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Declaración Jurada de Domicilio Actual

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FORMULARIO DE DECLARACIÓN

JURADA DE DOMICILIO ACTUAL

DATOS PERSONALES
Tipo Documento: CARNET DE IDENTIDAD O DNI

Nro Documento: 61126541

Nombre Completo: LEONIDAS ESTEBAN PRINCIPE ROJAS

Fecha Nacimiento: 21/06/2007

Correo Electrónico: Estebanprinciperojas@[Link]

Nacionalidad: PERU

DATOS DEL DOMICILIO O RESIDENCIA ACTUAL


Fecha Inicio: 19/09/2024

Fecha Fin: 19/09/2025

Departamento: COCHABAMBA

Tipo Domicilio: HOSTAL

Nombre del titular o dueño de la residencia: ANTONIA INEZ BELIZ LIMACHI

Dirección: SACABA KM8 CALLE PANDO#315

Teléfono: 69474618

AUTORIZACIÓN
Autorizo expresamente a la DIGEMIG a solicitar cuando lo requiera, información a las instituciones públicas y/o
privadas con el fin de contrastar o complementar la información proporcionada por mi persona para la
consecución del trámite migratorio; asimismo, autorizo a la DIGEMIG a consultar información de personas
naturales y jurídicas con las que pudiese estar vinculado al presente.

CONFORMIDAD
Declaro que la información registrada en este documento es VERÍDICA, conozco además que cualquier
declaración jurada con información falsa será pasible a sanciones de acuerdo a ley. Al firmar esta declaración,
certifico que he leído y que estoy de acuerdo con los términos y condiciones expuestos en este documento.

19/09/2024 - 12:09:39

ADVERTENCIA: Este documento queda nulo si presenta raspaduras, anotaciones o enmiendas.

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