Capitulo I-116

Generalidades de la cirugía laparoscópica

Equipamiento e instrumental
Enciclopedia Cirugía Digestiva
F. Galindo y col.

GENERALIDADES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCOPICA

EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL

Ricardo Torres
Profesor Titular de Cirugía *
Jefe del Departamento de Cirugía **
Director de CENCIL ***

Maria Cristina Marecos.

Profesora Titular de Cirugía *
Coordinadora en CENCIL ***
Jefa del Sector Quirófanos **.

Guillermo Vallejos Pereira

Profesor Adjunto de Cirugía *
Miembro de CENCIL ***
Cirujano del Servicio de Cirugía **.

• Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Nordeste

** Hospital Escuela José F. de San Martin
*** CENCIL Centro de Entrenamiento e Investigación en Cirugía Laparoscópica
Sumario
1) Introducción
b) Abierta
2) Preparación del paciente
5) Visualizaciòn de la cavidad
3) Distención del abdomen
a) Fuente de luz
a) Neumoinsufladores
b) Fibra óptica
b) Elección del gas
c) Laparoscopio
c) Aguja de Veress
d) Cámara de video
4) Acceso a la cavidad
e) Monitor
a) Cerrada
f) Registro de imágenes
----------------------------------------------------
TORRES R, MARECOS MC, VALLEJOS PEREIRA G:
6) Operación
Generalidades de la cirugía laparoscópica. a) Instrumentral
Equipamientos e instrumental. En Galindo F y col. b) Pinzas
Enciclopedia Cirugía Digestiva [Link] c) Tijeras
2020;Tomo I-116: pág. 1-33 d) Instrumentos de disección
1
 e) Cánulas de aspiración e irrigación
f) Clipadoa
g) Suturas mecánicas
h) Portaagujas
i) Separadores
7) Hemostasia
a) Electricidad
b) Bisturí ultrasónico
c) Riesgos
8) Torre de laparoscopìa y quirófano integral
9) Complicaciones
a) Por la aguja de Veress
b) Por la insuflación de gas
c) Por la colocación de trocares
10) Bibliografía

1) Introducción
La aplicación de la cirugía laparoscópica El EQUIPAMIENTO (Figs. 1 y 2) es el
a diferentes patologías ha motivado el conjunto de elementos que usa el cirujano
desarrollo de una importante tecnología que para acceder al abdomen y realizar la cirugía
tiende a dar respuesta a las necesidades de
cada técnica quirúrgica. Esta evolución (disecar, cortar, suturar, coagular, etc.)
tecnológica continúa en forma permanente
y sostenida y obliga a los cirujanos a
interiorizarnos de ella y a conocer sus
características y aplicabilidad. Con ese
objetivo desarrollamos este capítulo de
equipamiento e instrumental, convencidos
de que son la base imprescindible que nos
permite la aplicación de esta vía de abordaje
a las innumerables técnicas quirúrgicas que
se utilizan en la resolución de las diferentes
patologías.
En este capítulo se desarrollará solo
la parte general de la cirugía laparoscópica,
el equipamiento e instrumental, la realiza-
ción del neumoperitoneo y colocación de los Figura Nro. 1
trócares, las posibles complicaciones y
Quirófano. El equipamiento y el instrumental son los
formas de prevenirlas. recursos indispensables que permiten al cirujano llevar a
cabo un determinado procedimiento laparoscópico según
su discernimiento y su capacidad técnica.

2
 2) Preparar el paciente
La preparación variará de acuerdo al tipo
de cirugía a realizar. En las cirugías
laparoscópicas, que requieren de anestesia
general, será necesario un ayuno preope-
ratorio adecuado y, en algunos proce-
dimientos, preparación intestinal sin
residuos y/o con el agregado de purgantes
para que los mismos no se encuentren
distendidos. Estudios clínicos recientes
muestran que la ingesta preoperatoria
(hasta 2h. antes de la intervención
quirúrgica) de bebidas ricas en hidratos de
carbono pueden reducir la respuesta
endocrina catabólica al estrés quirúrgico, y
mejorar la resistencia a la insulina, así como
disminuir la deshidratación postoperatoria
con beneficios en la recuperación clínica del
paciente. Por lo tanto, se debe evitar los
ayunos prolongados preoperatorios. Si el
procedimiento será en el abdomen superior
no es necesario la colocación de una sonda
en vejiga, la cual puede ser de gran utilidad
cuando se opera en el abdomen inferior.
Figura Nro. 2 Es recomendable la colocación de una
Torre de cirugía laparoscópica. sonda nasogástrica en la inducción
anestésica, la cual será retirada antes de
despertar al paciente, excepto indicación de
mantenerla en el postoperatorio. Esto
Se trataran los pasos que necesita el cirujano evitará que la distensión gástrica dificulte la
para realizar una cirugía laparoscópica: colocación de la aguja de Veress y el primer
trocar y, además, entorpezca el campo
Preparar al paciente
quirúrgico. No es necesario el rasurado
Distender el abdomen prequirúrgico y hasta puede ser contra-
producente desde el punto de vista
Acceder a la cavidad
infectológico.
Visualizar la cavidad
Posición del paciente
Operación.
En el momento de realizar el neumo-
peritoneo el paciente habitualmente debe
3
estar en posición supina estricta. Una vez enfrentarse a la patología a operar y quedar
realizado el mismo, se colocará al paciente en línea con el monitor y la endocámara. De
en la posición acorde al procedimiento a esta forma, se tendrá una visión directa y no
realizar. “ spj” de los movimientos del
instrumental dentro del abdomen. Muchos
La gran diferencia con la cirugía
procedimientos del abdomen superior, tales
convencional es que, la acción de la
como colecistectomía (variante “Frcs”),
gravedad será muy importante para lograr
fundoplicaturas, acalasia, manga gástrica,
un campo quirúrgico satisfactorio, y por lo
cirugías del páncreas, etc, se realizan con el
tanto, la utilización de los diferentes
cirujano entre las piernas del enfermo.
decúbitos ayudará muchísimo al abordaje de
las diferentes patologías. Se debe tener en
cuenta la fijación adecuada del paciente a la
camilla para evitar desplazamientos o caídas 3) Distender el abdomen
del paciente al forzar un determinado
decúbito. Para acceder a la patología a tratar por
laparoscopía, el cirujano debe crear una
Existen complicaciones derivadas de la cavidad real, en el espacio virtual del
posición del paciente, las más frecuentes son abdomen. Se logra con la realización de un
lesiones del plexo braquial por la neumoperitoneo con insuflación controlada
hiperextensión del miembro superior o de anhídrido carbónico. El mismo separa la
lesiones por compresión del nervio femoral pared abdominal y comprime el intestino,
por la abducción de los muslos. Si está en creando una burbuja de gas que permite la
posición de Trendelemburg durante más de inserción del primer trocar y la creación del
2 hs puede aparecer quemosis de párpados. campo quirúrgico. Este neumoperitoneo se
realiza utilizando como equipamiento el
Posición del equipo quirúrgico. neumoinsuflador electrónico y como
La posición del cirujano en el momento instrumental la aguja de Veress. También
del acceso a la cavidad depende de que puede lograrse con la denominada técnica
pueda introducir la aguja de Veress con su abierta o de Hasson.
mano más hábil. Así debería colocarse a la
izquierda del paciente para utilizar su mano
derecha al colocar la aguja hacia la pelvis en a) Neumoinsuflador electrónico.
una cirugía del abdomen inferior, y por el
contrario, colocarse a la derecha si su mano El neumoinsuflador (Fig. 3) es un instru-
hábil es la izquierda. Esto le permite al mento electrónico que inyecta CO2 en la
cirujano introducir la aguja de Veress y el cavidad abdominal a presión y flujo
primer trocar, únicos colocados a ciegas, con predeterminado.
la mano dominante, disminuyendo los Debe estar provisto de una fuente de
riesgos de accidentes con los mismos. Una CO2, idealmente una garrafa de 35 kg. con
vez que todos los trócares se encuentran en CO2 de uso medicinal, que se une, mediante
su lugar, el equipo quirúrgico toma la una manguera de alta presión al neumo
posición según el procedimiento a realizar, insuflador. Existen distintos modelos de
teniendo como norma que, el cirujano debe insufladores cuyas diferencias básicas tienen
4
 También están dotados de un sistema de
alarma acústica que se activa cuando el
aparato detecta una presión por encima de
la misma.

Riesgos
La inyección de CO2 a una presión intra
abdominal de entre 12 y 15 mm de Hg
produce cambios fisiológicos que los
anestesistas han aprendido a manejar para
evitar complicaciones. A nivel respiratorio
Figura Nro. 3 produce una reducción significativa en la
Neumoinsuflador electrónico compliance y un aumento en la presión de la
vía aérea. Una vez iniciado el procedimiento,
la hipertensión abdominal mantenida puede
relación con su diferente capacidad de causar una disminución del retorno venoso
inyección de CO2 por minuto. Actualmente, por la vena cava inferior y un aumento en la
la mayoría son de 20 a 30 litros por minutos, resistencia vascular. Estos cambios provocan
pero la tendencia actual es que todos sean una caída del gasto cardíaco. Puede
de 40 litros por minuto. Las características disminuir la tensión arterial de oxígeno con
comunes más relevantes de ellos son: aumento del C02 arterial (hipercapnia).
Puede haber arritmias por hipercapnia y
• Permitir establecer una presión predetermi- bradicardia por estiramiento del peritoneo.
nada intra-abdominal.
La complicación más temida, pero por
• Inyectar CO2 a un flujo continuo el cual será suerte, muy infrecuente, es la de una
determinado por el diámetro del embolia gaseosa. Puede ser una complica-
instrumento que introduce el CO2 en el ción dramática, que puede llevar al colapso
abdomen ( aguja de Veress o trocares ) y no cardiovascular súbito, con profundas
de la capacidad real de insuflación del secuelas neurológicas y una mortalidad del
equipo. 28,5%. El diagnóstico clínico suele ser difícil
ya que las manifestaciones del embolismo
• Mantener constante la presión intra- (hipotensión e hipoxia) pueden ser causas
abdominal durante todo el procedimiento, por otras complicaciones como anafilaxia,
compensando fugas de CO2. neumotórax, eventos coronarios y hemo-
rragia.
• Permitir monitorear en forma constante y
dinámica, mediante un visor digital o b) Elección del gas para el
numérico, la presión intra abdominal, el flujo neumoperitoneo.
y el consumo total de CO2. La característica
más importante de estos insufladores es la El dióxido de carbono es el gas preferido
de poseer un sensor de presión intraabdo- por ser 200 veces más difusible que el O2,
minal que detiene automáticamente el flujo ser rápidamente eliminado del cuerpo a
una vez alcanzada la presión preestablecida. través de los pulmones y no tener problemas
5
de combustión. El NO2 se absorbe en solo el la resistencia de la pared y atravesar el
68% de lo que se reabsorbe el CO2. La única peritoneo, vuelve a su posición original,
ventaja es que tiene un efecto analgésico y quedando protegido el borde filoso.
disminuye el dolor durante las laparoscopías
El sonido característico que hace el
diagnósticas bajo anestesia local.
vástago al ser activado por el resorte es un
c) Aguja de Veress índice de la correcta posición de la aguja en
la cavidad abdominal. Existen agujas descar-
El uso de la aguja de Veress (Fig. 4) para tables y no descartables. Las estándares
la realización del neumoperitoneo, es el miden 12 cm. de largo, pero hay también
método más utilizado por los cirujanos. Se lo largas de 15 cm. para obesos y cortas para
denominada acceso cerrado, porque su uso en cirugía pediátrica. Antes de utilizar la
inserción es realizada a ciegas a través de aguja se debe chequear su correcto armado,
una pequeña incisión en la piel. La aguja de su permeabilidad y la retractibilidad. La
Veress consiste en una aguja biselada y filosa insuficiente introducción de la aguja se
de 2mm de diámetro, en cuyo interior hay percibe por la elevación irregular de la pared
una cánula roma con un orificio lateral en su abdominal, la crepitación, la ausencia de
extremo que permite el pasaje del gas a timpanismo, y sobre todo, por los valores
insuflar. Esta cánula roma sobresale 4 mm. elevados de presión que marca el neumo-
por delante del borde filoso de la aguja y, insuflador. Como medidas de seguridad,
mediante un sistema de resorte del extremo algunos cirujanos dejan escurrir el contenido
opuesto, se retrae al ejercer presión sobre la de solución fisiológica de una jeringa sin
pared abdominal. En el momento de vencer colocar el émbolo. Si se está en cavidad y, al
tener ésta, presión negativa, el líquido
correrá al interior de la cavidad libremente y
sin ayuda. Se debe tener en cuenta que
cuanto más delgado sea un paciente,
mayores son los riesgos en la colocación de
la aguja de Veress. Esto se debe a que, la
distancia entre el sitio de ingreso desde la
cicatriz umbilical a las vísceras y grandes
vasos es muy corta, como se muestra en la
resonancia magnética de la fig. 5.
Para realizar cirugías del abdomen
superior se dirigirá la aguja con inclinación
de 45º hacia el polo cefálico previa incisión
umbilical pequeña. Para cirugías del abdo-
men inferior y pelvis hacemos una incisión
en el borde inferior del ombligo e
insertamos la aguja hacia el saco de Douglas
Figura Nro. 4 en una inclinación de 45 º . En caso de ciru-
gía previa que involucre la región umbilical,
Agujas de Veress
la aguja debe colocarse en el cuadrante su-

6
 Figura Nro. 5 FIgura Nro. 6
RNM Que muestra la distancia Trocar de Hasson utilizado en la
entre el ombligo y la aorta técnica abierta de neumoperitoneo.

perior izquierdo, denominado punto de dedo para liberar posibles adherencias. A

Palmer. El concepto es que no debe hacerse continuación, se coloca el trocar de Hasson
un ingreso a ciegas en sitios cercanos a (Fig. 6), que tiene un dispositivo cónico que
incisiones previas, debido a las adherencias queda encastrado en la mini-laparotomía
de vísceras huecas que pudieran existir. para impedir las fugas del gas. Se fija la
cánula con puntos en aponeurosis y se inicia
4) Acceder a la cavidad el neumoperitoneo. La camisa del trocar
tiene estabilizadores laterales para
El acceso puede ser de dos tipos:
sujetarlos con hilos a la piel o a la
a) Acceso cerrado: que ya mencionamos con aponeurosis. Desventajas con respecto a la
la descripción de la aguja de Veress. técnica cerrada: más compleja, demanda
más tiempo, cicatriz mayor, mayor riesgo de
b) Acceso abierto: es la entrada directa a la
sangrado y de infección.
cavidad sin crear neumoperitoneo. Se insufla
por medio del trocar una vez que este se Instrumental de acceso
encuentre en el abdomen colocado bajo
visión directa. Son los denominados trocares. Los
trocares (Fig. 7) son instrumentos diseñados
Existen varias formas de realizarlo, como para proporcionar el acceso a la cavidad
la técnica de Hasson, técnica de Escan- abdominal y constituyen los canales de
dinavia o la técnica Fielding. La más popu- trabajo por los cuales se introducen la óptica
larizada es la de Hasson (1971) y consiste en y los distintos instrumentos. Están provistos
realizar una incisión con bisturí, en la región de un sistema de válvulas que evitan la
infraumbilical de tres centímetros de pérdida del neumoperitoneo y un canal de
longitud hasta el peritoneo. Se hace una ingreso de CO2 con llave de paso de una vía
apertura de 1 cm. en este último y se para mantenerlo. Existen trocares metálicos
colocan puntos de reparo en los bordes, que reutilizables y descartables. Los más
servirán para fijar el trocar y cerrar la brecha antiguos tenían una válvula de pistón similar
peritoneal. De ser necesario se introduce el al de una trompeta. Este modelo, por
7
requerir de manipulación bimanual para de nylon expandible, que se adosa a la aguja
abrir el pistón, ha sido reemplazado por de Veress y se deja distender a 5 y 10 mm.
otros con válvula multifuncional tipo bisagra. cuando se le introduce el trocar con un
mandril romo cónico. Es un sistema que
probablemente no se difundió debido al
costo. Los trocares se diferencian en su
longitud de acuerdo al paciente a intervenir,
requiriendo mayor longitud para cirugía
bariátrica y menor en las pediátricas.
También varían de acuerdo al sistema de
fijación a la pared existiendo trocares de
camisa lisa, con roscas o de estrellas o
balones que se inflan o abren dentro del
abdomen (descartables).
Existen trocares que están provistos de
un protector de plástico de seguridad que se
activa en el momento de atravesar el
peritoneo. Estos son recomendables para
colocación del primer trocar que se realiza
“ cigs”. Otros vienen sin válvulas, para
ser usados sin neumoinsuflación como en
tórax. Los descartables vienen con sistemas
de válvulas muy variables, válvas en
estrellas, balones imantados, etc. Están
bastante difundidos los trocares que entran
bajo visión de los planos de la pared
abdominal. Se utilizan para la colocación del
primer trocar y por eso vienen de 11 y 12
mm. Estos trocares tienen en su extremo
distal, un obturador con una cúpula
transparente roma, con una cuchilla en
Figura Nro. 7
forma de medialuna. La camisa es trans-
Trocares reutilizables de distintos tamaños
lucida con un mango de pistola adicional
(Visiport Plus. Medtronic. Endopat Opitiview
El trocar está compuesto de una cánula Johnson & Johnson). Realizada la incisión de
externa ó camisa y un punzón de punta piel, el trocar ingresa con un laparoscopio de
cónica, roma o piramidal que facilita la 0º que permite observar, los distintos planos
introducción del trocar. Los trocares son de musculo aponeuróticos que la cuchilla va
2, 3, 5, 10, 12, 15, 18 y 20 mm. de diámetro seccionando.
interno, requiriendo los mayores de 5 mm.
de un reductor o convertidor para utilizar a Los reductores o convertidores más cono-
través de ellos instrumentos de 5 mm. sin cidos, son los cilíndricos y los de tapa. Los
pérdida de CO2. Existe una camisa de malla primeros son de utilidad para el manejo de

8
agujas e hilos en el paso hacia la cavidad una rosca saliente en la cara externa. Para
abdominal, pero tienen la desventaja que colocarlo se abre un ojal en la piel y la
producen pérdida de gas cuando se retira el aponeurosis, luego con el laparoscopio
instrumental de su interior. Los reductores ubicado dentro del trocar, se sitúa la guía en
con tapa no tienen esta desventaja pero, es el orificio aponeurótico; al girarlo penetra y
menos práctico para el ingreso de las agujas lo hacemos progresar hasta el peritoneo y
e hilos a la cavidad. Es aconsejable poseer un poco más allá, bajo visión controlada en
ambos tipos de reductores. la pantalla del monitor. Otro modelo cuenta
con un mandril de punta excéntrica
Riesgos con la entrada de trócares: La
atraumática y de punta más corta que los
introducción del primer trocar, por hacerse
tradicionales. Penetra por un efecto de
“ cigs”, es el más peligroso y debe
atornillado. Para cambiar un trocar por otro
colocarse con una fuerza contenida, para
de mayor tamaño existe un dispositivo
evitar lesionar cualquier órgano
dilatador diseñado por Heinkel Semm. Es
intraabdominal, retroperitoneal o de
una varilla que se coloca dentro del trocar
grandes vasos. Para no lesionar la arteria
fino. Se amplia el orificio de piel con bisturí,
epigástrica se debe tener en cuenta su
se retira el trocar a cambiar y se recoloca el
trayecto anatómico y utilizar la
de mayor diámetro siguiendo la guía de la
transiluminación para evitarla. Modelos
varilla.
nuevos de trocares, aplican principios físicos
y tienen en cuenta elementos anatómicos
para disminuir los riesgos de la entrada del
trocar y el daño a la pared abdominal. El
Ternamian (Fig. 8) no emplea mandril, pues
posee una guía por dentro de la camisa y

Figura Nro. 9
Modo de tomar el trocar para su
introducción

Para introducir los trocares, se coloca su

extremo superior en la palma de la mano, se
apoyan los dedos índice y medio a una
Figura Nro. 8 distancia variable (Fig. 9), de acuerdo con el
Sistema de Ternamian espesor calculado de la pared abdominal
para que estos sirvan de tope y eviten que el
trocar entre excesivamente; luego se aplica
9
fuerza controlada y se gira la mano que limitada de 250 a 500 horas promedio.
sostiene al trocar. La incisión para la entrada Puede ser controlada de forma manual o
del trocar debe tener un diámetro exacto automática. Al estar conectada a una unidad
para evitar el desplazamiento del trocar y la de video queda controlada por éste. La
salida del gas, pero no debe ser más intensidad de la luz puede modificarse por
pequeña que el diámetro del trocar que hará otros factores como el diámetro de la óptica
resistencia a la entrada del mismo. Al querer o la presencia de sangre en el campo
forzar dicha resistencia el trocar puede quirúrgico. Las de vapores metálicos como
introducirse violentamente y provocar un las de xenón, con lámparas de 175 y 300W,
accidente. tienen una luz más blanca, con temperatura
de color de 6000 K., mejor distribución y una
5) Visisualizar la cavidad duración promedio de 600 a 1000 horas.
Todas las fuentes de luz se acompañan
a) Fuente de luz fría.
de un filtro ubicado entre la lámpara y el
Los procedimientos laparoscópicos re- cable de transmisión, que absorbe gran
quieren de una fuente luminosa que parte de la radiación térmica y previene los
proporcione una intensidad de luz tal dentro fenómenos de reflexión. El desarrollo de las
de la cavidad abdominal, que permita la videocámaras que han aumentado su
visualización de todos los elementos sensibilidad a la luz, permiten trabajar con
anatómicos sobre los que se va a actuar (Fig. lámparas halógenas, no obstante, la
10). documentación en fotos y videos es de
mayor calidad usando la lámpara de xenón.
En los equipos actuales, la intensidad de la
luz puede ser regulada indistintamente en
forma automática o manual. Dicha
regulación automática evita el brillo sobre el
campo quirúrgico cuando la luz es excesiva
y, por el contrario, aumenta en circuns-
tancias tales como el oscurecimiento del
campo por efecto de la sangre. Por regla
general, al poner en funcionamiento el
Figura Nro. 10 equipo de laparoscopía, la fuente de luz
Fuente de luz debe ser lo último en activarse y lo primero
en apagarse finalizado el procedimiento.
Existen tres tipos de fuentes de luz:
Halógena, de Xenón y de luz LED. Las La fuente de luz fría denominada: diodo
halogenadas son eficaces y económicas. Una emisor de luz, más conocida como LED
buena fuente de luz halógena consta de dos debido a su sigla en ingles: light-emitting
bombillas de tungsteno halógeno de 250 W diode , es una fuente de luz constituida por
cada una, que logra una temperatura de un emisor de electrones que liberan energía
color de 5000º Kelvin. Genera una luz en forma de fotones. Este efecto se
levemente amarilla cercana al rango de la luz denomina electroluminiscencia. Estas fuen-
solar, de 6000º Kelvin. Tiene una vida media tes de luz utilizadas en laparoscopía, son de

10
alta potencia lumínica blanca, de más de
100000 Lux. Sus principales ventajas son
durabilidad promedio de 30.000 horas, bajo
consumo de energía, reducida necesidad de
mantenimiento y ser un producto ecológico.
Habitualmente, para cirugía laparoscópica el
mercado diseñó fuentes de luz LED que van
de 150 a 300 W y una temperatura de color
de 6400 Kelvin.
Las fuentes de luz LED son las que
actualmente dominan el mercado debido a
su temperatura de color de más de 6000 Figura Nro. 11
Kelvin que permite obtener imágenes de alta Fibra óptica
definición, y a su durabilidad lo que genera
una excelente relación costo beneficio
Para un buen mantenimiento de la fibra
b) Fibra óptica óptica es recomendable:

La fuente de luz fría se conecta al * Evitar los ángulos de 90 º o menores y las

laparoscopio por medio de la fibra óptica rotaciones de la fibra.
(Fig. 11). Este es un conductor de luz * Evitar que la intensidad de la luz dañe la
constituido por un haz de fibras de vidrio. La retina al dar directamente sobre el ojo
transmisión luminosa en un conductor de
este tipo es prácticamente homogénea para * Limpiar el extremo distal de la fibra con
todas las longitudes de onda de la luz visible. algodón embebido en alcohol
Por fenómenos de absorción y de radiación, * Limpiar la cobertura plástica externa del
la cantidad de luz que se dispone en el cable con un agente desinfectante poco
extremo de un conductor de fibra de vidrio agresivo.
de 2 mm. de longitud es de aproxima-
damente un tercio de la luz inicial. A pesar
de ser conductores de “lz frí”, es
c) Laparoscopio
importante tener en cuenta de que estos,
transmiten el calor y eventualmente pueden La óptica o laparoscopio (Fig. 12) repre-
causar quemaduras. Otro inconveniente es senta los ojos del cirujano. La base técnica
su fragilidad especialmente a los movi- de este equipo es un sistema de lentes
mientos de torsión. Se esterilizan en gas o inversor de la imagen real (IRILS) Es un
vapor. Existen también cables a fluidos o gel instrumento tubular de doble camisa, que
ópticos que teóricamente son capaces de guarda en su interior un sistema de lentes
transmitir 30 % más de luz que las fibras cilíndricos, basado en el sistema del físico
ópticas pero, son más frágiles que los inglés Harold Hopkins modificado por Storz.
anteriores y no pueden esterilizarse ni en
gas ni autoclave.

11
 chip en la punta (tipo Pentax), y un
mecanismo de flexión del extremo que
permite una angulación de hasta 90º (Opsis).
Estos reciben la luz y transmiten la señal
Figura Nro. 12 captada, por un cable especial y único que
Optica o laparoscopio. La más utiliza- diverge para conectase a la fuente de luz y al
da es la óptica de 10 mm. de 0o y 30o procesador de imagen. Todos proporcionan
imagen bidimensional. Para salvar este
El sistema consiste en disponer dentro de problema se creó un laparoscopio estereos-
la camisa central, lentes cilíndricas, cópico, que consta de dos sistemas de lentes
separadas entre sí por cámaras de aire, que paralelos y separados, con una CCD (charge-
refractan la luz y mejoran la visión. Delante coupled device) cámara al final de cada
de cada lente, se dispone una lente pequeña sistema. La señal de dos imágenes es
en ojo de pescado para corregir las enviada a una computadora que las procesa
distorsiones periféricas. Su longitud es de 39 y polariza. Por último las dos imágenes
cm. En su extremo de acople está dotado de llegan a un monitor en una secuencia
un lente de aumento de 18 o 20X. Existen alternativa de 120 ciclos/s. Filtros
distintos tipos de laparoscopios según su polarizados colocados en el monitor y en
diámetro y el ángulo de visión (Fig. 12) que cada ojo, hacen que cada ojo reciba 60
proporcionan. imágenes por segundo, logrando una visión
de 3D. Sin embargo el uso del sistema 3D no
está aún popularizado y su práctica está
limitada. Es frecuente durante la cirugía que
la óptica se empañe o se ensucie. Ello puede
minimizarse utilizando un antiempañante
como el alcohol isopropílico o precalentando
la óptica en solución fisiológica a 50°. El
extremo de acople se empañará si la óptica
fue sumergida en glutaraldheido cuando por
efecto del calor, éste comience a evapo-
rarse. Deberá tomarse la precaución de
Figura Nro. 13 secar con una gasa este sector, antes de
Ángulos de visión del laparoscopio unirlo al procesador de imagen.

El diámetro más utilizado es el de 10 mm.

con visión de 0° o 30°. La de 0° tiene una
d) Cámara de video.
visión frontal similar a la del ojo humano y la
de 30°, por ser angular, permite una mayor Una cámara de video para cirugía
visualización de determinadas áreas según la laparoscópica es uno de los instrumentos
posición en que se enfoque. Si bien esto es más importantes y debe ser de buena
una gran ventaja en muchas circunstancias, calidad, alta resolución, pequeña y liviana. La
es más difícil su manejo o acostumbrarse al cámara está compuesta por dos partes, el
mismo. Existen laparoscopios que llevan un video sensor y el dispositivo de acopla-
miento para la óptica. En el video sensor
12
están contenidos los receptores fotocelu-
lares, que emiten en respuesta a la luz, una
señal eléctrica que puede transmitirse a un
monitor. Cada sensor da origen a un pixel. La
capacidad de resolución de una cámara de
video es directamente proporcional al
número de receptores fotocelulares que
contenga. Las cámaras de alta resolución son
aquellas que contienen entre 300.000 y
420.000 píxels, aunque existen algunas que
llegan hasta los 530.000 píxel. Existen
cámaras que trabajan con un solo microcir-
cuito o chip y las de generación actual, que
integran 3 chips, uno para cada color
primario. Estas cámaras forman la imagen
integrando la información independiente de
cada uno de los tres colores: rojo - verde -
azul: RGB (siglas en inglés). A partir de ellos
Figura Nro. 14
se puede obtener todos los colores del
Videocámara de alta resolución a
espectro de luz visible. Así, la calidad de la
1.440.000 pixeles y 1200 líneas.
imagen está dada por los chips CCD (charge-
coupled device), que son sensores de ima-
administrada por vía endovenosa se une a
gen en estado sólido: diodos fotosensibles
polarizados e integrados en una base de proteínas plasmáticas. La fluorescencia
silicio. Cada diodo es un elemento pictórico puede estimularse con proyección de luz en
o píxel. Las videocámaras de 3 chips CCD el espectro de rayos infrarrojos (near
especializadas en RGB ofrecen 1.300.000 infrared, NIR) ser captadas luego con
pixeles y 700 líneas horizontales de cámaras y laparoscopios especiales. KARL
resolución a 1.440.000 pixeles y 1200 líneas. STORZ comercializa la tecnología OPAL 1
NIR/ICG que consiste en una cámara hd
En los últimos años los avances tecnoló- conectada a una fuente de luz de xenón con
gicos aportaron valiosas innovaciones a la filtros especiales para aplicaciones NIR/ICG.
cirugía laparoscópica. Las nuevas cámaras de Esto permite obtener imágenes de la
alta definición (HD) brindan imágenes de anatomía biliar durante una colecistectomía
una mayor riqueza y calidad, con mejor laparoscópica, identificar el tejido linfático
definición de detalles, colores más vívidos y regional durante una resección oncológica
una mejor sensación de profundidad. Lo que (incluso identificando el ganglio centinela), o
aumenta aún más con la llegada de la determinar la perfusión de una anastomosis
tecnología 4K, en cámaras y monitores, que colorrectal, entre otras utilidades.
multiplica por 4 la definición de las cámaras
HD. La calidad de la cámara también está
dada por la cantidad mínima de luz que
Otro avance importante de los últimos necesita para lograr una señal visible. Se
años es el uso del verde de indocianina mide en lux. En general necesitan 6 a 10 lux,
(ICG). El verde de indocianina es una sus- pero existen modelos como la endovision
tancia colorante fluorescente, que una vez TRICAM o IMAGE 1 (Storz) que sólo
13
necesitan 3 lux. Muchas de estas cámaras cada pixel está iluminado en forma
pueden ser esterilizadas, sin embargo, para independiente) de alguna manera resuelven
prolongar su duración se usan dentro de una la cuestión del brillo. Otra ventaja de los
manga de polietileno estéril. Si bien, se monitores de grado médico es que la imagen
recomienda utilizar un monitor de TV de alta se puede ver igual desde cualquier ángulo.
resolución, superior a las 600 líneas, es
posible completar el sistema óptico con un
televisor de alta resolución de tipo pantalla
plana de LCD.
FOCO Necesitamos hacer foco de la cámara
antes de introducirla dentro de la cavidad
abdominal. El foco debe ser ubicado a una
distancia aproximada de 5 cm. del punto
enfocado ya que la mayor parte del tiempo
tenemos la óptica a esa distancia del blanco.
BALANCE DE BLANCO El balance de blanco Figura Nro 15
debe ser hecho antes de introducir la Dispositivo de acoplamiento imagen HD
cámara dentro de la cavidad abdominal. Se
debe hacer todas las veces antes de
comenzar una cirugía debido a que cada vez
que se enciende la cámara hay algunas f) Registro de las imágenes.
impurezas de color debido a la diferencia de
En la actualidad el poder registrar los
voltaje o en la limpieza de la punta de la
procedimientos quirúrgicos resulta
óptica con los distintos limpiadores
indispensable, no solo con fines didácticos
utilizados que puede teñir el extremo de la
y/o académicos, sino también médico
óptica. Cuando hacemos el balance de
legales. Los sistemas modernos hd vienen ,
blanco colocando cualquier objeto blanco
al menos en las primeras marcas, con un
frente a la óptica, la cámara censa ese
sistema de grabación que puede ser
objeto blanco como referencia y ajusta sus
manejado por el cirujano desde el cabezal de
tres colores primarios para hacer un color
la cámara. Permiten la captura de fotos y
blanco puro y natural.
videos que pueden ser almacenados en
e) Monitor tarjetas de almacenamiento, pen-drives, o
discos rígidos. Cuando la cámara no dispon-
Coexisten en el mercado los monitores de ga de sistema de grabación, el mercado
grados médicos con los nuevos televisores provee de “cptrdrs de vids” a costos
con pantallas led, oled o qled. Los monitores
accesibles y de fácil manejo. Acarrean estas
de grado médico tienen la ventaja de
últimas el inconveniente ,excepto algunas
imágenes más precisas gracias a un mejor
excepciones, que deben ser manejadas por
manejo de escalas de rojos y a un mayor
brillo que además perdura en el tiempo, algún auxiliar en el quirófano (ejemplo: HVO
pero con un costo muy superior a las -4000MT de Sony, este modelo cuenta con
pantallas de tv comerciales. La tecnología un pedal que permite el manejo del
oled o qled (ambas se caracterizan porque dispositivo por el cirujano).
14
  * Trócares
6) OPERAR * Tijera Metzenbaum laparoscópica
El instrumental quirúrgico de laparoscopía
debe brindar al cirujano igual o mejor ergo- Instrumentos de disección:
nomia a las manos que en la cirugía  * Hook
convencional.  * Endodisector: Maryland laparoscópica
La exitosa aplicabilidad de la cirugía  * Endotijera: Metzenbaum laparoscópica
laparoscópica en diversos campos quirúrgi-  * Cánula de aspiración-irrigación
cos, promovió la fabricación de una amplia
variedad de instrumentos para ser usados Instrumentos de prehensión:
en diferentes disciplinas.  * Pinzas tractoras: graspers atraumáticos
El ccimit d ls crctrístics de * Pinzas extractoras: grasper con dientes
equipos e instrumental laparoscópico permi- (pinza cocodrilo)
tira l s d lls  frm optim vitd
l dtrir prmtr. L crrct lccio Instrumentos de separación:
del instrumental en cada situación  * Endo separadores de raíces divergentes
particular, dará fluidez y continuidad al ct  * Endo separadores de rama articulada
qirurgic. El exit de un procedimiento y la 
seguridad del paciente, dependen del uso
apropiado y del conocimiento de las posi-  Cánula de aspiración-irrigación
bilidds y limitcis d st tclgí. 
Pinzas tractoras Instrumentos de
Es imprtt dvrtir q  bst c hemostasia y corte:
ccr ls crctrísticas y aplicaciones del  * Hook
instrumental necesario para un procedi-  * Pinzas disectoras
mit, si q tmbie debe practicarse  * Pinza bipolar
con ellos previamente en modelos  * Pinza armónica
experimentales y/o simuladores, especial-
mt tecics de sutura y nudos intra- Instrumentos de oclusión:
crpors, hasta adquirir una destrez tl  * Pinza tractora
cm si sts tecics se efectuaran a cielo * Pinza clipadora reusable o automática
abierto.  descartable. Clips (grapas).
El instrumental básico para realizar  * Ligadura laparoscópica: endoloop
cirugía laparoscópica puede clasificarse de 
acuerdo a su función en instrumentos de: Instrumentos de Síntesis:
 * Portagujas laparoscópico. Agujas.
* Acceso
 * Sutura mecánica laparoscópica
* Disección  * Pinza Clipadora
* Exposición  * Ligadura endoscópica
* Prehensión  * Baja nudos
* Corte y hemostasia Sus características resultan de adapta-
ciones del istrmtl d cirgí conven-
* Oclusión cional. Se fabrican en acero quirúrgico y
* Aguja de Veress existe una gran variedad de diseños para
diversas especialidades quirúrgicas.
15
 L pricipl mdificcio s l lgitd d diámetro y 36 cm de longitud. L fcion de
ls istrmts q vrí de 34 a 37cm, ellas es exponer el tejido sobre el que se
pudiendo ser de 18 cm para el instrumental quiere incidir, por ejemplo en el manejo de
laparoscópico pediatric y hst d 45 cm adherencias o tomar el tejido que va a ser
pr qlls d cirgí briatric. El disecado, suturado, electrocoagulado o
diamtr es de 1.8 a 12mm, diseñados para cortado.
pasar a través de trócares de 3.5, 10 y E l m pst  l piz l cirj
12mm. tdra el gancho de disección (hook), una
Constan de tres partes desarmables e tijera, el aspirador u otros instrumentos.
intercambiables:
* El dispositivo de trabajo o insert
* El tubo o camisa, que es el cuerpo del
instrumento
* El mango.
El instrumental laparoscópico puede ser
reusable o descartable. El insert y el mango
se elegirán de acuerdo a la necesidad de
cada caso. Db sr d facil limpiz y
prmitir s rapido armado.

El tubo o camisa, es por donde transcurre

el instrumento que en su extremo final será
una pinza o tijera y al que se denomina
“insert”o inserto. Puede o no estar cubierto
con material de aislamiento termocon-
tribl, pr vitr fgs  l cdccion
d lctrs  qmdrs lectrics
idvrtids. U valvl cercana al mango,
permite la limpieza del cuerpo encamisado.
Pr rlizr  cirgí lprscopica es
necesario contar co  st d istrmts
(d ccs, d disccio, d xpsicio, d
crt, tc), d ls cls s mas
indispensables las pinzas y tijeras.
a) Pinzas
Exist multipls tipos de pinzas (Fig. 16)
con punta fina, redondeada, rectas o curvas.
Con diets  si lls cm ls Kchr 
Allis, d prsio frt cm ls
“ccdril”  mas sv y trmatic cm
 Mryld. Ls “mits”  ls plmts, Figura Nro. 16.
q s s  giclgí, ls fstrds Pizs d lprscpí. Diferentes
tip Bbcck, pr prsio d vísceras tipos o puntas.
huecas, etc. Las más usadas son de 5mm de
16
 al electrodo positivo del generador mono-
b) Tijeras polar para coagular el tejido y luego cortar .
La elección del tipo de instrumento cortante
utilizar dpdra de cada circunstancia en
Las tijeras (Fig. 17) imit  ss particular y de la experiencia del operadr.
xtrms ls disns de las que se utilizan a Cm rm grl simpr db
cielo abierto, por lo que se encuentran en el vislizrs l xtrm d l tijr d tl
mercado variedades con punta roma o md d  dnr otra estructura en forma
aguda, con movimiento de una o de las 2 inadvertida.
ramas, rectas o curvas, fuertes o delicadas y Los mangos (Fig. 18) metálicos aislados o
algunas con forma especial com l llmd de plástico de alta calidad, se ofrecen de
“pic d lr” q prmit l mjr visio distintos tipos, con o sin dispositivos de
del material a incidir. Pueden ser conectadas bloqueo a cremallera para el cierre del
extremo de trabajo, con o sin conector para
la entrada de corriente eléctrica y con o sin
un sistema de rotación para dirigir el
sentido de la punta del instrumento.

Figura Nro. 18
Mangos con y sin cremallera

Figura Nro.17
Tipos de tijeras laparoscópicas c) Instrumentos de disección
Los instrumentos de disección están
representados por los disectores de Reddick-
Olsen y por los ganchos de disección o Hook
(Fig. 19)

17
 Figura Nro. 19
Disectores de Reddick y ganchos de
disección o Hook

El Hook o electrodo monopolar, tiene su presenta un sistema de doble paso o

cuerpo cubierto por material aislante, su mecanismo de trompeta conectado a la
extremo distal o pt mtalic, se presen- bomba de aspiración y frasco de irrigación
t c divrs grd d glcio y dorso para usarlos alternativamente.
romo, lo que posibilita su uso como
elemento disector, coagulador y de corte.
Los que más se usan son los hooks con punta
en forma de “L o J”. La rigidez del eje o
cuerpo, debe ser suficiente para evitar que
al terminar de coagular-cortar un tejido se
pueda dañar a estructuras vecinas, efecto
“latigo” . Su mango de bajo contorno para
fácil agarre, está equipado con un conector
tapón macho estándar de 4mm para
ejecutar la función electroquirúrgica.

d) Cánula de aspiración -
irrigación Figura Nro. 20
La canul de sprcon-rrgcon se Cánula de aspiración descartable
usa para irrigar, aspirar y limpiar la cavidad
abdominal durante una laparoscpí. Pd Es conveniente contar co mgs d
sr util tmbie cm lmt d trmpt q pd rcibir cals
xpsicio y ctr trccion. La punta itrcmbibls d 5 y 10 mm, sid est
atraumática, cuenta con orificios de ultim d spcil tilidd  l spircion de
aspiración distales laterales. El mango grds cagls  mmbrs d fibri q
18
cly cals mas pqnas. Disponibles de cada lado del sitio a cortar son sufí-
en opciones descartables  rtilizbls, cientes.
mti l cmp qirurgico limpio, libre
de humo o líquidos que puedan impedir una
visualización clara, causar disminución de la
iluminación o anegamit  l z d
trbj. Pr l lvd s tiliz grlmt
slcion salin, g d irrigcio  slcio
d Rigr lctt. S pd rcrrir 
hpriizr l slcio sli pr dislvr
cagls y fcilitr l spircio en casos de
sangrado excesivo.

e) Clipadora
El aplicador de clip o clipadora (Fig. 20)
es un pnz de 10 mm de dametr, que se
utlz pr l clccon de clps  grps.
Este nstrument mvlz l mndibul
superr mntenend fj l nferr, que es
lgermente mas corta. Al aplicar el clip
sobre una estructura, idealmente debe
visulzrse l mndibul inferior o posterr
y drle un preson que cerre el clp en
frm decud. Est prvst de un
dspstv que permte grr el vastg de l Figura Nro. 20
pnz, pr vrr el angul de ls Clips y clipadora
mndibuls en relcon l eje del vastg, eje
dl vastg, ll psibilit  myr
cmdidd y sgridd  l clccion del
clip.
f) Grapadoras lineales y
Exist plicdrs dscrtbls prvists circulares
d 20 clips q s crg  frm Son instrumentos con los que se puede
tmatic pudiendo dispararse en forma conseguir diéresis, exéresis, síntesis y
secuencial, asegurando el clipado de tods hemostasia a la vez. Suturan hermética-
ls strctrs si rtirr l clipdr. mente con grapas metálicas o de plástico.
Tmbie sta disponibles aplicadores para Facilitan técnicas como ligaduras de vasos
clips reabsorbibles y clipadores de 5 mm grandes, bronquios, resecciones con sellado
descartables. Los clips se fabrican en tres de parénquima pulmonar, anastomosis de
tamaños, pequeños, medianos y grandes. vísceras huecas, etc. Aplican 4 a 6 hileras de
Pueden ser de plata, tantalium, titanium, grapas en serie y cortan entre las líneas con
metálicos revestidos o de polidioxanona. Los una hoja de bisturí de acero inoxidable. El
mas utilizados son los de titanio T300 y los uso del color de los cargadores o cartuchos,
T400. Son efectivos para hacer hemostasia debe evitarse porque no son de uso
de pequeños vasos. Se aplican aisladamente universal, sino de algunas marcas en parti-
por presión directa; generalmente dos clips cular.

19
 Las grapadoras mecánicas lineales (Endo Las grapadoras circulares (CEEA), se
Gia), realizan engrapado y resección lineal. Se utilizan para anastomosis de vísceras huecas,
utilizan para dividir tejidos como pulmón, permitiendo la reconstrucción del tubo
hígado, mesenterio, venas, arterias y tracto digestivo. La cuchilla circular en el momento
digestivo. Se suministran estériles, con una del grapado recorta los bordes del tejido
carga insertada lista para ser usada. Pueden excedente. Con cargadores intercambiables
ser recargadas varias veces. desde 21 a 33mm de diámetro. Son una
Los cargadores para cirugía laparoscópica variante más larga que las utilizadas en
son de 30, 45 y 60 mm. Penetración en tejidos cirugía convencional.
de las grapas de 1.5 a 2.5mm. La engrapadora
presenta un diámetro de 12mm, vástago de
28 a 44cm de largo y articulación distal de g) Portaagujas
hasta 45 grados. Es el instrumento adecuado para realizar
sutura endocavitaria o intrabdominal (Fig.
21). Sirve para tomar las agujas, pasar los
puntos, sstr l str y prtr ds.
Es prfribl q s d 3  5 mm d
diamtr. Aq db  vcs psrs pr
 trcr d 10mm, si l gj s grd. ls
rms d trbj pd sr rcts, crvs,
 fij y tr movil,  ls ds movils, pero
db sr frts pr sstr  psicio
 l gj. Ti  sistm d rtcio dl
xtrm d trbj, pr mplzr mas
facilmt a la aguja. Con diferentes tipos de
mangos como el Castroviejo o axiales,
algunos incluso están diseñados para la
reposición automática de la aguja en un
ángulo de 90 grados. Son reutilizables, no se
conectan a energía monopolar y no tienen
aislamiento. Para pasar puntos y labrar
nudos se ayuda de otro portaagujas, de una
pinza asistente o contraportaaguja.

Figura Nro. 22
Sutura Mecánica Laparoscópica [Link] Nro. 23
Lineal y Circular.
Portaagujas.
20
h) Separadores
Seprdres hepatcs o retractores: Son estructuras vasculares que cuentan con un
los encargados de la retracción de las dispositivo que curva el extremo distal del
vísceras para obtener un buen campo instrumento a manera de gancho, “gld
operatorio. Existen diversos tipos en el figr” (Fig. 24).
mercado, descartables y reusables, de 5 y 10 El separador hepático de Nathanson, tiene
mm. El endoretract o separador de una rama de apoyo grande y atraumática
abanico, se abre  l bdm y prmit para retraer el hígado completo; disponible
lvr l lobl izqird hpatic pr en varios tamaños.
xpr l io gstrsfagica. Existen
tmbie retractores para esófago y

Figura Nro. 25
Apendicectomía con endoloop

i) Endoloop

Se trata de un lazo de ligadura preatado,

hemostático que también se puede usar
para pedicular lesiones polipoideas,
Figura Nro. 24 miomas, trompas, vasos epiplóicos o el
Gold finger y separador de Nathanson apéndice cecal, para facilitar su corte y
resección. Fabricados en material natural o
sintético absorbible, es una forma muy
sencilla de aplicar una sutura, aunque sólo
es posible emplearla cuando el tejido a ligar
tiene cierta resistencia para soportar la
tracción y puede ser introducido dentro del
lazo.

21
 Consiste en un tubo de plástico, que lleva que facilitan numerosas tareas en los
en su interior una sutura deslizante con un hogares y es la misma que se utiliza para
asa abierta en su extremo distal, que se electrocirugía. La corriente alterna
cierra al traccionar desde el mango con un doméstica, es de baja frecuencia (60 Hz); si
nudo de Roeder. La sutura generalmente es esa frecuencia fuera usada en electrocirugía
de catgut simple o cromado 0, PDS II ó causaría electrocución por estimulación
poliglactina. Es un recurso útil, que pued ser nerviosa y muscular, efecto farádico.
elaborado a partir de un baja nudos, con un El concepto de efecto farádico se refiere a la
lazo absorbible al que se labra un nudo habilidad de la corriente eléctrica de crear
deslizante (homemade). shock en las personas o hasta detener el
corazón por cese de la estimulación
Con el afán de disminuir la agresión del neuromuscular, lo que ocurre a partir de
abordaje en la pared abdominal, otras 100Hz de frecuencia. Si aumentamos la
técnicas videoendoscópicas fueron apare- frecuencia la oscilación de electrones será
cid. Tecics cm l cirgí c tan alta que no podrá estimular más a las
miistrmts, l cirgí dscopic c células. En electrocirugía se emplea
imas, l cirgí d prt uic y l cirgí corriente alterna con frecuencias superiores
NOTES, requieren de instrumentos modi- a 300 - 400 KHz, evitándose con ello el
ficados o distintos a los utilizados en indeseable efecto farádico.
laparoscopía. Surgen otros conceptos como ELECTROCAUTERIO: Es  grdr d
istrmts c vris pts d trbj, crrit lectric de alta frecuencia. Con él
crps lrgs y flxibls, trocrs c se puede realizar hemostasia por coagu-
vris cls d trbj  imas q s lación y corte electroquirúrgico de los
crg d l trccio y xpsicio d ls tejidos. Puede usar la corriente en dos
tjids. Ti  cmu l itcilidd formas, el circuito monopolar y el circuito
d xtrmr l míim grsio y de no bipolar.
djr cictrics. Si bi  ti tts
dpts cm l tecic lprscopic Monopolar: En el circuito monopolar la
tradicional, están disponibles en una variada corriente eléctrica sale del generador para
gama de ofertas propocionada por los ser aplicada al tejido por un electrodo
laboratorios que las patrocinan. positivo (hook) y rgrs l grdr d
rgía a través de un electrodo negativo
llamado placa paciente, colocado en
contacto firme con la piel para recolectar los
7) Hemostasia electrones. El paciente es parte del circuito
de conducción de la corriente. Si la placa
Puede ser realizada con el uso de la pcit s pqna o tiene mal contacto
electricidad o con el uso de suturas. con la piel, los electrones se dispersarán
a) Con electricidad pudiendo producir chispas o quemaduras.
Para evitar esto, el electrodo negativo debe
La electricidad en sus diferentes modos tener al menos 25 cm2 por cada 100 wats de
de entrega es de gran importancia en cirugía potencia del generador. Estas placas pueden
y desde la aparición de los primeros electro- ser descartables o reusables, tienen un
coaguladores en 1928, se ha tornado material de goma aislante en su base para
imprescindible en los quirófanos. separarlas del metal de la camilla quirúrgica,
La corriente eléctrica alterna es la que se previniendo que los electrones salten a
emplea en los artículos electrodomésticos tierra a través de ésta.
22
 Figura Nro. 27
Figura Nro. 26
Formas mixtas de corriente
Circuito Monopolar
eléctrica alterna

En la salida llamada “crt”, el generador

proporciona energía continua de bajo El cirujano debe asegurarse al electroco-
voltaje y alta frecuencia, corriente no agular que el hook no tome contacto con
modulada que genera calor intenso cuando otros elementos (laparoscopio, clips,
se aplica a través de un contacto de área istrmts ccsris, vi dl trcr
pequeña. Esta energía es la que se usa para mtalic  tjids circdts), dd q
realizar un corte puro con el bisturí pd trsmitir l clr, prdcid 
monopolar. lsio termic idvrtid si l lctrd
psitiv ti flls  s mtril d
islmit. Est tip d lsio puede no
La función “cglcio”, produce una hacerse evidente en el momento que se
onda interrumpida, amortiguada o modu- produce. Se debe controlar cada
lada, de alto voltaje. Se entrega corriente instrumental largo para detectar defectos en
eléctrica durante menos del 10% del tiempo el aislamiento antes de ser usado.
en estado “ON” o ciclo activo de trabajo. En
la fase activa “ON”, el tejido se calienta
rápidamente y en el periodo inactivo “OFF”, Bipolar: El circuito bipolar no usa el paciente
se enfría y se disipa el calor a tejidos como tierra. El generador transmite la
adyacentes. Produce la carbonización corriente altr  trves d  cbl y s
superficial o fulguración que caracteriza a la pizs spcils cys pts sta
coagulación. aisladas. Una de las puntas lleva al polo
positivo y la otra el negativo. Para que la
corriente circule se debe colocar tejido entre
Las unidades electroquirúrgicas cuentan las dos ramas. Cuando el tejido se deseca,
con más funciones. Utilizando la corriente cesa d circlr l hz d lctrs. Est
mixta o “bld”, la electricidad fluirá desde circit  fct l prifri, sl ctu 
el 50 - 80% del tiempo activo (blend 3, 2, 1), l tjid iclid tr ls ds rms. C l
proporcionando un efecto mixto entre corte biplr s difícil lograr una intensidad de
y coagulación. A mayor tiempo en “ON”, más calor capaz de cortar, pero se puede conocer
potente es el efecto de corte y menor el de la extensión precisa de coagulación que
coagulación. Es la energía adecuada para deseamos. La pinzas cuentan además, con
realizar coagulación con monopolar. una cuchilla de corte.

23
 pr crt y cglcio. Pd cglr
vss d hst 5 mm d diamtr. Al vibrar
estas cuchillas unas 55.000 veces pr
sgd stir l tjid   ivl
micrscopic, rompiendo los enlaces
moleculares.
Al vibrr l bistrí rmoic tr ls
Figura Nro. 28 tjids prdc  tmprtr crc 
Circuito bipolar ls 80°C, q dstrliz prtís y
frm cagls que sellan los vasos  
Pr rpidz y mltiplicidd d s, timp prmdi d 4 sgds. S
crt y cglcio, s cvit l cpcidd d slld s trs vcs sprir 
mplr. Pr prcisio y exactitud, el l prsio sistolic. Grcis l fct
bipolar. cvitcil (sprcio d cps tislrs
pr pliccio d ltrsid), s  b
Los diseños actuales de pinzas bipolares
disctr. Prdc  lsio termic c 
permiten sellado autólogo de vasos de hasta
ptrcio en el tejido adyacente de 0,5-
7mm, por fusión del colágeno y la elastina
1,5 mm. Al no conducir electricidad a través
de la intima. La presión de cauterización es
del paciente, puede utilizarse en pacientes
de 360°, con dispersión térmica de 1.8 a
con marcapasos o desfibriladores.
4.4mm.

b) Bsturi ultrsonc c) Riesgos

Las lesiones intraoperatorias producidas
Sigue ls pricipis dl ltrsid. S
por la electricidad pueden ser muy graves.
ds srs  mcaics lgitdils d
La mayoría está en relación con el uso de
mas d 20.000 cicls pr sgd. Cpcs
electricidad monopolar, cuando el Hook
d prp- grs  clqir mdi (líqid,
toma contacto con otras estructuras a través
solid, gss), y q pd sr
del instrumental metálico o cuando se
ctrlds pr q prdzc crt 
forman puentes de tejido que trasmiten el
cglcio. El sistema consta de un
calor. También pueden producirse chispas
generador, una pieza de mano, una cuchilla
intraabdominales cuando está regulado el
o tijera.
electrocauterio con mucha intensidad de
El grdr s  micrprcsdr d corriente.
rgí alterna de alta frecuencia. Funciona
Hay lesiones que se producen por usar
convirtiendo la energía eléctrica en mecá-
equipos defectuosos y finalmente por el
nica. Produce vibraciones a una frecuencia
intento de coagular áreas demasiadas
ltrsoic d 55.500 Hz/vibrcis pr
amplias.
sgd, q ví   trsdctr
custic  l piz d m. L piz d Ayuda a evitar las quemaduras, el uso de
m csist   sri d cramicos trócares de plástico y el mayor uso de
pizlectrics, q s xpd y ctr energía bipolar. Se aconseja suspender la
 rspst  l rgí ltrsonica, que coagulación si no se observa de inmediato el
gr vibrcio mcaic  l cchill. L efecto deseado, ya que la corriente puede
cchill d titi, s dpt  l piz d estar ejerciendo su efecto en otro sitio de
m. Exist  mdlidd tijr q sirv contacto fuera de la vista del cirujano.

24
Finalmente se recomienda que el equipo sea
accionado por el operador.
ilmicio de la sala de operaciones al
. manejo del espacio para mayor confort dl
qip medic. El ctrl d l lz s lgr
mdit  mitr d ptll tactil. S
8) Torre de laparoscopía y grg l icrprcio d ptlls pls
pr  visio dfiid y si ctlls, y
quirófano integrado  psicimit rgomic optimizado
sin esfuerzos. Control de la ms d
El crr movil de videolaparoscopía debe prcis mdit l mitr d
ser abierto, montado en 4 ruedas anties- ptll tactil. Ctrl rapid d tds ls
tatics, c stts sgrs y fijs  brrs prts y camrs dsd  mitr.
d sste q prmit l facil miplcio Ajst rapid pr cd pliccio dl
del equipamiento. Debe tener las cone- qirof.
xiones adecuadas y suficientes de fuentes d
rgí c  uic trd l crr. El operador puede seleccionar una confi-
Sprficis liss, d facil limpieza y acceso. grcio de un aparato de frm idividl
 bs  pramtrs basicos prestable-
Exist distits tips d crrs  l cidos. Los aparatos dispuestos en sistema de
mrcd. U jmpl s l idd movil suministros de techo, brindan un posicio-
basica (STORZ®), q ct c ctr mit rgomic optim y dptd 
rds tistatics dobles, provists d clqir qirof, c l fcilidd d
blq, 2 sprficis d py fijs,  vislizr ls pramtrs de ls p- rts 
sprfici d py iclibl,  sprfici tds ls ptlls c l sistm
d py c itrrptr d l rd,  cjo Cmicti Bs. Pd tmbie lgrrs
c cirr,  sprt pr camr, un canal  itrcxio cmplt d tds ls
para cables, un power box con 12 enchufes, qirofs d  clíic,  cctrs l
12 conexiones equipotenciales. sistm d rd clíic o a un enlace de datos
de larga distancia. Estos qirofs
Ests crrs pd tmbien, ser itgrds dl ftr, q y sta  l
cstrids  mdid. Admas xist trrs prst, lgrr brrr l siumr d
q dsds l tch prmit cpr cbls y tbs srptd pr l sl d
ms spci dtr dl qirof y d ls qirofanos.
myr rgmí.

Mdit l trsfrci d dts,

Quirófano integrado vidcfrcis, prcis  trves de
video en dirct, frs  Itrt,  md
Gracias al concepto modular del d tlmdici s br ls prts  l r
quirof itgrd (Fig. 23), hr xist l d l ifrmcio dirctmt dsd l
psibilidd d ctrlr y dirigir dsd  qirof, con una sencilla llave: tocando la
psicio ctrl, dtr  fr dl ar pantalla con la punta del dedo o mediante el
qirurgic, tds ls prts, dsd l control por voz.

25
 Figura Nro. 29
Quirófano inteligente o integrado

porque sts pss s rliz si l visio

9) Complicaciones del proporcionada por el endoscopio. Ls
neumoperitoneo y del rrrs  s clccio pd csir
prfrcio d  víscr hc. Ms
uso de los trocares prbbl s l fism rtrpritl 
E lprscpí existen valiosas venta-  lsio d vss y orgs solids. C
js, tr lls, l ídic extraordina- l itrdccio d l gj d Vrss l
rimt bj d ifccis. Pr  sta risg d lsio vascular importat s dl
exenta de probables complicaciones que 0,05%, d lsio viscrl dl 0,06% y d
pueden suceder en los distits timps d lsio vascular menor del 0,07%. La
l tecic (26,13,14). La experiencia del morbilidad general es del 0.18%.
operador es muy importante para evitarlas. L istlcio del neumoperitoneo puede
Exist cmpliccis prpis d l producir:
lprscpí, ej: lesiones secundarias al
neumoperitoneo, complicaciones relacio-
nads c l stsi grl, c l a) Complicaciones por la aguja
tecic qirurgic, y complicaciones del de punción (14-7-18-28)
postopeatorio.
El método más utilizd pr cvrtir
Etr ls cmpliccis prpis d l l cvidd virtl dl bdm,  cvidd
lprscpí, ls mas frcts s ls d rl, s l tecic crrd c isrcio d
istlcio dl mprit y ls d l gj d Vrss, mtalic o descartable.
clccio del primer puerto de trabajo, Debe su nombre a Janos Veress, su
26
creador. La aguja, debe pasar por todas las
capas de la pared abdominal anterior. El
sitio más comúnmente sd pr igrsr
s l mblig, pr l sci d grs 
muscl tr l pil y l cvidd
pritl. A trves d l gj s isfl
CO2, gs lgid pr s bj cst, facil
manejo, por ser relativamente ic, my
difsibl, y sbr td, prq  s
xplsiv. Si bi st gj s l mas
recomendable sus complica-ciones pueden
ser las siguientes:
Figura Nro. 30
Aguja de Veress no llega a la cavidad
* Itrdccion insuficiente de la aguja abdominal provocando despegamiento de
planos de la pared abdominal.
* Lsio de vasos de la pared abdominal

* Lsio d  víscr solida

Leson de vasos de la pared
* Prfrcio d  víscera hueca abdominal:
S dvirt t l prsci d 
* Pcio dl piplo hmtm  pr sgrd prsistt 
trves dl rifici, lg d l clccio
* Lsio d vss y orgs retroperito- del primer puerto de trabajo. Normal-
neales mt cd d mr spta. Si hy
lsio d pqns vasos se puede colocar
* Lsio del tracto urinario una sonda Foley y traccionar durante
unos13 mits hst btr hmstsi.
Intrduccon nsufcente de l guj Si l vs s  rtri imprtt cm
de puncon: l rtri pigastric, sra necesario
Se produce si se ha colocado la aguja en realizar puntos transfixiantes de toda la
el espesor de la pared abdominal (Fig30). prd bdmil dd sbr 
S grra un enfisema sbcta, cpito d gs pr  djr cictriz
sbprotico o preperitoneal18. Pd cta.
sr t imprtt q s xtid 
scrts, bdm, torx, cuello y cara,
resolvieds d mr spta, si Leson de un viscer solida:
djr scls. S dvirt  lvcio No suele ser frecuente, sol crr
irrglr d l prd, c crpitcion y cd hy fctrs spcils, cm
ausencia del timpanismo. El indicador de hptmgli, ml psicio d 
prsio itrbdmil mrcra cifrs lts víscr, tumoraciones  rrr  l siti d
psitivs. S dbra reposicionar la aguja, pcio. L bsrvcio d l crrid
que  st ctxt pd sr my dtrmira si es necesaria una medida
dificlts, d sr csri, s pd complementaria.
itrdcir l gj d Vrss  tr siti 
ptr pr l tecic abierta.
27
Perfrcon de un viscera hueca no suele requerir trata- miento y el
(Fig. 31): procedimiento pued ctir. E cmbi
si hy vlc d ctid itstil 
Scd c myr frcci cd
cvidd, dbra rslvrs c str
xist dhrcis d ls víscrs a la
lprscopic  tecic cvcil. Si l
pard  pr distsio d sts, q
prfrcio  s dvrtid  l pcion,
tmbie pd crrir pr rlizr
s pdra d mifist drt l
mibrs brscs, 26-13-10 . Pr
isflcio del gas; el idicdr d prsio
vitrl, s db tr prst ls
itrbdmil mrcra cifras elevadas.
tcdts d cirgís previas o
infecciones peritoneales. La entrada con
presiones altas intraabdominales trs Puncon del epplon:
isflcio c gj d Vrss  l pt
d Plmr ( hipcdri izqird), S prdc cd l gj s h
pd sr l mjr pcio d pcio en pyd  l piplo. No tiene reper-
estos casos27. Si hy lsio, l spircio l csio si  hy lsio de un vaso que
gj y s prctic l mprit  produzca hemoperitoneo. Se resuelve
 psicio diferente y con nueva agj ( manipulando el omento con cualquier
mdit tecic birt) y l primr ps instrumento para que libere el gas
d l lprscpí sra ispccir l ar subyacente.
d pcio. L pcio gastric o intestinal Leson de vss u orgns
retroperitoneales(26-10)
Sitcio xcpcil, q hy css
rltds d lsio de vena cava, aorta
distal (Fig. 32), vasos iliacos, 9-24 13 y
mesentéricos con aguja de Veress9-24-28. S
ddc pr l slid d sgr  trves d
l gj drt l prb d spircio, 
cd s clc l cal d isflcio y
s br l llv d dbl ví,  pr l
dscs subit d l prsio. Es 
cmpliccio grv y hc imprtiv 
rapid cvrsio  cirgí abierta.

Figura Nro. 31
Pcio d  víscera hueca
Figura Nro. 32
Puncion de un vaso retroperitoneal

28
Leson del tracto urinario: trl crrctmt, clcr  sd
sgastric. Lg s bsrvra l siti 
Pc frct drt l itrdccio
bsc d sgrd  perdid de contenido.
de la aguja de Veress. Generalmente
Cd  s ctr d, sol s
obedec  l prsci d mlís
dbra bsrvr l pcit 24 hrs c
tomicas, falta de vaciado vesical o
rstriccio d limts y líquidos.
adherencias.

Insuflcon de gs en epplon (Fig. 33)

b) Complicaciones por la
Solo causa dificultad en el campo de
insuflación de gas (7): visio al inicio del procedimit. C
Pueden deberse a la incorrecta coloca- miplcio dl mism, plstadl
cio d l gj d pcio o a las hci ls víscrs, prt rcpr s
propiedades del gas que se utiliza: spct rml. Ms frct s q
dmas, se lesione un vaso que requiera
hemostasia.
Insuflcon de gas en la pared
abdominal (13,19,29) :
Cd l clccio d l gj s
icrrct y qd  l spsr d l
prd, sitcio q crr c frcci
 bdoms c xcs d dposit
graso. El gas puede quedar atrapado e l
spci prprotico, generando una
distsio simetric d l prd, fism
sbcta, crpitcio, falta de hiperso-
ridd  l prcsio y mt d l
prsio del neumoinsuflador. No tiene
trascendencia clínica aunque puede afectar
l cscsio dl mprit. Si l
prfdidd d l gj lcz l pl
sbprotic s prdc  gr
spci er prq ls tjids prmit
facil disccio, plstd l prit Figura Nro. 33
hci ls víscrs. Al colocar el endoscopio Isflcio  dhrcis  dtr dl
se observan paredes grasas con adheren- spsr dl piplo.
cis lxs q s br t l ctiidd
d l isflcio. E csis s pd Enfisemas (19,15,29):
vr ls víscrs dtras dl prit. El ir El tejido celulr sbcta y el subse-
sl facilmt pr l icisio de la piel. rs, lxs, rlrs, rslt facils de
complicar con un enfisema (Fig. 34). No son
Insuflcon del gs en un viscera importantes si se diagnostican tempra-
mt. U jmpl cmu s l
hueca: fism scrtl drt 
Estomago, intestino delgado . Cuando se hriplsti, d rslcio sptan, 
sospecha, se debe retirar la aguja, reinser- vcs c yd pr cmprsio. Pr si

29
llg l mdisti pr vía retroperitoneal clibr. S mifist pr l pricio d
 trsdifrgmatic, pd cmprimir  rritmis crdics pr bj flj d ls
crzo y grandes vasos. crris. Dscs rapid y mrcd d
l prsio rtril, lvcio d l
La irritación de los diafragmas por CO2 y cpmtrí, cianosis, insuficiencia cardia-
por la rápida insuflación del mismo en la ca derecha, hipertensio y edema
cavidad abdminal, puede causar dolor en pulmonar, hipoxemia y dtcio cardiaca.
los hombros y se presenta con frecuencia E cs d q crr, s db sspdr
asociado a enfisemas. imditmt l isflcio, hiperven-
tilr, clcr l pcit  dcubit ltrl
izqird y Trdlbrg (psicio d
Drt). Rlizr  ví vs ctrl
pr spirr l gs dl crzo.

Frms d vitr l pr crdic pr

mbli gss: vigilci cti dl
lctrcrdigrm, mitr d prsion
rtril, cpogrf y ximtrí. Mtr
l pcit  l pl stesic
dcd, pr vitr ls mibrs d
vlslv, mt d l prsio abdominal
y el colapso del retorno venoso.
Figura Nro. 34
Enfisema retroperitoneal.
c) CMPLICACINES PR LA
CLCACION EL PRIMER
Neumtorx, neumtorax TROCAR (7,14-18-8-3)
hipertensivo (2,11) : Si se ha logrado un buen neumoperito-
Estan descriptos como complicaciones neo, la maniobra de colocar el primer tro-
que pueden ocasionar colapso cardiorres- cr s mas segura. Si no hay adherencias es
pirtri. S prst   4% d ls menor el riesgo.
pcits smtids   prcdimit
Lesión de vasos de la pared
lprscopic. S v fcilitds si xist
blls, cmiccis  trves dl abdominal (Fig. 29)
difrgm, mt d l prsio Pc frct si l igrs s  l
bdmil pr flls  l rljcio anes- lí media y sobre la cicatriz umbilical. Es
tesic, ts  vomits. Afrtdmt aconsejable la transiluminación de la pared
s ifrcts. L mitrizcio conti- para visualizar los vasos con el fin de evitar
 prmit s digostic precoz y su lesión, así como la punción en el
tratamiento. trayecto teórico de la arteria epigástrica29.
Embolia gaseosa: Leson del intestino (26-10)
Es  cmpliccio excepcional, pero El neumoperitoneo bien logrado dismi-
muy grave26-13-20-5-29. Se produce cuando y st cmpliccio. El sitio elegido
penetra gas en  vs vs d gr pr l clccio del primer trocar, debe
30
 producidas por puncio, isflcio, 
primr trcr. L rti d vcr
prvimt l vjig s  mibr q
limi l risg d st lsio. A vcs pr
bstrccio de la sonda o por dificultad
para ingresar con el trocar, se la puede
lacerar. Si no hay hematuri svr  gr
hmtm plvi, sl s dj 
sd vsicl pr s días.

Lesiones ureterales:
S digostic mas frecuente es por la
presencia de uroperitoneo en el
postoperatorio. La sospecha o confir-
Figura Nro. 35
mcio, obliga a tratarla de inmediato13 .
L dispsicio d ls trocrs debe
evitar la trayectoria de los vasos de
pared abdominal.
Lesiones vasculares mayores:
Se frecuente, prevenible y potencial-
Leson del intestino (26-10) : mente letal. Presenta una incidencia del
El neumoperitoneo bien logrado dismi- 0.05%, aunque es de suponer que sea
nuye esta compliccio. El siti lgid ligeramente mayor debido a que no todas
pr l clccio dl primr trcr, db las lesiones son reportadas. Se producen
trs  ls circstcis d l en su amplia mayoría durante la colocación
ptlgí que se enfrenta. El punto de de la aguja de Veress o del primer trócar
Palmer o el punto de Fowler pueden ser (75 - 85%) cuando se realiza neumope-
opciones de menor riesgo en muchas ritoneo con técnica cerrada. Aunque
oportunidades13 . también ha sido descripta con la técnica
abierta de neumoperitoneo, sin existir a la
Leson de tumoraciones: fecha evidencia suficiente que justifique la
Ocasionalmente y frente a grandes realización del neumoperitoneo con
forma-ciones en laparoscopís digosti- técnica abierta. El diagnóstico es
cs. Pr vitr st lsio, s db rlizr habitualmente intraoperatorio ya sea por
 crrct smilgí bdmil prvi la salida de sangre por la aguja de Veress,
bsrvcio d ls xams imageno- el hallazgo de hemoperitoneo al introducir
logics q giran la correcta colccio el laparoscopio, o la identificación de
d ls trocrs. hematoma retroperitoneal. Se encuentra
descripto el hallazgo de pseudoaneurismas
Leson de vss de epplon: algunas semanas o meses después de una
Mas frct, si hy dhrcis pr cirugía laparoscópica, siendo de suponer
cirgías previas. que la presión abdominal aumentada por
el CO2 pueda comprimir cohibiendo
Leson de vejiga :
temporalmente el sangrado de lesiones
Son mas frcts ls lsis d vjig pequeñas o puntiformes. Es por la tanto
q trscrr drt l cirgí, que las recomendable, sobretodo luego de una
31
 colocación dificultosa de la aguja de
Veress, un buen exámen del retroperi-
toneo con presiones abdominales
disminuidas. Ante el diagnóstico de estas
lesiones es aconsejable la conversión
inmediata, la hemostasia por compresión o
colocación de clamps, y, salvo que el
cirujano actuante tenga experiencia en
cirugía vascular, la consulta intraoperatoria
con un cirujano vascular. El mejor
tratamiento consiste en la prevención de la
lesión. Se aconseja levantar la pared
abdominal durante la colocación de la
aguja de Veress, la que debe ser colocada,
cuando se realiza a nivel umbilical, en el
borde inferior del ombligo con una
dirección cefalo caudal con un ángulo de
45 grados en realación a la columna
vertebral, lo que aleja la punta de la aguja
de la aorta que generalmente se bifurca a
la altura del ombligo o un poco por encima
del mismo. La dirección de la aguja debe
ser siguiendo la línea media, para alejarse
de los vasos ilicacos.
Es recomendable un adecuado neumo-
peritoneo antes de la colocación del primer
trocar para tener mayor distancia entre la
pared y los grandes vasos. Algunos autores
incluso recomiendan aumentar la presión
del neumoperitoneo a 20 mm de hg para
colocar el primer trócar lo que disminuiría
la incidencia de estas lesiones (0.01 % vs
0.05%)

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