.

 Estabilización/reanimación inicial:

o Proporcionar soporte A-B-C.

o Supervisar la frecuencia cardíaca.

o Presión arterial y pulsioximetría.

 o Establecer acceso IV/IO.

o Administrar bolos de cristaloide isotónica (10-20 ml/kg para neonatos y pacientes con
cardiopatía preexistente).

 Dentro de la primera hora: Obtener muestras de sangre para cultivo y pruebas de laboratorio.
Administrar la primera dosis de antibióticos de amplio espectro.

 Si el shock persiste, considerar consultar a un experto de cuidados intensivos y valorar el uso de

adrenalina o norepinefrina. Se recomienda administrar bolos de 10-20 ml/kg de solución
cristaloide isotónica (hasta 40-60 ml/kg en total).

Shock Anafiláctico:

 Posicionamiento: Colocar al paciente en posición supina.

 Vía aérea: Administrar oxígeno y mantener la vía aérea.

 Adrenalina: Administrar intramuscular (IM) o autoinyector. Para la anafilaxia grave, puede ser
necesaria una segunda dosis de adrenalina intramuscular transcurrido entre 10 y 15 minutos en
casos de anafilaxia grave.

 Líquidos: Administrar bolos de cristaloide isotónica.

 Salbutamol: Administrar salbutamol según sea necesario para tratar el broncoespasmo.

 Antihistamínicos y Corticosteroides: Como tratamientos complementarios.

Shock Neurogénico:

 Posicionamiento de cabeza y cuerpo para mantener perfusión cerebral adecuada.

 Líquidos: Administrar bolos (solución cristaloide isotónica) y valorar la respuesta.

 Vasopresores: Si la hipotensión es refractaria a líquidos, usar vasopresores (ej., norepinefrina,
adrenalina).

 Considerar el enfriamiento o calentamiento externo.

Shock Cardiogénico:

 Objetivo principal: Mejorar la función cardíaca y el gasto cardíaco, optimizando el volumen

ventricular y minimizando el requerimiento metabólico.

 Administración cautelosa de líquidos: Administrar pequeños bolos de solución isotónica (5-10

ml/kg) durante períodos más largos (ej., 10 a 20 minutos). Monitorear la respuesta con
frecuencia y volumen respiratorio. Vigilar la sobrecarga de volumen.

 Medicamentos: Diuréticos, inotrópicos, vasodilatadores e inodilatadores para mejorar la

contractilidad miocárdica y reducir la poscarga.

Shock Obstructivo:

 El manejo es específico del tipo de obstrucción.

 Taponamiento cardíaco: Pericardiocentesis.

 Neumotórax a tensión: Descompresión con aguja o tubo torácico.

 Lesiones ductus-dependientes: Administración de prostaglandina E1 para mantener la

permeabilidad del ductus arterioso.

 Embolia pulmonar masiva: Considerar trombolíticos, anticoagulantes. Consulta a experto.

Consideraciones sobre la Reanimación Cardiopulmonar (RCP) en el contexto de Shock:

 Si un niño no responde, no respira o solo jadea/boquea, y no tiene pulso, se debe activar el

sistema de respuesta a emergencias y comenzar la RCP.

 Las causas de paro cardíaco pediátrico más comunes son hipoxia/asfixia, insuficiencia
respiratoria y shock.

 La secuencia evaluar-identificar-intervenir es continua, y se debe reevaluar constantemente el

estado del niño.

 Adrenalina (Epinefrina):

o Para el manejo del paro cardíaco:

 Dosis intravenosa (IV) / intraósea (IO): 0.01 mg/kg (con una dosis máxima de 1 mg). Se
puede repetir cada 3 a 5 minutos.

 Dosis endotraqueal (ET) (si no hay acceso IV/IO): 0.1 mg/kg.

o Para shock séptico refractario a líquidos: Es el primer agente vasoactivo preferido, aunque no
se especifica una dosis aquí, solo que se administra después de 40 a 60 ml/kg de líquidos.

o Para shock anafiláctico: Es la primera línea de tratamiento, administrada por vía

intramuscular (IM) o con autoinyector (según la talla del niño). No se especifica una dosis en
mg/kg en esta sección.

o En infusión continua para shock: dosis >0.1 mcg/kg por minuto.

 Amiodarona:

o Para el manejo del paro cardíaco (fibrilación ventricular [FV] o taquicardia ventricular [TV] sin
pulso):

 Dosis IV/IO: 5 mg/kg (con una dosis máxima de 300 mg). Se pueden repetir hasta 2 dosis
adicionales si la FV o TV sin pulso persiste.

 Lidocaína:

o Para el manejo del paro cardíaco (FV o TV sin pulso):

 Dosis de carga IV/IO: 1 mg/kg.

 Dosis de mantenimiento: 20-50 mcg/kg/min.

 Desfibrilación:

o Dosis inicial: 2 J/kg.

o Dosis subsiguientes: 4 J/kg (el rango aceptable es de 2-4 J/kg).

o Dosis máxima: 10 J/kg o la dosis de adulto si esta es mayor.

 Bolos de líquidos (Solución cristaloide isotónica, p. ej., solución salina normal o Ringer
lactato):

o Shock hipovolémico: 20 ml/kg, repetir según sea necesario. Administrar en 5 o más minutos;
si es hemorrágico, en 5-10 minutos.

o Shock distributivo (p. ej., anafilaxia, neurogénico): 20 ml/kg, repetir según sea necesario.
Administrar en 5 o más minutos.

o Shock cardiógeno (no por intoxicación): Bolos de 5-10 ml/kg, repetir según sea necesario.
Administrar en 10 a 20 minutos.
o Intoxicación (p. ej., bloqueadores beta o bloqueadores de canales de calcio): Bolos de 5-10
ml/kg, repetir según sea necesario. Administrar en 10 a 20 minutos.

o Shock séptico: 10 a 20 ml/kg, repetir según sea necesario. Administrar en 5 a 20 minutos.

o CAD con shock compensado: 10 a 20 ml/kg, administrar en al menos 1-2 horas según
protocolo local.
o En shock hemorrágico, se recomienda administrar 3 ml de solución cristaloide isotónica por
cada 1 ml de sangre perdida.

 Concentrado de glóbulos rojos (PRBC):

o Para shock hipovolémico hemorrágico: Se recomienda administrar para reponer la pérdida

de sangre traumática si la perfusión es inadecuada a pesar de 2 a 3 bolos de 20 ml/kg de
solución cristaloide isotónica. La dosis es de 20 ml/kg.

 Glucosa:

o Para hipoglucemia: Si la concentración de glucosa es muy baja o el niño está sintomático,

administrar glucosa IV con una dosis de 0.5 a 1 g/kg.

o Se puede administrar dextrosa al 25% (2-4 ml/kg) o dextrosa al 10% (5-10 ml/kg).

 Hidrocortisona:

o Para shock séptico refractario a líquidos: Se considera una infusión continua de 1 a 2 mg/kg
al día IV.

 Dopamina:

o Para el manejo del shock como vasopresor: dosis >0.1 mcg/kg por minuto en infusión
continua.
 Sulfato de magnesio: Se utiliza para la "torsade de pointes" y la hipomagnesemia.

 Atropina: Se indica para la bradicardia, especialmente si es causada por un tono vagal excesivo
(p. ej., ingestión de fármacos colinérgicos) o un bloqueo auriculoventricular total.

 Calcio: No se recomienda su uso rutinario en paro cardíaco, pero puede estar indicado en casos
de hipocalcemia, hiperpotasemia o sobredosis de bloqueadores de canales de calcio.

 Bicarbonato sódico: No se recomienda su administración rutinaria en el paro cardíaco, pero sí

para el tratamiento de pacientes con hiperpotasemia o sobredosis de antidepresivos tricíclicos
o bloqueadores de canales de calcio.

 Noradrenalina y Vasopresina: Mencionados como vasopresores para el shock, especialmente la

noradrenalina para la hipotensión refractaria a líquidos en el shock neurogénico, pero sin dosis
específicas.

 Salbutamol, Antihistamínicos y Corticosteroides: Se mencionan como parte del tratamiento del

shock anafiláctico, junto con la adrenalina, pero no se especifican dosis para ellos.

 Prostaglandina E1: Se menciona para el tratamiento de lesiones ductus-dependientes, pero sin

dosis.
 Trombolíticos y Anticoagulantes: Se consideran para el manejo de la embolia pulmonar, pero
no se especifican dosis.