Formulario de
Compañía de Seguros S.A. Reclamación de Gastos Médicos
SECCIÓN 1: Datos generales del reclamo
Alcance a Coordinación Clase: Ambulatorio Línea: Individual
Reclamo #: de beneficios: Si No Hospitalario Corporativo
Fecha de Masivo
solicitud: Bróker: Ciudad:
SECCIÓN 2: Datos a ingresar por el asegurado DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Contratante: Póliza:
Titular: C.I.: Celular:
Paciente: C.I.: Celular:
Parentezco Sexo: F M Edad: E-mail:
DATOS DE LA INCAPACIDAD
Enfermedad Hospitalización Maternidad Accidente
Enfermedad (Signos y/o síntomas)
Inicio de signos y/o Ha recibido atención Nombre del
síntomas previa por esta causa Si No Médico Tratante
EN CASO DE SER ACCIDENTE:
¿Cómo ocurrió
Fecha del el accidente?:
accidente:
Por este medio certifico que las respuestas que anteceden son verídicas y cabales, según mi leal saber y entender, y autorizo a todos los médicos,
clínicas, hospitales, centros médicos, laboratorios y otras empresas de medicina prepagada y seguros de atención médica que suministren a SWEADEN
COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A., cualquier información, incluyendo pero no limitada a: historia clínica, diagnósticos, resultados de exámenes y de imagen, etc.
SECCIÓN 3: Datos a ingresar por el Médico Tratante
Nombre del Paciente: Edad: Sexo: F M
Diagnóstico Completo:
En caso de Fecha de Fecha de
embarazo (F.U.M.) síntomas primera atención
EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO REALIZADO
Código CPT: Hospital y/o Clínica:
Fecha de hospitalización: Desde: Hasta:
Observaciones adicionales
del Médico Tratante:
SECCIÓN 4: Detalle de gastos
N° de Facturas Descripción N° de Soportes Valor
Consulta Externa $
Laboratorio/Imágenes $
Medicinas $
Procedimientos Especiales $
Hospitalizacion $
Otros $
TOTAL $
NOTA: Los documentos básicos de soportes que se deben adjuntar se detallan en el reverso de este formulario
Asegurado Médico Tratante Prestador Hospitalario
Firma Firma y Sello Firma y Sello
Nuestra Oficina Matriz: Sánchez de Ávila N37-35 y Naciones Unidas [Link]
Formulario de
Compañía de Seguros S.A. Reclamación de Gastos Médicos
DOCUMENTOS DE SOPORTE
1. Formulario de Reclamos
2. Facturas originales desglosadas de consulta, laboratorio, imágenes, medicinas, patología, hospitalización y otros servicios proporcionados
por establecimientos de salud.
3. Ambulatorio: Deben adjuntarse originales de órdenes, pedidos y recetas emitidas por el médico y que deberá contener el detalle de las
prestaciones.
4. Ambulatorio: Copia de todos los resultados e informes de las prestaciones realizadas y relacionadas con el reclamo que están documentando.
5. Hospitalario: Copia certificada de historia clínica, epicrisis, anamnesis, protocolo operatorio, récord de anestesia, notas de evolución y
demás soportes hospitalarios.
6. Emergencia: Formulario 008
7. Medicación continúa: Receta será valida máximo 6 meses, en el 1er reclamo se adjuntará original y en meses subsiguientes copia de la
receta.
8. Coordinación de beneficios: Se adjuntará original de liquidación de la primera compañía en liquidar firmada y sellada, copias de todos
los soportes pertinentes.
9. Todos los documentos que soportan un reclamo deben estar debidamente sellados y firmados por el prestador que los emite. Así también,
los formularios deberán estar debidamente diligenciados en todas sus secciones. En las Condiciones Generales se describen todos los
documentos en detalle.
Nuestra Oficina Matriz: Sánchez de Ávila N37-35 y Naciones Unidas [Link]