Prof. Dr. Alejandro S.

Arias
Profesor adjunto
Cátedra de Medicina Interna D

CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS

Clasificar las ictericias fue siempre objeto de Este tetrapirrol se rompe en una primera fase y
desvelo por parte de los internistas y patólogos. libera Fe y globina. El Fe liberado se une a una
Todas las clasificaciones conocidas, hasta hace globulina (siderofilina) y va a los depósitos he­
algunos años, siempre adolecieron de defectos, páticos bajo la forma de hemosiderina. El resul­
al mezclar conceptos clínicos, etiológicos, pato­ tado de tal ruptura molecular del tetrapirrol es
génicos, etc. la formación de biliverdina, que por reducción
En los últimos años, la adquisición de nuevos se transformará en bilirrubina, que es un pirrol
conocimientos en el campo del metabolismo de de cadena lineal (fig. 1). Esta bilirrubina se une
la bilirrubina, desde su origen en la hemoglobi­
na procedente de la hemolisis, hasta su consti­
tución final, tal como aparece en la bilis, ha lle­
nado varios puntos oscuros, verdaderos baches
en el conocimiento, desde la interpretación de la
reacción de Imas-Van der Berg, hasta los moder­
nos descubrimientos sobre el metabolismo intra-
celular de la bilirrubina por Colé y Lathe. Tam­
bién han contribuido grandemente la aplicación
del microscopio electrónico a los estudios clíni­
cos y experimentales.
Todo esto hace necesario que, para poder efec­
tuar una clasificación acorde con los conocimien­
tos actuales, hagamos una somera revisión sobre
el metabolismo de la bilirrubina y que con el
auxilio de los conocimientos que nos brinda la
anatomía patológica, intentemos clasificar las ic­
tericias desde un punto de vista topográfico y
fisiopatológico, sin desconocer que no será per­
fecta ni completa, pero sí ajustada a una realidad
presente, susceptible de modificarse y mejorarse
en un futuro cercano, al ritmo de los nuevos y
vertiginosos avances en el conocimiento, y efec­
tuar entonces una más completa y mejor clasifi­
cación.

METABOLISMO DE LOS
PIGMENTOS BILIARES a la albúmina y circula en la sangre como bili­
rrubina libre. Es la que antes se conocía como
bilirrubina indirecta por la manera de reaccionar
Desde 1847, con Virchow a la cabeza, se sabe con el reactivo diazoico de Van der Berg. Es ¡n-
que la bilirrubina se origina a partir de la hemo­ soluble en el agua, y por lo tanto no franquea
lisis de los eritrocitos, que habitualmente tienen el filtro renal (nunca aparecerá en la orina), en
una sobrevida de 120 días. Esta destrucción se cambio sí es soluble en los lípidos y franquea
lleva a cabo en el S. R. E. Hace escasos 25 años por lo tanto las membranas celulares del S. N. C.
se sabía, desde los estudios de West, London, constituidas por lípidos (en caso de cantidad au­
Chenning y Rittenberg, con glicina marcada con mentada, como en el síndrome de Criggler y
N 15, que no toda la bilirrubina proviene de la Najjar, habrá impregnación de los centros cere­
hemolisis de los eritrocitos, sino también de brales). La cantidad normal de esta bilirrubina
la mioglobina, algunos citocromos y de los ante­ libre o indirecta es de 0,8 m g% . Este proceso
cesores de los glóbulos rojos en la médula ósea. iniciado en la hemolisis sería el primer paso en
Sabemos desde hace mucho tiempo que la he­ el metabolismo de los pigmentos biliares. En un
moglobina está formada por un grupo prostético seguñdo paso (captación), esta bilirrubina libre
y una globina. El grupo prostético está formado franquea la membrana del hepatocito por su po­
por cuatro hem. Estos a su vez están forma­ lo hemático, mediante un proceso no aclarado,
dos por cuatro pirróles, cuya constitución aisla­ no se sabe si es pasivo o activo, pero se piensa
da es la de una protoporfirina IX del grupo III, que sea por acción enzimática y gran consumo
en cuyo centro hay una molécula de Fe. de energía quizás. En un tercer paso, la molécu-
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la de bilirrubina libre es despojada de su mo­ UTP -f GLUCOSA-I-PO 4 ^ UDPG + PP
lécula de albúmina (o quizás esta albúmina se (TRANSFERASA DE URIDILO)
perdió al franquear el polo hemático del hepa-
tocito) y sometida a un proceso de conjugación UDPG + 2DPN+ ^ UDPGA + 2 DPNH + 2 H+
con el ácido glucorónico, con una molécula o (DESHIDROGENASA DE UDPG)
dos, dando un mono o di glurónido de bilirru­
bina. Es interesante conocer los pasos y el ori­ UDPGA + "R" ^ UDP + "R" GA
gen de esta glucoronización, puesto que cual­ (TRANSFERASA DE GLUCURONILO)
quier falla en el sistema puede ocasionar una
ictericia (figs. 2 y 3). El ácido glucorónico (AG) Figura 2. Reacciones que intervienen en la síntesis
utilizado en la conjugación proviene de la glu­ de glucurónidos. (UTP, trifosfato de uridina); UDPG,
cosa. Es menester que el AG tenga un alto con­ difosfato-glucosa de uridina; PP, pirofosfato; DPN, di-
fosfato-pirín-nucleótido; UDPGA, uridín difosfato de
tenido energético, y esto se halla en el denomi­ ácido glucurónico; UDP, difosfato de uridina; "R",
nado ácido glucorónido de disfosfato de uridina indica receptor de ácido glucurónico (según Irwing
(AGDFU) o la sigla en inglés como lo muestra la Arias).
literatura UDPGA (uridine disfosfate glucoronic
acid), que es la forma de depósito para la con­
jugación. El ácido glucorónico es transferido del A la luz de estos conocimientos, intentaremos
UDPGA a la bilirrubina, por mediación de una clasificar las ictericias, no sin antes recordar que
enzima, la glucoroniltransferasa, que se halla en Rich en 1930, McNee en 1923, lo mismo que Ep-
la fracción microsómica de los homogeneizados pinger, Pavel, With y otros, hicieron en su mo­
de hígado de mamífero. Hay que señalar que mento clasificaciones que a la luz de los conoci­
otros órganos, tales como el riñón, vejiga y zona mientos actuales enunciados al principio, tienen
subcortical del cerebro son capaces de conjugar hoy sólo un valor histórico. Modernamente de­
bilirrubina con ácido glucorónico. Algo pareci­ bemos recordar la clasificación de Sheila Sher-
do, aunque en ínfimas cantidades, se ha afirmado lock (1956), quien las clasificó así:
que ocurre en la sangre circulante, en determi­ 19 Ictericias por formación aumentada de bilirru­
nadas condiciones patológicas. bina libre o no conjugada.
Por otra parte, está demostrado que la bilirrubi­ 29 Ictericias por disfunción en el transporte al
na libre puede unirse a un sulfato libre, bajo la interior de la célula hepática.
acción de una transferasa de sulfato, y dar un sul­ 39 Ictericias por conjugación alterada.
fato de bilirrubina.
49 Ictericias por perturbación de la excreción.
Luego de conjugada, la bilirrubina es transporta­
da hasta el polo biliar del hepatocito, desde don­ Esta clasificación es objetada por cuanto deja
de por acción de los ácidos biliares, franquea el fuera de ella a la ictericia de las hepatitis agu­
protoplasma limitante del "capilliculi" y es ve- das, ya sean virales, tóxicas o bacterianas, las he-
hiculizada a las vías biliares extrahepáticas. patonecrosis, las colestasis intrahepáticas, las ic­
En resumen, el proceso metabólico y excretor de tericias por formación de bilirrubina fuera de las
la bilirrubina se cumple en cinco lugares o eta­ células hepáticas (ictericias por shunt de Israel)
pas, a saber: 1 (hemolisis y formación de bili­ y las colestasis extrahepáticas.
rrubina libre), en la sangre; 2, captación a nivel La primitiva clasificación topográfica de Ducci y
del polo hemático del hepatocito, por mecanis­ Watson las agrupaba como sigue:
mos desconocidos; 3, transporte y conjugación,
en presencia de ácido glucorónico y glucoronil­ 1) Ictericia prehepática: a) Hemolíticas
transferasa, o bien sulfato activo y sulfato transfe­ b) No hemolíticas
rasa, en los microsomas hepáticos; 4, transporte
por el retículo endoplásmico, hacia el polo bi­ 2) Ictericia hepática: a) Hepatocelular
liar, donde los ácidos biliares regulan su excre­ b) Hepatocanalicular
ción, a favor de la formación de micelas; 5, ve-
hiculización hacia las vías biliares extrahepáticas 3) Ictericia posthepática: a) Completa
de la bilirrubina conjugada (fig. 3). b) Incompleta

Figura 3. Esquema del metabolismo de la bilirrubina (según Irwing Arias).

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i
 A esta clasificación, que es muy didáctica, se le
ha objetado que incluía entre las prehepáticas,
con el nombre de no hemolítica, a la enferme­ HEPATICAS
dad de Gilbert y la del recién nacido. No se in­ Defecto de excreción: Enfermedad de Dubbin y
cluían las ictericias de origen enzimático, como Johnson - Síndrome de Rottor - Por drogas.
es lógico, pues a la época de su publicación Hepatocelulares: Virales - Infecciosas bacteria­
(1945) no se conocían estos conceptos. nas - Químicas físicas - Tóxicas.
Hepatocanaliculares: Hepatitis viral - Drogas,
LA CLASIFICACION ACTUAL bacterianas, alcohol, hígado graso, embarazo.
Agudas.
Creo, sin lugar a dudas, que la clasificación de Colestasís intrahepáticas CIH: Cirrosis biliar pri­
Ducci y Watson ha sido genial por su criterio to­ maria - Cirrosis portal - Cirrosis postnecrótica -
pográfico y algo fisiopatogénico, y sirvió a mara­ Ictericia por masa ocupante intr. hepática. Cró­
villas a toda una generación de médicos. nicas.
Ella se presta a la perfección, para adecuarla a
las nuevas adquisiciones sobre la fisiopatología
de los pigmentos biliares que nos han brindado
Colé y Lathe (1953), London (1950), Dubbin y
Johnson (1954), Rottor (1948), Israel (1950), Bill- POSTHEPATICAS
ing, Colé y Lathe (1957), Telefant (1956), Sheila Incompletas: Litiasis biliar.
Sherlock, Popper y Shaffner (1962), London y
Arias (1957), Lucey (1960), por no citar otros, Completas: Ca. de cabeza de páncreas - Ca. de
papila.
y en base a ello propongo adecuar la vieja cla­
sificación topográfica de Ducci y Watson, a los
conocimientos actuales esbozados al principio y
clasificar las ictericias como, sigue:

PREHEPATICAS
Hemolíticas: Congénitas - Adquiridas.
No hemolíticas: Por shunts (Israel), porfiria con-
génita; anemia perniciosiforme; hemoglobino-
patías.
Por defecto de captación: Enfermedad de Gil­
bert - Competitivas con drogas.
Enzimáticas por defecto de G. T. F.: Enfermedad
de Crigler y Najjar - Ictericia del recién nacido -
Ictericia del prematuro - Síndrome de Lucey Dris-
coll - Ictericia por pregnano 3 alfo 20 beta diol
o Enfermedad de Arias (trasmitida por la leche
materna) - Tóxica (competitiva por droga).

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