REGISTRO Version: 00
Fecha: 30/01/2023
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) N° ___________ Pagina: 1 de 1
LUGAR DE TRABAJO: EMPRESA: FECHA: HORA DE INICIO:
AREA/ZONA: ACTIVIDAD A REALIZAR: HORA FINAL:
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A USAR
A. Marque con (X) los requisitos para ejecución de los trabajos y/o actividad según aplique D. (Herramientas manuales, electricas, neumaticas, especiales, etc)
Permiso de trabajo Procedimiento específico Capacitación específica MSDS
B. Equipo de Protección Personal
Botas c/puntera acero Barbiquejo Guantes cuero Arnes
Botas dieléctricas Protección auditiva Guantes poliuretano Maldil de cuero
Botas Jefe Proteccción respiratoria Guantes badana Mangas de cuero MATRIZ DE EVALUACION DE RIESGOS
Casco de seguridad Lentes de seguridad Guantes de Jefe Careta soldador Catastrófico 1 1 2 4 7 11
SEVERIDAD
OTRO EPP: Fatalidad 2 3 5 8 12 16
Permanente 3 6 9 13 17 20
C. Equipo de Protección Colectiva
Temporal 4 10 14 18 21 23
Conos Letreros Línea de vida Iluminación
Leve/Menor 5 15 19 22 24 25
Barra retractil Malla contra caidas Vigías Balizas luminosas A B C D E
PROBABILIDAD
Cintas Malla naranja Extintor Común (muy Ha sucedido Podría suceder Raro que suceda
Prácticamente
imposible que
probable) (probable) (posible) (Poco probable)
suceda
EL EQUIPO DE TRABAJO DEBE PENSAR QUE ES LO PEOR QUE PUEDE OCURRIR DURANTE LA TAREA.
Valoración de Riesgo
N° Actividades secuenciales a realizar Peligros Riesgos Potenciales Medidas de Control
BAJO MEDIO ALTO
1
10
RECUERDEN: Si alguna condición del trabajo o ambiente de trabajo cambia se debe revisar el ATS con el equipo de trabajo. De ser necesario se debe generar un nuevo ATS.
FIRMO EL DOCUMENTO EN CONSTANCIA DE CONOCER LAS ACTIVIDADES DEL TRABAJO QUE ESTOY POR REALIZAR, ASI COMO LOS PELIGROS/ RIESGOS Y MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROL.
MIEMBROS DEL EQUIPO DE ATS
CANTIDAD TOTAL N° APELLIDOS Y NOMBRE CARGO FIRMA N° APELLIDOS Y NOMBRE CARGO FIRMA
DE PERSONAL
Responsable del grupo de trabajo
EJECUTANTE:
6
1
2 7
3 8
4 9
5 10
Nombre: Nombre:
V°B° COORDINADOR DE TRABAJO O
V°B° SST
RESPONSABLE DEL AREA