CASO N°1

Datos del Paciente

● Nombre: Sr. Yance
● Edad: 50 años
● Sexo: Masculino
● Ocupación: Estudiante
● Ingiere ácido acetilsalicílico infantil todos los días
Motivo de Consulta
Fatiga gradual creciente y falta de aire al ejercitarse.
Historia de Enfermedad Actual
El Sr. Yance ha experimentado fatiga progresiva durante los últimos cinco años. Hace
aproximadamente seis meses, su pareja notó que su piel adquirió un tono amarillento.
Recientemente, ha sentido su lengua "extraña" de manera persistente.
Antecedentes Médicos
El paciente refiere buen estado de salud general, salvo por resfriados ocasionales. No ha tenido
revisiones médicas regulares debido a su ocupada agenda como estudiante. Toma un
multivitamínico y ácido acetilsalicílico infantil diariamente para la prevención de infartos.
Practica tenis dos veces por semana y consume una copa de vino en la comida, negando el uso
de drogas recreativas.
Exploración Física
● Hábito Exterior: Sobrepeso, palidez con tinte amarillento en la piel.
● Signos Vitales:
○ Talla: 1.67 cm
○ Peso: 65 kg
○ Temperatura: 37.7 °C
○ Presión arterial: 135/82 mm Hg
○ Pulso: 100 latidos/min
○ Respiración: 20 respiraciones/min; silenciosa
● Cabeza, Ojos, Oídos, Nariz y Garganta: Lengua grande, eritematosa y lisa.
● Cuello: Posible ingurgitación discreta de las venas yugulares.
● Pulmones: Hiperpnea leve.
● Corazón: Taquicardia sinusal, sin soplos.
● Abdomen: Sin visceromegalias, sin hipersensibilidad a la palpación, peristalsis normal.
● Extremidades: Normales.
● Exploración Neurológica: Sin hallazgos anormales.
Estudios de Laboratorio
 CASO N°2
Malestar principal.
Fernanda, una secretaria morena de 45 años, acude a la clínica refiriendo falta de aire
progresiva.
Padecimiento actual.
Hace alrededor de tres semanas, la paciente observó por vez primera que el ejercicio
moderado, subir las escaleras rápido o correr para alcanzar el autobús, le causaba disnea
inusual. Durante la semana previa, notó la presencia de edema leve en sus pies. Durante los
últimos cinco días, observó que se quedaba sin aire al subir menos de la mitad de un piso de
escaleras. Las últimas tres noches presentó dificultad para respirar mientras se mantenía
acostada sobre su espalda; comenzó a mantener levantada la cabeza con tres almohadas
mientras dormía durante la noche. El día de hoy presentó tos productiva con expectoración
blanquecina.
Antecedentes médicos.
En retrospectiva, la Srta. Fernanda piensa que se había estado cansando con facilidad al realizar
ejercicio durante los últimos dos años, pero no había presentado dificultad para dormir hasta
este momento. Siempre había evitado acudir al médico y sólo había sido hospitalizada una vez,
a los seis años de edad. Lo único que puede recordar acerca de esa hospitalización es que
presentaba un exantema y algunos movimientos involuntarios en las piernas y los brazos. Está
casada y no tiene hijos. No fuma, no bebe alcohol ni utiliza drogas o medicamentos.
Exploración física.
• Hábito externo. Mujer de raza negra bien desarrollada y nutrida, con cierto grado de esfuerzo
respiratorio.
 Signos vitales: Temperatura: 37.3 °C (oral), Pulso: 90/min, Respiración: 26/min, Presión
arterial: 120/80 mm Hg.
• Cabeza, ojos, oídos, nariz, garganta. Todo normal. Cuello. Sin evidencia de ingurgitación
yugular.
• Pulmones. Sibilancias bilaterales difusas durante la espiración, con estertores (ruidos
respiratorios anormales) en ambas bases (en la base de los dos pulmones).
• Cardiovascular. Corazón: Matidez cardiaca izquierda (región de la pared torácica en que los
pulmones no se interponen entre el corazón y la pared del tórax) en la línea clavicular media
izquierda; no se palpan elevaciones o frémito (signos palpables de soplos). Pulsos: La
auscultación (exploración con estetoscopio) revela S1 intenso, S2 con reforzamiento del
componente pulmonar, soplo diastólico de frecuencia baja en el ápice cardiaco, y soplo
holosistólico (presente durante toda la sístole) de tono bajo en el ápex, que se irradia hacia la
axila. Abdomen: Ruidos intestinales normales, abdomen blando, sin dolor a la palpación o
distensión; sin organomegalias (aumento anómalo del tamaño de los órganos) o masas.
Extremidades: Trazas de edema bilateral en pies. Exploración neurológica: Normal.
Estudios de laboratorio
• Biometría hemática completa: normal. Química sanguínea: normal. Examen general de orina:
normal. Radiografía de tórax: Silueta cardiaca anormal, que sugiere crecimiento de la aurícula
izquierda; las venas pulmonares se observan con aumento de volumen y tortuosas; marcas
pulmonares que coinciden con edema pulmonar intersticial.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal; evidencia de crecimiento de la aurícula izquierda; posible
hipertrofia del ventrículo derecho. Se ingresa a la Sra. Daniels al hospital para realizar estudios
adicionales.
Cateterismo cardiaco.
Para valorar con más detalle el soplo cardíaco de la Srta. Fernanda, se solicita un cateterismo
cardiaco (tanto del lado derecho como del izquierdo del corazón; en este procedimiento se
insertan catéteres delgados en la vena femoral [en el lado derecho] y la arteria femoral [lado
izquierdo], y se introducen hasta llegar a las cavidades cardiacas y a los vasos de salida. Con
estos catéteres es posible cuantificar las presiones y tomar pequeñas muestras de sangre).
Durante el procedimiento de cateterismo cardiaco se cuantifican los gases en sangre arterial
(con la paciente respirando aire ambiental).

CASO N°3

Malestar principal.
Brenda, una profesora de 24 años de edad, es llevada al servicio de urgencias con disnea
intensa. Presenta sibilancias, tos y apenas puede hablar 2 o 3 palabras sin jadear.
Anamnesis y Motivo de Consulta:
Brenda, una profesora de 24 años, con antecedentes de fiebre del heno y tendencia a
infecciones respiratorias superiores prolongadas, fue diagnosticada con asma hace seis meses.
Usaba un inhalador de albuterol para controlar la opresión torácica y evitar crisis asmáticas
antes de exponerse a factores desencadenantes. Al inicio del otoño, comenzó a necesitar su
inhalador 3-4 veces al día. En un reciente episodio, la exposición a gatos siameses desencadenó
una crisis asmática severa que no mejoró con albuterol, llevándola al servicio de urgencias. Allí
recibió oxígeno, aminofilina, terbutalina y atropina, mejorando tras varias horas. Una semana
después, aunque sin dificultad respiratoria evidente, aún presenta sibilancias espiratorias
discretas. Las pruebas de función pulmonar muestran mejoría significativa con
broncodilatadores, confirmando la naturaleza reversible de su obstrucción bronquial. Se le
recomienda evitar alérgenos y se asegura que existen tratamientos adicionales para controlar
su asma.
Padecimiento actual.
Ella logra indicarle lo siguiente. Se encontraba en la casa de una amiga y, mientras conversaba
en la sala, dos gatos siameses brincaron a sus piernas. De inmediato ella comenzó a presentar
sibilancias y a pesar de utilizar su albuterol (un agonista de los receptores adrenérgicos β2)
inhalables ha presentado empeoramiento progresivo.
Antecedentes médicos.
Ella ha padecido “fiebre del heno” desde la niñez y muestra tendencia al desarrollo de
infecciones respiratorias superiores prolongadas. Después de varios años de episodios de
disnea, se le diagnosticó asma hace seis meses. Se le indicó que utilizará el inhalador de
albuterol cada vez que experimentará opresión torácica. También se le indicó que lo usara
antes de exponerse a cualquier cosa que ella pudiera considerar que desencadenaría una crisis,
como el aire frío, el humo del cigarrillo, los gatos o situaciones de estrés. Se había mantenido
bien hasta el inicio del otoño, cerca de un mes antes. En ese momento comenzó a requerir el
uso del inhalador 3 o 4 veces por día.
Antecedentes familiares.
Su hermana mayor refiere presentar un problema similar en relación con los gatos y otras
mascotas.
Exploración física.
• Hábito externo. La Srta. Brenda es una mujer delgada y joven, con dificultad respiratoria
evidente.
• Signos vitales
- Presión arterial: 160/100 mm Hg.
- Pulso: 130/min.
- Respiración: 35/min.
- Temperatura: 37.2 °C (oral).
• Cabeza, ojos, oídos, nariz, garganta. La exploración no muestra datos relevantes. De manera
específica, no existe hipersensibilidad a la palpación de la región sinusal, no hay pólipos nasales
y la nasofaringe se observa normal. No existen masas en el cuello.
• Pulmones. La exploración revela el uso de músculos accesorios para la respiración,
retracciones intercostales y taquipnea. Existen sibilancias inspiratorias y espiratorias en ambos
campos pulmonares, con prolongación de la espiración.
• Cardiovascular. La exploración cardiaca es normal, excepto por la taquicardia.
• El resto de la exploración física es normal.
Estudios radiológicos.
La radiografía de tórax muestra hiperinsuflación pulmonar discreta. No existen datos de
infiltración del parénquima.
Tratamiento en el servicio de urgencias.
Se administra a la paciente oxígeno complementario y se establece un acceso intravenoso. Se
le administran 300 mg de aminofilina (un agonista adrenérgico) en el transcurso de 30 min, y
luego se mantiene en infusión continua, a 0.5 mg/kg/h. Se administra terbutalina (un agonista
adrenérgico) en dosis de 0.25 mg, por vía intramuscular. Se repite la dosis de terbutalina 45
min después, porque la paciente todavía presenta dificultad respiratoria intensa. Se aplica
atropina (un antagonista muscarínico), 3 mg en 3 mL de solución salina, utilizando un
nebulizador (un aparato que transforma el líquido en partículas volátiles muy pequeñas), al no
observar mejoría después de 90 min. Transcurridas varias horas, comienza a sentirse mejor e
indica que su respiración es más adecuada. Una hora después se siente perfectamente normal,
y la exploración revela que ya no presenta sibilancias. Se le da de alta con indicaciones de
continuar utilizando su inhalador y evitar la exposición a los gatos siameses. Se le solicita que
haga una cita para seguimiento en su consultorio en una semana.
Consulta médica
La Srta. Brenda en el consultorio una semana después, ella no presenta dificultad respiratoria
evidente, aunque se detecta sibilancias espiratorias bilaterales discretas. Para obtener
información de base en esta paciente, la refiere a un laboratorio de función pulmonar. Los
resultados de sus pruebas son los que se muestran a continuación. Abreviaturas: FEV1,
volumen espiratorio forzado en 1 seg; FVC, capacidad vital forzada; FEF, flujo espiratorio
forzado a la mitad de la espiración; CFR, capacidad funcional residual; PR, volumen pulmonar
residual; CPT, capacidad pulmonar total.
La administración de un broncodilatador y la repetición de las pruebas anteriores generó una
mejoría significativa del FEV1 y del FEV1/FVC. Se le vuelve a recomendar que evite la
exposición a objetos o situaciones que tienen probabilidad de desencadenar un cuadro de
dificultad respiratoria. le asegura que existen medicamentos adicionales que pueden utilizarse
para controlar su problema. Antes de irse, la Srta. Brenda le pregunta si puede continuar
realizando deportes acuáticos. Se le asegura que el asma no debe impedirle nadar.
Exámenes auxiliares
● La radiografía de tórax muestra hiperinsuflación pulmonar discreta. No existen datos de
infiltración del parénquima.
● Estudio de laboratorio

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 CASO N° 4
Malestar principal:
Sara, una secretaría de 19 años de edad, se presenta por debilidad muscular intensa creciente,
caída del párpado y el ángulo de la boca, y habla farfullante.
Padecimiento actual:
La señorita Sara despertó ayer con debilidad en la mano y el brazo derechos. Al mirarse en el
espejo, observó que el párpado del ojo derecho se encontraba caído y el ángulo derecho de la
boca se observaba más bajo cuando trataba de sonreír. También observó que su habla era poco
clara. Al avanzar el día, sus síntomas avanzaron de manera gradual, lo que incluyó el deterioro
del habla hasta el punto de volverse ininteligible. Descubrió que al reposar sus problemas
mejoraron de manera transitoria, sólo para recurrir una vez que volvía a ejercitarse. Esta
mañana acude al médico debido a que sus problemas no se han resuelto. Además, desarrolló
debilidad en el cuello, que le hace necesario sostener la cabeza con la mano para mantenerla
en posición erecta.
Antecedentes médicos:
La señorita Sara no tiene antecedentes de enfermedad importante o problemas neurológicos.
No ha sufrido algún traumatismo reciente. Niega presentar fiebre o escalofríos. No utiliza
medicamentos. En fecha reciente no ha viajado, no se ha expuesto a sustancias químicas o
humo, ni ha convivido con personas enfermas.
Exploración física:
Hábito externo. Sara es una mujer de raza blanca con aspecto deprimido, que llora en varias
ocasiones durante la consulta.
• Signos vitales
- Temperatura: 37.1 °C
- Presión arterial: 102/70 mm Hg
- Pulso: 94/min
- Respiración: 16/min
• Cabeza, ojos, oídos, nariz, garganta. Ptosis bilateral y ensanchamiento de los pliegues
nasolabiales, siendo el derecho mayor que el izquierdo.
• Exploración neurológica. Estado mental normal. La señorita Sara es diestra. Su habla es fluida,
pero farfullante, y perdió volumen mientras avanzaba la exploración. El examen motriz revela
fuerza general 4+/5+. Sin embargo, se observa que todos los grupos musculares pueden
fatigarse en forma progresiva al actuar contra resistencia. Los reflejos tendinosos profundos
son normales y no hay reflejos patológicos. El examen sensitivo es normal. La función
cerebelosa y la marcha son normales.
Hospitalización.
La señorita Sara fue hospitalizada para una evaluación adicional debido a los síntomas
neurológicos preocupantes que presentaba.
Estudios de laboratorio.
Biometría hemática completa, electrólitos (Ca, Cl, PO4, Mg, K, Na), perfil bioquímico (albúmina,
fosfatasa alcalina, bilirrubina total, nitrógeno de urea en sangre, proteínas totales, ácido úrico,
Ca, colesterol, creatinina, glucosa, PO4, transaminasa glutámico oxalacética), examen general
de orina, electrocardiograma y radiografía simple de tórax, normales.
Los síntomas descritos por la señorita Sara sugieren la posibilidad de un accidente
cerebrovascular (ACV) que afecta al tronco encefálico. Este tipo de ACV puede causar síntomas
como debilidad en un lado del cuerpo, ptosis (caída del párpado), asimetría facial con el ángulo
de la boca más bajo en un lado, dificultades en el habla y debilidad en el cuello que requiere
sostener la cabeza con la mano para mantenerla erguida. Para investigar esta condición, los
exámenes de laboratorio y estudios complementarios realizados, como la biometría hemática
completa, análisis de electrólitos, perfil bioquímico, examen general de orina,
electrocardiograma y radiografía de tórax, son importantes para descartar otras posibles causas
de los síntomas de la señorita Sara y evaluar su estado general de salud. Es fundamental que
Sara reciba una evaluación médica detallada para confirmar el diagnóstico, identificar la causa
subyacente y establecer un plan de tratamiento adecuado para abordar su condición.
Estudios de conducción de nervios motores.
El nervio cubital derecho se sometió a estimulación eléctrica mediante la colocación de
electrodos de superficie en la piel ubicada sobre el nervio. La actividad eléctrica muscular que
se generó y se registró mediante electrodos de superficie fue normal en amplitud y latencia.
Estudios de conducción de nervios sensitivos.
La amplitud y latencia de la respuesta fueron normales.
Electromiografía.
Se insertó un electrodo de aguja percutánea en el músculo, y se cuantificó la actividad eléctrica
de éste en respuesta a la estimulación de un nervio motor. El registro del músculo abductor del
meñique reveló al inicio una respuesta con amplitud normal. Después de cinco estímulos
nerviosos repetidos (con frecuencia de 2/seg), la amplitud de la respuesta se redujo 8% (lo
normal es un decremento < 10%). Un registro del mismo tipo en el músculo deltoides derecho
(hombro) indicó un decremento de 38% de la respuesta (lo normal es un decremento < 10%).
Prueba con edrofonio.
Se administraron 2 mg de cloruro de edrofonio a la paciente (fármaco que inhibe la actividad
de la enzima colinesterasa) por vía intravenosa. En 30 seg, su habla adquirió más fuerza y
claridad, se sintió más fuerte y desapareció la ptosis. Sin embargo, casi 10 min después sus
problemas reincidieron de manera gradual.

Estudio de anticuerpos:
Un análisis para detección de anticuerpos contra receptores de acetilcolina en el suero reveló
una concentración de 23nmol/L (normal, < 0.5 nmol/L)

CASO N°5
Antecedentes médicos
Sofia mujer de 60 años con antecedentes de hepatopatía por el virus de la hepatitis C tratada y
curada, hipotiroidismo primario (tratado con levotiroxina 75mg al día) y osteoporosis
(recibiendo calcio carbonato/colecalciferol diario, calcifediol cada 15 días y denosumab cada 6
meses). Padecimiento actual
Acude a urgencias, enviada por su médico de atención primaria, por presentar un cuadro de
disnea de mínimos esfuerzos desde hacía una semana, que había aumentado respecto a su
situación habitual de disnea grado 1 (escala Medical Research Council —mMRC—) y que
relacionaba con una situación de ansiedad, por lo que no había sido estudiada. Además, refería
tos con expectoración verdosa, junto con fiebre de hasta 38,2°C, sin dolor torácico ni edemas
en miembros inferiores. No tenía clínica digestiva ni urinaria. Se había administrado 2 dosis de
la vacuna contra el SARS-CoV-2 y el test de antígenos fue negativo en su Centro de Salud. Es
fumadora de 20 cigarrillos al día, con un índice de paquetes/año (IPA) de 40, trabaja como
frutera en un supermercado y es independiente para las actividades de la vida diaria.

Exploración física
A su llegada a urgencias se encontraba taquipneica, con una auscultación pulmonar con
hipofonesis global, sin otros ruidos sobreañadidos. Presentaba una saturación basal de oxígeno
del 80% que remontó al 97% con oxígeno a 4 litros/minuto; una presión arterial de 163/96
mmHg y una frecuencia cardíaca de 103 latidos por minuto, con una temperatura de 36,1°C.
Otros datos destacables de la exploración física fueron la delgadez con hábito asténico y la
presencia de acropaquias en los dedos de las manos.
Estudios de laboratorio
Gasometría arterial basal que mostró un pH de 7,47, una presión arterial de oxígeno (PaO2) de
39 mmHg, una presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) de 53mmHg y un bicarbonato
(HCO3−) de 32,8 mmol/l. En la analítica inicial destacó la aparición de 13400 leucocitos con
desviación izquierda y sin eosinofilia, una hemoglobina de 18,0g/dl con hematocrito del 52,1%
y una proteína C reactiva de 33,1mg/dl. En la radiografía de tórax no se observaron
consolidaciones parenquimatosas ni derrame pleural, aunque sí alteraciones inespecíficas de la
trama broncovascular bilateral y signos de hiperinsuflación pulmonar (fig. 1). Ante la
insuficiencia respiratoria mantenida que obligó a escalar a mascarilla Ventimask® con fracción
inspirada de oxígeno (FiO2) del 50% y 15 litros/minuto de oxígeno (O2) y un valor de dímero D
elevado (1,39mg/l), se realizó una angiotomografía computarizada (angio-TC) de tórax para
descartar un tromboembolismo pulmonar. No se observaron defectos de repleción vascular,
pero sí un extenso enfisema centroacinar de predominio en lóbulos superiores y
bronquiectasias cilíndricas en ambas bases ocupadas por contenido mucoso, recibiendo
tratamiento con amoxicilina más ácido clavulánico. La reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) para SARS-CoV-2 y gripe fueron negativas, pero positiva para rinovirus. Se determinó el
valor de alfa-1-antitripsina, que estaba dentro de la normalidad (216mg/dl).
Las pruebas de función respiratoria efectuadas el día previo al alta mostraron un patrón
obstructivo grave, con una capacidad vital forzada (FVC) de 1640ml (73,5%), un volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) de 690ml (37,2%), un cociente FEV1/FVC del
42,15% y un FEV1 post-broncodilatador de 740ml (39,8%); con una capacidad de difusión del
monóxido de carbono no detectable por FEV1 bajo. El ecocardiograma fue normal, sin datos de
disfunción ventricular, ni valvulopatías o hipertensión pulmonar.