VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA – HIV

Consiste en una primoinfección inespecífica (o asintomática en más de la mitad de los casos), seguida de un período de
latencia clínica de varios años en el que el virus sigue replicándose de forma activa en diversos compartimentos y está
presente en la sangre periférica. Finalmente, producto de la inmunodepresión producida, sobrevienen infecciones
oportunistas y neoplasias (periodo de SIDA)

ETIOLOGIA: → Virus de la InmunoDeficiencia Humana (HIV/VIH)

-Virus ARN envuelto
-Cápside en forma de cono truncado
-Presenta una retrotranscriptasa que le da la capacidad de integrarse en el genoma de la célula del hospedador.
-El genoma del HIV-1 se compone de 9 genes:
 3 estructurales: gag, pol, env
 2 que codifican proteínas reguladoras: tat, rev
 4 que codifican proteínas accesorias: vpu, vpr, vif, nef
-El tropismo de este virus se basa en la interacción de las glucoproteínas de la envoltura (gp120 y gp41) con la molécula
de CD4 y un correceptor CCR5 (el HIV se replica activamente en una pequeña proporción de linfocitos infectados, en la
mayoría de los linfocitos, se integra en el genoma celular, donde permanece en estado de latencia)

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION (El HIV-1 prolifera de forma continua desde la primoinfección).

-Fase precoz (primoinfección, infección aguda).

 Se denomina
o Infección aguda (primoinfección): Período que va desde el contagio a los primeros 30 días
o Infección reciente: A los primeros 180 días (6 meses). Según seminario
o Infección crónica: A partir de los 180 días. Infección primaria: abarca a los primeros 6
 La infección se puede transmitir por distintas vías: meses de la infección
o Materno-fetal y perinatal (leche materna) Infección aguda: periodo previo a la aparición
o Transfusiones de sangre o derivados hemáticos de Ac
o Trasplantes de órganos y tejidos Infección temprana: desde la aparición de los
o Relaciones sexuales Ac hasta los 6 meses de la infección.
o Uso compartido de jeringas
 El paciente infectado puede:
o Permanecer asintomático
o Presentar un síndrome mononucleósico, acompañado por una erupción cutánea.
 En pocos días, el virus logrará altas concentraciones en el tejido linfático, con la consiguiente infección y
destrucción de los LT CD4, generando una depleción importante de estos.
 En el plasma:
o Se puede detectar la presencia del antígeno p24
o Se pueden alcanzar concentraciones altas de viriones circulantes (carga vírica).
 Más adelante hay una diminución de esta carga viral debido a la acción de los LT CD8.

-Fase intermedia o crónica.

 Generalmente dura varios años, durante los cuales persiste la proliferación vírica.
 De no tratarse progresa a estadios avanzados en aproximadamente unos 10 años
 Clínica del paciente:
o Asintomáticos, con o sin adenopatías
o Pueden presentar
 Trombocitopenia
 Trastornos neurológicos centrales o periféricos
 Mejores marcadores pronósticos de progresión clínica son: •Carga vírica •Cifra de CD4
 El HIV o la hiperactivación crónica del sistema inmune, junto con la inflamación crónica, son probablemente
responsables de que se aceleren procesos fisiopatológicos asociados al envejecimiento (deterioro cognitivo,
arteriosclerosis, incremento de determinados tipos de neoplasias).
-Fase final o de crisis (SIDA).
 Hay un incremento de la actividad replicativa del virus
 Clínica del paciente:
o Alteración de estado general
o Aparición de infecciones oportunistas
o Aparición de ciertos tipos de neoplasias o de trastornos neurológicos.
 Con los TARV actuales se ha conseguido:
o Restaurar la inmunidad celular
o Retrasar/detener la progresión
o Reducir la incidencia de infecciones oportunistas y mortalidad
× Sin embargo → La esperanza de vida todavía es algo inferior a la población general
 El repertorio inmunológico se pierde fundamentalmente por debajo de la cifra de 200 linfocitos CD4/µL.
 Infecciones oportunistas: (marcadoras de sida) Reactivación Chagas
o Neumonía por P. Jirovecii en pacientes latentes
o Esofagitis por Candidas, CMV o VHS tipo 1 (¿sería marcador?)
o TBC pulmonar y extrapulmonar
o Histoplasmosis diseminada
o Encefalopatía (En general por VHS tipo 1)
o Carcinoma de cérvix invasivo (evoluciona de forma hiperaguda)
o C. parvum, C. hominis (diarreas prolongadas, desnutren y ↑ la inmunodepresión)
o Infección por CMV (Meningitis en inmunodeprimidos. En normocompetentes la infección es banal respiratoria)
o Toxoplasmosis cerebral
o Sarcoma de Kaposi: pápulas rosadas en la piel (virus herpes humano 8)
o Cryptococcus Neoformans: puede dar meningitis o criptococoma
o Linfoma de Burkitt (En áfrica, no en Arg)
o Alteraciones propias del virus (poco comunes)
 Renales
 Cardiacas
 Neurológicas (meningitis, encefalitis)
 Reumáticas

CLASIFICACION DE LOS ESTADIOS DE LA INFECCION POR HIV SEGÚN LOS CDC (Centros p/ control y preven. de enf)
Categoría clínica
A B C
Asintomático Sintomático Enfermedades marcadoras
Numero de LT CD4 Sme de primoinfección de SIDA
1: >500/ul A1 B1 C1 (SIDA)
2: 200-499/ul A2 B2 C2 (SIDA)
3: <200/ul A3 (SIDA) B3 (SIDA) C3 (SIDA)

CUADRO CLINICO

Manifestaciones de la primoinfección.
-Los síntomas:
 Aparecen en general 2 semanas luego del contagio
 Con frecuencia pasan inadvertidos o son confundidos con otros procesos.
 Las manifestaciones son compatibles con un síndrome mononucleósico, duran 1-2 semanas. Suele haber:
Fiebre Mialgias Exantema
Sudoración nocturna Artralgias Infecciones oportunistas (raras en esta etapa)
-En esta etapa, no se detectan anticuerpos frente al HIV, por lo que siempre debe determinarse la carga vírica o en su
defecto el antígeno p24 para el diagnóstico

Trombocitopenia asociada a la infección por HIV.

-El 5-45% de los infectados tienen trombocitopenia en algún momento de su evolución.
-Presenta características similares a la purpura trombocitopénica idiopática clásica:
•Evolución crónica •Datos de trombocitopenia de origen periférico •Patogenia autoinmunitaria Infecciones
oportunistas
en pacientes con SIDA.
-La frecuencia de cada infección oportunista se basa en los aspectos del área geográfica donde el pte se encuentre.
-Su orden de aparición dependerá del grado de deterioro inmunológico.
-La infección también provoca alteración de la inmunidad humoral, lo que explica la frecuencia y gravedad de las
infecciones por bacterias capsuladas.
-En los países con pocos recursos económicos, en los ptes que no tienen acceso al tto antirretroviral, las infecciones
oportunistas y neoplasias relacionadas con el sida aún son +F y representan la principal causa de mortalidad.
 Infecciones pulmonares:
o Si el enfermo presenta fiebre alta, menos de 7 días de clínica y un infiltrado lobular, con leucocitosis o
una proteína C reactiva elevada es probable que se trate de una neumonía bacteriana (el neumococo es
el germen más frecuente)
 Tratamiento empírico con una cefalosporina de 3° generación, asociada o no a un macrólido
(también puede tratarse con una quinolona, ej. levofloxacina)
o Si el cuadro clínico tiene más de 7 días de duración y el examen radiológico muestra un patrón
intersticial, es probable que se trate de una neumonía por P. jirovecii o una TBC
 Una cifra elevada de lactato-deshidrogenasa plasmática es sugestiva de neumonía por P.
jirovecii y tiene valor pronóstico.
o Se han descripto casos de neumonía por P. jirovecii con Rx normal. Por lo que en un paciente infectado
por HIV, con:
 Muguet, leucoplasia vellosa, linfopenia o < 200 CD4
 Sintomatología respiratoria subaguda (tos irritativa no productiva)
 Rx tórax normal
-Deben efectuarse estudios complementarios (gasometría, examen de esputo o broncoscopia con
lavado bronco-alveolar) para descartar esta infección. En las muestras respiratorias deben realizarse
también:
 Ziehl-Neelsen y Gram
 Cultivos en medios normales, Löwenstein y Sabouraud
 Alguna técnica rápida para M. tuberculosis
o Otros microorganismos capaces de causar afección pulmonar en pacientes HIV+ son H. influenzae,
Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila, Rhodococcus equi, Actinomyces spp., Nocardia spp.,
micobacterias (Mycobacterium kansasii, Mycobacterium avium-M. intracellulare), hongos (Cryptococcus
neoformans, Candida spp. y Aspergillus) y virus (CMV)
 Síndromes gastrointestinales en los pacientes con SIDA:
o En la boca y la faringe:
 La candidiasis (muguet) es prácticamente constante
 Se pueden observar placas blanquecinas y sobreelevadas características de la leucoplasia oral
vellosa (su causa parece relacionada con la replicación del virus de Epstein-Barr en las células
epiteliales)
o Esófago:
 Candidiasis superficial o invasiva (+F). La presencia de muguet y disfagia con pirosis
retroesternal es sugestiva de esta entidad
 Debe instaurarse tratamiento antifúngico sin necesidad de confirmarla por endoscopia.
Si no existe muguet, o la clínica no mejora, debe descartarse por endoscopia:
o Esofagitis por CMV
o Afección esofágica por sarcoma de Kaposi
o Existencia de reflujo gastroesofágico
o Ulcera péptica
o Estómago:
 La infección más frecuente es la gastritis por CMV o herpes
 A menudo hay afección por sarcoma de Kaposi o linfoma
o Vía biliar:
 Colecistitis alitiásica o una estenosis papilar
 Colangitis esclerosante por CMV, Microsporidium o Cryptosporidium (pacientes con
enfermedad avanzada)
o Hígado (frecuentemente afectado):
 Micobacterias (M. tuberculosis y M. avium-M. intracellulare)
  Virus (virus de la hepatitis y CMV)
 Leishmanias
 Hongos
 Neoplasias (sarcoma de Kaposi, linfoma o hepatocarcinoma)
 Hepatotoxicidad medicamentosa
-Para establecer el diagnóstico es imprescindible obtener una muestra de tejido hepático, con estudio
histológico y cultivo de las muestras obtenidas
o Intestino delgado, colon, recto:
 Diarrea (+F)
 Salmonella spp., Campylobacter spp., Shigella spp., M. avium-M. intracellulare, Giardia
lamblia, Cystoisosporiasis (Cystoisospora belli, antiguamente Isospora belli),
Cryptosporidium, Microsporidium y CMV
 Afección del SNC en SIDA (pueden relacionarse directamente con el propio HIV-1 o estar causadas por
infecciones oportunistas)
o Relacionadas directamente con el HIV
 Junto con la primoinfección, los pacientes pueden presentar:
 Meningoencefalitis: suele autolimitarse (indistinguible de la causada por otros virus)
 Sme. Neuropatico: En forma de polirradiculoneuritis aguda (indistinguible de un
síndrome de Guillain-Barré) o en forma de polineuritis y afección de los pares craneales
(asociados a pleocitosis del LCR)
 En pacientes asintomáticos sin criterios de sida, las complicaciones más frecuentes son las
neuromusculares:
 Polirradiculoneuropatía aguda o crónica
 Multineuritis
 Polimiositis
Debidas a un mecanismo autoinmunitario probablemente iniciado por el propio HIV-1, dirigido
contra antígenos del nervio o del musculo.
 En pacientes con SIDA, la causa más frecuente de afección del SNC es:
 Sme. “complejo demencia del SIDA” que se caracteriza por demencia progresiva con
cambios conductuales y trastornos motores (se considera causado directamente por el
HIV-1).
o Inicialmente, el paciente refiere:
 Pérdida de memoria y de interés por su entorno y lentitud en el
pensamiento
 Signos de afección motora (imposibilidad para la marcha en tándem o
incoordinación al efectuar mov. delicados con las manos)
o Al progresar, desarrolla un cuadro claro de demencia de tipo subcortical
-Otros pacientes presentan en el inicio alteraciones psiquiátricas, en forma de psicosis o
agitación psicomotriz
-El diagnóstico es básicamente clínico:
o LCR suele ser normal o mostrar una leve elevación de las proteínas y/o de las
células mononucleadas
o La presencia del virus en el LCR no sirve, ya que puede encontrarse en pacientes
sin esta alteración
o En ausencia de infecciones oportunistas, la detección en el LCR de valores
elevados de β2-microglobulina o de proteínas relacionadas con el daño
neurológico es muy sugestiva
 Otras complicaciones infrecuentes en pacientes con SIDA son:
o La “paraparesia espástica crónica progresiva”
 Dificulta la deambulación
 La exploración neurológica revela alteración bilateral de la vía piramidal
y déficit de la sensibilidad vibratoria y artrocinética
 En períodos más avanzados hay incontinencia de esfínteres
o La presentar “neuropatía distal sensitiva”
 Caracterizada por intensas disestesias que limitan la deambulación
 Arreflexia aquílea
 Debilidad mínima o moderada de la musculatura distal de piernas
 o Relacionadas con infecciones oportunistas:
 TBC: en forma de meningitis aguda o subaguda, o -F tuberculoma (en este último caso, es
importante efectuar Dx diferencial con toxoplasmosis y con linfoma cerebral 1ario)
 Toxoplasmosis encefálica
 Criptococosis: suele tratarse de una criptococosis diseminada (los hemocultivos y la detección
de antígeno, son frecuentemente positivos)
 Se presenta como una meningitis aguda o subaguda (LCR con pocas alteraciones)
 La presencia de criptococomas cerebrales es rara
 Virus Herpes:
 VHS 1 o 2: se han descripto casos aislados de encefalitis
 VVZ: es frecuente algún episodio de Herpes Zoster
 Se han descripto también:
o Mielopatía postherpética
o Vasculitis homolaterales del SNC tras episodios de herpes zóster oftálmico que
cursan con deficiencias motoras e incluso hemiplejía contralateral
o Invasión directa del SNC con afección multifocal de la sustancia blanca
 CMV: su presencia asintomática es casi constante cuando los CD4 con < 50-100
o La forma más grave es la retinitis
o Se han descripto casos de ventriculoencefalitis con necrosis
o Clínicamente cursa como una encefalitis aguda
 Leucoencefalopatía multifocal progresiva: causada por el virus JC
 La supervivencia media de estos pacientes solía ser inferior a 6 meses
 La recuperación inmunológica secundaria a los tratamientos antirretrovirales ha
mejorado el pronóstico (pero su incidencia no se ha reducido)
 Linfoma cerebral primario (muy raro): solo en pacientes muy inmunodeprimidos
 Otras infecciones:
 Histoplasmosis
 Coccidioidomicosis
 Tripanosomiasis
 Enfermedad de Chagas
 Otros síndromes:
o Desde las primeras fases de la infección puede observarse poliadenomegalias generalizadas.
 Al estudio histopatológico se observa una hiperplasia folicular linfoide y en las fases avanzadas
una foliculosis o un patrón mixto (consecuencia de la depleción de los CD4)
-Si el paciente presenta un aumento de tamaño de las adenopatías en un territorio ganglionar, el
diagnóstico más probable es el de TBC.
 Con punción aspirativa o muestra de tejido ganglionar se llega a Dx en la > de los casos
-Con menor frecuencia se observan linfoma, sífilis, toxoplasmosis e infección por M. avium-
intracellulare o sarcoma de Kaposi
o La afección ocular puede verse en casos de HIV avanzado, por ej:
 Coriorretinitis por CMV
 Exudados algodonosos en relación probablemente con el propio HIV-1
 Con menor frecuencia: coriorretinitis por T. gondii, luética, tuberculosa, por criptococo, P.
jirovecii, o necrosis retiniana aguda producida por virus del grupo herpes
o La afección renal es relativamente frecuente
 La insuficiencia renal suele ser secundaria a procesos infecciosos que originan hipotensión e
hipovolemia o a fármacos nefrotóxicos
 La glomeruloesclerosis focal y segmentaria es la nefropatía que más a menudo se relaciona
directamente con el HIV
o La afección cardiaca también es relativamente común, aunque tiene poca repercusión clínica
 La endocarditis infecciosa se ve generalmente en usuarios de drogas inyectables, en el resto de
los pacientes es infrecuente
 La miocardiopatía dilatada es la entidad diagnosticada más a menudo
 La pericarditis es relativamente frecuente (por lo general se debe a M. TBC)
o Las alteraciones endocrinas suelen observarse en fases avanzadas (pueden deberse al propio HIV, a
infecciones y neoplasias asociadas, a drogas o fármacos que consuman)
 Alteraciones del eje HT-HF
  Alteraciones de la glándula tiroides, paratiroides y suprarrenales
 Alteraciones de las gónadas
 Alteraciones del páncreas endocrino
o Las manifestaciones reumatológicas también son frecuentes
 Síndrome de Reiter
 Artritis reactivas
 Artritis psoriásica
 Infecciones osteoarticulares secundarias a gérmenes oportunistas y a la drogadicción
 Síndrome seco asociado al HIV
o Se han descrito casos de anemia intensa por eritrovirus B19 e infecciones por Bartonella
o La angiomatosis bacilar (por bartonella) se caracteriza por la aparición de:
 Fiebre
 Lesiones cutáneas (nódulos subcutáneos, pápulas rojas, pedunculadas, hiperqueratósicas o
celulíticas)
 Lesiones óseas
 Poliadenomegalias
También pueden producir peliosis hepática, enfermedad por arañazo de gato, fiebre recurrente
o Otra situación frecuente es la aparición de un sindrome febril sin focalidad aparente, puede deberse a
múltiples causas (infecciosa, neoplásica o inmunológica)
 Si el paciente presenta un cuadro clínico agudo (< 7 días), debe sospecharse una infección
bacteriana por neumococo, H. influenzae, Salmonella, Campylobacter o S. aureus
 Si el síndrome febril tiene más de 7 días de duración, puede tratarse de un síndrome orgánico
secundario al propio HIV-1 o de una neoplasia (linfoma, sarcoma de Kaposi)
No hay que olvidar que estos pacientes también pueden tener enfermedades no relacionadas con la
infección por el HIV.

Síndromes inflamatorios de reconstitución inmunitaria (SIRI).

-Se presenta de 2 maneras: Esto se debe a que el tratamiento
 Síndrome paradojal: Agravamiento clínico de enfermedades ya antirretrovírico reduce de forma notable
conocidas que estaban controladas o estabilizadas la carga vírica del HIV, con aumento de
 Síndrome desenmascarado: Presentación clínica de infecciones los CD4 de memoria circulantes y a la
oportunistas/enfermedades, previamente silentes. restauración de la respuesta celular.
-Se debe sospechar luego de iniciar el tratamiento antirretroviral en pacientes con CD4 bajos (<100).
-Se presenta entre las 4-8 semanas después del inicio del tratamiento
-Cuando comenzamos el TARV en un paciente avanzado, este paciente debe monitorizarse clínicamente en forma
semanal durante el primer mes
 Pedir un lab de control al mes (sobre todo interesan los CD4)
 Hacer seguimiento quincenal
 Seguir con seguimiento mensual
-No se debe abandonar el TARV, sino tratar también a la patología que apareciese en este SIRI. Puede aparecer:
 Infecciones por micobacterias
 Herpesvirus (CMV y zoster) Las manifestaciones de este síndrome son
 Leucoencefalopatía multifocal progresiva diversas y dependen del órgano y los
 Toxoplasma microorganismos implicados (en general se
 Reactivación hepatitis B y C observas reagudizaciones de las infecciones
 P jirovecii que están en tratamiento o latentes).
 Criptococo
 Histoplasma
 Bartonella hensellae
 Chagas
 Neoplasias (S. de Kaposi)
 Otras: sarcoidosis, tiroiditis autoinmune, LES, AR, hepatitis autoinmune
-Cuando el paciente ya está controlado podemos seguir con controles trimestrales, y finalmente en pacientes con CD4 >
300 con carga viral indetectable cada 6 meses.
Neoplasias asociadas a la infección por HIV.
 Sarcoma de Kaposi: es una neoplasia +F en pacientes infectados por HIV, se origina en el endotelio vascular y
linfático y se observa casi de manera exclusiva en hombres que mantienen sexo con hombres (HSH).
o Etiología: Virus herpes humano tipo 8
o En la mayoría se presenta con lesiones cutáneas en forma de maculas, placas o nódulos asintomáticos,
palpables, de distinto tamaño, fusiformes, con tendencia a la confluencia. Se localizan en cabeza, cuello
y mitad superior del torax (tambien en región anogenital y miembros inferiores)
 En un 10-15% la forma de presentación es ganglionar, sin lesiones cutáneas
 Un 5% las lesiones se localizan en la mucosa oral (es característica la afección del paladar) o en
tubo digestivo
 También pueden estar implicados el hígado, el pulmón, el corazón y excepcionalmente el
cerebro
 En la mayoría de los casos, la lesión visceral es asintomática, aunque puede producir
complicaciones locales
o Factores asociados a buen pronóstico:
 Tumoración confinada a la piel, con o sin afección ganglionar o de la mucosa oral (afección no
nodular limitada al paladar)
 CD4 > 200/µL
 Ausencia de antecedentes de infecciones oportunistas
 Ausencia de fiebre, sudoración, diarrea o pérdida de peso
 Buena calidad de vida
 Linfoma no Hodgkiniano: es la 2da neoplasia +F en la infección por el HIV (este virus no parece tener un papel
etiológico directo)
o La estimulación y la proliferación continuadas de linfocitos B (necesario en la génesis de los LNH), puede
deberse a:
 Inmunodeficiencias
 Infecciones persistentes
 Producción continua de citocinas responsables de estimular la respuesta B (IL-6, 10 y 14)
-Además, este estado de activación/proliferación aumenta la probabilidad de que ocurran lesiones que
afecten a genes sensibles y la misma inmunodepresión impide eliminar estas clonas anómalas
o Casi todos los linfomas son de estirpe B y, por lo general, agresivos.
o Suelen ser de inicio extraganglionar, siendo las localizaciones más frecuentes:
 SNC
 Medula ósea
 Tubo digestivo
 Hígado
 Linfoma de Hodgkin: Es bastante menos frecuente que los LNH
o Puede presentarse en cualquier fase evolutiva de la infección por el HIV
o Se presenta a menudo con afección extraganglionar, en especial en el hígado y la médula ósea
o La variedad histológica que predomina es la de celularidad mixta, seguida de la depleción linfocítica y
esclerosis nodular
 Neoplasia anogenital e infección por HPV
o Displasia cervical y carcinoma invasivo del cuello uterino: Se observa en fases avanzadas de
inmunodepresión, relacionada con la infección genital por HPV
o Neoplasia anal:
 Son frecuentes los casos de lesiones precancerosas y carcinoma invasivo en HSH infectados
 Se recomienda el cribado del HPV y la realización periódica de anoscopias de alta resolución
para el diagnóstico y el tratamiento precoz.
o Otras neoplasias observadas en estos pacientes:
 Cáncer de pulmón
 Hepatocarcinoma
 Melanoma maligno
 Carcinoma de colon
 Cáncer de mama
 Cáncer de próstata
DIAGNOSTICO Y MONITORIZACION DE LA RESPUESTA TERAPÉUTICA
-Las pruebas de detección directa e indirecta sirven para:
 Diagnosticar si una persona se halla infectada o no
 Si una persona se halla infectada (+), conocer:
o Cuál es la actividad replicativa del virus (carga viral)
o Que se emplea como marcador pronostico y de eficacia del tratamiento.
-Ante sospecha de infección se pide:
 ELISA 4° generación (búsqueda de Ac)
o Si es + → Pedimos carga viral
 Carga viral + → Tenemos Dx.
 Carga viral – O si tenemos aluna duda → Pedimos Western Blot (Confirma si el pte es + o -)
-En casos de RN de madres infectadas y primoinfecciones
 Detección de ácidos nucleicos demostró ser de gran ayuda, ya que aportan un resultado concluyente a los 3
meses de vida del lactante, sin tener que esperar los 18 meses que suele tardar la negativización de los
anticuerpos transferidos pasivamente de la madre al feto.
-La determinación de la carga vírica no es una técnica homologada para realizar el diagnóstico debido a su baja
sensibilidad (ya que no detecta ni el HIV-2 ni el grupo O del HIV-1)
Periodo de ventana:
APROXIMACION CLINICA AL PACIENTE INFECTADO POR HIV O CON SIDA desde la infección hasta
-Cuando un paciente acude por primera vez, deben plantearse las siguientes preguntas: que los estudios
 ¿Está el paciente infectado por HIV?
serológicos de detección
 Si lo está ¿en qué estadio se encuentra?
de Ac son positivos.
 ¿Qué medidas preventivas y terapéuticas se deben instaurar?
 ¿Cuál debe ser la frecuencia de los controles?

-Si las pruebas diagnósticas son negativas, el examen serológico debe repetirse al mes y a los 3 meses si ha cesado la
exposición al HIV, o cada 3 meses si persiste (Ej. drogadicción activa o relaciones no protegidas), teniendo en cuenta el
período ventana de la primoinfección, en el que no se detectan los anticuerpos, y en el que por tanto debe solicitarse la
carga vírica.

-Se debe indicar al paciente cuáles son las medidas preventivas para evitar la adquisición y transmisión y evaluar si
cumple con criterios para iniciar profilaxis preexposición.

-Si el pte está infectado y no ha recibido tto, debemos recurrir a: •Anamnesis •Examen físico •Exámenes
complementarios con el fin de determinar:
 Estadio clínico
 Estado inmunitario El tratamiento antirretrovírico debe indicarse a todos los
 Carga vírica pacientes independientemente de la cifra de linfocitos CD4
 Resistencias del virus

-Objetivos de la anamnesis:
 Identificar la fecha de infección
 Conocer la conducta de riesgo del paciente
 Si se conoce a la persona que ha causado la infección (investigar si esta recibía tto, ya que puede haberse
infectado por una cepa resistente)
 Conocer las vacunaciones que ha recibido e infecciones que ha tenido desde su infancia como TBC,
toxoplasmosis, virus herpéticos (ya que permitirá identificar procesos que pueden reactivarse)
 Saber si el paciente ha tenido o tiene infecciones relacionadas con el HIV o diagnosticas de SIDA
 Saber si existen antecedentes de alergia a fármacos
 Evaluar otros problemas de salud:
o Riesgo de enfermedad cardiovascular: antecedentes familiares o personales de hipertensión, DBT,
dislipemia, tabaquismo, obesidad, sedentarismo
o Riesgo de enfermedad hepática: en pacientes con hipertransaminasemia o antecedentes de
drogadicción parenteral deberá evaluarse si se debe a una infección crónica por virus de la hepatitis B, C
o D o al abuso de alcohol.
- Si los marcadores víricos son negativos debe descartarse un hígado graso
-Objetivos de los exámenes complementarios:
  Confirmar la infección
 Tener un análisis general que incluya:
o Perfil lipídico
o Filtrado glomerular Basales, que permitirán identificar problemas de
o Sedimento de orina salud asociados, enfermedades oportunistas, o
o Cociente proteína/creatinina en orina servirán de referencia para detectar toxicidades
o ECG si se inicia el tratamiento antirretrovírico
o Rx tórax
 Conocer las infecciones que ha padecido para determinar si existe riesgo de recidiva
 Solicitarse como mínimo serologías para:
o Toxoplasma
o CMV
o Sífilis = Serología luética
o Hepatitis A, B y C (pacientes con serología negativa para HVA y B son candidatos para vacunación)
o Examen de parásitos en las heces
o Descartar infecciones subclínicas
o faríngeas, anales o vaginales por gonococo, micoplasma y Chlamydia
 Detectar precozmente el deterioro cognitivo-motor menor asociado al HIV
 Conocer el estado inmunológico del paciente y la actividad vírica

¿Qué hacer ante un accidente?

Es un virus envuelto, doble capa lipidica, sensible a los detargentes asi que realizar:
-Lavado y cepillado con detergente y glutaraldehído (abrir la herida “hasta que sangre” cepillarla bien)
-Denuncia obligatoria
-Tratamiento inmediato (Es la forma en que el accidentado no se contagie)
 Deben realizarse: Los test para Ac anti VIH en:
o Tiempo 0 (basal) El paciente no debería tener Ac tiene que ser 0 salvo que
o Repetir semana 6 y 12 el paciente este infectado anteriormente y no lo sepa
o Seguir a los pacientes por carga viral

PROFILAXIS
-La prevención debe basarse en evitar la transmisión, por lo que debe aconsejarse a las personas que mantienen
relaciones múltiples que:
 Reduzcan el número de parejas
 Eviten la exposición de su mucosa oral o genital a la sangre, el semen, la saliva y las secreciones vaginales
 Utilicen de forma correcta los preservativos
 Eviten compartir agujas y jeringas
-Tener una carga vírica indetectable, como respuesta al tratamiento antirretroviral, prácticamente anula el riesgo de
transmisión

Prevención de la transmisión vertical.

-La tasa de transmisión maternofetal es del 10-30%.
-La administración de zidovudina a partir de las semanas 14-34 y en el período del parto y al recién nacido en las
primeras 6 semanas reduce la tasa de transmisión y se tolera muy bien.
-Las madres deben evitar la lactancia y se recomienda que no suspendan el TARV triple al quedar embarazadas o que lo
inicien lo antes posible si no lo recibían.
-Existen pocos datos acerca de la seguridad de la mayoría de antirretrovirales durante la concepción y el 1er trimestre
del embarazo, por lo que se debe advertir a la paciente que (con excepción de la zidovudina) ninguno de los
antirretrovirales es totalmente seguro o que al menos no se dispone de información fiable.

Profilaxis preexposición.
-Se recomienda la administración de tenofovir + emtricitabina de forma continuada (diaria) o a demanda (los días antes,
durante y posterior) a la potencial exposición.
-Los antirretrovirales protegen frente a la infección por el HIV, pero no frente a otras ITS, como Sífilis o Gonorrea
 Profilaxis postexposición.
-Recomendar tratamiento 3ple estándar tras la exposición percutánea (pinchazo) o mucosa con sangre contaminada.
-El tratamiento debe instaurarse lo antes posible (< 24-48 h) y debe administrarse durante 4 semanas (se debe tener en
cuenta la posibilidad de que el virus sea resistente)
-Otras situaciones que pueden ameritar profilaxis postexposición son relaciones sexuales no protegidas o violación

TRATAMIENTO
-El tratamiento antirretrovírico se indica a todos los pacientes independientemente de la cifra de linfocitos CD4.
-Los pacientes que
 No quieran recibir tratamiento se controlarán cada 6 meses
 Inician el Tto deben controlarse al mes, a los 3 meses y posteriormente cada 6 meses.
-En los controles se evaluará la eficacia del tto mediante determinación de la carga vírica y la cifra de linfocitos CD4.
-En caso de fracaso virológico se deben realizar test genotípicos de resistencias para conocer cuál es la mejor opción
terapéutica
Antirretrovirales.
-El tratamiento estándar está constituido por la combinación de 3 fármacos
-El objetivo es llevar la carga viral a niveles indetectables.
-Existen test genotípicos y fenotípicos que permiten detectar la resistencia a cada droga (deben ser utilizados para
decidir cambios de tto en pacientes con falla virológica y en embarazadas para profilaxis de transmisión vertical)
Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)
Nombre Zidovudina Didanosina Estavudina Lamivudina Emtricitabina Abacavir Tenofovir
(AZT) (ddI) (d4T) (3TC) (TNF)
Presentación Capsula Capsula Capsula Comprimido Comprimido Tableta Tableta
Ampolla
Intervalo dosis (hs) 12 24 12 12/24 24 12/24 24
Dosis diaria 600mg 400mg 60-80mg 300mg 200mg 600mg 300mg
Relación c/ alimentos - Ayunas - - - - -
Efectos adversos Anemia Neuropatía Neuropatía Mínimos Mínimos Hipersens. Renales
Mialgias Lipoatrofia Lipoatrofia Osteopor.
Digestivos Digestivos

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR)

Nombre Nevirapina Efavirenz Etravirina Doravirina
Presentación Tabletas Capsulas Tabletas
Intervalo dosis (hs) 12 24 12
Dosis diaria 400mg 600mg 400mg
Relacion c/ alimentos - - Con alimentos
Efectos adversos Rash Neuropsiquiatricos Rash
Hepatitis Rash Gastrointestinales

Inhibidores de la proteasa (IP)

Nombre Ritonavir Darunavir
Presentación Capsulas Capsulas
Intervalo dosis (hs) 12/24 12/24
Dosis diaria 100-400 Inicio: 800 + 100 ritonavir (única dosis)
Luego: 600 c/ 12hs (+ 100r si hay falla virológica)
Relacion c/ alimentos Con alimentos Con alimentos
Efectos adversos Según qué IP potencie (se usa en Gastrointestinales
asociación con otros fármacos, Lipodistrofia
potenciándolos mediante el bloque de Metabólicos
enzimas CYP450) Hepatotoxicidad
 Inhibidores de fusión Inhibidores de CCR5 Inhibidores de Integrasa
Nombre Enfuvirtida (T20) Maraviroc Raltegravir
Dosis diaria 90mg c/12 hs 150mg c/12 hs (+ inhib. fuerte) 400mg c/12 hs
300mg (+ inhib. Moderad. CYP)
600mg (+ inductor de CYP3A)
Efectos adversos En sitio de inyección Digestivos + hepatotox + rash Minimos

Ventajas y desventajas de los Inhibidores de la Integrasa (II).

Con que comenzar:

 TARV inicial:
o 2 INTR + 1 II (Este es el preferido)
 Distintos estudios mostraron que los II deben ser la 1era línea de tto
o 2 INTR + 1 IP potenciado
 IP potenciado podrían considerarse como primera línea en:
 Si se inicia TARV antes de la disponibilidad de datos de resistencia
 Si hay alto riesgo de mala adherencia
 Embarazo
 Profilaxis post-exposición
 Tener en cuenta:
o Interacciones fármaco-fármaco
o Intolerancia digestiva
o Dislipidemia
o Riesgo CV o renal (según cual se use)
o 2 INTR + 1 INNTR
 INNTR podrían considerarse primera línea frente a:
 Efectos adversos potenciales con IP o II
 En mujeres que planifican un embarazo
 Para evitar un aumento de peso
 Tener en cuenta:
o Baja barrera genética
o Algunos tienen e. adversos neuropsiquiátricos  pueden llevar a suicidio
o No son tan potentes en pacientes con carga viral > 100.000
o Debe tomarse con alimentos (RPV)
 o Interacciones: EFV, RPV
-Con respecto al Tenofovir, tenemos:
o Tenofovir disopropilo
o Tenofovir alafenamida
 Menos impacto en la toxicidad renal, en la disminución del FG y en la producción de osteopenia,
que con T. disopropilo
 Se ha visto aumento de peso mayor que con disopropilo
-El abacavir puede considerarse en pacientes con algún tipo de toxicidad renal/ósea (antes de usarlo hay que
hacer una prueba para prevenir hipersensibilidad  HLA-B 5701).
o En pacientes con carga viral > 100.000 puede tener menor eficacia
o Se ha asociado con mayor riesgo de IAM

EFECTOS ADVEROSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL (al inicio del tto o en el mediano y largo plazo)
-Hiperlactacidemia y acidosis láctica.
 La inhibición de la ADN polimerasa que producen los INTR es la responsable de diversos efectos adversos.
o El más grave de ellos es una combinación de acidosis láctica y esteatosis hepática (inducido por d4T y,
en menor medida por AZT y ddI), si bien su incidencia es baja, puede ser mortal.
 Las manifestaciones (molestias digestivas, astenia, taquipnea e insuficiencia hepática), o la acidosis aparecen
cuando el lactato es > 5-10 mmol/L, el diagnostico debe hacerse antes de llegar a la acidosis, por lo que se debe
tener un alto grado de sospecha.
 Su tratamiento se basa en retirar los fármacos responsables y monitorizar los niveles plasmáticos de lactato.
Trastornos metabólicos y riesgo cardiovascular.
 Este grupo de trastornos incluye dislipemia, resistencia a la insulina y DBT mellitus (pueden ser causados por IP
clásicos, análogos de timidina y efavirenz)
 La dislipemia se caracteriza por aumento de los niveles plasmáticos de colesterol total, LDL y sobre todo TAG.
 Los IP, mediante la inhibición de Glut4, pueden disminuir la disponibilidad de glucosa y la secreción pancreática
de insulina. Indinavir y Ritonavir son los que mas se han relacionado con el desarrollo de resistencia a la
insulina. La DBT mellitus es menos común.
 El uso de abacavir o didanosina se asocian a un mayor riesgo de IAM
Anomalías en la distribución de la grasa corporal.
 El síndrome de lipodistrofia se caracteriza por
o Acumulación de grasa perivisceral y/o en abdomen, tronco, cuello y mamas (lipoacumulación,
relacionada con los IP)
o Pérdida de grasa periférica (lipoatrofia, relacionada con los análogos de la timidita)
Otros efectos adversos.
 La osteopenia y la osteoporosis son más frecuentes en pacientes infectados por HIV, pero se desconoce la
importancia de los distintos factores presuntamente favorecedores (HIV y tto antirretroviral). Los datos
disponibles no son concluyentes.

MONITOREO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

-Durante las 2-4 primeras semanas, se debe hacer un control clínico del paciente, evaluando la tolerancia y las
reacciones adversas agudas, llevando a cabo las modificaciones necesarias.
-Se recomienda solicitar un perfil lipídico completo y una glucemia en ayunas antes de iniciar el tratamiento y
monitorizar cada 3-4 semanas glucemia, colesterol y TAG, calculando el riesgo cardiovascular al inicio del TARV y con
posteridad una vez al año (también puede ser útil pedir hemograma, enzimas hepáticas, bilirrubina y amilasemia).
-Se recomienda calcular la tasa de FG antes de iniciar el TARV y luego una vez al año (si existe riesgo de nefrotoxicidad
cada 6 meses). Si el clearence es < 60ml/min o hay proteinuria manifiesta, no se deben usar tenofovir ni indinavir.

SIMPLIFICACION DEL TARV

-Simplificar un tratamiento implica cambiar un régimen por uno más sencillo (siempre y cuando el paciente haya
alcanzado una respuesta virológica e inmunológica y el nuevo esquema logre mantener esa eficacia).
-El objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente y facilitar el mantenimiento de la adherencia (podrá simplificarse
en cuanto al número de fármacos, tabletas, tomas diarias o tener menores restricciones alimentarias)
-El médico debe plantearle al paciente las distintas disponibilidades y este le brindará al médico la información
necesaria sobre los aspectos que más le incomodan. También deben considerarse las toxicidades leves con las que el
 paciente coincide a diario (aumento de las deposiciones, sensación nauseosa, etc)
-Si la toxicidad a una o más de las drogas antirretrovirales fuera importante se trataría de un cambio y no de una
simplificación del tratamiento

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
Favorecen a la adherencia Perjudican a la adherencia
-La participación del paciente en la toma de decisión -Consumo activo de drogas/alcohol,
-La compresión de la enfermedad -Trastornos psicológicos o emocionales
-Conciencia sobre la importancia del tratamiento -Dificultades de acceso a un seguimiento
-Apoyo psicológico y emocional -Dificultades de acceso a los medicamentos
-Capacidad de incluir la medicación a la rutina diaria -Efectos secundarios
-Comprensión de los prejuicios del mal cumplimiento -Dosis frecuentes
-Simplificación de los regímenes -Horarios estrictos
-Restricciones dietéticas
-Miedo a la aparición de efectos metabólicos y estéticos
•Si el paciente no está preparado de manera adecuada para comenzar el tratamiento es conveniente retrasarlo.
•Si se detecta falta de adherencia, debe intervenirse para corregirla, ya que un TARV realizado de forma incorrecta
favorecerá la aparición de resistencias y limitará las futuras opciones terapéuticas
-En el caso de pacientes que soliciten una interrupción del tratamiento por fatiga, deben ser aconsejados claramente
sobre los riesgos asociados a la progresión de la enfermedad, y de la mayor posibilidad de transmisión del virus.

TRATAMIENTO DE INFECCIONES OPORTUNISTAS