ATENCION INMEDIATA DEL RN
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Por el Sector de Recepción y Reanimación pasan todos los recién nacidos y no sólo los deprimidos, por lo que debe ser
una de las áreas mejor mantenidas y equipadas en una institución donde se produzcan nacimientos. La depresión
neonatal es relativamente frecuente. Alrededor del 10% de los RN requieren algún grado de reanimación activa al nacer
Se efectuará el lavado de manos y la disposición de la vestimenta, adecuada: camisolín estéril, gorro, barbijo, botas y
protectores oculares. Es aconsejable usar guantes estériles descartables. En caso de madres HIV positivas o con serología
desconocida, agregar delantal plástico debajo de la tela
Temperatura Se encenderá la fuente de calor radiante sobre la mesada de reanimación o cuna térmica de manera que
la temperatura sobre la misma sea de 37 ºC. En el área de Recepción/Reanimación la temperatura ambiental será de 28
ºC. Se verificará la temperatura de Sala de Partos o quirófano que deberá estar por encima de los 24 ºC. Se debe evitar
especialmente la hipotermia del recién nacido, pero también tener en cuenta que se debe evitar la hipertermia ya que
se asocia con depresión respiratoria
RECEPCIÓN
Con una compresa o toalla estéril abierta (idealmente precalentada) se espera el nacimiento del niño, se lo recibe y
sujeta, a través de la compresa, por la nuca y por las extremidades inferiores.
Sostener al RN en un plano igual o ligeramente inferior al periné materno, envolviéndolo con la compresa, apoyándolo
sobre una mesa auxiliar o manteniéndolo en brazos.
Mientras se está pinzando y cortando el cordón se procede a realizar la evaluación inicial del niño por observación: •
¿Hay líquido amniótico meconial? • ¿Respira o llora? • ¿Buen tono muscular? • ¿Coloración rosada? • ¿Gestación a
término?
Se pueden dar dos situaciones:
Niño vigoroso: es un recién nacido de término que llora en forma enérgica o respira espontáneamente, está rosado,
con buen tono muscular y la Frecuencia Cardíaca (FC) es más de 100 latidos por minuto. Esta se toma por palpación o
visualización del cordón umbilical.
Niño deprimido o que requiere procedimientos especiales: está en apnea (no respira), o realiza esfuerzos respiratorios
débiles e inefectivos y/o la FC es menor de 100 x', o está cianótico o hipotónico o es un recién nacido prematuro.
Recién nacido vigoroso: Se lo seca con la compresa/toalla y se cambia ésta húmeda por otra seca, preferentemente
precalentada y limpia.
No es necesario aspirar secreciones en un RN vigoroso, que por definición respira espontáneamente y/o llora. Sólo se
aspirará de ser necesario por gran cantidad de secreciones.
Se entrega a la madre, permaneciendo en sus brazos unos minutos estimulando la interacción entre ambos y el padre,
que idealmente debe estar presente. Si es posible realizar la primera puesta al pecho. Mientras esto sucede se continúa
la observación del niño. Recién después se traslada a la mesa de recepción/reanimación donde se realizan los
procedimientos de rutina.
Recién nacido deprimido: En este caso se lo traslada inmediatamente al área de reanimación donde se colocará al niño
sobre una mesada acondicionada para tal fin o una servocuna (Evaluar riesgo de caídas del niño). Allí se realizan los
siguientes pasos iniciales que no deben demorarse más de 30 segundos
Suministrar calor: Colocar al RN debajo de la fuente de calor radiante preencendida y remover la compresa húmeda,
colocando una seca y al niño con la cabeza hacia al operador principal y en decúbito dorsal. < Posicionar y despejar
la vía aérea:
Posicionar la cabeza con cuello ligeramente extendido, para evitar que se acode la vía aérea. Se puede colocar un
apósito o una compresa enrollada debajo de los omóplatos del niño para mantenerlo en esta posición.
Aspirar suavemente, primero la boca y luego la nariz para liberar de secreciones. Se puede utilizar pera de goma (o
sonda). Secado, estimulación táctil y reposicionar Se seca el cuerpo y la cabeza del niño, y si a pesar del secado y
la aspiración (que proveen estimulación) el niño continúa en apnea, se palmean las plantas de los pies, o se percuten
los talones o se masajea suavemente la espalda. Estas maniobras sólo se realizan, como máximo, dos veces.
Una estimulación demasiado vigorosa no ayuda y puede causar lesiones. No se debe sacudir al niño. Continuar la
estimulación táctil si el recién nacido no está respirando es perder tiempo valioso. Para estimular al niño no se debe
golpear la espalda, comprimir la caja torácica, forzar las piernas sobre el abdomen, dilatar el esfínter anal o colocar
compresas frías o calientes. Estas acciones pueden producir fracturas, neumotórax, ruptura de hígado o bazo,
hemorragias, quemaduras, hipo o hipertermia, etc.
Si con estas maniobras el niño llora enérgicamente, inicia una respiración regular, mantiene la FC por encima de 100 x' y
recupera color, se lleva con su madre y luego se procede igual que con los recién nacidos vigorosos. Si no se produce
mejoría se iniciará la reanimación cardiopulmonary
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
A. Vía aérea permeable.
B. Iniciar respiración (breathing en inglés).
C. Mantener circulación.
D. Drogas. Sólo utilizar medicamentos cuando se cumplieron efectivamente los pasos anteriores.
La Reanimación se basa en la evaluación permanente, integrada y simultánea de tres parámetros: • Respiración. •
Frecuencia Cardíaca. • Color. Es muy importante aclarar que:
La puntuación de APGAR no es útil para determinar cuándo iniciar la Reanimación ni para decidir las acciones a
realizar. Sólo permite evaluar la efectividad de la misma.
Primera evaluación y decisión de acciones: Si el niño respira espontáneamente y la FC es mayor de 100 x', se valora el
color: si está cianótico se debe administrar oxígeno libre (sin presión) usando una máscara fenestrada mantenida
firmemente sobre la cara, o acercando un tubo conectado a la fuente de oxígeno haciendo campana con la mano o una
bolsa de anestesia (inflada por flujo).Tener en cuenta que no es útil en esta situación una bolsa autoinflable. El flujo de
oxígeno debe ser de 5 l/minuto. Una vez que el niño se ha puesto rosado, se debe retirar gradualmente la fuente de
oxígeno. Si al hacerlo reaparece la cianosis debe continuar administrándose oxígeno, si no mejora puede ser necesario
ventilar con bolsa y máscara a presión positiva como se explicará más adelante. Se debe considerar sólo la cianosis
central (involucra todo el cuerpo incluyendo las mucosas), dado que la cianosis periférica (manos y pies) es una situación
normal en las primeras horas de vida.
Si la administración de oxígeno se prolonga, éste deberá calentarse y humidificarse. Sería conveniente medir la
saturación de O2 permanentemente, procurando no pasar el límite superior de 92% a 94% en niños prematuros, según
el peso y la edad gestacional. Sólo se debe administrar el oxígeno necesario para mantener rosado al niño. Si el niño no
respira o la frecuencia cardíaca es menor de 100 x' se debe proceder a ventilar con presión positiva con bolsa y máscara.
Ventilación a presión positiva con bolsa y mascara
La Ventilación con Bolsa y Máscara realizada con material apropiado y buen entrenamiento, resuelve la mayoría de las
situaciones de depresión neonatal
Su única contraindicación es la sospecha de Hernia Diafragmática (Abdomen excavado, falta de entrada de aire en un
hemitórax, desviación a la derecha de latidos cardíacos, dificultad respiratoria, etc).
Tipos de bolsas que se utilizan en Reanimación Neonatal: 1. Inflada por flujo (anestesia):
Ventajas: • Provee oxígeno al 100%. • “Buen sello”
determinado fácilmente. • Percepción de rigidez
pulmonar. • Puede utilizarse para proveer flujo libre de
oxígeno. Desventajas: • Requiere un sello bien ajustado.
• Requiere una fuente de gas para inflarse. • Puede no
tener válvula de seguridad “pop-off”. • Más difícil de
manejar.
Ventajas: • Autoinflado aún sin fuente de gas
comprimido. • Válvula de liberación de presión. • Más
fácil de manejar. Desventajas: • Se inflará aún sin un
buen sello. • Requiere reservorio. • No es útil para
proveer flujo libre de oxígeno a través de la máscara.
Todas las bolsas deben tener por lo menos un elemento de seguridad para prevenir presión excesiva: • Manómetro de
presión. • Válvula de liberación de presión. Las bolsas autoinflables deben contar con reservorio de oxígeno para lograr
una concentración de oxígeno de 90 a 100%, que es el que debe utilizarse en una reanimación. Teniendo en cuenta que
el factor más importante para la reanimación es la insuflación pulmonar y los posibles riesgos del oxígeno, se están
llevando a cabo estudios clínicos multicéntricos para determinar si es igualmente efectivo utilizar aire ambiente en la
reanimación neonatal. En el caso excepcional de no disponerse de una fuente de oxígeno, la reanimación neonatal
puede realizarse con aire ambiente. La Bolsa debe estar conectada a la fuente de oxígeno que se regula con un flujo de 5
litros por minuto.
Máscaras: La Máscara adecuada debe cubrir el mentón, la boca y la nariz del RN. Acordarse de que un sello perfecto
entre la máscara y la cara del RN es básico para obtener una ventilación efectiva.
La máscara debe ser de un tamaño que permita cubrir la
boca y la nariz, pero no los ojos del niño. Antes de
iniciar ventilación con bolsa: • Seleccionar una máscara
de tamaño apropiado. • Liberar la vía aérea. •
Posicionar la cabeza del recién nacido. • Colocarse al
lado o en la cabecera del bebé.
Una vez conectada la máscara a la Bolsa se la debe aplicar firmemente contra la cara con los dedos pulgar e índice,
colocando el dedo medio o anular a nivel de la cara inferior de la mandíbulaa la vez que se tracciona suavemente de ésta
hacia atrás y arriba. Se debe verificar que la cabeza del niño se mantenga en la posición correcta, o sea, ligeramente
hiperextendida. De esta manera, se logrará el cierre hermético, ajuste o "sellado" de la máscara a la cara. Con la mano
hábil se comienza a bolsear a una frecuencia de 40 - 60 por minuto. (esto se logra haciendo un bolseo y contando dos,
tres, bolseo; dos, tres, etc).
Fuerza de compresión de la bolsa: Valorar según: •
Percepción de elevación y descenso del tórax. • Sonidos
respiratorios bilaterales. • Mejoría del color y de la
frecuencia cardíaca.
El bolseo es adecuado si se logra: • Expandir el tórax. • Auscultar entrada bilateral de aire. Si el tórax no expande con
bolseo puede deberse a: • Ajuste inadecuado de la máscara. • Bloqueo de la vía aérea (secreciones, flexión de la cabeza,
malformaciones). • Bolsa y/o máscara inadecuada o desconectada. • Poca presión. Las acciones que corresponden
serán: • Corregir la posición de la cabeza. • Aspirar boca y nariz si es necesario. • Reaplicar la máscara sobre la cara. •
Revisar conexiones e integridad de bolsa y máscara. • Aumentar la presión inspiratoria.
Si el bolseo se prolonga más de 2 minutos debe colocarse una sonda orogástrica, pues la distensión del estómago
producirá presión sobre el diafragma disminuyendo la capacidad pulmonar y además riesgo de aspiración por vómitos y
distensión abdominal. La ventilación con Bolsa y Máscara debe realizarse durante 30 segundos y entónces se debe
evaluar la frecuencia cardíaca.
Si la FC es > 100x' suspender gradualmente. Se interrumpe el bolseo, se observan la respiración y si es espontánea y
sostenida, se valora color: si es cianótico se procede como se explicó anteriormente, y si es rosado se observa y valora. Si
el niño está en condiciones se lo lleva a la madre para realizar interacción con ella. Luego se continuará con los
procedimientos de rutina. Si la FC esta por debajo de 100 x' se debe seguir ventilando. Si es < 60 x' seguir ventilando y
agregar masaje cardíaco.
Masaje cardíaco Está indicado si después de 30
segundos de ventilación con presión positiva con
oxígeno 100 %, la frecuencia cardíaca es menor de 60 x'.
El masaje cardíaco puede interferir con la ventilación y
no debe iniciarse hasta que se haya establecido una
adecuada ventilación. Tiene como finalidad asegurar un
flujo circulatorio eficaz, lo que no se logra con
frecuencias cardíacas muy bajas. Consiste en realizar
compresiones rítmicas del esternón que llevan el
corazón contra la columna vertebral, aumentan la
presión intratorácica e impulsan la sangre a órganos
vitales. El masaje cardíaco debe siempre acompañarse
de ventilación con bolsa y máscara con oxígeno 100%,
por lo tanto, es necesario un segundo operador.
Existen dos técnicas para realizarlo: la preferible es utilizar los dos pulgares uno sobre otro o uno al lado del otro sobre
el esternón, rodeando el tórax del neonato con ambas manos, teniendo la precaución de no comprimirlo con las
mismas.
Si las manos del operador son pequeñas se puede usar el otro método que consiste en utilizar los dedos índice y medio
de la mano hábil colocados en forma perpendicular al esternón y la otra mano detrás de la columna del niño. No deben
colocarse los dedos en forma inclinada pues la presión se ejercerá no sólo sobre el corazón sino además sobre los
pulmones. No deben retirarse los dedos de su posición al descomprimir. El masaje se realiza sobre el esternón, donde
éste corta la línea que une a las dos mamilas, deprimiéndolo un tercio del diámetro anteroposterior del tórax. Se deben
alternar un bolseo y 3 (tres) compresiones cardíacas en dos segundos. De esta manera se logran 30 respiraciones y 90
compresiones por minuto. Para evaluar la efectividad del masaje se deben controlar cada 30 segundos los pulsos
femorales o carotídeos. Una vez que la Frecuencia Cardíaca es mayor de 60x', debe interrumpirse el masaje.
Los peligros del masaje cardíaco son: • fracturas de costillas • laceración de hígado • neumotórax Si el niño continúa
deteriorándose con FC < 60 x' aún con masaje cardíaco y ventilación adecuada, entonces será necesario realizar
intubación endotraqueal y/o administrar medicación.
La ventilación con bolsa y máscara y el masaje cardíaco pueden ser realizados por personal bien entrenado, y resolverán
la mayoría de las necesidades de reanimación de los recién nacidos. Las próximas acciones requieren personal muy bien
entrenado, preferentemente médico.
Medicación El uso de drogas es responsabilidad del médico, pero en general es infrecuente la necesidad de su utilización
si se ha procedido a una correcta ventilación y masaje cardíaco. Las indicaciones son: • Frecuencia Cardíaca menor de 60
x' a pesar de una ventilación adecuada con oxígeno 100 % y masaje cardíaco, al menos durante 30 segundos. • Paro
cardíaco.
Vías de administración Vena umbilical: para realizar una canalización umbilical, se utilizará el instrumental descripto
en Equipamiento. Vena periférica: son de difícil acceso en un recién nacido en Sala de Partos y, además, requieren
más tiempo que la canalización umbilical. Sólo estaría indicada su utilización si el personal está más entrenado en
esta técnica.
Vía intratraqueal: si el neonato está intubado se pueden administrar algunas de las medicaciones por esta vía
(adrenalina y naloxona). < Drogas a administrar Adrenalina: Se utiliza en primera instancia ya que produce aumento
de la fuerza y de la frecuencia de las contracciones cardíacas. Se debe preparar una solución de 1: 10.000 para lo
cual se toma 0,1 cm3 de la ampolla de Adrenalina de 1: 1.000 y se la diluye con 0,9 cm3 de agua destilada. De la
solución así preparada, la dosis a administrar es de 0,1 a 0,3 cm3 /kg. Se puede administrar por vía endovenosa (más
efectiva) o intratraqueal. El efecto esperado es el aumento de la FC a más de 100 x' dentro de los 30 segundos de la
infusión. Si la FC permanece por debajo de 100 x' se puede repetir la dosis de adrenalina cada 5 minutos. Si no se
logra el objetivo de aumentar la FC se pasará a las medicaciones siguientes.
Expansores de volumen: Su efecto consiste en aumentar el volumen vascular y disminuir la acidosis metabólica por
mejor perfusión tisular. Están indicados si hay evidencias de sangrado agudo o signos de hipovolemia. Los signos de
hipovolemia son: Con una pérdida de 10 a 15% de la volemia: • leve disminución de la tensión arterial. Con pérdidas
mayores del 20%: • palidez persistente a pesar del Oxígeno. • pulsos débiles con buena FC. • pobre respuesta a la
reanimación. • hipotensión arterial
Debe tenerse en cuenta que la determinación del Hematocrito y/o la Hemoglobina no son útiles para el diagnóstico de
hipovolemia en la Sala de Partos, porque tardan en modificarse. Los expansores de volumen que pueden utilizarse son: •
Solución fisiológica. • Solución de Ringer. • Sangre entera O Rh negativo. Se deben preparar 40 cm3 en una jeringa o set
para infusión y administrar a una dosis de 10 cm3 / kg por vía endovenosa en 5 a 10 minutos. Los efectos esperados son:
• Aumento de la tensión arterial • Pulsos más fuertes • Mejoría en el color Puede repetirse la dosis si persiste la
hipovolemia. El acceso intraóseo puede ser una vía alternativa para medicamentos y expansión de volumen si el acceso
umbilical o por otra vena no es posible. Naloxona: antagonista de los narcóticos. Está específicamente indicada si hay
depresión respiratoria y la madre recibió esa medicación en las 4 hs anteriores al parto. Primero debe haberse
administrado una ventilación efectiva. La dosis es de 0,1 mg/Kg de una solución 0,4 mg/ml ó 1,0 mg/ml administrada por
vía IV, endotraqueal o IM si la perfusión es adecuada.
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Pocos recién nacidos requieren este procedimiento, y sólo debe realizarlo personal
entrenado en dicha técnica. De no contarse con dicho personal es preferible no intentarlo y continuar con bolseo y
masaje cardíaco, hasta la llegada del mismo.
LARINGOSCOPIO Para preparar el laringoscopio: • Seleccionar la hoja correcta y colocarla. • Revisar la luz y reemplazar
las pilas si hace falta. Elementos adicionales Para completar los preparativos: • Cortar la tela adhesiva para la fijación. •
Preparar el equipo de aspiración (Presión máxima de aspiración 100 mm Hg). Está indicada sólo si: • Fracasa la
ventilación correcta con bolsa y máscara y el masaje cardíaco y se han corregido todos los errores posibles que puedan
llevar a una ventilación inefectiva. (ajuste incorrecto, mala posición de la cabeza, etc.). • Se sospecha Hernia
Diafragmática y el niño requiere reanimación. • Se requiere aspiración endotraqueal como en presencia de Líquido
amniótico meconial en un RN deprimido (Ver luego). • Se requiere ventilación con presión positiva por tiempo
prolongado.
Pasos a seguir
Conseguir y preparar el material Tubo Endotraqueal (TET) Elegir el tamaño del TET apropiado
Preparar una bolsa de reanimación con máscara.
Colocar al niño en posición Colocar al niño con el cuello ligeramente extendido.
Colocar el laringoscopio Ubicarse en la cabecera del niño. Asegurarse que el laringoscopio está en posición operativa
y sostenerlo con la mano izquierda. Estabilizar la cabeza del niño con la mano derecha. Introducir la hoja dentro de la
boca y avanzarla hasta colocarla justo por debajo de la base de la lengua, así estará en la vallécula.-
Visualizar la glotis Levantar la hoja del laringoscopio “en bloque” evitando elevar sólo la punta y observar los puntos
anatómicos de referencia. Se verá la glotis y la epiglotis.
Si la glotis y la epiglotis no aparecen a la vista pueden
tomarse otras medidas. Es necesario hacerse una o más
de las siguientes preguntas y entonces tomar la acción
apropiada: • Observe los puntos anatómicos de
referencia ve usted, si la hoja está demasiado
introducida, no muy introducida o desplazada hacia un
lado, tomar las acciones correctivas necesarias. • Si la
glotis está obstruida por secreciones, aspírelas. • Si la
hoja está correctamente colocada pero no ve la
abertura glótica o ve solamente la porción posterior,
aplicar presión en la tráquea para bajarla o elevar la
rama del laringoscopio hacia arriba
Colocar el tubo endotraqueal Al visualizar la glotis,
introducir el tubo endotraqueal por el lado derecho de
la boca, dentro de la abertura glótica
Introducir la punta del tubo endotraqueal hasta que
la guía de las cuerdas vocales quede a nivel de las
mismas.
Verificar la posición del tubo endotraqueal
Cuando el tubo esté colocado sostenerlo en esa posición mientras se retira cuidadosamente el laringoscopio. Luego,
colocar una bolsa de reanimación al conector del tubo endotraqueal y ventilar al niño. Se necesita una segunda persona
para auscultar a ambos lados del tórax y sobre el estómago. • Observar el tórax y el abdomen. Si el tubo está
correctamente colocado, se verá que con la ventilación el tórax se eleva ligeramente y no se produce distensión gástrica.
• Entrada de aire bilateral de igual intensidad, sin que el aire entre en el estómago, indica que la punta del tubo
endotraqueal está correctamente colocada. Fijar el tubo a la cara del niño y observar la marca en cm a nivel del labio
superior. • Entrada de aire unilateral o no simétrica, indica que la punta del tubo está colocada en uno de los bronquios
principales. Retirar el tubo 1 cm y verificar la entrada de aire nuevamente. • Si no se escucha entrada de aire en los
pulmones, pero sí entra en el estómago, el tubo probablemente esté en el esófago. Retirar el tubo y colocarlo
nuevamente, luego de oxigenar adecuadamente al niño con bolsa y máscara. < Confirmación definitiva Luego de la
confirmación inicial de la posición correcta del tubo, debe fijarse éste a la cara del niño y tomarse una radiografía para la
confirmación final de la posición del tubo. Una vez confirmada la ubicación correcta del tubo, se lo debe fijar al rostro
del niño. Se debe cortar el tubo, si es necesario, de manera que no sobresalga más de 4 cm de la boca de
neonato, para no aumentar en exceso el espacio muerto de la vía aérea. La intubación y la ventilación con bolsa y
masaje cardíaco se mantienen hasta lograr una franca recuperación de la FC; luego se administra oxígeno con mascarilla
hasta que el color sea rosado y todos los parámetros normales.
COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN • Hipoxia. • Bradicardia. • Neumotórax. • Contusiones y/o laceraciones de boca,
laringe, etc. • Perforación de esófago y/o tráquea. • Infección posterior.
Resumen de pasos a seguir si no hay respuesta adecuada luego de la ventilación a presión positiva con bolsa y máscara,
aplicar masaje cardíaco, administrar drogas (adrenalina) e intubar, se debe reevaluar la efectividad de todos estos
procedimientos.
Si fueron correctos se debe considerar la posibilidad de hipovolemia o acidosis metabólica severa por lo que será
necesario administrar expansores de la volemia o bicarbonato. Si se mantiene la falta de respuesta se deberá considerar
la posibilidad de que exista depresión neuromuscular y aplicar Naloxona, o evaluar la existencia de patologías más
graves como neumotórax, hernia diafragmática, malformaciones de la vía aérea, cardiopatías congénitas, etc.
Finalmente, se deberá considerar discontinuar la reanimación.
RECIÉN NACIDO CON LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL
Del 10 al 15% de todos los recién nacidos tendrán como antecedente la presencia de líquido amniótico meconial. Un 20
a 30% de este grupo serán también deprimidos al nacer. Del total de recién nacidos que presentarán dificultad
respiratoria con este antecedente, en un 5% el diagnóstico será de aspiración de líquido amniótico meconial y en un
porcentaje por lo menos igual se efectuarán otros diagnósticos (taquipnea transitoria, etc.).
Luego del nacimiento, el factor más importante a evaluar para decidir los pasos ulteriores es la vitalidad del RN
(vigoroso-deprimido) y NO la consistencia del meconio
• RN vigorosos NO requieren intubación endotraqueal posterior de rutina.
• RN deprimidos (respiración inefectiva, hipotonía, frecuencia cardíaca menor de 100 por minuto). Se debe tratar que el
niño no comience a respirar hasta que se complete la aspiración. Por lo tanto, no se lo debe secar ni estimular, y se
llevará rápidamente a la mesa de reanimación donde directamente se colocará el laringoscopio y bajo laringoscopía
directa se aspirará el meconio que pueda haber quedado, luego se realizará la intubación endotraqueal. Si antes de ser
intubado, el niño respira en forma espontánea y efectiva, se debe desistir del procedimiento pues puede ser muy
traumático. Si se ha intubado, se aspira directamente desde el tubo endotraqueal para lo que éste puede ser conectado
por medio de un adaptador a la aspiración central o similar con presión controlada a 100 mm de Hg. No es aconsejable
colocar sondas dentro del tubo endotraqueal para realizar la aspiración. Existen tubos endotraqueales con extensión
lateral especial para aspiración.
Consiste en la suma de los puntos asignados (0, 1 ó 2), a cinco signos objetivos (frecuencia cardíaca, esfuerzo
respiratorio, tono, irritabilidad refleja y color). Habitualmente se realiza al 1er. y 5to. minuto de vida. En los niños que
permanecen deprimidos a pesar de la reanimación, se debe continuar su registro hasta que éste sea mayor de 7 puntos
(a los 10, 15, 20 minutos, etc) y consignar cuánto demoró para llegar a los 7 puntos.
Se le han realizado distintas críticas: • Las distintas variables no tienen igual valor: En la práctica, para evaluar la
necesidad de reanimación se valoran fundamentalmente la frecuencia cardíaca y la efectividad de la respiración. • Su
dependencia de la edad gestacional: Ciertos componentes de la puntuación están disminuidos en el recién nacido
pretérmino.
Evaluación de la información obtenida: El recién nacido puede presentar múltiples problemas que se asocian a una
puntuación baja y que no se relacionan con asfixia intraparto. Como ejemplos podemos citar: • recién nacido
pretérmino • medicaciones depresoras suministradas a la madre • patología cardiorrespiratoria del recién nacido •
enfermedades musculares neonatales • malformaciones y síndromes genéticos • anomalías del sistema nervioso central
• patología intrauterina (infección prenatal, injuria o anomalías de desarrollo del sistema nervioso central)
Actualmente se considera que los valores bajos al minuto en la puntuación de Apgar: • no indican que necesariamente
ha ocurrido un daño importante. • no se acompañan de un mal pronóstico: casi todos los deprimidos al primer minuto
que fueron luego vigorosos al quinto no tuvieron secuelas alejadas. < ¿Cuál es la utilidad actual de la puntuación de
Apgar? • Para determinar la necesidad de reanimación: la mayoría de los esquemas vigentes de reanimación no utilizan
la puntuación de Apgar en forma global, sino los parámetros relacionados con la función cardio-respiratoria, tanto para
iniciar el procedimiento de reanimación como para monitorear las respuestas del recién nacido a la misma. • Como
predictor de morbimortalidad neonatal y/o de evolución neurológica alejada: son importantes al respecto tanto la
valoración inicial en sala de partos como la evolución neonatal posterior. • Una puntuación de Apgar baja constituye una
condición anormal, pero no implica a ninguna etiología específica como su causa: Para sustanciar un diagnóstico de
asfixia perinatal, son necesarios otros criterios asociados. Para referirse a una puntuación de Apgar baja sería entonces
pertinente utilizar el término “deprimido” (que no presupone etiología alguna) y no “asfixiado”
Cuándo no iniciar la reanimación o suspenderla
El parto de RN extremadamente inmaduros o con anomalías congénitas severas plantea serias dudas acerca de la
conveniencia o no de iniciar una reanimación cardiopulmonar. Cada servicio debiera definir sus límites para la
reanimación neonatal basados en sus resultados.
Las recomendaciones de los países desarrollados indican que en RN con EG segura menor a 23 semanas, peso inferior a
400 g, anencefalia, o trisomía 13 ó 18 confirmada, puede ser adecuado no iniciar la reanimación.
Si el niño está en paro cardíaco por más de 20 minutos, a pesar de una reanimación correcta, incluyendo masaje
cardíaco, medicación e intubación y/o si, además, existe midriasis paralítica, presión no registrable y ausencia de
reflejos es muy poco probable que el niño sobreviva o que lo haga libre de graves secuelas. En ese caso es válido
suspender la reanimación, pero es recomendable definir normativas locales para estos casos que pueden estipular una
decisión compartida con otros integrantes del Equipo de Salud y/o los familiares del niño
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