Control preconcepcional

Se debe de iniciar antes de la concepción. Los principales componentes son evaluación de riesgos, promoción de la salud y las
intervenciones y seguimiento médico y psicosocial
 Peso: la ganancia ponderal inadecuadamente baja se asocia con pesos neonatales bajos, mientras que la ganancia ponderal
excesiva se ha asociado a macrosomía fetal
− Ganancia excesiva: >1.5 kg/mes
− Ganancia inadecuada: <1 kg/mes
− Ganancia ponderal según IMC pregestacional:
<18.5 kg/m2: 12.5-18 kg (40 kcal/kg/día)
18.5-24.9 kg/m2: 11.5-16 kg (30 kcal/kg/día)
25-29.9 kg/m2: 7-11.5 kg (22-25 kcal/kg/día)
>30 kg/m2: 5-9 kg (12-14 kcal/kg/día)
 Nutrición:
− Durante el segundo trimestre agregar 300 kcal/día; en embarazo gemelar, incrementar hasta 450 kcal/día
− No consumir más de 2 tazas diarias de café ni más de 5 unidades estándar de alcohol
− Hierro (30-60 mg) para prevenir anemia iniciando a las 20 semanas
30 mg de hierro equivalen a 150 mg de sulfato ferroso, 90 mg de fumarato ferroso o 250 mg de gluconato
ferroso
− Ácido fólico (↓ defectos del tubo neural): administrar vitaminas y 400 mcg/día desde 3 meses antes de la
gestación hasta las primeras 12-13 semanas
El inicio después del día 28 después de la concepción no tiene valor profiláctico debido a que el cierre del
tubo neural se lleva a cabo en ese momento
En pacientes con antecedente de hijos con defecto de tubo neural, DM mal controlada, tabaquismo,
ACOs, enfermedad celiaca o enfermedad de Crohn, consumo de fármacos anticonvulsivantes →
administrar 5 mg de ácido fólico
− Vitamina A: no consumir >700 mcg por efectos teratógenos en el feto
− Calcio: suplementación en pacientes con baja ingesta (< 600 mg/día), con dosis de 1 gr/día
− Se deben evitar los ayunos mayores de 13 horas y la pérdida de tiempos alimenticios ya que se asocia con aumento
de riesgo de parto pretérmino
 Ejercicio:
− Realizar ejercicio moderado y evitar ejercicios de alto rendimiento y alto impacto

Control prenatal
Los componentes básicos son la evaluación temprana y continua de riesgos, la promoción de la salud y la intervención y
seguimiento médico y psicosocial

Visitas prenatales:
 Semana 0-28: cada 4 semanas
 Semana 29-35: cada 2 semanas
 Semana 36-nacimiento: cada semana

Visita inicial:
 Hematológico: BHC (anemia <11 gr/100 ml), grupo, Rh, glucosa, creatinina, ácido úrico
 Infeccioso: EGO y urocultivo (se pide 3 veces: 12-16 semanas; 18-20 semanas; 32-34 semanas), Papanicolaou, VDRL;
hepatitis A, B y C, VIH, gonorrea, chlamydia, rubéola
− Si se encuentra indicado: HbA1c, enfermedad de células falciformes
 Confirmar embarazo, fecha probable de parto
− Regla de Naegele: utilizada para el cálculo de la edad gestacional por FUM
FUM + 7 días - 3 meses + 1 año
Variación de 5-7 días
 Recomendar ejercicios de piso pélvico

Visitas por semanas:

 8-12 semanas: USG anomalías genéticas (11 a 13.6 semanas: medir hueso nasal y translucencia nucal, mayor de 3 mm es
positivo), amniocentesis, muestra de vellosidades coriales
 12-16 semanas: Tamizaje de bacteriuria asintomática con EGO (o en la primer visita si se presenta después de estas semanas)
 16-18 semanas: α-feto proteína sérica, triple marcador fetal (estriol no conjugado, GCH, alfa feto proteína)

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  18-22 semanas: urocultivo, USG anomalías estructurales
 24-28 semanas: detección de DG. En la semana 28 se debe repetir el tamizaje para anemia materna
 28 semanas: RhoGAM para Rh -
 29-40 semanas: urocultivo, determinación de proteinuria con tira reactiva, prueba fetal si estrés (a partir de la semana 34),
USG (32-36 semanas)
− Valora alteraciones del crecimiento fetal, el mejor parámetro en este trimestre es la longitud femoral

Consejería genética:
 Mujeres con historia familiar o hijo previo con defectos congénitos
 Anormalidad cromosómica o trastorno genético conocido
 Hijo previo con retardo mental sin diagnóstico o hijo fallecido en el periodo neonatal
 Pérdidas fetales múltiples, anormalidades en marcadores serológicos en tamizaje, consanguinidad
 Condiciones maternas que presenten un factor de riesgo para el feto, feto con hallazgos ultrasonográficos sospechosamente
anormales

Tamizaje/vacunas:
 Se debe de realizar tamizaje para bacteriuria asintomática, rubéola, sífilis, hepatitis
Intraparto
 Vacunas seguras: toxoide tetánico, difteria, influenza, hepatitis B, pertussis
 Evitar vacunas de virus vivos (riesgo de infección placentaria y fetal): polio, triple viral, varicela
 Contraindicada: tifoidea oral
 Aplicar toxoide tetánico antes de la semana 14 y la segunda entre 4 y 8 semanas después de la primera aplicación;
también se aplica la vacuna Td

Postparto:
 Las mujeres seronegativas para hepatitis B y que pertenecen a poblaciones de riesgo son candidatas a vacunación antes y
durante el embarazo
 Los neonatos de las seropositivas deben recibir la vacuna e inmunoglobulina en las primeras 12 horas de vida extrauterina,
seguidas de las dos nuevas dosis de la vacuna al mes y a los 6 meses
 La vacuna contra la rubéola se aplica hasta el posparto inmediato

USG doppler:
 Se utiliza cuando hay sospecha de compromiso vascular fetal
− Índice sístole/diástole
− Índice de resistencia arterial o de Pourcelot: se calcula el cociente entre sístoles menos diástoles dividido entre la
sístole
Valores están entre 0 y 1
A mayor valor, mayor es la resistencia
− Índice de pulsatilidad:
Los lugares más comunes de medición son las arterias uterinas, umbilicales, cerebral media
En sufrimiento fetal, se produce un aumento de flujo cerebral al disminuir las resistencias intracraneales y
aumentan las periféricas como efecto protector

Movimientos fetales:
Las pacientes primigestas generalmente notaran movimientos fetales a las 18-20 SDG; se pueden presentar 1-2 semanas antes en
multigestas
 Causas de disminución de movimientos fetales: muerte
fetal, disminución de líquido amniótico, sueño fetal, hambre o
sed

Prueba fetal sin estrés

 Se realiza con la madre en posición lateral (para prevenir

hipotensión supina)
 Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (FCF)
utilizando un USG Doppler junto con un
tocodinamómetro para valorar la relación entre la FCF y
las contracciones uterinas

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  Indicado en: cualquier signo sugestivo de insuficiencia uteroplacentaria o sospecha de compromiso fetal
 Se realiza semanal en embarazos de alto riesgo >32 semanas
 Resultado:
− Reactivo: 2 aceleraciones de >15 lpm por arriba de la línea de base con una duración >15 seg, en un periodo de 20
min
>10 lpm por 10 seg si es <32 SDG
− No reactivo: aceleraciones insuficientes en un periodo de 40 minutos
Se deben realizar pruebas adicionales (prueba de Pose [prueba de
estrés] con oxitocina, perfil biofísico)

Variabilidad:
 La variabilidad fisiológica es una característica normal de la FCF
 Se mide en un periodo >15 min y se describe como: ausente, mínima (<5 lpm),
normal (6-25 lpm) y marcada (>25 lpm)
 Una variabilidad normal indica que el estado ácido-base fetal es adecuado

Periodicidad:
 Aceleraciones: incremento de >15 lpm por 15 seg, en respuesta a los movimientos
fetales o contracción uterina
− Puede ser >10 lpm por 10 seg si es <32 SDG
 Desaceleraciones: 3 tipos, se describen en términos de forma, inicio, profundización,
tiempo de recuperación, ocurrencia e impacto en la línea de base de la FCF y
variabilidad
− Temprano (Dip 1): uniforme, inicia con la contracción uterina y regresa a
la línea base al final de la misma
Hace espejo a la contracción (el dip ocurre al pico de la contracción)
Por compresión cefálica secundaria a la contracción uterina (normal)
− Tardío (Dip 2): uniforme, con inicio, dip y recuperación después de la contracción uterina
Por insuficiencia uteroplacentaria
Puede causar hipoxia y acidosis fetal
− Variable (Dip 3): descenso abrupto en la FCF >15 lpm de la línea de base
(>15 seg, <2 min)}
Por compresión del cordón umbilical
Es el tipo más común de periocidad durante el trabajo de parto

Prueba fetal con estrés (prueba de Pose)

 Se monitoriza la FCF durante contracciones espontáneas o inducidas
(estimulación del pezón u oxitocina)}
 La reactividad se determina con la FCF
 Contraindicado en pacientes con ruptura prematura de membranas, placenta previa o riesgo de parto pretérmino
− Negativa: sin desaceleraciones tardías o significativas en un periodo de 10 minutos y al menos 3
contracciones
Estado fetal adecuado
− Positivas: desaceleraciones tardías o significativas un periodo de 10 minutos y al menos 3 contracciones
Sospechar compromiso fetal
− Indefinida: desaceleraciones tardías o significativas intermitentes

Perfil biofísico
 Evaluación por USG del feto + prueba fetal sin estrés
 Indicaciones: prueba fetal sin estrés no reactiva, restricción del crecimiento, diabetes mellitus, embarazo postérmino,
disminución de los movimientos fetales
 Mide 5 parámetros, asignando una puntuación de 2 (normal) o 0 (anormal)
− Tono: al menos un episodio de extensión de extremidad seguida de una flexión
− Movimiento: al menos 3 movimientos
− Respiración: al menos un episodio de respiración con duración >30 segundos
− Líquido amniótico: de al menos 2 cm de profundidad en 2 anexos
− Reactivdad cardíaca: prueba fetal sin estrés reactiva
 Interpretación:
− 8-10 puntos: bienestar fetal
− 6 puntos: los embarazos a término generalmente se llevan a cabo con esta puntuación
− 0-4 puntos: asfixia fetal

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Perfil biofísico modificado: prueba fetal sin estrés + índice
de líquido amniótico. Un perfil biofísico modificado normal
incluye una prueba fetal sin estrés reactiva y un índice de
líquido amniótico >5 cm
Índice de líquido amniótico (ILA): suma de las medidas de
las porciones más profundas con líquido amniótico en cada
uno de los 4 cuadrantes abdominales
 Con la medición única, un ILA de:
− 0-2 cm: oligohidramnios
− 2.1-8 cm: normal
− >8 cm: polihidramnios
− Un ILA en tercer trimestre: <5-6 cm se
considera como oligohidramnios; >18-
24 cm se considera como
polihidramnios

Diagnóstico prenatal de cromosomopatías:

El cribado se realiza en todas las gestantes para seleccionar a aquellas que tienen mayor riesgo de alteraciones cromosómicas. El
cribado de elección se hace con: edad materna + β-hCG libre + PAPP-A + translucencia nucal

Marcadores bioquímicos:
 Primer trimestre:
− Es el método de cribado de elección cuando la gestante consulte antes de las 12 semanas
− Los marcadores utilizados son el doble marcador (PAPP-A, β-hCG)
 Segundo trimestre:
− De elección en pacientes que se valoren entre las semanas 14 y 20
− Se recomienda principalmente entre las semanas 15 y 18
Alfa-fetoproteína (AFP): los niveles aumentados
pueden indicar defectos del tubo neural y otras
anomalías fetales como atresia duodenal,
onfalocele, riñón poliquístico, síndrome de Turner
• También puede sugerir patologías
maternas como hepatocarcinoma o
tumores germinales de ovario
Glucoproteína β1 específica de la gestación
(SP1)
Estriol no conjugado (uEs)

Marcadores USG:
 Primer trimestre (entre la semana 11 y 14)
− Translucencia nucal: es el mejor marcador ecográfico de las aneuploidías fetales}
Un grosor de >3 mm se correlaciona principalmente con síndrome de Down, también se ha observado
un aumento en cardiopatías fetales
− Una imagen de edema tabicado (higroma quístico) es sugestivo de síndrome de Turner
− Hueso nasal: en los fetos con síndrome de Down hay un retraso en la osificación de este
− Insuficiencia tricuspídea
 Segundo trimestre:
− Biometría fetal: fémur corto con aumento del cociente diámetro biparietal/longitud femoral, longitud femoral/longitud
pie, braquicefalia, disminución de la longitud humeral
− Estigmas y malformaciones: SNC, torácicas, faciales, nefrológicas, pared abdominal, digestivas
− Alteraciones de los anejos ovulares: placenta hidrópica o quistes, arteria única del cordón umbilical, alteraciones en
el volumen de líquido amniótico

Métodos invasivos:
 Biopsia corial:
− Se realiza a las 10-12 SDG
− De elección si se requiere un diagnóstico citogenético prenatal antes de las 12 semanas de gestación o si
existen antecedentes de defectos moleculares en la familia
− Ventajas: diagnóstico genético, disponible de forma temprana
− Desventajas: alta tasa de pérdidas fetales (1%)
 Amniocentesis:
− Se realiza a las 12-16 SDG
− Se obtienen fibroblastos para realizar los estudios celulares o bioquímicos
− La principal indicación es el cribado del primer trimestre alterado
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 − Ventajas: diagnóstico genético
− Desventajas: riesgo de aborto del 0.5 al 1%, es necesaria la profilaxis anti-D, RPM, corioamnionitis, hemorragia
 Cordocentesis/funiculocentesis:
− Se realiza a las 18 SDG
− Se puncionan vasos umbilicales bajo control ecográfico
− Está indicada cuando interesa obtener un cariotipo rápido y ya es muy tarde para una amniocentesis
 La amniocentesis tardía se realiza a partir de la semana 32 para medir la madurez pulmonar fetal
− Los indicadores de madurez son la presencia de fosfatidilglicerol o un cociente lecitina/esfingomielina >2
(semana 34)

Cambios fisiológicos del embarazo

Tracto genital:
 Aumenta el flujo sanguíneo con la consiguiente congestión de tejidos blandos y engrosamiento de la mucosa
 Incremento en el trasudado vaginal
 Coloración violácea de los tejidos blandos como vulva y vagina (signo de Jacquemier-Chadwick)
 Relajación del tejido conjuntivo e hipertrofia de fibras musculares

Útero y cérvix:
 Incremento en la perfusión provoca edema y cianosis cervicales (signo de Goodell) y desarrollo de un tapón mucoso
 El útero incrementa su tamaño y sufre hipertrofia de las células musculares lisas. Las contracciones de las fibras musculares
lisas van en aumento durante la gestación
 Durante la primera parte del embarazo hasta alrededor de las 27 SDG, se presentan las contracciones de Álvarez

Tejido mamario:
 Ingurgitación e hipertrofia, lo que lleva a un aumento de volumen y sensación de hormigueo
 Los pezones crecen de tamaño y se intensifica su pigmentación a la vez que se hipertrofian los corpúsculos de
Montgomery
Renal:
 ↑ 25-50% flujo renal, ↑ 50% TFG (luego meseta)
 Dilatación pieloureteral (der > izq) secundario a la relajación del músculo liso inducido por progesterona
 La ingurgitación de la pared vesical y la compresión ejercida por el útero pueden provocar urgencia urinaria e incontinencia
de esfuerzo
 Incremento de la incidencia de IVU y pielonefritis secundaria a estasis urinaria

Cutáneo:
 Estrías gravídicas y angiomas en arañas
 Cloasma gravídico
 Hiperpigmentación de la vulva, pubis, ombligo, línea alba y areola

Muscular:
 Articulaciones adquieren una movilidad mayor y se presenta una modificación de la postura; → los hombros y la cabeza de
desplaza hacia atrás en adaptación a la lordosis lumbar

Cardiovascular:
 ↑ 15-20% la FC, volumen de eyección ↑ a su máximo a las 19 SDG y posteriormente meseta
 Presencia de soplo sistólico funcional no patológico (S3)
 ↑ GC rápidamente un 20%, después gradualmente un 10% para las 28 SDG
 ↓ RV tanto periférica como pulmonar, ↓ TA progresivamente hasta la semana 34, posteriormente aumenta a niveles
normales previos al embarazo
 Expansión del volumen durante las semanas 10 a 28 con pico en la 28-32 SDG
 Elevación diafragmática por el útero provoca horizontalización de la silueta cardíaca y desviación del eje hacia la izquierda

Pulmonar:
 ↑ 50% la FR, tendencia a la alcalosis respiratoria
 ↑ 30-40% volumen corriente, ↑ capacidad inspiratoria, ↑ 40% volumen respiratorio por minuto
 ↓ volumen residual

Hematológico:
 Hemodilución por expansión de volumen desde el primer trimestre
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  Hb: disminución leve; 11 g/dl en el 1er y 3er trimestre, 10.5 g/dl en el 2do trimestre
 Hto: disminución leve; 34%
 Leucocitos: aumentan levemente hasta 12,000/mm3
 La demanda de hierro incrementa a 800 mg (300 mg para feto y placenta)
 ↑ fibrinógeno, ↑ actividad de factores II, VII, VIII, IX, X, XII al final de la gestación

Gastrointestinal
 Hipertrofia gingival y gingivorragia, granuloma gingival
 ERGE por el aumento de la presión intrabdominal y progesterona (causa relajación del esfínter y vaciamiento gástrico tardío)
 Aumenta riesgo a litiasis vesicular secundarias a progesterona (causa estasis vesicular)

Endocrino:
 Estado diabetógeno, ganancia de peso ponderal y elevación de los carbohidratos séricos, aminoácidos y ácidos grasos
 Anabolismo en la primera mitad del embarazo y catabolismo en la segunda mitad
 Hipófisis aumenta su masa hasta 135%
 Aumenta la demanda de yodo por un incremento en el metabolismo tiroideo basal del 25%, es por esto por lo que se
recomienda una ingestión diaria de >250 microgramos
 Hipotiroidismo en mujeres con reserva tiroidea limitada

Síntomas incómodos del embarazo:

 Náusea y vómito:
− 80-85% de embarazos durante las primeras 8 semanas y desaparecen a las 16-20 semanas
− La náusea es el síntoma más común en el embarazo
− Secundario a β-hCG
− Tratamiento
Consumo frecuente en cantidades pequeñas de alimento
Evitar alimentos grasos o condimentados, refrigerios proteicos por la noche, ingesta de bebidas a temperatura
ambiente y de galletas saladas
 Reflujo gastroesofágico:
− Por relajación del esfínter por la progesterona (2/3 de las gestantes)
− Debe diferenciarse del dolor epigástrico en la pre-eclampsia
− Tratamiento:
Evitar acostarse inmediatamente después de comer, elevar la cabecera de la cama
Antiácidos como el carbonato de calcio
Espaciar las comidas
 Estreñimiento:
− Tratamiento:
Aumento del consumo de agua y fibra (Psyllium plantago)
 Calambres en piernas:
− Tratamiento:
Masaje y estiramiento
 Dolor de espalda:
− Se puede evitar con el control de peso, ejercicio, calzado suave y almohadas especiales
− Tratamiento:
Contracturas musculares: paracetamol, reposo, calor local

Factores de riesgo modificables para el desarrollo de un embarazo desfavorable

 Exposición laboral a químicos tóxicos y enfermedades infecciosas
 Trabajo >36 horas por semana o >10 horas al día
 Posición de pie por >6 horas
 Levantamiento de objetos pesados
 Exposición a ruido excesivo
 Factores de riesgo para enfermedades infecciosas
 Enfermedades hereditarias
 Historia de abuso sexual
 Nutrición inadecuada
 Tabaquismo y abuso de sustancias

Diagnóstico de embarazo
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Manifestaciones clínicas:
 Comunes: amenorrea, aumento de frecuencia urinaria, congestión mamaria, náusea, fatiga, cansancio fácil
 Presuntivos: línea morena, cloasma
 Probables:
− Signo de Chadwick: coloración violácea del cérvix y vagina secundaria a congestión de los vasos pélvicos
− Signo de von Fernwall: irregularidad de la consistencia uterina
− Signo de Piskacek: implantación cercana a un cuerno uterino
− Signo de Hegar: cuerpo elástico, istmo blando y cérvix firme (6-8 semanas)
 Positivos:
− Imagen fetal a las 6-7 semanas
− Foco fetal a las 7-12 semanas con Doppler y 16-20 semanas con estetoscopio
− Movimientos fetales a las 15-17 semanas en multígestas y 18-20 semanas en primigestas

Gonadotropina corionica humana:

 Hormona compuesta por subunidades α y β producida por las células trofoblásticas placentarias – mantiene el cuerpo lúteo
hasta que la placenta pueda sintetizar progesterona
 La β-hCG puede detectarse en el suero de 6 a 8 días después de la ovulación
− <5 IU/L se considera negativo
− 6-24 IU/L es incierto (repetir prueba en 2 días)
− >25 IU/L son positivos
 En orina se detecta hasta la quinta semana
 Los valores de β-hCG se duplican cada 2.2 días durante los primeros 30 días
− El valor máximo se detecta alrededor de la décima semana (100,000 UI)
 Niveles más bajos de lo esperado sugieren: embarazo ectópico, aborto, FUM inexacta, algunos embarazos normales
 Niveles más altos de lo esperado sugieren: gestación múltiple, embarazo molar, trisomía 21, fecha inexacta

USG
 Semana 5: saco gestacional (transvaginal)
 Semana 6-7: imagen fetal
 Semana 7-8: latido fetal

Edad gestacional: la medición más precisa se obtiene en las semanas 6 a 11 con la longitud coronilla-rabadilla (rango + 7 días)
 Si se hace entre la semana 12 a 20, se recomienda utilizar el promedio de varias medidas como el diámetro biparietal
(más preciso), circunferencia abdominal y longitud femoral (rango de + 10 días)
 En el tercer trimestre, el rango de edad gestacional es de + 3 semanas
Pérdida embrionaria probable: saco gestacional >8 mm sin saco vitelino o de 16 mm sin un embrión o ausencia de latido cardíaco
fetal en un embrión

Cálculo de edad gestacional:

 Fecha probable de parto:
− Método de Wahl y Naegele: al primer día de la FUM agregar 7 días y al mes restarle 3; posteriormente agregar un
año
− Al primer día de la FUM sumar 280 días
 USG: medición del fondo uterino a partir de la semana 20
− La altura del fondo uterino a las 20 SDG se encuentra
aproximadamente a la altura de la cicatriz umbilical
− Constituye una primera herramienta de detección en
personas embarazadas con sospecha de alteración en el
crecimiento fetal

Maniobras de Leopold
 Primera maniobra: palpación suave del fondo uterino para describir el polo fetal que lo ocupa
 Segunda maniobra: palpación de los costados del abdomen para la identificación de la espalda del feto (situación y posición)
 Tercera maniobra: palpación de la porción inferior del útero, justo por encima de la sínfisis del pubis (presentación)
 Cuarta maniobra: presión profunda con los pulpejos en dirección del eje estrecho superior de la pelvis (encajamiento fetal)

Agentes teratógenos
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  IECAs: displasia tubular renal, insuficiencia renal fetal, oligohidramnios, pérdida de osificación craneal, RCIU
 Alcohol: síndrome de alcoholismo fetal (restricción del crecimiento antes y después del nacimiento, retraso mental,
hipoplasia medio facial con surco nasolabial liso, labio superior deprimido y puente nasal bajo, defectos cardíacos y renales)
− Consumo de >6 bebidas diarias se asocian con un aumento de riesgo del 40%
 Andrógenos: virilización fetal
 Carbamazepina: defectos del tubo neural, microcefalia, RCIU, retraso del desarrollo, uñas hipoplásicas
 Cocaína: atresia intestinal, malformaciones cardíacas/de extremidades/genitourinarias/cara, microcefalia, RCIU, infartos
cerebrales
 Dietilestilbestrol: adenocarcinoma de cel. claras de la vagina/cérvix, adenosis vaginal, anormalidades
cervicales/uterinas/testiculares, posible infertilidad
 Plomo: aumenta el riesgo de aborto espontáneo
 Litio: anomalía de Ebstein
 Metotrexato: aumenta el riesgo de aborto espontáneo
 Mercurio: atrofia cerebral, microcefalia, retraso mental, espasticidad, convulsiones, ceguera
 Radiación: microcefalia, retraso mental
− Radiación diagnóstica médica <0.05 Gy no tiene riesgo teratógeno
 Estreptomicina y kanamicina: sordera, daño al VIII
 Tetraciclina: decoloración amarillenta permanente de los dientes, hipoplasia dental
 Talidomida: alteraciones bilaterales de las extremidades, amelia, anotia, microtia, defectos cardíacos y gastrointestinales
 Ácido valproico: defectos del tubo neural, CIA
 Vitamina A: aumenta el riesgo de aborto espontáneo, agenesia timica, defectos cardiovasculares, dismorfismo craneofacial,
microftamia, labio y paladar hendido, retraso mental
 Warfarina: hipoplasia nasal, RCIU, retraso del desarrollo, anormalidades oftalmológicas

Embarazo múltiple
Definición: presencia de >2 fetos dentro del útero.
Factores de riesgo:
 Edad materna avanzada: por el aumento en la secreción de FSH asociado con la disminución de la función ovárica que
favorece ovulaciones dobles
 Técnicas de reproducción asistida
Manifestaciones clínicas: crecimiento uterino rápido, ganancia de peso excesiva, palpación de >3 partes fetales con las maniobras de
Leopold
Clasificación:
 Por número de óvulos:
− Monocigotos (25%): siempre son del mismo sexo. Provienen del mismo óvulo
− Dicigotos (75%): pueden ser del mismo o de sexo diferente. Provienen de óvulos diferentes. Todos son bicoriales
biamnióticos
Se hereda como un factor AR materno
 Por número de placentas:
 Bicorial: signo de lambda
 Monocorial: signo de la «T»
 Por número de sacos amnióticos

Subclasificación de monocigotos:
 Bicorial, biamniótico: división al 1-4° día
 Monocorial, biamniótico: división a los 4-7 días. Se puede asociar a síndrome de transfusión feto-fetal
 Monocorial, monoamniótico: división al 7-13 día. Se puede asociar a circular de cordón
 Siameses: división >13 días

Determinación de edad gestacional: USG de primer trimestre (11-13.6 SDG):

 Utilizar al feto más grande para estimar la edad gestacional
 Determinar el número de fetos y la corionicidad
 Visualización de extensión de tejido coriónico en medio de las membranas amnióticas (signo de lambda) sugiere
bicorionicidad; en cambio, si solo se visualiza una placenta o si hay ausencia de tejido coriónico interamniótico se sugiere
monocorionicidad (signo de la «T»)
 Evaluar los marcadores de cromosomopatías

Tratamiento: Interrupción del embarazo (>38 SDG aumenta el riesgo de muerte fetal)
 Embarazo gemelar sin complicaciones: interrumpir a las 37 SDG

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  Embarazo monocorial sin complicaciones: interrumpir a las 36 SDG
 Embarazo monocorial monoamniótico: interrumpir a las 32 SDG
 Embarazo triple: interrumpir a las 35 SDG después de terapia de maduración pulmonar

Manejo según la posición fetal:

 Ambos cefálicos: intentar parto vaginal, si el segundo feto no nace dentro de los 30 min del primero, se debe realizar cesárea
 Cefálico-podálico: parto vaginal o cesárea
 Podálico-cefálico/podálico: cesárea
 Situaciones en las que se recomienda practicar una cesárea electiva para resolver un embarazo gemelar:
− Primer feto en presentación no-cefálica, segundo feto en cualquier presentación
− Embarazo monoamniótico
− Gemelos unidos

Complicaciones:
 La principal complicación materna en pacientes con embarazo gemelar es el parto pretérmino
 El mejor predictor negativo para parto pretérmino (14 días) en embarazo gemelar es la fibronectina
 Existe una relación inversa entre la longitud cervical y el nacimiento pretérmino en pacientes sintomáticas
 En embarazos monocoriales, la principal complicación es el síndrome de transfusión feto-feto
 El riesgo de preeclampsia es tres veces mayor, y en embarazo triple aumenta hasta 9 veces más

Síndrome de transfusión feto-fetal.

Formación de anastomosis vasculares inter-gemelares que causan el paso de sangre de un feto a otro
 Complica entre el 10 y 15% de los embarazos monocoriales; se recomienda iniciar la vigilancia ecocardiográfica a partir de
la semana 16 y repetir cada 15 días
Cuadro clínico:
 Donador: restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), hipovolemia, hipotensión, anemia, oligohidramnios
 Receptor: hipervolemia, hipertensión, insuficiencia cardíaca, policitemia, edema, polidramnios, kernicterus en el periodo
neonatal, hidropesía
 La mortalidad varía dependiendo de la semana de gestación en la que se presenta: <20 semanas tiene una mortalidad del
100%, antes de las 21 semanas del 80%, más de 26 semanas 50%

Diagnóstico: requiere dos criterios para su diagnóstico

 Embarazo monocorial biamniótico
 Discordancia de líquidos amnióticos entre ambos fetos con presencia de
oligohidramnios (pool <2 cm) en un saco y polihidramnios (pool >8 cm) en otro
saco
 A lo anterior se le puede agregar discordancia de pesos fetales mayores a 20%
y RCIU (peso fetal inferior al percentil 10) en alguno de los gemelos

Tratamiento: tratamiento de elección en las semanas 15 a 28, es la coagulación láser

de las comunicaciones vasculares

Restricción el crecimiento intrauterino:

Presencia de un peso fetal estimado inferior al percentil 10 en uno de los fetos
 El factor materno más asociado a RCIU es la hipertensión en un 45%, seguido de tabaquismo
 Se presenta en el 10% de las gestaciones monocoriales cuando existen una o varias anastomosis arterio-arteriales
 El feto de menor tamaño tiene un menor intercambio de nutrientes en la placenta y tiene un mayor riesgo de muerte intrauterina
 El feto de tamaño normal tiene un mayor riesgo de daño neurológico, probablemente por periodos de exanguinación hacia el
feto con RCIU, que comprometen la circulación cerebral

Diagnóstico: USG Doppler → la medición de la impedancia de las arterias uterinas y de la arteria umbilical permite discriminar la
causa del trastorno del crecimiento entre un origen placentario y no placentario

Isoinmunización materno-fetal
En aproximadamente 12% de las parejas, la madre es Rh (-) y el padre Rh (+)
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  La isoinmunización ocurre cuando el feto es Rh (+) y la madre Rh (-)
 La madre desarrolla anticuerpos anti-Rh en respuesta al antígeno presente en el feto, principalmente el antígeno D
 En sucesivos embarazos los anticuerpos IgG anti-Rh, sintetizados en mayor cantidad y con mayor afinidad por el antígeno,
atraviesan la placenta y producen hemólisis fetal
 25% de los casos presentarán la forma más grave → hydrops fetalis

Situaciones posibles
 Embarazada Rh (-) con pareja Rh (-)
− Ambos padres son homocigotos y no hay necesidad de pruebas adicionales
 Embarazada Rh (-) con pareja Rh (+)
− Existe incompatibilidad al Rh, se deben hacer pruebas adicionales para determinar si la madre está o no sensibilizada
 Embarazada Rh (-) con incompatibilidad al Rh y Coombs indirecto (-)
− Valorar la posible aloinmunización durante el embarazo
 Embarazada Rh (-) con incompatibilidad al Rh y Coombs indirecto (+)
 Madre sensibilizada, requiere seguimiento, vigilancia y tratamiento de anemia fetal

Factores de riesgo: cualquier evento que exponga al sangre con antígeno Rh a la madre → transfusión sanguínea, aborto, embarazo,
trauma, amniocentesis
Diagnóstico:
 Determinación del grupo ABO y Rh de la gestante en la primera consulta prenatal
 Prueba de Coombs indirecto (detecta anticuerpos circulantes)
− Se debe realizar en la primera consulta prenatal y a las 28 semanas de gestación si no han existido eventos de
hemorragia durante el embarazo o procedimientos invasivos
− En caso de ser positiva, la prueba se repite cada 4 semanas hasta las 24 SDG y posteriormente cada 2 semanas
− Debe realizarse cada 3 semanas en pacientes con hemorragia durante la gestación
− Si los títulos son >1:8 predice alto riesgo de isoinmunización, si son >1:32 predice alto riesgo de hidropesía fetal

Profilaxis:
 Embarazadas con Rh negativo y no sensibilizadas → aplicación de 300 mcg (1,500 UI) de inmunoglobulina anti-D a las 28
semanas
 Madres Rh negativo con recién nacido Rh positivo + prueba de Coombs indirecto negativa → aplicación de 300 mcg
(1,500 UI) de inmunoglobulina anti-D en las primeras 72 horas del puerperio
 Embarazadas Rh negativo en el momento en que se reconozca cualquier problema asociado a hemorragia
transplacentaria: aborto, embarazo ectópico, procedimientos invasivos como amniocentesis y biopsia de vellosidades
coriónicas, trauma abdominal

Después del nacimiento se recomienda realizar el tamizaje de hemorragia materno-fetal mediante la prueba de Rosette
(cualitativa):
 La prueba es negativa si existe poca cantidad de hemorragia materno-fetal (<2 ml o 0.04% de eritrocitos fetales)
 Si la prueba es negativa se aplicará una dosis estándar (300 mcg) de inmunoglobulina anti-D, en las primeras 72 horas del
puerperio sin haber necesidad de dosis adicionales
 Si la prueba es positiva se lleva a cabo la prueba de Kleihauer-Betke (o citometría de flujo) para calcular la dosis óptima de
inmunoglobulina anti-D que deberá aplicarse

Prueba de Kleihauer-Betke (cuantitativa):

 Se administran 10 mcg de inmonoglobulina anti-D por cada ml de sangre fetal o por cada 0.5 ml de eritrocitos fetales
 Si requiere una dosis >900 mcg de inmonoglobulina anti-D, se deberá repartir la dosis total en las 72 horas posteriores al
nacimiento
Si no se cuenta con la prueba de Rosette o Kleihauer-Betke, deberán de recibir la aplicación de 300 mcg (1,500 UI) de inmunoglobulina
anti-D en las primeras 72 horas del puerperio
Mujeres Rh (-) no sensibilizadas, que presentan una amenaza de aborto o aborto (dentro de las primeras 72 horas del evento):
 <12 SDG: administrar 150 mcg de inmonoglobulina anti-D
 >12 SDG: administrar 300 mcg de inmonoglobulina anti-D
No está indicada la administración de inmunoglobulina anti-D en mujeres con Rh (-) que posterior al parto:
 El factor Rh del RN es negativo
 El factor Rh del RN es positivo con prueba directa de Coombs (porque la madre ya se encuentra sensibilizada)
 Embarazada Rh (-) con pareja Rh (-)

Diagnóstico de anemia fetal:

Se puede detectar con evaluaciones seriadas de la concentración de bilirrubina en líquido amniótico o mediante la determinación de
hemoglobina fetal → métodos invasivos

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  Método de elección: velocidad sistólica máxima (VSM) de la arteria cerebral media (ACM) mediante ecografía
− A mayor VSM de la ACM, existe una mayor posibilidad de anemia severa
− Se debe realizar en todos los casos que se observe Coombs indirecto positivo
− Las mediciones se inician a partir de las 18 SDG y se repiten cada 1-2 semanas
− Si hay valores >1.5 MoM de la ACM entre la semana 24-35, esta indicada la cordocentesis + transfusión in útero.
− Si tras una transfusión la velocidad de la ACM es >1.32 MoM está indicado repetirla

Diagnóstico de hidropesía fetal:

 Anasarca fetal: aparece en fetos con niveles de Hb entre 2-6 g/dl
 Evaluación fetal rutinaria y determinación del tamaño y grosor placentarios y el tamaño hepático
− La placenta y el hígado fetal se encuentran agrandados en la hidropesía fetal
 Se diagnostica por la apariencia característica de ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico o edema cutáneo

Tratamiento de la anemia fetal:

 Las transfusiones intrauterinas son el manejo de elección (técnica intraperitoneal o intravascular)
− Se realizan en intervalos de 1-3 semanas
− Se sugiere realizar la última transfusión en la semana 32-34, esperando que el feto alcance el nacimiento a las 37-
38 semanas con una anemia no tan grave y evitar hydrops fetalis

Enfermedad trofoblástica gestacional

Los desórdenes trofoblásticos proliferativos que pueden ser benignos o malignos:
 Benignos: mola hidatiforme completa e incompleta
 Malignos – un embarazo molar puede progresar a una ETG maligna, que incluye:
− Mola invasiva (corioadenoma destruens): 10-15%
− Coriocarcinoma: 2-5%
− Tumor del sitio placentario

Epidemiología:
 La ETG ocurre en 1/1,500 embarazos
− La mayoría de los embarazos molares regresa espontáneamente (80-90%) al cabo de las 16 semanas
− 15% de los casos evoluciona enfermedad trofoblástica persistente (ETP) no metastásica y el 5% a metastásica
− La incidencia de embarazos molares es mayor en áreas geográficas con consumo bajo de caroteno-β y ácido fólico
 Después de una gestación molar, el riesgo de padecer una ulterior mola completa o parcial es del 1-3% (10 veces más riesgo)
− Después de dos gestaciones molares es del 15-20%
− El riesgo no disminuye por cambiar de pareja
 Origen del coriocarcinoma: enfermedad trofoblástica indiferenciada con capacidad de traspasar el endometrio y sin tendencia
a formar vellosidades
− 50% provienen de una mola; 25%, de abortos; 20% de un embarazo normal

Factores de riesgo:
 Para mola hidatiforme completa: haber padecido previamente una mola y edades maternas extremas (<20 años y >40
años; aparentemente por procesos de fertilización defectuosos)
 Para coriocarcinoma: antecedente de mola commpleta, factores raciales (asiáticos) y la edad materna avanzada
Estadificación de la enfermedad trofoblástica:
 I: Niveles de β-hCG persistentemente elevados y tumor confinado al útero
 II: Fuera del útero, pero confinada al tracto genital (metástasis a vagina, anexos o ligamento ancho)
 III: Presencia de metástasis pulmonares, con o sin involucramiento uterino, vaginal o pélvico
− El diagnóstico se basa en la elevación del nivel de β-hCG y la presencia radiológica de lesiones pulmonares
 IV: Enfermedad avanzada e involucramiento cerebral, hepático, renal y gastrointestinal
− Usualmente se encuentra un patrón histológico de coriocarcinoma, comúnmente después de un embarazo no molar
 Factores que modifican la estadificación:
− Se agrega una de las siguientes letras dependiendo de la cantidad de factores de riesgo
A. Ausencia de factores de riesgo
B. Un factor de riesgo
C. Dos factores de riesgos
− Los factores de riesgo son:
β-hCG >100,000 UI/ml
Enfermedad con duración >6 meses desde la terminación del embarazo precedente

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Mola completa e incompleta:
Mola completa: forma más frecuente de presentación a nivel mundial
 Mecanismo: Fecundación de un óvulo con ausencia de material genético (la carga genética es de origen paterno
exclusivamente)
− Proceso denominado androgénesis
 Cariotipo:
− Fecundación por 1 espermatozoide
46,XX – 90% de los casos
− Fecundación por 2 espermatozoides (23,X y 23,Y)
46,XY – 10% de los casos
 Tejido fetal: ausencia de tejido embrionario y amnios
 Riesgo de ETP: 15-20%
 Anatomía patológica:
− Apariencia vesicular, similar a un «racimos de uvas»
− Vellosidades hidrópicas
− Ausencia de vasos sanguíneos vellosos
− Hiperplasia del tejido trofoblástico

Mola incompleta: forma más frecuente en México

 Mecanismo: Fecundación del óvulo por dos espermatozoides (existe material genético materno)
 Cariotipo: 69,XXY – 80% de los casos
− El resto son 69,XXX o 69,XYY
 Tejido fetal: existe tejido embrionario y/o amnios
 Riesgo de ETP: 4-8%
 Anatomía patológica:
− Aspecto festoneado e inclusiones prominentes en la vellosidad
− Tiene algunas vellosidades hidrópicas mientras que otras son normales
− Presencia de vasos sanguíneos vellosos

Manifestaciones clínicas:
 Hemorragia vaginal (metrorragia): síntoma de presentación más común en aproximadamente 90% de los casos, puede ir
acompañado de dolor hipogástrico
− La expulsión de vesículas (rara) es un signo patognomónico
 Náuseas, vómitos e hiperémesis gravídica: por el incremento de β-hCG (cuando es >50,000 UI)
 Preeclampsia: ocurre en el 25% de las pacientes con mola antes de las 20 SDG
 Hipertiroidismo: por la similitud de la β-hCG con la TSH
− El tratamiento en estos pacientes es con β-bloqueadores

Exploración física
 Útero de tamaño mayor – amenorea: es regular, simétrico y de consistencia blanda
 Tumoraciones ováricas:
− Quistes tecaluteínicos y se deben a la estimulación de la β-hCG (β-hCG, LH, FSH y TSH tienen una subunidad α
común), son más comunes en la mola completa
Son productores de progesterona
Se presentan como un ovario >3 cm

Diagnóstico:
 Clínica, exploración física, ecografía y determinación de β-hCG
 Es necesario descartar ETG cuando una paciente presente sangrado uterino anormal >6 semanas después de
cualquier embarazo
 USG (de elección): cavidad uterina con una masa heterogénea que aparece como una «tormenta de nieve» o «racimos de
uvas» (patrón ecogénico mixto)
− Cuando el USG es positivo para partes fetales, se debe de obtener un cariotipo del feto
 β-hCG
− En una gestación normal se pueden encontrar niveles máximos de β-hCG de 100,000 UI/l en la semana 10; en la
mola se encuentran cifras superiores a 200,000 UI/l
− Cuando los niveles de β-hCG no descienden a las 8 semanas se habla de enfermedad trofoblástica persistente
(ETP)
 Estándar de oro: examen histopatológico

Tratamiento:
 Legrado por aspiración (AMEU): tratamiento estándar evacuador de elección, sobre todo en caso de paridad insatisfecha
− 80% de los casos se solucionan después de haber evacuado el útero
− Segunda línea: legrado uterino instrumentado (LUI)
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 − Tercera línea: histerotomía
 Histerectomía total con mola in situ: tratamiento de elección general en mujeres con mayor riesgo de degeneración
maligna, paridad elevada o en aquellas con paridad satisfecha y mayores de 40 años
 Uso de oxitocina durante la cirugía o los procedimientos de evacuación uterina para reducir el riesgo de hemorragia uterina y
de embolismo pulmonar (el riesgo es mayor cuando la altura del fondo uterino equivale a un embarazo de 16 semanas)
 Las pacientes Rh negativas deben recibir la inmunoglobulina en el momento de evacuación → factor RhD está expresado en
el trofoblasto
 Las pacientes con mola hidatiforme de alto riesgo de desarrollar formas malignas deben tratarse con quimioterapia profiláctica
con actinomicina en dosis única empleando los criterios de Berkowitz (>4 puntos)

Complicaciones: hipertiroidismo, hiperémesis, preeclampsia, embolización trofoblástica, coagulación intravascular diseminada

 El tratamiento debe otorgarse en segundo nivel
 La referencia a tercer nivel se debe hacer cuando: diagnóstico de mola de alto riesgo de evacuación (candidatas a
quimioterapia profiláctica), diagnóstico de mola invasora/coriocarcinoma/tumor del sitio placentario, enfermedad
metastásica
Seguimiento:
 Niveles de β-hCG semanales hasta la remisión completa (cese de la hemorragia, útero involucionado, anexos normales y
niveles de β-hCG normales por 3 semanas); posteriormente cada mes por 6 meses y posteriormente cada 2 meses por otros 6
meses
− Remisión completa: Nivel de β-hCG <5 UI/L en cada una de tres determinaciones semanales consecutivas
 Radiografía de tórax – se debe de pedir después de la evacuación para descartar afectación extrauterina
 Evitar el embarazo por 6 meses a 1 año con la toma de anticonceptivos orales
 Inicio de quimioterapia si los niveles de β-hCG persisten elevados
 Curación: ausencia completa de evidencia clínica y analítica de enfermedad durante 5 años

Falla al tratamiento:
 Disminución menor del 10% del nivel basal de β-hCG en 3 mediciones consecutivas semanales
 Incremento del nivel de β-hCG mayor del 20% en dos determinaciones semanales consecutivas
 Aparición de metástasis durante el tratamiento

Mola invasiva:
Lesión localmente invasora, que rara vez da metástasis a distancia, caracterizada por invasión local al miometrio sin involucrar al
estroma endometrial
 La lesión puede llegar a penetrar el miometrio → rotura uterina → hemorragia dentro del ligamento ancho o la cavidad peritoneal
 Es raro que se asocie a metástasis
 Se confirma histológicamente al momento de la histerectomía (suele ser curativa)
− La histerectomía se lleva a cabo por la persistencia de los niveles de β-hCG posterior de la evacuación molar o la
administración de quimioterapia en ausencia de metástasis

Coriocarcinoma:
Tumor maligno del epitelio trofoblástico compuesto por sincitiotrofoblasto, citotrofoblasto y células gigantes multinucleadas
 El 50% proviene de un embarazo molar
 La enfermedad trofoblástica que sigue a un embarazo normal casi siempre es un coriocarcinoma
 Diseminación hematógena a pulmones, vagina, cerebro, hígado, riñón y tracto gastrointestinal

Manifestaciones clínicas:
 Sangrado vaginal o rectal, melena, hemoptisis, tos, disnea, cefalea, mareo paroxístico, fatiga, síntomas de ocupación
intracraneal
 Exploración física: crecimiento uterino, debilidad parcial o parálisis, afasia o arreactividad pupilar
 Usualmente se presenta como un cuadro de abdomen agudo por rotura uterina, hígado o quiste tecaluteínico
 Se caracteriza por imitar otras patologías

Diagnóstico:
 Niveles elevados de β-hCG
 Debe hacerse una TC de abdomen, pelvis y cabeza
− Si la TC de cabeza es normal, debe realizarse una punción lumbar para medir niveles de β-hCG en LCR y diagnosticar
tempranamente metástasis cerebrales
Una razón <40:1 entre las concentraciones séricas y de LCR sugiere afectación del SNC
 Histológicamente: capas de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto maligno sin vellosidades

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Enfermedad trofoblástica persistente:
Retención de tejido molar y elevación continua de niveles de β-hCG, después de 8 semanas de la evacuación de la mola
 Persistencia de signos y síntomas
 Se debe de descartar enfermedad con afectación extrauterina (enfermedad trofoblástica metastásica)
 Tratamiento:
− Actinomicina o metotrexato
− Legrado: se realizará en el tercer día de la quimioterapia
− Histerectomía: en multíparas o mujeres con paridad satisfecha

Enfermedad trofoblástica metastásica:

La enfermedad sobrepasa los límites del útero. Las metástasis más frecuentes son: pulmón (75%), vagina, cerebro, hígado. Toda
mujer con hemorragia o tumor en cualquier órgano con historia de embarazo molar, aborto o parto debe ser sometida a un análisis
de β-hCG
Mal pronóstico: Tratamiento:
 Β-hCG >100,000 UI/l
 Duración >4 meses  Quimioterapia combinada:
 Metástasis cerebrales o hepáticas  Primera línea: EMA-CO,
 Fracaso de quimioterapia previa  Segunda línea: MAC
 Edad >40 años  Tercera línea: CHAMOMA

Buen pronóstico: ninguno de los anteriores

 Tratamiento: actinomicina + metotrexato
 En casos selectos la histerectomía puede representar la terapia primaria

Embarazo ectópico
Se origina por una implantación anormal del blastocisto fuera de la cavidad corporal del útero. El diagnóstico diferencial es la amenaza
de aborto, causa más común de mortalidad materna
 La localización de EE es en la mayoría de los casos en la trompa (98.3%), siendo la porción ampular (78%) el sitio más
frecuente
 Le siguen en frecuencia: itsmo, fimbrias, intersticio, ovario, cavidad abdominal
Etiología: retraso en el transporte del óvulo → se implanta en donde se encuentre entre el sexto y séptimo día post frecundación
Factores de riesgo:
 Alto riesgo:
− Patología tubárica (cirugía tubárica previa, EPI) → principal factor de riesgo (se triplica)
− La causa más frecuente de EE es la disrupción anatómica de la trompa por infección (gonococo o clamidia), cirugía,
anomalías congénitas o tumores
− Antecedente de EE (2° factor de riesgo en importancia)
− Alteraciones del transporte ciliar tubárico
 Moderado: esterilidad, cervicitis previa, múltiples parejas sexuales, tabaco
 Bajo riesgo: cirugía abdominopélvica, lavados vaginales, inicio de VSA antes de los 18 años
 Otros: exposición a dietilestilbestrol, DIU, fertilización asistida

Definiciones:
 Embarazo intersticial (cornual o angular): cavidad uterina vacía, saco gestacional de localización excéntrica y a >1 cm de
la pared más lateral de la cavidad uterina y una capa de miometrio delgada (<5 mm) que rodea al saco
 Embarazo cervical: saco o placenta en el cuello uterino, línea endometrial normal, útero «en reloj de arena» (en forma de 8)
con canal cervical prominente y feto con actividad cardíaca debajo del orificio cervical interno
 Embarazo ovárico: trompa ipsilateral ilesa, saco en posición del ovario, conectado al útero por ligamento ovárico, tejido ovárico
histológicamente demostrado en la pared del saco

Manifestaciones clínicas:
 En etapas precoces puede ser asintomático
 Los síntomas más característicos (triada clásica) son el dolor abdominal, masa anexial y la hemorragia vaginal – en el 45%
− Dolor: síntoma más frecuente, se detecta entre el 90-100% de los casos. Unilateral, de intensidad variable y localizado
en parte inferior del abdomen, aunque puede extenderse a todo el abdmen en caso de rotura

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 − Amenorrea: aparece entre el 75-95% de los casos, de pocas semanas (6-8 semanas)
− Metrorragia: se presenta en un 50-80% de los casos y suele ser de escasa intensidad → por la involución de la
decidua, al disminuir la secreción de progesterona en el cuerpo lúteo
− Choque hipovolémico: originado por la rotura de la trompa, se añade dolor intenso en fosa ilíaca, Douglas sensible
y signos de peritonismo

Diagnóstico:
 El diagnóstico se apoya fundamentalmente en el USG transvaginal (imagen «en forma de dona») y la determinación
cuantitativa de β-hCG
 Se confirma con un nivel de β-hCG >1,500 UI/ml + reporte de un útero vacío en el USG transvaginal
− Normalmente la β-hCG se duplica cada 48 horas llegando a su máximo a las 10 SDG; en los EE la β-hCG aumentará
de forma más lenta (50% en 48 horas)
 El diagnóstico de confirmación es la laparoscopia (es el método que proporciona mayor exactitud) y anatomía patológica
– en caso de duda diagnóstica
 La clásica demostración de decidua y ausencia de vellosidades coriales (signo de Arias-Stella) no es considerada
patognomónica, pero sí altamente sospechosa
 Signo del anillo de fuego en el sitio ectópico: hipervascularidad que corresponde a la perfusión placentaria

Evolución:
 Resolución espontanea – 10%
− Pacientes candidatas: concentraciones iniciales <2,000 UI/ml β-hCG que en controles posteriores experimentan un
descenso
 Aborto tubárico:
− Expulsión del producto de la concepción a través de las fimbrias a la cavidad abdominal
− Casi exclusivo de los ampulares
 Rotura tubárica – 90%
− Constituye la causa más frecuente de muerte materna en el primer trimestre del embarazo
− La salpingectomía es la técnica que se realiza con mayor frecuencia
 Embarazo ectópico persistente:
− El tratamiento conservador puede no anular totalmente el desarrollo del trofoblasto, de modo que continúa creciendo
y origina un EE persistente
− 2 a 20% de los casos sometidos a tratamiento conservador
− Produce la rotura de la pared tubárica en el 24% de los casos

Tratamiento:
 Expectante: pacientes asintomáticas, con diagnóstico ecográfico de embarazo tubárico sin evidencia de sangrado y niveles de
β-hCG <1,000 UI/ml, sin líquido libre o <100 cc libre en fondo de saco, masa axial <2 cm, ausencia de embrión, saco gestacional
<3.5 cm
 Médico: metotrexato IM. Indicado en pacientes con estabilidad hemodinámica, embarazo ectópico no roto, sin datos de
sangrado, β-hCG <2,000 a 3,000 UI/ml, saco gestacional con diámetro <40 mm, ausencia de latido cardíaco embrionario,
pruebas hematológicas, hepáticas y renales normales
− Contraindicaciones absolutas: lactancia, disfunción renal (creatinina >1.3), hepática, pulmonar o hematológica,
enfermedad ácido-péptica e hipersensibilidad al fármaco, alcoholismo
− Contraindicaciones relativas: saco gestacional >3.5 cm y actividad cardíaca embrionaria
− Efectos colaterales: inmunosupresión, fibrosis pulmonar, neumonitis, falla renal, úlceras gástricas, falla hepática
 Quirúrgico:
− Laparoscopía (de elección) o laparotomía – salpingostomía lineal con aspiración del contenido ovular
Indicaciones: pacientes no candidatas a manejo médico, embarazo heterotópico con producto uterino viable,
inestabilidad hemodinámica, falla a tratamiento médico
− Cuando la trompa esté muy dañada: salpingectomía total
Indicaciones: embarazo tubárico recurrente en la misma trompa, sangrado persistente después de la
salpingostomía, saco gestacional >5 cm, embarazo heterotópico, paridad satisfecha

Aborto
Es la terminación de la gestación antes de las 20 semanas.
 OMS: expulsión/extracción del producto de 500 gramos o menos, o menos de 20 SDG
 Amenaza de aborto: es la que se presenta hasta las 22 SDG
− Temprana: <14 SDG
− Tardía: 14-22 SDG
 Clasificación:
− Precoces: ocurren durante el primer trimestre (antes de las 12 semanas). Representan 80-85% de los abortos
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 − Tardíos: ocurren en el segundo trimestre (semanas 12 a 20).
 Factores de riesgo: estrés, tabaco, alcohol (consumo de 5 o más bebidas por semana) y cafeína (>500 mg por día)

Causas ovulares:
 Anomalías cromosómicas: representa el 50-60% de los abortos espontáneos
 Más frecuente en las primeras semanas de gestación (8-11 SDG en el 50%)
 Errores durante la meiosis del ovocito – primera división meiótica → trisomías (52%)
− Trisomía autosómica: es la más frecuente. Afecta a los cromosomas 16 (más común), 21, 18, 13 y 22.
La más rara es la trisomía 1
La frecuencia aumenta con la edad materna
Otras causas de trisomías: dispermia (penetración de 2 espermatozoides), diginia (falta de eliminación del
corpúsculo polar)
− Monosomía (síndrome de Turner): se asocia a edad materna más joven
 Alteraciones del desarrollo del embrión y la placenta:
− Huevo anembrionico: cuando no se observa embrión
− Placenta → hipovascularización, hipocelularidad y necrosis isquémica de la placenta
− Cromosomopatías: mola hidatiforme

Causas maternas/uterinas:
 Insuficiencia ítsmico-cervical: es la etiología más frecuente del aborto tardío de repetición.
− Representa el 20% de los abortos tardíos
− Dilatación indolora del cuello uterino en el segundo trimestre (después de la semana 16) con prolapso de las
membranas, amniorrexis y expulsión de un feto inmaduro
− Cérvix no es capaz de mantener el producto → menor resistencia → prolapso de membranas a través del orificio
cervical llegando a contactar con la vagina → infección y rotura
− Etiología: infección amniótica congénita o adquirida, traumatismo, exposición a dietilestilbestrol intrautero
− Tratamiento: cerclaje cervical entre semanas 14 y 16.
Previo USG para confirmar viabilidad feta y excluir malformaciones
Se retira el cerclaje a las 38 SDG o antes si se desencadena el TDP o aparece infección intrauterina
− Tamizaje: en el primer trimestre (11-13.6 SDG) con USG → una longitud cervical <15 mm es indicación de
cerclaje.
Si se encuentra un cérvix <25 mm en el 2do trimestre también es indicación de cerclaje
 Posiciones anómalas:
− Retroversión, endometriosis (afección de ligamentos uterosacros u ováricos)
 Malformaciones: defectos congénitos en la formación de los conductos de Müller. Más frecuente: útero septo y subsepto,
útero bicorne y la hipoplasia uterina
 Miomas: submucosos → dificultan la implantación del embrión
 Sinequias intrauterinas: generalmente en cara anterior y posterior el útero → por lesiones de legrados uterinos
− Síndrome de Asherman: pérdida de la membrana basal

Causas inmunológicas:
 LES: anticuerpos antinucleares, anti-DNA, anticardiolipinas y anticoagulante lúpico
− Mayor tasa de abortos durante el segundo trimestre
− Los anticuerpos favorecen fenómenos tromboembólicos que pueden llegar a afectar la placenta → trombosis e infartos
placentarios
 SAF:
− Anticuerpos antifosfolípidos acompañado de trombosis arteriales y venosas recurrentes y perdidas fetales repetidas
− Abortos en el segundo trimestre

Causas endócrinas:
 Hipotiroidismo: multiplica por dos el riesgo de aborto, anticuerpos antitiroideos
 DM: altas concentraciones de glucosa → apoptosis de células del blastocisto
 Insuficiencia de progesterona: esencial para mantener la gestación durante las primeras 7 u 8 semanas, frecuente en abortos
de repetición (10-20%)
− Tratamiento: administrar progesterona hasta la semana 12

Causas infecciosas:
 TORCH (toxoplasmosis, sífilis, rubéola, CMV, herpes simple)
 Vía ascendente – micoplasma

Amenaza de aborto:
Aparición de metrorragia o contracciones uterinas en la primera mitad de la gestación (antes de las 22 SDG)
 Se observa algún tipo de sangrado en el 20-25% de las gestantes durante el primer trimestre
 3-16% de las amenazas de aborto termina en la pérdida del embarazo
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  Los procesos infecciosos, especialmente del tracto urinario y cervicovaginales, son la causa más frecuente de
amenaza de aborto

Manifestaciones clínicas:
 Sangrado vaginal leve a moderado: acompañado de dolor en el hipogastrio y/o fosas iliacas
 El orificio cervical externo se encuentra cerrado y tamaño uterino corresponde con la semana de amenorrea
Diagnóstico:
 β-hCG y USG transvaginal
− Concentración de β-hCG >1,500 mUI/ml se correlaciona con la presencia de un saco gestacional detectable por USG
vaginal; β-hCG >6,500 (GPC: 6,000) mUI/ml para detectarse por USG abdominal
− Niveles de β-hCG <1,000mUI/ml que no aumenta 63% cada 48 horas predice aborto
 Hallazgos ultrasonográficos
− Hallazgos sugestivos de amenaza de aborto: hematoma intrauterino, sacro de Yolk con bordes irregulares y
alteraciones en la ecogenicidad
− Ausencia de latido cardíaco en embrión con longitud corona rabadilla de 3-5mm: no se considera definitivo y
debe valorarse posteriormente
− Ausencia de latido cardíaco con saco gestacional de 10-14 mm o embrión >5 mm: embarazo no viable
− FCF <110 lpm: sugiere anormalidad embrionaria, debe realizarse seguimiento para confirmar viabilidad
− Saco gestacional de 6-9 mm: generalmente se encuentra presente un embrión
5 semanas de amenorrea: saco, crece 1 mm por día
6 semanas de amenorrea: reborde trofoblástico
7 semanas de amenorrea: se detecta latido cardíaco fetal
 Progesterona:
− Niveles de progesterona <5 ng/ml se asocian con la muerte del producto
− Niveles de progesterona <25 ng/ml se duda de la viabilidad del embarazo

Tratamiento:
 Ningún tratamiento ha mostrado verdadera eficacia
 Reposo relativo hasta las 48 horas siguientes al cese del sangrado y abstinencia sexual
 Medición del nivel de β-hCG cada 2-3 días y USG transvaginal semanal
 Suplementación de ácido fólico, un sedante y administración de una dosis intramuscular de β-hCG antes de la semana 12;
17α-hidroxiprogesterona después de la semana 12
 Uso de analgésicos, antiespasmódicos y antibióticos en caso de infección del tracto genitourinario
 Progestágenos: en caso de deficiencia de cuerpo lúteo (mujeres embarazadas por reproducción asistida)

Referencia a segundo nivel:

 USG de aborto diferido o que amerite vigilancia por el especialista
 Amenaza de aborto asociada con enfermedad crónica degenerativa, sistémica o autoinmune

Aborto completo:
Expulsión total de los restos embrionarios y/u ovulares
 Clínica: sangrado mínimo, cérvix cerrado o ligeramente dilatado, útero contraído y pequeño. Ausencia de dolor.
 El 75% de los casos sucede en las primeras 8 SDG (80-90% presentan trisomías y monosomías)
 Epidemiología: el riesgo es del 12% en mujeres sin antecedentes de aborto; 50% de riesgo en mayores de 35 años

Aborto incompleto:
Expulsión de parte del contenido uterino, pero aun quedan restos embrionarios y/u ovulares dentro del útero
 Manifestaciones clínicas: hemorragia con dolor variable, cuello blando con dilatación evidente y volumen uterino NO
acorde a amenorrea
 Diagnóstico: USG transvaginal → restos se visualizan como línea endometrial engrosada.
 La hemorragia no cederá hasta que se extraigan los restos ovulares
 Tratamiento:
− Reposición de líquidos IV + pruebas cruzadas hasta lograr estabilización de la paciente
− Si hay riesgo de infección → legrado uterino
− Si la paciente rechaza manejo médico y quirúrgico se puede continuar con manejo expectante, el cual resulta altamente
efectivo (82-96%)

Aborto diferido:
Se ha producido la retención de una gestación no evolutiva en el útero durante varias semanas → implica retención de los productos
de la gestación (generalmente >6 semanas) una vez que el producto a muerto, con falta de crecimiento uterino

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  En la clínica se llama aborto diferido cuando se detecta muerte embrionaria o su ausencia (huevo anembriónico) antes de que
comience un aborto en curso
Manifestaciones clínicas:
 El huevo no se expulsa y ocasiona hemorragia vaginal y dolor, cérvix cerrado, el útero se torna más pequeño y con zonas
irregulares blandas
 Coagulación intravascular diseminada (CID) por liberación de tromboplastinas placentarias (se puede presentar hasta 4-5
semanas después)
Diagnóstico USG transvaginal
Tratamiento:
 Médico:
− De elección: misoprostol + mifepristona o metotrexato
 Quirúrgico:
− Dilatación y curetaje (12-14 semanas)
− Evacuación (14 semanas)

Aborto recurrente/habitual
Recurrente o repetitivo: 2 o más abortos espontáneos consecutivos o 5 alternos
 Se deben estudiar alteraciones cervicouterinas, enfermedades metabólicas y cariotipo de los padres
 Abordaje: USG pélvico para identificar anormalidades anatómicas del útero
 Cerclaje cervical en el primer trimestre en caso de incompetencia cervical y pacientes con >3 pérdidas o antecedentes de
nacimientos pretérmino

Aborto séptico:
Cualquier forma de aborto con fiebre, hipersensibilidad suprapúbica, dolor en abdomen y pelvis a la movilización cervical,
escurrimiento fétido, secreción hematopurulenta por el cérvix, ataque al estado general
 Infección por Clostridium perfringens
 Características: presencia de hemólisis, bacilos gram positivos con extremos turgentes y gas intramiometrial
Estadio:
 I: extensión a endometrio y miometrio
 II: anexos
 III: peritonitis generalizada

Tratamiento:
 Administración de toxoide tetánico
 La evacuación uterina se debe realizar 12 horas después de iniciada la impregnación antibiótica
− El régimen recomendado es doxiciclina 100 mg VO una hora previa al procedimiento y 200 mg VO después de
realizarlo
 Esquemas que se utilizan en el ENARM (cualquiera de los 3)
− Ampicilina + gentamicina
− Clindamicina + metronidazol
− Ampicilina + gentamicina + metronidazol

Complicaciones: LRA, CID, daño pulmonar agudo, choque séptico

Embarazo de viabilidad incierta:

Saco uterino <20 mm sin vesícula vitelina o sin embrión; o un embrión <6 mm sin latido cardíaco
 Confirmación de viabilidad → realizar USG en una semana
 Se sospecha embarazo ectópico cuando el USG vaginal muestra un útero vacío y la β-hCG en sangre es superior a 1,800
mIU/mL

Óbito:
Muerte previa a la expulsión o extracción completa del producto de la concepción a partir de las 22 SDG o un peso >500 gr.
 Más del 95% es expulsado en las próximas 3 semanas.
 Siempre ofrecer trabajo de parto a la paciente, a menos de que tenga preeclampsia o alguna indicación obstétrica.
 La principal complicación es CID → si la paciente decide continuar con el embarazo, se deben tomar tiempos y BH dos veces
por semana
 Signos: signo del halo (acumulación de líquido extravascular entre cráneo y subcutáneo del cuero cabelludo) que aparece a
las 48 horas, signo de Spalding (superposición de las suturas craneales), pérdida de actitud fetal, gas (6-8 horas post-mortem)

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Tratamiento general del aborto:

Tratamiento médico:
 Menos del 5% tienen complicaciones.
 No se debe usar en pacientes con DIU, insuficiencia suprarrenal, infección o coagulopatía
 Se recomienda de primera línea sobre todo en embarazos <9 semanas de gestación o sacos de <24 mm donde no hay
diferencia entre método quirúrgico y médico
 Mujeres con <9 semanas de gestación el manejo puede ser ambulatorio (con cita en 24 hrs), a partir de las 10 semanas se
debe de hospitalizar

Misoprostol (de elección):

 Indicado en pacientes con gestaciones de menos de 10 semanas y después de la semana 12 (el tratamiento de elección es
inductoconducción con misoprostol) por los riesgos que presenta el legrado
 Contraindicado en pacientes con glaucoma y asma
 Efectos adversos: sangrado y dolor transvaginal, náusea, vómito, diarrea, fiebre
− El sangrado es excesivo cuando la paciente refiere cambios de apósitos vaginales saturados de sangre, en un tiempo
menor a 1 hora y durante un periodo consecutivo de 2 horas
 Abordaje:
− <12 semanas: 800 mcg – 3 dosis, cada 3-4 horas sublingual o cada 6-12 horas vaginal
Después de la primer dosis se cita a la paciente a las 24 horas y a los 7 días para toma de USG
− >12 semanas:
13-15 semanas: dosis inicial de 400 mcg vaginal
16-20 semanas: dosis inicial de 200 mcg vaginal
Repetir la dosis entre 6-12 horas si no hay respuesta
Si no hay respuesta en 24 horas, duplicar la dosis hasta un máximo de 4 dosis
− Pacientes con cesárea previa:
13-17 semanas: dosis inicial de 200 mcg
18-20 semanas: tableta de 100 mcg en fondo de saco vaginal, repetir cada 12 horas hasta completar 4 dosis.
Si se inicia con actividad uterina se debe suspender
 Inmunoglobulina anti-D:
− Indicada en pacientes Rh (-) con
amenaza de aborto o aborto de <13
semanas se administra 50-150 mcg
IM
− Si la gestación es >13 semanas →
300 mcg

Tratamiento quirúrgico:
Indicaciones: aborto con DIU, infección, hemorragia
excesiva (2 toallas empapadas en 2 horas),
inestabilidad materna, enfermedad cardiovascular
(NYHA III-IV), coagulopatía, insuficiencia suprarrenal,
falta de respuesta al tratamiento médico
 A las pacientes con sospecha de infección o
como profilaxis, a las que se les realizará LUI o
AMEU, se les debe administrar doxiciclina 100
mg oral una hora previa al procedimiento y 200 mg orales después del procedimiento
 Procedimientos disponibles: legrado bajo anestesia general y aspiración manual endouterino
− Si el cuello se encuentra cerrado, se lleva a cabo la dilatación con tallos de Hegar
− Se prefiere AMEU sobre LUI en aborto incompleto y diferido
− Se recomienda una dilatación cervical con misoprostol antes de LUI o AMEU en mujeres con >9 SDG con <18 años
o nulípara

Aspiración manual endouterina (AMEU): <11 SDG

 Aborto con altura uterina <11 cm y dilatación cervical <1 cm
 Aborto séptico 6-8 horas después de iniciado antibiótico
Legrado uterino instrumentado (LUI): >12 SDG
 Aborto con altura uterina de >12 cm y dilatación cervical >1 cm
 Sangrado excesivo y persistente, inestabilidad hemodinámica, tejido retenido infectado o sospecha de enfermedad
trofoblástica gestacional y aborto séptico (6-8 horas después de iniciado antibiótico)
 Complicaciones: perforación uterina, lesión cervical, trauma intraabdominal, síndrome de Asherman, hemorragia

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Infecciones perinatales
Rubéola congénita:
 Neonato puede estar asintomático y diseminar el virus a través de fluidos corporales hasta 1 año después
 Tríada de Gregg: sordera neurosensorial, cataratas (o microftalmia) y PCA
 Otras: RCIU, coriorretinitis «en sal y pimienta», glaucoma, erupción «en pastel de arándano», petequias, microcefalia o
hidrocedalia, lucidez metafisaria, retraso mental, desórdenes conductuales, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia,
anemia
 Diagnóstico
− Inicial: detección de anticuerpos de IgM y/o IgG >4 veces (después de 8 semanas)
− Serológico definitivo: aislamiento del virus o ARN vírico
 En embarazo: si se desconoce estatus solicitar IgG (+ >0.2 mg/dl)
 Mayor riesgo de transmisión: <11 semanas (90%), >16 semanas se encuentra fuera de riesgo
 Tratamiento: rehabilitación neurolingüística, referencia a oftlamología y cardiología
 Secuelas: sordera neurosensorial, oculares, CV, del neurodesarrollo
 Prevención: SRP 3 meses antes del embarazo

Toxoplasmosis:
 La severidad es inversamente proporcional a la edad gestacional (mayor riesgo durante 10-24 SDG)
 Tríada Sabin: hidrocefalia, calcificaciones intracraneales difusas (en CMV son periventriculares) y coriorretinitis
 Asintomáticos al nacimiento
 Otras: RCIU, hepato-esplenomegalia, ictericia, linfadenopatía, microcefalia, ceguera, convulsiones, sordera neurosensorial,
hidrops fetal, microftalmia, fiebre, anemia
 Diagnóstico:
− Detección IgG (seroconversión), IgM (confirmación) e IgA (confirmación de infección congénita – prueba Sabin-
Fieldman)
− Evaluación neurológica, auditiva, TC y punción lumbar
− Antecedente de exposición a gatos, carne cruda o inmunosupresión, madre con cuadro de mononucleosis
infecciosa negativa a anticuerpos heterófilos
 Tratamiento:
− Pirimetamina + sulfadiazina (o sulfametoxazol) + ácido folínico por 1 año
− Prednisona si hay afectación cerebral o coriorretinitis
 Secuelas: sordera, retardo mental, convulsiones, parálisis, disminución de la agudeza visual

Sífilis:
 Tasa de transmisión: 70-100% (sin tratamiento)
 Temprana (<2 años): RCIU, hidropesía no inmune, anemia hemolítica, neumonía alba, neutropenia, hepato-esplenomegalia,
prematuridad
 Tardía (>2 años) – (tríada) dientes de Hutchinson, sordera neurosensorial y queratitis, osteítis («tallo de apio»),
destrucción de metáfisis tibial (signo de Wimberger) con pseudoparálisis de Parrot, tibia «en sable», molares en forma de
mora (de Moon), articulación de Clutton, tercio interno clavicular ensanchado (signo de Higoumenakis), deformidad nasal «en
silla de montar», maxilar corto, frontal prominente, rinitis seguida de erupción maculopapular descamativa en palmas y
plantas, fisuras periorales
 Diagnóstico:
− Microscopía de campo oscuro con anticuerpos inmunoflourescentes en lesiones y secreciones (el más sensible y
específico)
− VDRL sérico y FTA de LCR (hiperproteinorraquia)
− Congénita: presencia de IgM en neonato (confirmación diagnóstica)
− Caso probable: neonato cuya madre haya sido tratada inadecuadamente o no tratada, neonato con anticuerpos
treponémicos reactivos de sífilis y alguno de los siguientes: evidencia de sífilis congénita, evidencia en LCR, reactividad
en FTA-ABS IgM
− Caso confirmado: manifestaciones clínicas específicas y positivos en FTA IgM, T. pallidum en campo oscuro y/o
inmunofluorescencia
 Tratamiento:
− LCR normal: penicilina G benzatínica
− LCR anormal: penicilina G sódica por >10 días o procaínica con probenecid por 10-14 días
 Secuelas: problemas dentales, patología ocular, alteraciones motoras y síndrome nefrótico

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CMV:
 Infección congénita más común. 90% son asintomáticos al nacimiento, la viruria puede persistir por 1-6 años
 Hay RCIU, microcefalia, sordera neurosensorial (principal causa de sordera en RN), retinopatía, retraso mental,
calcificaciones periventriculares, coriorretinitis, ictericia, trombocitopenia/púrpura, microftalmia, hepato-esplenomegalia,
cardiopatías
 Diagnóstico:
− Congénita: PCR por amniocentesis (21 SDG) + USG
− Recién nacido: aislamiento del virus o PCR en orina o saliva; fuera del periodo neonatal: IgM + IgG + clínica (dos
muestras diferentes) o cultivo (confirmación del diagnóstico)
 Tratamiento:
− No requiere tratamiento específico; se puede utilizar ganciclovir (evita progresión de pérdida auditiva)
 Secuelas: convulsiones, sordera, alteraciones visuales y retraso mental

VHS:
 VHS-2 en el 90%
 El parto vaginal es el principal mecanismo de transmisión
 La mayoría son asintomáticos y debutan a los 5-19 días de nacimiento
 Intrauterina: coriorretinitis, lesiones cutáneas y microcefalia
 Postnatal:
− Localizada: encefalitis, lesiones dérmicas vesiculosas, fiebre
− Generalizada: fiebre, hipertonicidad, afección hepática o pulmonar, convulsiones, trombocitopenia,
queratoconjuntivitis
 Diagnóstico:
− Cultivo de vesículas o secreciones corporales
− PCR en sangre, orina o LCR
 Tratamiento:
− Intrauterina y perinatal: aciclovir por 14 días
 Secuelas: patología ocular y retraso mental

Varicela zóster:
 Varicela congénita/intrauterina – ocurre durante el primer trimestre (<20 semanas)
− Muerte fetal, bajo peso, prematuridad, lesiones cutáneas zigzagueantes (metaméricas), neumonitis, cataratas,
paresia e hipoplasia de extremidades, aplasia/atrofia cutánea y ósea, atresia de colon, escoliosis, agenesia renal,
encefalitis, coriorretinitis
 Varicela neonatal – infección materna al final del embrazo (21 días antes o 5 días después del parto), mayor severidad 5
días antes o 2 días después del nacimiento
− Erupción vesicular, neumonía, hepatitis, meningoencefalitis; mortalidad 30%
 Diagnóstico:
− Aislamiento del virus a partir de vesículas
− Determinación IgM e IgG
− PCR de cualquier órgano
 Tratamiento:
− Profilaxis postexposición: Inmunoglobulina específica (neonatos, embarazadas, pacientes inmunocomprometidos)
− Congénito: tratamiento de secuelas (retraso mental y patología ocular)
− Neonatal: Aciclovir

Neisseria gonorrhoeae
 2-5 días después del nacimiento
 Edema palpebral marcado, descarga abundante acuosa que se vuelve purulenta, edema o ulceración corneal
 Complicaciones: queratitis, perforación corneal o ceguera
 Diagnóstico: PCR
 Prevención: nitrato de plata o eritromicina oftálmica
 Tratamiento:
− Ceftriaxona o cefotaxima IM (si hiperbilirrubinemia) dosis única o 7 días (diseminada), o 10-14 días (meningitis)

Chlamydia trachomatis:
 5-14 días después del nacimiento
 Edema palpebral leve, conjuntivitis acuosa, serosanguinolenta o mucopurulenta. Hiperplasia papilar con aspecto de
frambuesa
 Sistémicos: otitis media, neumonía afebril (atípica), taquipnea, infiltrados difusos
 Diagnóstico:
 Tinción Giemsa de frote conjuntival, bacterias incluidas en citoplasma de células epiteliales (teñidas de azul)
 PCR
 Prevención: nitrato de plata, tetraciclina o eritromicina oftálmica
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  Tratamiento:
 Macrólidos orales por 14 días
 Tetraciclina tópica 1% en embarazo o alergia a macrólidos

VIH:
 Calcificaciones intracraneales, infecciones recurrentes, linfadenopatías, anormalidades neurológicas
 Diagnóstico: <18 meses: PCR; carga viral a los 14-21 días, 1-2 meses y 4-6 meses. Si una es positiva deberá repetirse a la
brevedad
 Descarta diagnóstico: no leche materna + dos cargas virales negativas (>1 mes y >4 meses) o ELISA negativa 12-18 meses
 Tratamiento: TMP-SMX, zidovudina
 Secuelas: retraso mental

Emergencias obstétricas
Definición: Estados que ponen en peligro la vida de la mujer durante la etapa grávido-puerperal o al producto de la concepción. La
hemorragia posparto es la complicación más frecuente presentándose en un 75%

Hígado graso:
Esteatosis hepática microvesicular con predominio en el 3er trimestre, aunque puede aparecer en cualquier momento del embarazo
 Suele aparecer tardíamente (>35 semanas), el riesgo de recurrencia es muy bajo
 Hasta el 50% se presenta en mujeres nulíparas y es más común en embarazo gemelar

Manifestaciones clínicas
 Náusea, vómito, anorexia, prurito (raro), polidipsia, dolor en hipocondrio derecho, hipertensión, edema, ascitis y
hepatomegalia
 Las alteraciones bioquímicas pueden preceder por dos semanas al desarrollo de los síntomas
Diagnóstico:
 BH, QS, PFH y tiempos de coagulación
− Elevación de transaminasas y bilirrubina, disminución del TP y cifras de fibrinógeno
 La biopsia hepática (confirmación diagnóstica) se reserva para el puerperio ante la persistencia de duda diagnóstica y
alteraciones hepáticas

Tratamiento:
 Hospitalización inmediata para confirmación del diagnóstico y estabilización hemodinámica
 El tratamiento es únicamente de soporte:
− Suspensión del embarazo (única actitud que mejora el pronóstico)
− Mantenimiento del INR <1.5 y de plaquetas >50,000/mm3

TEV en el embarazo:
La incidencia aumenta aproximadamente de 5 a 10 veces. Se presenta principalmente en el tercer trimestre de embarazo y puerperio
Factores de riesgo: antecedente de TEV, edad >35 años, obesidad, inmovilización prolongada, deshidratación/choque, trombofilias,
autoinmunidad, condiciones inflamatorias
 Factores de riesgo específicos del embarazo: aumenta la actividad de los factores II, VII, VIII, IX, X, XII, incrementa la
agregación plaquetaria, disminución de la proteínas S, tpA, incremento a la resistencia a la proteína C, disminución del flujo
venoso a extremidades inferiores en un 50%, la presión ejercida por el útero puede reducir el retorno venoso, daño vascular en
el TDP
Manifestaciones clínicas:
 La mayoría de los casos ocurren en las venas iliofemorales con predilección de miembro inferior izquierdo
 Signos y síntomas no específicos, pérdida fetal inexplicable
Diagnóstico:
 Inicial: USG Doppler
− Si es negativo: dímero D
 Si el dímero D se encuentra elevado se realiza un nuevo USG Doppler a los 3-7 días

Tratamiento:
 La decisión de iniciar tromboprofilaxis se basa en la estimación de sangrado y los factores de riesgo
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 − 2 factores de riesgo: considerar HBPM al menos durante 10 días post parto
− >3 factores de riesgo: considerar profilaxis a partir de la semanas 28 y durante 6 semanas post parto
 Después de un evento tromboembólico agudo, la anticoagulación con HBPM debe continuarse por el resto del embarazo y
>6 semanas posparto, completando >6 meses de tratamiento
 Suspender la anticoagulación >24 horas antes de la inducción del trabajo de parto

Indicaciones de profilaxis durante el embrazo con HBPM:

 En pacientes ingresadas por hiperémesis y síndrome de hiperestimulación ovárica
 Pacientes con mutaciones de la protrombina 20210A o factor V Leiden
 Anticoagulación terapéutica a largo plazo utilizada antes del embarazo por indicación persistente
 Antecedente personal de múltiples TEV

Recomendación de tromboprofilaxis farmacológica después del parto cuando:

 Historia de TEV previa
 Trombofilia de alto riesgo (síndrome antifosfolípido, deficiencia de antitrombina, homocigoto para Factor V Leiden, gen de la
protrombina 20210A)
 Reposo en cama por >7 días antes del parto
 Pérdida de sangre periparto o posparto >1 litro o reemplazo de algún componente de la sangre
 Infección periparto o postparto
 En todas las mujeres con IMC >40 kg/m2 se debe de considerar durante 7 días posparto

El filtro de vena cava debe considerarse cuando:

 Contraindicación o reacciones adversas con la administración de la terapia de anticoagulación
 Recurrencia de embolismo pulmonar en pacientes con adecuado tratamiento
Otras consideraciones:
 Para las pacientes consideradas en riesgo de preeclampsia, se recomiendan dosis bajas de aspirina durante el embarazo,
a partir del segundo trimestre
 Se recomienda continuar con la lactancia en mujeres tratadas con warfarina, HBPM, HNF o aspirina ya que son seguras
durante este periodo
 En pacientes que cumplan criterios de SAF se recomienda la administración antes del parto de dosis profiláctica e HNF
o HBPM + dosis bajas de aspirina

TEP en el embarazo:
Factores de riesgo: historia previa de trombosis es el factor de riesgo individual más importante
Manifestaciones clínicas:
 Es necesaria la obstrucción de un 25% para que exista la manifestación principal que es la disnea
 Una obstrucción del 50% condiciona compromiso de la función del ventrículo derecho
 Hay disnea, taquipnea, dolor torácico, intranquilidad, tos, taquicardia, hemoptisis y temperatura >37°C

Clasificación:
 Sin enfermedad cardiopulmonar previa:
− Masiva: inestabilidad clínica, obstrucción vascular >50%, disfunción del VD, hipoxemia grave y elevación de
marcadores biológicos
− Submasiva: estabilidad clínica, obstrucción vascular <50%, disfunción del VD de grado variable, hipoxemia moderada,
con o sin elevación de marcadores biológicos
− Bajo riesgo: estabilidad clínica, obstrucción <25%, sin disfunción del VD, sin hipoxemia y sin elevación de marcadores
biológicos
 Con enfermedad cardiopulmonar previa:
− Mayor: inestabilidad clínica o choque, obstrucción >30%, disfunción del VD, hipoxemia grave
− Menor: estabilidad clínica sin choque, obstrucción <30%, sin disfunción del VD, sin hipoxemia grave

Diagnóstico:
 En sospecha de TEP solicitar: ECG, radiografía de tórax, gasometría arterial,
 Se puede utilizar la escala de Wells como complemento para diagnóstico clínico (riesgo bajo: 1 factor, riesgo moderado: 2-3,
y alto: >3 factores)
 El primer paso es realizar una radiografía de tórax y ecocardiografía, si son negativos y continua la sospecha de TEP →
gammagrama ventilatorio y perfusión pulmonar (gold estándar)

Tratamiento:
 Ante la sospecha clínica de TVP o TEP debe utilizarse HBPM hasta que el diagnóstico sea excluido por una prueba
objetiva

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  Después de un evento agudo, el tratamiento es con HBPM y se debe de mantener durante >6 semanas después del
nacimiento hasta completar >6 meses de terapia antitrombótica
 Se recomienda suspender la HBPM >24 horas y la HNF 12 horas antes de la inducción de trabajo de parto o cesárea y
del bloqueo neuroaxial
 Filtros de vena cava solo se utilizan cuando: contraindicación para terapia anticoagulante, recurrencia del embolismo pulmonar
en pacientes con tratamiento anticoagulante adecuado

Tirotoxicosis:
La enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo durante el embarazo.
 La causa más común de tirotoxicosis postparto es la tiroiditis postparto (ocurre 6 meses después del parto con remisión
espontánea, el tratamiento es con propanolol)
 El hipertiroidismo gestacional es un hipertiroidismo bioquímico leve, generalmente asintomático observado en el primer
trimestre de embarazo causado por la alta concentración de β-hCG
− Diferencias con Graves: el hipertiroidismo gestacional no cuenta con anticuerpos positivos, la mayoría de las
ocasiones no tiene síntomas ni los signos típicos como bocio y oftalmopatía y el USG tiroideo es normal
 Cuando la etiología es incierta, deben de medirse los niveles de TRAb al realizar el diagnóstico y repetirlo a las 22-26 semanas

Tamizaje: realizar en las primeras 10 SDG solo en pacientes con sospecha o factores de riesgo → utilizar TSH
Diagnóstico:
 Clínico, se puede complementar con niveles de TSH y hormonas tiroideas
 Los valores de TSH son más bajos durante el embarazo:
− Primer trimestre: 0.1-2.5 mUI/L
− Segundo trimestre: 0.2-3.0 mUI/L
− Tercer trimestre: 0.3-3.5 mUI/L
 Hipertiroidismo con niveles elevados de T 4 por arriba del rango de referencia o mayor a 150% y TSH <0.1 U/ml puede
requerir de tratamiento cuando sea clínicamente necesario

Tratamiento:
 El fármaco de elección en el primer trimestre es el PTU, durante el segundo y tercer trimestre es el metimazol (debido al
riesgo de hepatotoxicidad grave del PTU)
 Son seguros durante la lactancia
 Cuando está indicada la cirugía, se debe de realizar preferentemente a finales del segundo trimestre

Tormenta tiroidea:
Los factores desencadenantes son preeclampsia, trabajo de parto, cesárea e infección
Manifestaciones clínicas: fiebre, taquicardia, arritmias cardíacas, inquietud, nerviosismo, confusión, psicosis, crisis convulsivas o
alteraciones en el estado de alerta
Tratamiento:
 El control de la crisis es con PTU (no disponible en México) + sol. saturada de yoduro de potasio
 Propanolol
− Si la paciente tiene historia de broncoespasmo severo utilizar reserpina
 Dexametasona
 Control térmico con paracetamol, apoyo con solución glucosada y oxígeno, puede ser necesario el uso de anticonvulsivos

Cardiopatía NYHA III-IV:

La cardiopatía asociada al embarazo constituye la principal causa de muerte materna indirecta, principalmente debida a cardiopatía
isquémica
 La mayoría de los eventos cardiovasculares ocurren durante el postparto (la mortalidad del infarto miocárdico que se presenta
dentro de las 2 semanas del parto es de 45%)
Etiología:
 Actualmente la principal causa son las cardiopatías congénitas (comunicación interauricular y la persistencia del
conducto arterial)
 Anteriormente era EM por fiebre reumática
Factores de riesgo: enfermedad vascular primaria y secundaria, obstrucción del tracto de salida izquierdo, patología congénita
cianógena con dilatación ventricular, síndrome de Marfan con daño aórtico

Cardiopatía periparto
 Aparición aguda de IC en la etapa final del embarazo o en los primeros meses después del parto
Factores de riesgo: edad, multiparidad, raza negra, embarazo múltiple, uso prolongado de tocólisis
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Diagnóstico: BH, ECG, tele de tórax, gasometría arterial y ecocardiograma
 Criterios:
− Falla cardíaca en el último mes del embarazo o en los primeros 5 meses postparto
− Ausencia de causa identificable
− Ausencia de enfermedad cardiaca reconocida previo al último mes del embarazo
− Dimensión sistólica ventricular izquierda demostrada por criterios ecocardiográficos

Control:
 Se recomienda evaluar a las pacientes cada 3 semanas durante los primeros 2 trimestres
 A partir de las 28 semanas revisión semanal
 Las gestantes con antecedente de cardiopatía congénita deben de recibir una valoración ecocardiográfica fetal a la edad
gestacional de 18-22 semanas para la detección oportuna de cardiopatías congénitas

Tratamiento:
 La inducción de trabajo de parto puede considerarse cuando el feto ha alcanzado la madurez pulmonar; se recomienda la
aplicación temprana de anestesia durante el trabajo de parto
 Se debe de considerar el uso de fórceps para disminuir la duración e intensidad del esfuerzo materno
 Considerar profilaxis antibiótica en pacientes con prótesis valvulares cardíacas cuando presentan partos prolongados,
ruptura prematura de membranas o cesárea complicada
 No se recomienda parto vaginal en clases III-IV de la NYHA cuando haya:
− Contraindicaciones obstétricas
− Síndrome de Marfán con dilatación o disección aórtica
− Fracaso en la transición de warfarina a heparina en las dos últimas semanas de gestación
− C grave

Embolismo de líquido amniótico

 Paro cardiorrespiratorio o hipotensión súbita (PAS <90 mmHg) y compromiso respiratorio
 Presencia de CID
 El cuadro se presenta durante el trabajo de parto, nacimiento o <30 minutos posterior al alumbramiento
 Ausencia de fiebre (>38ºC) en el trabajo de parto
Se estima mortalidad perinatal de 9-44%
Se debe sospechar en pacientes que presentaron desprendimiento placentario, parto distócico o hiperestimulación con oxitocina y que
desarrollen pérdida del estado de alerta (66.7%), bradicardia fetal (55%), dificultad respiratoria (50%), hipotensión (45%), cianosis (30%),
paro cardiorrespiratorio (30%), náuseas y vómito, ansiedad, dolor torácico, entre otros
Diagnóstico
 Clínico
 El estándar de oro es la identificación de líquido amniótico en la sangre materna por cateterismo o autopsia (no respuesta para
el ENARM)
Tratamiento
 La prioridad es asegurar la vía aérea con intubación y oxígeno
 Monitoreo cada dos horas para evaluar el soporte transfusional con concentrados eritrocitarios, plaquetarios, plasma y/o
crioprecipitados. Si la paciente sigue embarazada, colocar el útero hacia el costado izquierdo para no comprimir la vena cava
 Interrupción inmediata en fetos >23 SDG

Hiperemésis gravídica:
El diagnóstico se realiza ante la presencia de náuseas y vómitos incoercibles en el embarazo, con pérdida de peso >5% del peso
pregestacional, deshidratación o alteraciones electrolíticas
 Emplear la escala PUQE para determinar el grado de severidad del estado clínico
Tratamiento
 Primera línea: antihistamínicos (inhibidores
 de los receptores H1)
 Si no responden: antieméticos (metoclopramida u ondansetrón)
 En caso de que el manejo estándar fracase; se recomienda el uso de corticoesteroides
 Se recomienda la suplementación con tiamina en el momento de la hospitalización y previo a la administración de dextrosa o
nutrición parenteral total
 Si no responde al manejo se podrán combinar fármacos y valorar el uso de la vía parenteral

Prolapso del cordón umbilical:

Se considera una emergencia obstétrica debido a que condiciona asfixia fetal porque el cordón umbilical atraviesa el orificio cervical
interno y alcanza el canal vaginal antes o al mismo tiempo que la presentación fetal
Manifestaciones clínicas

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  Palpación y/o visualización del cordón umbilical en el canal vaginal
 Alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal (desaceleraciones variables, recurrentes, súbitas y con duración >1 minuto)
Diagnóstico
 Especuloscopia y/o tacto vaginal
Tratamiento
 Adoptar postura en decúbito lateral con rodillas y cara pegadas al pecho (posición fetal) en lo que ingresa al quirófano
− La posición disminuye la compresión del cordón
− No intentar reacomodar el cordón
 El llenado vesical con 500 ml de solución salina puede aliviar la compresión del cordón al elevar la presentación y disminuye la
intensidad de las contracciones
 Cesárea de urgencia

Diabetes gestacional
Definición: diabetes que se diagnóstica por primera vez durante la gestación (2do-3er trimestre) y desaparece al término de la
gestación o dentro de las 6-12 semanas posteriores
 Se desarrolla en las gestantes donde la secreción pancreática de insulina es insuficiente para contrarrestar la resistencia a
insulina relacionada con el embarazo
− Lactógeno placentario: disminuye la utilización periférica de la glucosa en la segunda mitad del embarazo →
hiperglicemia, hiperinsulinismo
Aumenta la producción de cortisol, estriol, progesterona y otras hormonas contrainsulares
− Aumento de la liólisis
 Diabetes pre-gestacional: pacientes con diagnóstico previo de DM tipo 1 o 2 y quedan embarazadas o diabetes que se
diagnostica en el primer trimestre (<13 SDG) de embarazo
 La prevalencia en México es del 8.7 al 17.7%
 Mortalidad perinatal – ocurre en 4% de los embarazos relacionada principalmente con malformaciones congénitas (más
común), prematuridad, insuficiencia respiratoria, infecciones y traumatismos

Factores de riesgo:
 Grupo de bajo riesgo: grupo étnico de bajo riesgo, sin familiares directos con DM, edad <25 años, IMC normal antes de la
gestación, sin alteraciones previas en el metabolismo de la glucosa
 Grupo itermedio: mujeres que no cumplen criterios de bajo ni alto riesgo
 Grupo de alto riesgo: familiares directos con DM, obesidad severa, con alteraciones previas en el metabolismo de la glucosa,
intolerancia a la glucosa, diagnóstico previo de SOP, productos macrosómicos en gestaciones previas, glucosuria

Diagnóstico:
 Durante la primer consulta prenatal o <13 SDG, tomar a TODAS una glucosa al azar o en ayuno → diagnóstico de DM
pre-gestacional
− Se confirma el diagnóstico de DM 2 si:
Glucosa al azar >200 mg/dl
Glucosa en ayuno >126 mg/dl (2 tomas)
− En pacientes con glucosa en ayuno entre 93 y 125 + asintomático:
CTOG con 75 gramos:
• Glucosa 2 horas postcarga >200 mg/dl: se hace diagnóstico de DM2
Medición de HbA1c: si el valor es >6.5% se hace diagnóstico de DM2
− Glucosa en ayuno <92 mg/dl: normal
Continuar control prenatal y clasificar a la paciente según su riesgo
Tamizaje para DM gestacional en semana 24-28
 Tamiz para DM gestacional (24-28 SDG)
− Bajo riesgo:
Glucosa en ayuno:
• <92 mg/dl → normal, continuar control prenatal
• >92 mg/dl → prueba de 1 o 2 pasos
− Riesgo moderado a alto (TODAS las mujeres mexicanas), cualquiera de:
Prueba de un paso: CTOG con carga de 75 gramos en mujeres previamente sin diagnóstico de DMG.
• Se realiza con ayuno de 8 horas por la mañana. Se establece el diagnóstico cuando:
− Glucosa en ayuno >92 mg/dl
− Glucosa 1 hora postcarga >180 mg/dl
− Glucosa 2 horas postcarga >153 mg/dl
Prueba de dos pasos (O'Sullivan): confirmación para el diagnóstico

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 • Carga de 50 gramos de glucosa (no requiere ayuno) con medición de glucosa 1 hora postcarga
• Para pacientes de alto riesgo de utiliza corte de 135 mg/dl
− Glucosa <140 mg/dl → normal
− Glucosa >140 mg/dl → CTOG (100 gramos)
• CTGO debe realizarse en ayuno, con carga oral de glucosa de 100 g y mediciones en ayuno, 1, 2 y
3 horas poscarga. Se hace el diagnostico de DMG si hay dos valores alterados
− Glucosa en ayuno: >95 mg/dl
− 1 hora postcarga: >180 mg/dl
− 2 horas postcarga: >155 mg/dl
− 3 horas postcarga: >140 mg/dl

Tratamiento:
 Control gestacional:
− Evaluar presencia de daño micro o macrovascular y en caso de padecer DM1, la función tiroidea
− Se permite el embarazo una vez que se logra una meta de Hb1Ac <6%; se contraindica el embarazo con una Hb1Ac
de 10%
− Antes de embarazarse se suspende el uso de normoglucemiantes orales, insulinas no aprobadas durante el embarazo
(detemir, glargina), IECAs, ARAs, estatinas y fibratos
 Tratamiento dietético (inicial):
− 90% logran las metas terapéuticas mediante tratamiento dietético
− Si a las 2 semanas no se logran metas → tratamiento farmacológico
 La insulina NPH es el fármaco de elección para la DM durante el embarazo
− De no controlarse combinación de insulina de acción intermedia con rápida
− Dosis de inicio recomendada es de 0.2 UI/kg/día, dosis matutina de 2/3 y vespertina 1/3
− Si se usan ambas:
Dosis matutina 2/3:
• 2/3 de intermedia y 1/3 de rápida
Dosis vespertina 1/3
• 1/2 intermedia y 1/2 rápida
− Cada unidad de insulina metaboliza alrededor de 30-50 mg de glucosa.
− Se podrán realizar ajustes de 2-4 UI dependiendo del control glucémico en ayuno y postprandrial de la paciente o en
su caso podrá optarse por incrementos entre 0.1-0.2 UI/kg/día
 Pacientes candidatas a uso de metformina: uso previo de metformina, antecedente de SOP, falla a terapia nutricional
y/o rechazo al uso de insulina, pacientes con IMC >35 kg/m2 glucosa en ayuno >110 mg/dl, edad gestacional al momento
del diagnóstico >25 SDG, sin historia previa de DMG
 Criterios de hospitalización: glucosa en ayuno >140 mg/dl y/o postprandial >180 mg/dl, cetoacidosis diabética, estado
hiperosmolar, hipoglicemia en ayuno (<60 mg/dl), estados de hipoglicemia seguidos de hiperglicemia postprandial (>300
mg/dl)

Metas terapéuticas:
 Glucosa en ayuno: <95 mg/dl
− Crecimiento fetal en percentil >90: <80 mg/dl
 Glucosa postprandial:
− 1 hora: <140 mg/dl
− 2 horas: <120 mg/dl
− Crecimiento fetal en percentil >90: <110 mg/dl
 Glucosa al acostarse: 60-90 mg/dl
 HbA1c: <6%

Manejo del trabajo de parto:

 Se recomiendan metas de glucosa sanguínea en niveles de 72 a 140 mg/dl durante el trabajo de parto en embarazadas
diabéticas
 Si se utiliza anestesia general, la glucemia debe ser vigilada cada 30 min
 Monitorización de la glucosa:
− Embarazadas con DM1 y DM2:
Fase latente: cada 2-4 horas
Fase activa: cada 2 horas
 Pacientes con infusión de insulina: cada hora
 Embarazadas con DMG: a su ingreso y cada 4-6 horas

Complicaciones:
 Macrosomía con nacimiento traumático (distocia de hombros, parálisis de Erb)
− USG para la estimación del peso fetal antes del nacimiento
− Cesárea si el peso es >4,000 gramos

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  Retardo en la maduración orgánica (pulmonar, hepática, neurológica, eje hipófisis-tiroides, síndrome de dificultad
respiratoria, hipocalcemia)
− Evitar el nacimiento <39 SDG en ausencia de indicaciones maternas o fetales
 Defectos congénitos (anormalidades cardiovasculares, defectos del tubo neural, síndrome de regresión causal,
defectos renales)
− Mantenimiento de las metas de HbA1c durante el 1er trimestre
− Cuantificación de los niveles de α-fetoproteína, USG y ecocardiograma fetal, amniocentesis y consejería genética
− Las anormalidades más comunes son cardiovasculares (hipertrofia del septum) y defectos del tubo neural
 Compromiso fetal (restricción del crecimiento fetal, muerte fetal intrauterina, anormalidades en el patrón de frecuencia
cardíaca fetal)
− USG seriado para la estimación del crecimiento y peso fetales
− Evaluación seriada con pruebas sin estrés, índice de liquido amniótico y Doppler fetal
− Evitar embarazo postérmino

Vigilancia:
 Todas las pacientes se someten a autovigilancia con glucómetro y escrutinio de DM persistentes en las 6-12 semanas siguientes
al parto
 Tamizaje de forma vitalicia cada 3 años
Vigilancia materna:
 En caso de diabetes pregestacional, se obtiene:
− Hb1Ac
− Depuración de creatinina y proteinuria en orina de 24 horas, trimestral
Creatinina sérica o proteinuria >2 g/día: referencia a nefrología
Proteinuria >5 g/día: tromboprofilaxis
− IC a oftalmología la primera consulta prenatal
Si es normal → nuevamente en la semana 28
Retinopatía → revaloración semana 16-20
− Prueba sin estrés semanal desde la semana 32
− ECG, PFH

Vigilancia fetal:
 USG temprano para determinar la edad gestacional y parámetros de crecimiento
− Semana 11-14: USG + marcadores fetales (PAPP-A, β-hCG)
− Semana 18-22: USG estructural
− Ecocardiograma fetal en caso de sospecha de diabetes pregestacional
− USG cada 4 semanas desde la semana 27-28 para la vigilancia del crecimiento fetal
 Perfil biofísico (o modificado) en la semana 32-34
 En caso de hipertensión, daño vascular o restricción del crecimiento intrauterino → USG Doppler para establecer el pronóstico
de bienestar fetal

Preeclampsia
Trastorno médico más común del embarazo, afecta hasta al 15% de embarazos, con recurrencia de hasta el 40%. Segunda causa
de mortalidad materna en México (después de la hemorragia obstétrica)
Clasificación:
 Hipertensión gestacional: HTA que se presenta >20 SDG, sin proteinuria, o en las 48-72 horas postparto, resolviéndose en
las 12 semanas siguientes de terminar el embarazo
 Pre-eclampsia: hipertensión (>140/90 mmHg) y proteinuria (>300 mg/24 horas), creatinina sérica elevada (>30 mg/mmol)
en la gestante de >20 SDG o 2 semanas posparto
− Temprana: <34 SDG
− Tardía >34 SDG
− Proteinuria:
>300 mg en orina de 24 horas (estándar de oro)
Relación proteína/creatinina >0.28 mg/dl
1(+) en labstix (sólo si no se cuentan con los dos previos), requiere corroboración con estudio cuantitativo
− Si no hay proteinuria, una o más condiciones adversas o complicaciones severas hacen el diagnóstico
 Pre-eclapsia con datos de severidad: cifras tensionales >160/110 mmHg y/o síntomas de compromiso a órgano blanco
 Eclampsia: complicación de la preeclampsia severa, acompañada de síntomas neurológicos (convulsiones). Puede
presentarse hasta el 10 día postparto

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  Hipertensión crónica: HTA >140/90 mmHg antes del embarazo, antes de las 20 SDG o hasta la 6ta semana posparto,
asociada o no a proteinuria
 Hipertensión crónica + preeclaampsia sobreagregada: desarrollo de preeclampsia/eclampsia en mujer con HTA crónica
pre-existente

Factores de riesgo: enfermedades autoinmunes (LES, SAF), preeclampsia en embarazo previo, edad materna (>40 años),
nuliparidad, historia familiar de pre-eclampsia, hipertensión crónica, embarazo con técnicas de reproducción asistida, DM, ERC,
trombofilias, embarazo gemelar, nueva pareja sexual, primipaternidad, periodo intergenésico >10 años, obesidad

Preeclampsia:
Hipertensión (>140/90 mmHg) y proteinuria (>300 mg/24 horas), creatinina sérica elevada (>30 mg/mmol) en la gestante de >20 SDG
o 2 semanas posparto
Fisiopatología: placentación anormal y disminución de la perfusión placentaria
 Lesiones histológicas clásicas de la preeclampsia:
− Ausencia de decidualización de segmentos miometriales de arterias espirales
− Endoteliosis capilar glomerular
− Isquemia, hemorragia y necrosis de varios órganos (por constricción arteriolar)
 La isquemia de la placenta produce activación y disfunción endotelial vascular materna → aumento de la producción de
endotelina y tromboxano A2, aumento de sensibilidad vascular a angiotensina II y disminución de formación de
vasodilatadores
 El endotelio glomerular es muy sensible y presenta endoteliosis glomerular, produciendo proteinuria
 La lesión vascular e hipoproteinemia llevan a edema extracelular
 Existe retención de sodio y disminución de aclaramiento de ácido úrico, llevando a hiperuricemia (>5.5 mg/dL o 0.33 mmol/L)
 El vasoespasmo arteriolar puede provocar hipoxia y necrosis de células parenquimatosas o infarto de órganos vitales

Diagnóstico: hipertensión de >140/90 mmHg (en dos ocasiones con un margen de al menos 4 horas) en pacientes >20 SDG o en las
2 semanas posparto + proteinuria
 En caso de tener un resultado de 1 + en tira reactiva, se debe de confirmar mediante recolección de orina en 24 horas
 Si se requiere identificar proteinuria de forma rápida, se puede realizar cuantificación en orina de 8-12 horas como
alternativa, siendo el punto de corte >150 mg/dL
 Se puede establecer el diagnóstico en hipertensión en el embarazo y>1 condiciones adversas o >1 condiciones
severas, aún sin proteinuria demostrada en primera instancia
 Condiciones adversas:
− Plaquetas <100,000/mcl
− Creatinina sérica >1.1 mg/dl
− Duplicación de niveles de aminotransferasas, DHL o bilirrubina
− Cefalea o síntomas visuales
− Disnea, dolor torácico
− Saturación O2 <97%
− Leucocitosis
− Elevación de INR (>2) o TTP
− Elevación de ácido úrico
− Disminución de albúmina
− FCF alterada
− RCIU
− Oligohidramnios
− Flujo diastólico ausente o invertido en Doppler
 Obtener USG hepático en todas las pacientes con preeclampsia o síndrome HELLP con epigastralgia o dolor en cuadrante
superior derecho para investigar desarrollo de hematoma subcapsular hepático; confirmación con TC
 Realizar una prueba de condición fetal sin estrés a partir de las 32 SDG, así como USG obstétrico para evaluar el
crecimiento fetal y líquido amniótico
 Hipertensión a principios del segundo trimestre (14-20 SDG) debe de hacer sospechar en mola hidatidifome o coriocarcinoma

Prevención:
 En pacientes con cribado positivo o de alto riesgo, se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico a dosis bajas (80-120 mg)
entre las semanas 12 y 16 (no antes ni después de estas semanas)
 Pacientes con baja ingesta dietética de calcio (<600 mg/día), se recomienda suplementar con 1.5-2 g de calcio elemental al
día
Tratamiento:
 Paciente con preeclampsia: iniciar cuando la presión sea >140/90 mmHg
 Paciente con hipertensión gestacional o crónica: iniciar cuando la PAS sea >150 mmHg o PAD >90-100 mmHg
 El objetivo del tratamiento es disminuir o prevenir las complicaciones maternas y minimizar las complicaciones neonatales que
se producen por la prematuridad
 Se puede considerar manejo conservador en pacientes sin datos de severidad y de 24-36.6 SDG

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  Hospitalización urgente en pacientes con hipertensión severa, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho, náusea y
vómito (aún si no se ha demostrado proteinuria)
 La terminación del embarazo (vaginal o abdominal) es la única cura definitiva de la preeclampsia
− Se recomienda en todas las pacientes con embarazo >37 SDG
 Realizar prueba sin estrés semanal después de la semana 32; perfil biofísico cada 1-2 semanas después de la semana
32
 Metas:
− Preeclampsia sin comórbidos: 155-130/105-80 mmHg
− Preeclampsia con comórbidos: 139-130/89-80 mmHg
− HTA crónica sin comórbidos: <140/90
− HTA crónica con comórbidos: <130/80

Sin datos de severidad:

 Primera línea:
− α-metildopa 250 mg VO cada 8 horas
− Labetalol 100-400 mg VO
− Hidralazina 25-50 mg VO cada 6 horas
− Nifedipino 20-60 mg VO liberación prolongada cada 24 horas
 Si se decide egreso hospitalario, las consultas no deben de ser cada más de 2 semanas

Con datos de severidad/crisis hipertensiva:

 Se debe considerar el nacimiento a la brevedad en todas las pacientes con preeclampsia severa, independientemente de la
edad
 El sulfato de magnesio es la primera línea para prevención de eclampsia en pacientes con preeclampsia y datos de
severidad
− Alternativa: fenitoína
− Vigilar la FR, reflejos patelares y diuresis. Si la frecuencia respiratoria es <15 rpm, hay hiporreflexia y diuresis <30
mL/h y la dosificación es >10 mmol/L, se debe de suspender el medicamento y administrar 1 ampolleta de 2 g de
gluconato de calcio IV
 Se recomienda la hospitalización e iniciar tratamiento antihipertensivo
− Nifedipino en cápsulas de acción corta 10 mg VO cada 10-15 min
− Hidralazina IV 5-10 mg en bolos o infusión a 0.5-10 mg por hora
− Alternativas: α-metildopa, clonidina, labetalol
− Casos refractarios severos: nitroprusiato de sodio
 Metas: TAS 155-130 mmHg y TAD de 105-80 mmHg

Puerperio:
 Vigilancia con: monitoreo de TA, revaloración de uso de antihipertensivos, exámenes de control, hidratación, control del dolor
(paracetamol)
 Se debe de monitorizar la TA cada 4-6 horas y mantener una TA de <140/90 mmHg
 Se deben de utilizar los siguientes fármacos para el control de la TA: β-bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio,
IECAs
 Se debe de citar a la paciente 2 semanas después del egreso hospitalario y verificar cifras tensionales 6 semanas
después de la resolución del embarazo
− Si la TA es de 140-130/90-80 mmHg a las 2 semanas, se debe de reducir el tratamiento antihipertensivo
progresivamente
 La paciente que continúa hipertensa después de 12 semanas o aún requiere tratamiento antihipertensivo, se debe de
catalogar como hipertensa crónica y tratar como tal

Síndrome de HELLP:
Variante de la preeclampsia severa con alta morbilidad. Se caracteriza por:
 Hemólisis: frotis de sangre periférica con esquistocitos, bilirrubina >1.2 mg/dL
 Elevación de enzimas hepáticas: AST >70 U/L, DHL >600 U/L
 Plaquetas: <100,000/μL

Ocurre más frecuentemente en multíparas, >25 años y edad gestacional de <36 semanas
Tratamiento:
 Mantener TAS entre 155-140 mmHg y TAD entre 100-80 mmHg
 Pacientes con este síndrome y <34 SDG se recomienda inducción de madurez pulmonar
 Se puede considerar usar corticoesteroides como tratamiento específico en pacientes con plaquetas <100,000/μL, eclampsia,
epigastralgia o hipertensión severa
 Mismo tratamiento que preeclampsia con datos de severidad

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Eclampsia:
Complicación de la preeclampsia severa, acompañada de síntomas neurológicos: convulsiones, hiperreflexia, cefalea, alteraciones
visuales (fotopsia, escotomas, ceguera cortical, vasoespasmo retinal), EVC
 Las convulsiones se pueden presentar antes del parto (38-53%), durante el trabajo de parto (18-36%) y posparto (11-44%,
usualmente 24-48 horas después)
 Puede presentarse hasta el 10º día posparto
 Se debe de obtener RM o TC de cráneo en gestantes con crisis convulsivas o cuando se sospeche hemorragia cerebral

Tratamiento:
 Mismo tratamiento que preeclampsia con datos de severidad
 Interrupción del embarazo previa estabilización materna

Hipertensión gestacional:
Hipertensión sin proteinuria después de las 20 SDG o 48-72 horas posparto, resolviéndose en las 12 semanas siguientes a la
conclusión del embarazo
 Se puede confirmar solo en retrospectiva, si el embarazo concluyó sin proteinuria y si las cifras de TA regresan a la
normalidad antes de las 12 semanas posparto
 No todas las pacientes requieren tratamiento antihipertensivo
 Se debe de considerar cuando la TAD se encuentra persistentemente >90 mmHg
 El medicamento de primera línea es α-metildopa

Hipertensión crónica:
Se refiere a la presencia de hipertensión >140/90 mmHg antes del embarazo, antes de las 20 SDG o hasta la 6ta semana posparto,
asociada o no a proteinuria
 Se define como hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada el encontrar >1 de las siguientes a las >20 SDG
− Hipertensión resistente (necesidad de >3 fármacos antihipertensivos)
− Proteinuria nueva o que empeora
− Una o más condiciones adversas

Tratamiento:
 El medicamento de primera línea es α-metildopa
 Alteranativas: nifedipino, hidralazina, labetalol
 En caso de que la paciente ya tenga tratamiento antihipertensivo con IECA o ARA-ii y/o diuréticos, se recomienda sustituirlos
por los medicamentos mencionados
 En pacientes con buen control de la TA, sin signos de preeclampsia sobreagregada y pruebas de bienestar fetal normales, se
puede permitir que el embarazo llegue a término

Ruptura prematura de membranas

Definición: amionerrexis que ocurre antes del inicio del trabajo de parto en cualquier momento de la gestación
 La RPM pretérmino (RPMP) es cuando ocurre antes de las 37 semanas de gestación
 Clasificación según la edad gestacional:
− Cercana del término: entre las 32 y 36 SDG, mejor pronóstico para la sobrevida
− Lejos del término: entre el límite de la viabilidad fetal (>24 semanas) hasta la semana 32; riesgo alto de
morbimortalidad perinatal si se interrumpe inmediatamente
− Previable: antes del límite de la viabilidad

Factores de riesgo:
 Maternos: infección (cervicitis, vaginitis, IVU, ETS), multiparidad, incompetencia cervical, antecedentes familiares de RPM,
nutrición inadecuada
 Fetal: anomalía congénita, gestación múltiple
 Otros: tabaquismo, deficiencias nutricionales (vitamina C, cobre, zinc), amniocentesis o amnioscopía

Manifestaciones clínicas: salida vaginal de líquido

Diagnóstico:
 Abordaje inicial: historia clínica y especuloscopia vaginal para observar la presencia de líquido amniótico en la vagina
mediante visualización directa

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 − Para certeza diagnóstica puede emplearse la maniobra de Valsalva o la presión sobre el fondo uterino para forzar
la salida del líquido amniótico
 Papel de nitrazina (sensibilidad 93%): el líquido amniótico torna el papel en color azul, tiene una baja especificidad, puede
ser positivo también con sangre, orina o semen
 Cristalografía (sensibilidad 88%): se visualizan cristales en forma de «helechos»
 USG: la presencia de oligohidramnios puede ser útil en la confirmación del diagnóstico
 Debido al riesgo de infección, el tacto vaginal no debe realizarse en ausencia de trabajo de parto
 En embarazo pretérmino debe obtenerse cultivo cervical (C. trachomatis, N. gonorrhoeae, y S. agalactiae), tinción de Gram
y muestra de líquido amniótico para evaluar madurez pulmonar
 Temperatura >37.8°C, secreción vaginal fétida y taquicardia fetal >160 lpm indican corioamnionitis (principal complicación)
− Se debe iniciar antibioticoterapia (previa toma de cultivos) e interrupción del embarazo
− Un perfil biofísico <7 en las 24 horas previas al parto se asocia con sepsis neonatal temprana o infección intraamniótica
subclínica

Tratamiento:
 <24 semanas: terminar embarazo (pobre pronostico fetal)
 24-34 SDG:
− Manejo conservador (depende de la presencia de infección amniótica)
− Tratamiento profiláctico (estreptococo del grupo B) durante 48 horas con ampicilina y eritromicina seguidos por 5
días con amoxicilina y eritromicina
− Inductores de maduración pulmonar
− <32 SDG se administra sulfato de magnesio como neuroprotector
− USG diarios, valorar perfil biofísico
− Vigilar datos de corioamnionitis cada 12 horas y realizar cultivos de orina y cervicovaginales
− No se recomienda el uso de tocolíticos
 >34 semanas: interrupción del embarazo

El monitoreo ambulatorio de los casos de RPM debe considerarse después de una selección rigurosa por el obstetra, solo después
de un periodo de 48-72 horas de observación intrahospitalaria; si el embarazo es de <32 semanas la vigilancia es en medio
hospitalario

Corioamnionitis:
Infección del corion, amnios y líquido amniótico generalmente secundaria a una infección ascendente por organismos de la flora vaginal
Microorganismos principales: estreptococo del grupo B, Bacteroides, Prevotella y E. coli
Manifestaciones clínicas: temperatura >38°C (indicador más confiable) y >2 de los siguientes factores apoyan el diagnóstico:
 Taquicardia materna >100 lpm
 Taquicardia fetal >160 lpm
 Leucocitosis materna
 Hipersensibilidad uterina
 Líquido amniótico y descarga vaginal fétida

Tratamiento: reposición de líquidos, maduración pulmonar (<34 SDG), interrupción del embarazo y administración de antibióticos
de amplio espectro
 El tratamiento con antibiótico IV:
− Ampicilina + gentamicina/eritromicina
− Clindamicina + aminoglucósido
 Se prefiere el parto vaginal para disminuir el riesgo de una endometritis puerperal. Pero, si la paciente está grave se
deberá realizar cesárea
 Si se utiliza monoterapia antibiótica se deben administrar carbapenémicos, cefalosporinas de 3ra o 4ta generación
 En caso de alergia a la penicilina pueden recibir cefalosporina

Amenaza de parto pretérmino

Definición: dilatación progresiva y demostrable del cérvix, así como contracciones uterinas entre las 22.1 y 36.6 semanas de gestación
en un feto con un peso >500 g y que respira o manifiesta signos de vida
 El trabajo de parto pretérmino y el nacimiento pretérmino son la principal causa de morbilidad y mortalidad perinatales
 La mayoría de las ocasiones este trastorno es espontáneo sin una causa conocida
Clasificación:
 Muy temprano: 20-23.6 SDG
 Temprano: 24-33.6 SDG

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  Tardío: 34-36.6 SDG

Etiología
 Idiopático (más común)
 Materna: infección (pielonefritis recurrente, bacteriuria no tratada, corioamnionitis), HTA, DM, eventos quirúrgicos, socio-
ambientales (nutrición, drogas, alcohol, tabaco, cocaína)
 Materno-fetal: ruptura prematura de membranas (común), polihidramnios, placenta previa, abruptio placentae, insuficiencia
placentaria
 Fetal: gestación múltiple, anormalidades congénitas, hidrops fetal
 Uterino: incompetencia cervical, agrandamiento excesivo (hidramnios, gestación múltiple), malformaciones uterinas

Factores de riesgo: antecedente de parto pretermino (más importante), ETS, IVU, pérdidas gestacionales en segundo trimestre,
antecedente de excisiones cervicales (conización) o dilatación mecánica, longitud cervical medido por USG (<30 mm tiene un alto
valor predictivo para parto pretérmino antes de las 34 SDG)
Predicción de parto pretérmino: paciente con factores de riesgo deben someterse a evaluación por USG de longitud cervical y prueba
de fibronectina:
 Especuloscopía vaginal
 Ultrasonido de longitud cervical (semana 20-34 SDG)
− Longitud <30 mm supone riesgo de parto pretérmino
 Fibronectina fetal (24-34 SDG)
− Se detecta de manera fisiológica en cérvix y vagina hasta la semana 20
− Resultado negativo (<50 ng): riesgo de <1% en las dos semanas siguientes
 Ambas pruebas tienen un alto valor predictivo negativo → uso de ambas o cualquiera de ellas permite determinar los casos
que no requieran tocólisis
 Las contracciones no son un buen predictor de trabajo de parto
pretérmino pero los cambios cervicales sí lo son
 La amniocentesis puede emplearse para la evaluación de la
madurez pulmonar fetal e infección intraamnióticas
 Buscar de forma intencionada la presencia de infecciones a través
de urocultivo y cultivo de secreción vaginal

Diagnóstico:
 Contracciones uterinas (2/10 min, 4/20 min u 8/60 min)
 Diferencias entre APP y TDPP
− APP: dilatación cervical <3 cm, borramiento <50%,
membranas íntegras, índice Gruber-Baumgarten <5
− TDPP: dilatación cervical >3 cm, borramiento >80%,
membranas con o sin ruptura, indica Guber-Baumgarten
>5

Tratamiento:
 Tocolíticos: atosibán, nifedipino, β2 agonistas (ritodrina),
indometacina
− El objetivo de los tocolíticos es permitir la aplicación de
esteroides para la maduración pulmonar fetal y referir a
la paciente (prolongan la gestación hasta 72 horas)
 Se recomienda usar inductores de maduración fetal y tocólisis en
pacientes con fibronectina positiva o longitud cervical <15 mm
 Glucocorticoides como inductores de maduración pulmonar a
las 24-34 semanas reduce la mortalidad y la incidencia de síndrome
de dificultad respiratoria tipo I y hemorragia intraventricular:
− Betametasona 12 mg IM cada 24 horas, 2 dosis (escoger
sobre dexametasona)
− Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas, 4 dosis
 No indicar reposo absoluto; el reposo relativo y la hidratación no parecen disminuir la incidencia de nacimiento pretérmino
 En pacientes que no responden al tratamiento tocolítico, la meta de la atención médica es conducir el trabajo de parto y el
nacimiento
 Fármacos:
− Antibióticos: no prolongan la gestación y sólo deben emplearse como profilaxis contra estreptococos del grupo B
cuando el parto es inminente
− β-agonistas (terbutalina, ritodrina): requiere control de TA y FC materna además de control hídrico estricto
El uso conjunto con corticoides favorece edema pulmonar
Contraindicado: diabetes, hipertensión, cardiópatas, hipertiroidismo
− Indometacina: indicado en pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo, DM, HTA

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 Sólo en edades gestacionales <32 semanas, ya que puede ocasionar cierre prematuro del conducto
arterioso, oligohidramnios
− Atosibán: primer elección, antagonista competitivo de los receptores de oxitocina
− Nifedipino: contraindicado en hipotensión
− Corticoides: indicados el pacientes con alto riesgo de parto pretérmino y edad gestacional entre 24-34 SDG
− Sulfato de magnesio: administración antes de las 32 semanas reduce el riesgo de parálisis cerebral (neuroprotección)
Monitorización mediante detección de reflejos osteotendinosos

Contraindicaciones para tocólisis:

 Preeclamsia severa y eclampsia  Muerte fetal
 Sangrado placentario severo  Trabajo de parto avanzado (dilatación >5 cm)
 DPPNI  Rotura prematura de membranas (contraindicación
 Corioamnionitis relativa)
 Anomalías fetales incompatibles con la vida
Pronóstico:
 El límite inferior de viabilidad potencial es de 24 SDG o 500-1,000 g
 Las pacientes serán referidas del segundo al tercer nivel de atención cuando el producto sea potencialmente viable (27-32
SDG) y la unidad no cuente con unidad de cuidados intensivos

Cerclaje cervical: aplicación de sutura en cuello uterino en bolsa de tabaco para mantener cerrado en OCI
 Cerclaje cervical de emergencia
− Se aplica en casos de dilatación cervical prematura con exposición de las membranas fetales a la vagina («reloj
de arena»), entre las 14 y 24 semanas
− Puede retrasar el parto más allá de 5 semanas
 Cerclaje cervical indicado por ultrasonido
− Mujeres asintomáticas con factores de riesgo entre la semana 12 y 24

Indicaciones:
 Debe ofrecerse a mujeres con antecedente de >3 partos pretérmino y/o pérdidas del producto de la concepción en el
segundo trimestre de la gestación antes de las 33 semanas
 Mujeres con antecedente de una o más pérdidas espontáneas o de parto pretérmino y una longitud cervical <15 mm en
el primer semestre; o <25 mm, en el segundo trimestre
 En ausencia de trabajo de parto, el retiro electivo es entre las 36 y 37 semanas

Contraindicaciones: TDPP activo, corioamnionitis, sangrado vaginal activo, RPM pretérmino, evidencia de compromiso fetal, defectos
fetales
Referencia: embarazada con factores de riesgo para parto pretérmino o con historia sugestiva de insuficiencia cervical, deben de
enviarse al segundo nivel de atención antes de las 12 semanas

Embarazo postérmino:
Gestación que tiene una duración de 42 semanas completas (294 días o más) a partir del 1er día del último periodo menstrual, o
40 semanas o más después del día de la concepción
 Se presenta en el 10% de los embarazos, de los cuales solo el 2% serán postérmino reales, siendo la principal causa el cálculo
incorrecto de la edad gestacional
 Toda paciente con >40 SDG debe ser enviada a segundo nivel
 Inducción del trabajo de parto con oxitocina si el cérvix es favorable, de lo contrario, iniciar con manejo para maduración
cervical

Hemorragias de la segunda mital del embarazo

Placenta previa:
Implantación anormal placentaria, a nivel del segmento inferior uterino y cubriendo parcial o totalmente el OCI
 Incidencia de 0.5%; explica el 20% de las hemorragias obstétricas
 El 60% de los casos se asocia a placenta acreta (vera)
 Es causa de hemorragia en el tercer trimestre de embarazo

Factores de riesgo: cicatrices uterinas (cesárea previa), multiparidad, edad materna >35 años, placenta previa en otro embarazo,
gestación múltiple y tabaquismo
Clasificación:
 Inserción baja: borde placentario en el segmento inferior <20 mm; sin cubrirlo
 Marginal: borde placentario alcanza márgenes del OCI
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  Central parcial: placenta cubre el OCI cuando el cuello está cerrado, pero con dilatación de >3 cm cubre parcialmente
 Central total: placenta cubre la totalidad del OCI
 La nueva GPC únicamente toma en cuenta la placenta de inserción baja y la placenta previa (placenta que alcanza, cubre
parcialmente o cubre totalmente el OCI)

Manifestaciones clínicas:
 Sangrado INDOLORO o postcoital, rojo brillante
 Se presenta cerca del final del segundo trimestre o durante el tercero, más comúnmente en la semana 34 (>20 semanas)
 EF: útero blando y no doloroso a la palpación, FCF suele ser normal, anemia/choque dependiendo del grado de hemorragia

Diagnóstico:
 Primer paso: especuloscopía vaginal
 USG transvaginal (de elección) para confirmar diagnóstico
− El diagnóstico únicamente se realiza a partir de la semana 32, antes se recomienda el término de inserción baja de
placenta
− Si no se cuenta con USG transvaginal puede utilizarse el USG abdominal
 NO se debe de realizar tacto vaginal

Tratamiento:
 Si el sangrado es excesivo, interrupción del embarazo vía cesárea sin importar la edad gestacional
 Se debe de mantener la Hb >11 g/dL y hematocrito >35%
 Realizar la cesárea corporal, anterior o fúndica a las 36-37 SDG
− NUNCA realizar cesárea tipo Kerr (a nivel de placenta)
 Puede realizarse parto vaginal si no hay sangrado, si existe estabilidad materna, bienestar fetal y distancia de >20 mm del
borde placentario al OCI

Acretismo placentario
Inserción anómala a través del miometrio por una formación defectuosa decidual (ausencia de membrana de Nitabuch)
Factores de riesgo: el principal factor de riesgo es la placenta previa o antecedente de placenta previa, multiparidad, edad
materna >35 años, cesárea, gestación múltiple, cicatrices uterinas y tabaquismo, fertilización in vitro
Clasificación:
 Acreta (75%): inserción anómala superficial
 Increta (17%): invade parcialmente el miometrio
 Percreta (5%): extensión a la serosa u órganos adyacentes

Manifestaciones clínicas:
 Se sospecha de placenta acreta cuando en el tercer periodo de parto hay dificultad para la expulsión de la placenta o
sangrado abundante a la expulsión (sangrado fresco, rutilante)
 En caso de placenta percreta puede haber rectorragia si hay invasión rectal o hematuria si es vesical (26%)
 Riesgo de coagulación intravascular diseminada

Diagnóstico:
 USG Doppler: estudio de elección
 USG abdominal (2ª línea)
− Ausencia o adelgazamiento (<1 mm) de la zona entre miometrio y placenta
− Espacios vasculares lacunares en el parénquima placentario («queso Gruyere»)
− Adelgazamiento, irregularidad o disrupción de interfase hiperecoica entre las paredes uterina y vesical

Tratamiento:
 Sangrado e inestabilidad hemodinámica a cualquier semana: interrumpir el embarazo vía cesárea (corporal, anterior o
fúndica) + histerectomía (de elección)
 SIEMPRE se debe hospitalizar a la paciente:
− <34 SDG: vigilancia, maduración pulmonar, BH (cada semana), mantener Hb >11 gr/dl, USG cada 2 semanas
− Cesárea + histerectomía a partir de la semana 34
 34 - 36 SDG: cesárea + histerectomía
 Criterios para manejo ambulatorio: 72 hrs sin hemorragia, Hto >35% en mediciones seriadas, reactividad de prueba sin
estrés, buenas condiciones para reposo en hogar, comprensión de complicaciones, control semanal con USG y BH, posibilidad
de traslado urgente al hospital
 Nunca usar uterotónicos porque causa separación parcial de la placenta

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Abruptio placentae:
Desprendimiento prematuro parcial o total de la placenta normoinserta causado por sangrado en la interfase decidua-placenta.
Ocurre después de las 20 SDG y antes del nacimiento
Factores de riesgo:
 Hipertensión materna (condición más comúnmente asociada a abruptio placentae)
 Lesiones vasculares con hemorragia que originan el hematoma retroplacentario y desprendimiento de la placenta
 Desprendimiento placentario previo, trauma abdominal, polihidramnios con descompresión rápida, amniorrexis prematura,
cordón umbilical corto, deficiencia de folato, multiparidad, uso de cocaína, tabaco y alcohol, colagenopatías y trombofilias

Manifestaciones clínicas:
 Sangrado vaginal de color oscuro DOLOROSO (80%): no siempre se presenta sangrado
 Sensibilidad, hiperactividad y aumento del tono uterino secundario al aumento de prostaglandinas
 En el 60% de los casos existe sufrimiento fetal, y muerte en el 15%
 Causa más común de coagulación intravascular diseminada en el embarazo/desfibrinación (por liberación de
tromboplastina)
 Puede provocar también útero de Couvelaire, que es la complicación obstétrica más grave

Clasificación de Page:
 0: asintomática
− Se diagnostica al realizar el examen de la placenta durante el alumbramiento
 1: leve
− Metrorragia escasa, desprendimiento placentario <25%, sin manifestaciones generales, escasa o nula repercisión
fetal
 2: moderada
− Desprendimiento entre el 25-50% de la placenta, sin trastornos de la coagulación, puede haber sufrimiento o
muerte fetal
 3: grave
− Desprendimiento >50% de la palcenta, hemorragia importante, hipertonía uterina, choque hipovolémico, CID,
complicaciones maternas graves y muerte fetal

Diagnóstico:
 USG abdominal es el estudio de elección
 Se visualiza el hematoma retroplacentario
 Aumento heterogéneo en el grosor de la placenta (>5 cm)
 Hematoma intra-amniótico

Tratamiento:
 Tratamiento conservador si hay estabilidad hemodinámica y edad gestacional de 20-34 semanas, maduración pulmonar
a partir de la semana 24
 Si se encuentra cercano al término o hay urgencia (inestabilidad hemodinámica), se indica estabilización de la paciente e
interrupción del embarazo vía cesárea
 Se contraindican los tocolíticos y relajantes uterinos
 Si hay muerte fetal se realiza parto vaginal, independientemente de la edad gestacional, si no hay contraindicaciones y la
paciente se encuentra estable

Trabajo de parto
Definición:
 Trabajo de parto: dilatación y borramiento progresivos que resultan
de contracciones uterinas regulares (3-4 en 10 minutos con
duración de 30-60 segundos)
 Parto: conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la
expulsión por vía vaginal del feto de 20 semanas o más, incluyendo
placenta y sus anexos
− Tres periodos: dilatación (primer periodo), expulsión
(segundo periodo), alumbramiento (tercer periodo)
 Parto normal: aquel que tiene comienzo espontáneo y bajo riesgo
desde el inicio hasta el nacimiento
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  El producto nace espontáneamente en presentación cefálica y con
edad gestacional de 37-41 semanas y, posteriormente, el neonato y
la madre se encuentran en buenas condiciones

Pelvis obstétrica: se divide en tres zonas: estrecho superior (entrada), plano

medio y estrecho inferior (salida)}
 Entrada: limitado atrás por el promontorio y las alas del sacro, por
delante por la sínfisis del pubis y sus ramas horizontales
− Diámetro anteroposterior o conjugado verdadero:
importante en obstetricia, es la distancia más reducida
entre el promontorio sacro y la sínfisis del pubis
Longitud: 11-12 cm

− Diámetro promontorretropúbico o conjugado obstétrico:

se calcula de forma indirecta al restar 1.5-2 cm del conjugado
diagonal
Longitud: 10.5 cm
− Conjugado diagonal: distancia del borde inferior de la
sínfisis del pubis hasta el promontorio sacro
Longitud: 12 cm
− Transverso: diámetro más grande, distancia más amplia
entre las crestas pectíneas
Longitud: 13-13.5
 Plano medio: se mide a nivel de las espinas ciáticas
− Diámetro interespinoso: es el diámetro más pequeño de
la pelvis
Longitud: 10.5 cm
− Anteroposterior obstétrico: sínfisis del pubis a la cara anterior de la 4ta vertebra sacra
Longitud: 11.5-12 cm
 Salida:
− Diámetro bituberoso o transverso: entre tuberosidades isquiales
Longitud: 11-11.5 cm
− Sagital posterior: pubis-coccix
Longitud: 9 cm (11 cm si retropulsión)
− Excavación pélvica: en este nivel nunca se detiene la presentación ya
que es su porción más ancha; está delimitada por la parte inferior del pubis
hasta la parte más excavada del sacro (SIII) y por los lados la cara interna
de los acetábulos

Planos de Hodge:
 I: Línea imaginaria entre el promontorio y el borde superior de la sínfisis del pubis
(móvil)
 II: Línea paralela a la anterior y pasa por el borde inferior de la sínfisis del pubis (fijo)
 III: Paralela a las 2 anteriores y pasa por las espinas ciáticas (encajado)
 IV: Paralela a las 3 anteriores y pasa por la punta del cóccix (profundamente
encajado)

Descenso del feto por planos anatómicos:

 Plano de entrada o estrecho superior:
− La cabeza del feto entra a la pelvis a través de este plano en posición
trasversa
− Se habla de distocia por reducción del estrecho superior si su
diámetro anteroposterior es <10 cm o su diámetro transverso es <12
cm o el diámetro conjugado diagonal es <11.5 cm
 Plano de diámetro mayor: delimitado por el punto medio de la cara posterior del pubis, la parte superior de los orificios
obturadores y la unión de las vértebras S2 y S3
− La cabeza rota a la posición anterior en este plano
 Plano diámetro menor (medio): delimitado por el borde inferior del pubis, espinas ilíacas, ligamentos sacroespinosos y sacro
inferior
− Región con mayor importancia clínica, la mayoría de las detenciones del descenso ocurren en este nivel
− Estenosis de la pelvis media: el diámetro interespinoso es menor de 9.5 cm, la cabeza fetal encaja pero es más
lento su descenso y se detiene entre el II-III plano de Hodge
− Contracción del plano medio: a menudo produce detención transversa de la cabeza fetal, ocurre cuando la suma
del diámetro intesespinoso (10.5 cm) y sagital posterior (5 cm) es <13.5 cm

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  Plano de salida: formado por dos planos triangulares, uno
anterior y otro posterior, con una base en común formada por
una línea que une ambas tuberosidades isquiáticas (diámetro
bituberoso)
− Este plano es el sitio del arresto pélvico bajo
− En este tienen una gran importancia las partes blandas
ya que a cada lado se encuentran los ligamentos
sacrociáticos junto con las ramas isquiopubianas por
delante y el cóccix por detrás

Clasificación de los tipos de pelvis: Caldwell-Moloy

 Ginecoide (50%): plano de entrada redondo, espinas ciáticas no prominentes, diámetro bituberoso normal. Pelvis ideal para
el paso del feto
− Diámetro biespinoso: 24 cm
− Distancia normal entre ambas crestas ilíacas: 28 cm
− Diámetro bitrocantéreo: 32 cm
 Androide (26%): segmento anterior angosto y agudo (diámetro trasverso más cercano al sacro), paredes laterales estrechas,
espinas ciáticas prominentes, diámetro bituberoso <10 cm
− Patrón masculino, restringida en todos los niveles, detención del descenso
− Es la de peor pronóstico para el parto
− Se asocia a mujeres expuestas a una gran actividad física durante la adolescencia
 Antropoide (18%): diámetro anteroposterior mayor que el trasverso, pelvis anterior estrecha, sacro estrecho y largo, espinas
ciáticas prominentes, diámetro bituberoso normal
− La cabeza del feto se engancha antero-posteriormente, a menudo en la posición occipital, lo que dificulta el parto;
forma ovalada exagerada
− Se asocia a mujeres que caminaron a una edad tardía (>14 meses)
− Tiene un pronóstico aceptable para el parto
 Platipeloide: diámetro trasverso amplio y anteroposterior reducido (pelvis aplanada o en forma de riñón), espinas ciáticas no
prominentes, diámetro bituberoso normal
− La cabeza del feto de engancha trasversalmente y se
libera en posición occipto-transversal
− Se asocia a mujeres que adquirieron la posición
erecta antes de los 14 meses; es la variedad menos
común de todas
− Es la menos favorable después del androide ya que la
cabeza encaja en mala posición y es difícil el
descenso, se detiene el progreso del parto en la salida
de la pelvis
 Mixta: rasgos de más de uno de los tipos; más frecuentes que
las formas puras

Elementos fetales:
 Situación: orientación del eje largo (longitudinal) del feto
respecto al eje largo del útero
− Longitudinal (la más común), trasverso u oblicuo
 Presentación: parte del cuerpo fetal que se encuentra más
próxima al canal de parto
− Cefálica: vértice (flexión), bregma (indiferente), frente
(ligera extensión), cara (fuerte extensión)
− Pélvica (podálica): completa, franca, incompleta
− Transversa: hombro (<1%)
− Compuesta (más de una parte anatómica presentada)
 Posición: orientación de la presentación respecto a la pelvis
materna
− Anterior: presentación más común (más frecuente izquierda)
− Posterior: la mayoría rota a anterior; puede causar parto prolongado en estadio 2
− Transverso: arresto de la dilatación
 Actitud: grado de flexión/extensión de la cabeza fetal respecto a los hombros (entre menor flexión, más difícil es el parto por
vía vaginal)
 Estación: medición del descenso del feto a través del canal pélvico.

Movimientos cardinales del feto durante el trabajo de parto:

 Encajamiento: ocurre cuando el diámetro más amplio de la presentación fetal ha pasado a través de la entrada pélvica
− En primigestas la cabeza del feto se acomoda dos o más semanas antes del trabajo de parto, en multigestas ocurre
en las primeras etapas del trabajo de parto
 Descenso: traslado del feto a los planos más bajos del conducto del parto por acción de la presión uterina
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  Flexión: reducción de los diámetros de la presentación con el mecanismo de palanca del occipucio
− Ocurre de manera pasiva conforme desciende la cabeza
 Rotación interna: giro de 45° a la derecha para colocarse bajo el arco subpúbico con la sutura sagital en el diámetro
anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis
 Extensión: avance de la cabeza para su salida a través de la vulva, con la sínfisis del pubis como punto de apoyo para la
extensión del cuello y coronación
 Rotación externa (restitución): regreso a la posición anatómica correcta de la cabeza fetal con relación al dorso fetal
 Expulsión: liberación de los hombros, el resto del cuerpo nace sin dificultad

Historia natural del trabajo de parto:

La paciente en trabajo de parto se debe hospitalizar para vigilancia cuando comience con: contracciones uterinas (2-4 en 10
minutos), dolor en hipogastrio o cambios cervicales (>3 cm, borramiento >50-80%)
 Durante las últimas 4-8 semanas del embarazo comienzan contracciones irregulares, indoloras y que no provocan
modificaciones cervicales (Braxton Hicks)
 Todo embarazo con >40 SDG, deberá ser referido al segundo nivel de atención por el alto riesgo de morbimortalidad
perinatales
 La resolución por vía vaginal del embarazo de término es la indicada para los casos en que las condiciones maternas
o fetales no lo contraindican
 La frecuencia cardiaca fetal debe ser registrada intermitentemente con estetoscopio de Pinard o dispositivo electrónico en
embrazo de bajo riesgo. Monitoreo continuo en embrazo de alto riesgo
− Método de elección para vigilar el bienestar fetal
 Se debe favorecer la deambulación y que se adopte la posición que prefiere, permitiendo la ingesta de líquidos de acuerdo sus
necesidades
 En caso de requerir líquidos IV, se recomienda la solución salina al 0.9%

Primer estadio:
Desde el inicio del trabajo de parto hasta la dilatación completa
 La frecuencia cardiaca fetal debe monitorizarse cada 15-30 minutos
 La detención secundaria de la dilatación se diagnóstica cuando no progresa por >2 horas (dilatación estacionaria)
 Control del dolor durante el trabajo de parto con métodos no farmacológicos:
− Deambulación, cambio de posición, masajes, relajación, respiración
− Último recurso las medidas farmacológicas

Fase latente: borramiento y dilatación temprana (hasta 4 cm)

 Tiene una duración promedio de 8 horas en nulíparas y 5 horas en multíparas; se califica como prolongada cuando dura
>20 horas en nulíparas o >14 horas en multíparas
 Su prolongación no es indicación para amniotomía
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  Debe evitarse el ingreso durante esta fase, con el
fin de prevenir intervenciones innecesarias
 La paciente y el acompañante deben ser instruidos
para el momento de ingreso y reconocimiento de
manifestaciones de alarma: sangrado o líquido
transvaginal, dolor, contracciones uterinas, cefalea,
acufenos, fosfenos, edema de cara/manos,
disminución de movimientos fetales

Fase activa:
Comienza cuando la dilatación es >5 cm, se divide en:
aceleración, pendiente máxima, desaceleración
 Dura alrededor de 5-7 horas en nulíparas y de 2-4
horas en multíparas; una duración mayor se
considera fase activa prolongada
 El cuello uterino debe dilatarse:
− 1.2 cm/hr en nulíparas
− 1.5 cm/hr en multíparas
 Ingreso hospitalario con actividad uterina regular (3-
4 contracciones en 10 minutos), dilatación
cervical ≥5 cm, borramiento cervical de 50 a 80%
 En esta fase se puede utilizar amniotomía y
oxitocina; la amniotomía se puede realizar hasta los
6-7 cm de dilatación
 Arresto secundario del trabajo de parto: ausencia
de dilatación cervical en 2 horas en presencia de
contracciones adecuadas o ausencia de descenso fetal después de una hora de dilatación y borramientos cervicales completos
 Está indicado el manejo activo con amniotomía y oxitócicos
 La distensión mecánica del cuello uterino impulsa la actividad uterina, se le conoce como reflejo de Ferguson; la GPC la
contraindica


Medidas que se deben realizar:

 Revisión de historia clínica y expediente médico
 Partograma en el servicio de admisión
 Medición de temperatura, presión arterial y frecuencia
cardiaca materna al inicio y cada 4 horas
 Intensidad, duración y frecuencia de las contracciones
uterinas al inicio y cada 30 minutos
 Auscultación de la FCF, mínimo un minuto inmediatamente
después de la contracción
 Tacto vaginal cada 4 horas (cada 2 horas en fase
activa)
 Apariencia de las perdidas vaginales (líquido o sangre)
 Evaluación del dolor de la gestante y su deseo de recibir
opciones de alivio. No analgesia epidural de rutina (a
criterio médico)
 Explicación de los hallazgos del tacto vaginal del paciente

Segundo estadio:
Se desarrolla desde la dilatación completa hasta el nacimiento del producto; tiene una duración promedio de 2 horas en nulíparas
y de 1 hora en multíparas
 Si no hay encajamiento tras 40-60 minutos debe abandonarse la vía vaginal
 La FCF debe registrarse cada 15 minutos; si hay factores de riesgo cada 5 min
 Requiere que se realicen los movimientos secuenciales de encajamiento, descenso, rotación interna, extensión, rotación
externa, expulsión
 No se debe de utilizar de manera rutinaria:
− Soluciones intravenosas
Sólo en caso de administración de analgesia y agentes oxitócicos
Soluciones glucosadas se relaciona con el riesgo materno y fetal de hiponatremia
− Analgesia epidural
Sólo por indicación médica y con dilatación cervical ≥4 cm
− Dilatación manual del cérvix y periné (pueden provocar edema vulvar)

@detodoenarm
  Se recomienda el uso de maniobra de protección perineal y control de la salida de cabeza del feto con la maniobra de Ritgen
modificada
 La episiotomía debe ser en forma selectiva e individualizada

Tercer estadio:
Comprende desde el nacimiento del producto hasta el alumbramiento, o bien, al momento del pinzamiento y corte del cordón
umbilical
 Tiene una duración promedio de 5 minutos en multíparas
 Se administra oxitocina 10 IU IM o IV después del nacimiento del producto (prevención de atonía uterina)
 Pinzamiento del cordón: el neonato debe colocarse a la misma altura o por debajo de la vulva por 1-3 min, pinzando el
cordón umbilical hasta que deje de latir. El corte debe ser inmediato en los siguientes casos:
− Madre Rh negativa no inmunizada
− Circular de cordón
− Sufrimiento fetal agudo
− Neonato de pretérmino
 No se realiza revisión rutinaria de cavidad uterina; se reserva para las siguientes circunstancias:
− Sospecha de retención de fragmentos placentarios o membranas
− Alumbramiento manual previo
− Sospecha de lesiones corporales y cesárea anterior
− Hemorragia uterina posparto
− Rotura de membranas ≥6 horas
− Parto fortuito
− Óbito
− Parto pretérmino
 Se recomienda el manejo activo durante este periodo con el fin de reducir hemorragias posparto. Lo anterior consiste en:
− Administración de agente uterotónicos (oxitocina y/o ergonovina, y/o misoprostol)
− Aplicar tracción controlada o suave en el cordón umbilical
− Masaje uterino después de que la placenta descienda y sea expulsada

Cuarto periodo:
Se desarrolla desde el alumbramiento hasta la estabilización de la paciente (6 horas)
La placenta debe examinarse en ambas caras materna y fetal, así como la integridad de membranas. La superficie desgarrada de la
placenta indica retención parcial de cotiledones.
 Presentaciones de la placenta:
− Baudelocque-Schultze (80% de los alumbramientos): cara fetal; desprendimiento central de placenta con formación
de hematoma retroplacentario
− Baudelocque-Duncan: cara materna; desprendimiento de los bordes de la placenta con hemorragia previa a la salida
de la misma
 Se deben de realizar las maniobras de Dublin y Brant-Andrews para evitar la eversión uterina
− Maniobra de Dublin: una vez que se asoma la placenta en el introito vaginal, se toma y se gira sobre su propio eje
longitudinal mientras se hace una leve tracción
− Maniobra de Brant-Andrews: tracción del cordón, compresión suprapúbica para detener el fondo uterino

Trabajo de parto anormal

Distocias: trabajo de parto que no progresa normalmente, complican 8-11% de los embarazos
Factores de riesgo: edad materna avanzada, DM o HTA materna, talla materna baja, estenosis o tumores pélvicos, antecedente de
infertilidad o nuliparidad, amniorrexis prematura y oligohidramnios, corioamnionitis, malposicipon fetal, muerteperinatal previa,
macrosomía, anestesia regional
Clasificación:
 Anormalidades de motor del parto: alteración de la fuerza expulsiva uterina
 Es la causa más común y corregible de distocia
 Anormalidades relacionadas con el feto: posición o presentación, defectos anatómicos fetales
 Anormalidades del canal de parto: alteraciones de pelvis ósea de la madre

Diagnóstico:
 Control prenatal: identificar factores de riesgo, historia clínica, exploración física
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  USG

Disfunción uterina:
Se caracterizan por una disminución de la frecuencia, intensidad o del tono basal uterino; suelen producirse más frecuentemente
durante la fase activa
Etiología: alteraciones Müllerianas (septos, útero bicorne), tumores (miomas), anormalidades cervicales, DCP, gran multípara,
sobredistensión uterina (macrosomía fetal, gestación múltiple, polihidramnios), fracaso del reflejo de Ferguson-Harris
(presentaciones fetales muy altas o situaciones anómalas)
Clasificación:
 Primaria: la normosistolia no se consiguió en ningún momento
 Secundaria: suelen ser en la fase activa después de que el cuello ha dilatado más de 4 cm
Parámetros:
 Frecuencia:
− Polisistolia o taquisistolia: >5 contracciones en 10 minutos
− Bradisistolia: <3 contracciones en 10 minutos
 Intensidad:
− Hipersistolia: >50 mmHg
− Hiposistolia: <20 mmHg
 Tono:
− Hipertonía: >12 mmHg (leve: 13-20, moderada: 20-30, severa: >30)
− Hipotonía: <8 mmHg
 Coordinación: se diagnostica con cardiotocografía. El manejo es con medidas posturales + amniotomía seguida de infusión e
oxitocina; en 2° grado se dan uteroinhibidores antes de la oxitocina
− Incoordinación de 1er grado: 2 marcapasos simultáneos
− Incoordinación de 2do grado: >3 marcapasos simultáneos
− Inversión del gradiente o 3er grado: contracciones más intensas, duraderas y precoces en el segmento inferior del
útero
Hay ondas normales en tocografía
− Anillos de contracción: contracciones anulares en zonas aisladas del útero
− Distocia cervical pasiva: usencia de dilatación cervical a pesar de las contracciones

Características: evaluar la función uterina mediante palpación y monitorización externa e interna

Tratamiento:
 Si existe prolongación de la fase latente se puede realizar maduración cervical con dinoprostona o dosis bajas de oxitocina
 En un paciente con dilatación estacionaria (ausencia de modificaciones cervicales de más de 2 horas) puede manejarse con
amniotomía seguida de oxitocina, si no están contraindicados
− Protocolo Dublin u O’Driscoll
 Se indica cesárea si el parto no ocurre después de 12 horas de admisión o hay sufrimiento fetal
 En hiperdinamia uterina el primer paso es realizar amniotomía, en caso de que esta no funcione el fármaco de elección es
la ritodrina

Alteraciones fetales:
Alteraciones de la presentación fetal:
 Transversa (0.3%):
− Causas: feto pretérmino, relajación excesiva de la pared abdominal, placenta previa, alteraciones uterinas,
polihidramnios,
− Diagnóstico: USG
− Es indicación absoluta para cesárea
La versión interna solo está indicada en la extracción del segundo gemelo
 Pélvica (3-4%):
− Es la presentación distócica más común
Se indica cesárea en la mayoría de los casos
La versión interna se indica sólo para extracción del segundo gemelo
La principal complicación es el atrapamiento de la cabeza fetal
− El principal factor de riesgo para esta presentación es la placenta previa
Otros: prematuridad, malformaciones congénitas (hidrocefalia, anencefalia), alteraciones uterinas, tumores
pélvicos, embarazos múltiples, traumatismo obstétrico
− Hay fallo en la versión espontánea entre las semanas 28-33
− Se puede diagnosticar con la 3er maniobra de Leopold (presentación), tacto vaginal y ultrasonido; el punto
toconómico es el sacro
− Clasificación:
Franca de nalgas (50-75%): extremidades pélvicas están flexionadas en las caderas y extendidas en las
piernas

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 Completa de nalgas (5-10%): rodillas están flexionadas
Incompleta de nalgas (20%): una o ambas caderas no se flexionan y uno o ambos pies/rodilla ocupan la
parte más baja del canal de parto. Es la variante con mayor riesgo para prolapso del cordón.
− Maniobras de versión:
Bracht: es la primera que se aconseja practicar, es una de las menos traumáticas
Pajot y Praga: se utiliza cuando la cabeza se orienta en forma occípito-sacra
Pinard: se utiliza en podálica franca, es necesario obtener el pie
Rojas: se utiliza para extraer los brazos
Mauriceau: se utiliza para sacar la cabeza una vez que la maniobra de Rojas fue exitosa
• Una alternativa a la maniobra de Mariceau son los fórceps de Piper para evitar el daño a la boca y
el cuello
• Si esto no tiene éxito, suele ser necesario hacer incisiones de Duhrssen en el cuello uterino
Piper o Smith: cuando la cabeza se orienta en forma occípito-púbica, una vez que se extraiga la cintura
escapular
 De cara (0.06-0.3%):
− Variedades:
Mento-anterior: permite el parto vagianl
Mento-posterior: impide el parto vaginal normal
− Se diagnostica con tacto vaginal y USG; el punto toconómico es el mentón
Puede confundirse el ano con la boca y las tuberosidades isquiáticas con las prominencias malares, por lo
tanto, se puede confundir con una presentación pélvica
− La cesárea es el método de elección para el nacimiento
El parto vaginal solo es posible si el feto es muy pequeño, pelvis muy amplia y actividad uterina suficiente
 De frente (0.06%):
− Se diagnostica con tacto vaginal y generalmente es inestable; el punto toconómico es la base de la nariz
− En caso de desproporción cefalopélvica o fracaso de progresión de trabajo de parto, se indica cesárea
 Presentación compuesta:
− Cuando una extremidad prolapsa con la presentación, entrando simultáneamente al canal pélvico (usualmente
extremidades superiores)
− La prematuridad es un factor predisponente
− El diagnóstico es con examen vaginal, aunque puede tratarse de un hallazgo ultrasonográfico antes del inicio del
trabajo de parto
− El manejo es expectante; excepcionalmente se requiere cesárea

Alteraciones en la posición fetal:

 Posiciones occipitoposterior, occipitotransversa y asinclitismo (5-10% de los partos)
 Estas distocias pueden ser normales al inicio del trabajo de parto, pero su persistencia puede alterar el progreso
 El diagnóstico es mediante examen vaginal, identificando la orientación de las suturas craneales y pabellón auricular
 Se puede atender el parto con rotación manual a occipitoanterior, fórceps medios y en caso de fracaso, cesárea

Etiología: reducción de la pelvis media (androide o platipeloide), relajación del piso pélvico, insuficiencia de la actividad uterina, DCP
 Asinclitismo: cuando la sutura sagital no se sitúa en el plano media de la distancia entre el promontorio y el pubis, sino que
se inclina sobre uno de los parietales
− Asinclitismo posterior: sutura sagital se encuentra más cerca de la sínfisis del pubis
− Asinclitismo anterior: sutura sagital se encuentra más cerca del promontorio
− Estas posiciones pueden ser normales al inicio del trabajo del parto, si persisten causan distocia

Alteraciones anatómicas fetales:

 Macrosomía fetal (>4,000 gramos)
− Factores predisponentes: padres con talla alta, DM, multiparidad, obesidad matera, embarazo prolongado,
nacimiento previo de productos macrosómicos, ganancia ponderal excesiva en la gestación
− Diagnóstico: durante el control prenatal
− Tratamiento: recomienda cesárea antes del inicio de trabajo de parto o en las primeras etapas de este
− Complicaciones:
Parálisis de Erb (lesión de C5-C6) y Klumpke (lesión C8-T1), fractura clavicular o húmero, hipoxia, daño
cerebral y muerte
 Distocia de hombros (signo de tortuga): nacimiento de los hombros que requiere intervención y tracción gentil de la cabeza
fetal o como un intervalo >60 segundos entre el nacimiento de la cabeza y el de los hombros; la resolución de la distocia no
debe de durar más de 5 minutos
− Complicaciones:
Distocia bilateral: el hombro posterior no se encuentra en la cavidad sacra
• Manejo: maniobra de Zavanelli (reposicionamiento cefálico), posteriormente realizar cesárea
Distocia unilateral:

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 • Maniobra de McRoberts (tasa de éxito del 90%) – presión suprapúbica
• Maniobra de sacacorchos de Woods (en caso de fracasar la maniobra de McRoberts)
Si ninguna de estas maniobras funciona, o si la distocia es bilateral de hombros, se procede a realizar la
restitución de Zavanelli y cesárea

Alteraciones del canal de parto:

Desproporción cefalopélvica:
 Es la causa más común de indicación de cesárea
 El tamaño de la pelvis no es de tamaño ni forma adecuados para el
paso de la cabeza fetal
 La desproporción en la entrada de la pelvis provoca fracaso en
descenso y encajamiento de la cabeza
 Se define como relativa si la pelvis es normal pero la cabeza fetal es
grande o está en posición inadecuada
 Según el estrecho:
− Superior: diámetro conjugado <10 cm, transverso <12 cm o
diagonal <11.5 cm
− Medio: diámetro biespinoso/biciático <9.5 cm
La cabeza fetal encaja pero su descenso es lento
y se deteiene entre el II-III plano de Hodge
− Inferior: bisquiático <8 cm
La cabeza fetal se encaja y desciende, deteniéndose entre el III-IV plano de Hodge

Manejo:
 Se inicia con la evaluación clínica de la pelvis materna, seguido de manejo expectante en caso de que esta fuera adecuada, o
estimulación con oxitócicos en caso de que las contracciones uterinas sean inefectivas
 En caso de estenosis o deformidad de los estrechos, el embarazo se debe de resolver por cesárea

Inducción del trabajo de parto:

Inducción: iniciación artificial del TDP con el propósito de desencadenar
actividad uterina efectiva para lograr el nacimiento
Conducción: promueve contracciones cuando las contracciones
espontáneas son inadecuadas
 Maduración cervical: proceso por el que se mejoran las
características del cérvix para que el parto se desarrolle vía
vaginal, disminuyendo el tiempo del parto y tasa de cesáreas
 Escala de Bishop: evaluación de la probabilidad de éxito de la
inducción del trabajo de parto
− 9-13 puntos: buena probabilidad de parto vaginal
− >6 puntos: cérvix favorable, se puede valorar uso de
oxitocina y amniotomía
− <6 puntos: candidato a inicio de maduración cervical
(misoprostol, dinoprostona) o maniobra de Hamilton (despegamiento de membranas)
− <5 puntos: puntuación baja (65-80% de éxito)
 La inducción del trabajo de parto se requiere monitoreo cercano de la actividad uterina y FCF cada 15 a 30 minutos

Medidas:
 Farmacológicas:
− Oxitocina: uterotónico de primera elección
Menos efectiva que las prostaglandinas en caso de cérvix desfavorable y membranas intactas
Iniciar con 0.5 a 2 mU/min, con incrementos de 1-2 mU cada 30 a 60 minutos
• Dosis máxima 20 mU/min o iniciar con dosis alta de 6 mU con aumento gradual de 3-6 mU/min cada
15-40 minutos
La hiperestimulación uterina (>5 contracciones en 10 minutos o con duración de >120 segundos) inducida
por oxitocina se asocia a alteraciones en el patrón de la FCF
− Ergonovina: se recomienda en pacientes con factores de riesgo para hemorragia obstétrica
Contraindicada en pacientes con HAS, preeclampsia y enfermedad cardíaca
− Carbetocina (análogo de la oxitocina): segunda línea para prevención de hemorragia obstétrica
− Prostaglandina E2 (dinoprostona)
− Prostaglandina E1 (misoprostol): solo en pacientes con muerte fetal intrauterina
Inducción de trabajo de parto antes de la semana 28 de gestación, preferentemente en embarazos no
viables antes de la semana 24

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 No en mujeres con cesárea previa
o cicatrices uterinas, porque se
asocia a ruptura uterina
Tópico o compr imido vaginal 25
mcg en intervalos no menores de 4
a 6 horas
 No farmacológicas:
− Despegamiento de las membranas
(maniobra de Hamilton)
Se recomienda en caso de cérvix
inmaduro
Ofrecer en la semana gestacional 40 y 41 en nulíparas
− Estimulación del pezón: pude reducir tasas de hemorragia posparto
− Amniotomía: no de uso rutinario, sólo en caso de contraindicación al uso de prostaglandinas o riesgo de
hiperestimulación uterina
− No se recomienda las relaciones sexuales como inductores del trabajo de parto

Parto instrumentado:
Empleo de fórceps, ventosa o espátulas que aplicados sobre la cabeza fetal y, utilizando la fuerza de tracción, suplementan el trabajo
de parto
 Requisitos: presentación cefálica, dilatación cervical completa, membranas rotas, cabeza encajada y conocida la posición
exacta
 Su complicación más frecuente es el hematoma
Instrumentos:
 Espátula:
− Se emplean al final del expulsivo
− Requieren dilatación completa y que la presentación este en un IV plano de Hodge
− Su principal indicación es abreviar un expulsivo largo o con patología fetal
 Fórceps:
− Se emplean para la extracción fetal cuando presenta dilatación completa y III plano de Hodge
− Instrumento rápido que permite realizar tracción y rotación, lo que lo convierte en un instrumento útil en casos de
sufrimiento fetal
 Ventosas:
 Ejerce presión negativa, así permite que se traccione la cabeza fetal
 Precisa dilatación completa y presentación en el II de Hodge

Episiotomía:
Necesidad de episiotomía/factores de riesgo de desgarro: uso de fórceps, producto >4 kg, distocia de hombros, periodo expulsivo
>1 hora, nuliparidad
Clasificación de desgarros perineales: Sultan
1. Solo daño en piel. No requiere sutura
2. Daño a músculos perineales pero sin daño al esfínter anal. Sutura continua
3. Daño a músculos perianales con daño al esfínter anal. Sutura término-terminal o de solapamiento
a. Afección <50% del esfínter anal externo
b. Afección >50% del esfínter anal externo
c. Afección del esfínter anal interno
4. Daño al perineo involucrando al esfínter anal completo y epitelio anal. Reparación quirúrgica

Técnicas:
 Episiotomía mediolateral (de elección)
 Menor riesgo de laceración de 3er y 4to grado; sin embargo,
presenta mayor dificultad de reparación, mayor dolor y
mayor sangrado
 Para su reparación se recomienda utilizar suturas
reabsorbibles como la sutura de ácido poliglicólico o
poliglactina (vycril); u otros como catgut crómico y PDS
− Hacer puntos continuos, si se requiere de
hemostasia agregar puntos cruzados

Complicaciones: hemorragia, desgarro, hematoma, dehiscencia,

infección

Consideraciones:

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  Todas las pacientes que tuvieron parto vaginal deben ser sometidas a exploración del canal de parto y periné en busca de daño
al piso pélvico
 No está indicado el uso de antibióticos profilácticos, sólo en casos que se considere que hubo contaminación
− En caso de desgarro de 4to grado se sugiere el uso de metronidazol
 Para el dolor importante se puede aplicar supositorio de algún AINE (indometacina); o en presentación oral, se recomiendan
el paracetamol o el ibuprofeno

 Se sugiere el uso de laxantes con el fin de reducir el riesgo de dehiscencia de la herida
 En caso de extensión o lesiones de 3er y 4to grado, deberá obtenerse un ultrasonido endoanal cuando se presente
incontinencia de gases o sólidos

Rotura uterina:
Separación completa del miometrio con o sin extrusión de partes fetales en la cavidad peritoneal materna
Etiología:
 Anomalías o cicatrices uterinas previas (40% de los casos), estimulación excesiva con uterotónicos, multiparidad,
manipulación intrauterina previa, espontánea, trauma
 Suele ocurrir durante el trabajo de parto
Factores de riesgo:
 Cicatrices uterinas previas
− Cesárea: el antecedente de incisión vertical inferior tiene mayor riesgo que una transversal
 Rotura uterina previa, anomalías congénitas, miomectomía, macrosomía fetal
 Multiparidad, trabajo de parto prolongado, sobredistensión uterina
 Antecedente de infecciones uterinas, adenomiosis, aborto instrumentado
 Maniobra de Kristeller, placenta previa o acretismo placentario
 Periodo intergenésico corto de 18-24 meses
 Uso de PGE2 o E1 con cesárea previa
 Anillo de retracción patológica o Síndrome de Bandl
− El segmento uterino inferior se adelgaza y distiende en exceso, mientras la porción superior se engruesa y se acorta
(predice ruptura uterina inminente)

Manifestaciones clínicas:
 Tríada clásica: dolor abdominal súbito y grave, sangrado transvaginal de intensidad variable, FCF anormal
 El hallazgo más consistente es un patrón cardíaco fetal anormal (55-87% de los casos)
 Pérdida de las contracciones (hipotonía uterina)
 Pérdida de la presentación fetal y palpación de partes fetales de forma superficial
 Se presentan signos de choque hipovolémico

Diagnóstico: clínico, se confirma por LAPE

Tratamiento:
 Se considera urgencia obstétrica, por lo que requiere cesárea o laparotomía urgente diagnóstica y terapéutica
 En el 14-33% de los casos se requiere histerectomía

Cesárea
Definición: procedimiento quirúrgico que tiene como objetivo extraer al feto vivo o muerto, a través de laparotomía e incisión de la pared
uterina
 Cesárea electiva: la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por el antecedente de operación cesárea
y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto
Indicaciones absolutas de cesárea:
 Cesárea iterativa (la que se practica con antecedente de una o más cesáreas previas)
 Presentación pélvica, cara o situación trasversa
 Retraso en el crecimiento intrauterino
 DPPNI
 Placenta previa o placenta de inserción baja
 Incisión uterina corporal previa
 Prolapso del cordón umbilical
 Hidrocefalia
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  Gemelos unidos
 Infecciones maternas de trasmisión vertical (VIH)
 Embarazo pretérmino (<1,500 gramos)
 Condilomas vulgares grandes (obstruyen canal de parto)

Técnicas:
 Corporal o clásica vertical: incisión en el cuerpo anterior, confiere riesgo de ruptura uterina, placenta previa, adhesiones y
presentación trasversa
 Segmentaria trasversal tipo Kerr: técnicamente fácil
 Segmentaria vertical tipo Beck: modalidad realizada más frecuentemente
 Segmentaria tipo Krönig: implica riesgo de sangrado

Consideraciones:
 Administración preoperatoria (15 a 60 minutos) con cefalosporina de primera generación (cefalotina) reduce riesgo de
endometritis postparto y de morbilidad infecciosa
− La adición de azitromicina reduce aún más la morbilidad infecciosa
 Para estimular la contracción uterina (con el fin de prevenir una hemorragia) después de una cesárea, debe emplearse
oxitocina, ya que las prostaglandinas se relacionan con un incremento en el riesgo de ruptura uterina
 El antecedente de cesárea previa es el factor de riesgo más importante para el requerimiento de una histerectomía obstétrica

Prueba de trabajo de parto:

La indicación del procedimiento debe realizarse de forma muy selectiva, habiendo pasado antes una prueba de trabajo de parto
 La prueba de trabajo de parto fallida se asocia a una mayor incidencia de ruptura uterina, histerectomía, trauma quirúrgico,
trasfusiones e infecciones
− No se recomienda el uso de prostaglandinas para la madurez cervical en pacientes con cesárea previa → riesgo de
ruptura uterina
− La inducción en embarazos de término con antecedente de cesárea previa se asocia a mayor riesgo de ruptura uterina
(5 a 15 veces más)
 La mayoría de las pacientes con cesárea previa de incisión trasversa baja (tipo Kerr) y periodo intergenésico >18 meses son
candidatas a prueba de trabajo de parto
 Candidatas: pacientes en hospitales que cuenten con quirófano en 30 minutos en caso de cesárea de urgencia, equipo
médico responsable, sin antecedente de ruptura uterina u otras cicatrices
 Indicaciones: embarazo a término, presentación cefálica abocada, dilatación cervical >4 cm, actividad uterina regular
(espontánea o inducida9, amoniorrexis, buen estado materno y fetal
 Contraindicaciones: mujeres con embarazo de término con antecedentes de cesárea corporal o clásica (aumenta 2-9% riesgo
de ruptura uterina)
 La presencia de meconio fluido no contraindica la prueba; la analgesia/anestesia se indica a criterio del médico tratante

Parto vaginal después de una cesárea:

 El parto vaginal después de una cesárea segmentaria trasversa tiene un éxito entre 72-76%
 En mujeres sanas con embarazo a término con antecedente de cesárea previa segmentaria trasversa, y sin
contraindicación se debe ofrecer y promover una prueba de parto espontáneo en todos los casos
 A las mujeres que desean cesárea de repetición se les debe informar que el aumento del riesgo de mortalidad es mayor
que cuando se intenta una prueba de trabajo de parto, pero existe un menor riesgo de ruptura uterina
 Factores asociados a baja probabilidad de parto exitoso: necesidad de inducción del TDP, obesidad materna, edad materna
>40 años, peso fetal >4 kg
 Contraindicaciones para parto después de una cesárea en:
− Cesárea previa clásica, en «T» o transfúndica
− Rotura uterina previa
− Antecedente de miomectomía (miomas múltiples, voluminosos o que penetran cavidad)
− Complicación médica u obstétrica que contraindique un parto vaginal
− Incapacidad de realizar una cesárea médica

Infección de herida quirúrgica:

 El principal agente etiológico aislado es el Staphylococcus coagulasa negativo
 La infección se clasifica en 3 dependiendo de la profundidad de afectación:
− Superficial: la infección se presenta en <30 días posterior al procedimiento quirúrgico, involucrando únicamente piel
y tejido subcutáneo de la incisión
− Profunda: ocurre en <30 días posteriores a la cirugía. Involucra tejidos blandos profundos de la incisión (fascia y capa
muscular)
− Involucro de órganos o espacios: ocurre en los 30 días posteriores a la cirugía si no hay implante en el sitio o dentro
del 1er año si se dejó implante en el sitio de la infección. Infección que involucra cualquier parte de la anatomía
(órganos o espacios) distintos a la incisión y que se manejan o son abiertos durante la cirugía

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  Los factores de riesgo son: edad materna avanzada, diabetes mellitus, desnutrición, anemia, trastornos hipertensivos,
inmunodepresión o tabaquismo
 Tratamiento: dicloxacilina

Referencia:
 Las pacientes deberán derivarse al segundo nivel de atención cuando tengan ≥1 cesárea previa o cicatrices uterinas
corporales
 Referencia al tercer nivel de atención en casos de placenta previa con cesárea previa, o sospecha de acretismo placentario
por ultrasonido

Puerperio y complicaciones puerperales

Definición: período que sigue al nacimiento del feto y expulsión de la placenta; tiene una duración de 6 semanas o 42 días después
del parto
Clasificación:
 Inmediato: 24 horas
 Mediato: del día 2 al 7
 Tardío: de día 8 al 42

Seguimiento: la primera consulta postparto se debe proporcionar dentro de los primeros quince días y la segunda al final del puerperio
Cambios durante el puerperio:
 Útero:
− Descarga: loquios rojos → serosos (3-4 días) → blancos (al 10° día)
− Disminuye su masa en 3-6 semanas
A la semana se palpa entre la sínfisis del pubis y el ombligo
A las dos semanas ya no es palpable a nivel ambominal
La lactancia favorece la involución uterina por la estimulación de liberación de oxitocina
 Entuertos: contracciones uterinas aumentan de intensidad después del parto, principalmente en las primeras dos horas
− Dolorosas, sin cambios cervicales
− Son más pronunciados conforme aumenta la paridad
− Aumentan cuando el recién nacido succiona el seno materno
 Cérvix:
− Pierde su elasticidad, recupera su estado pregestacional
− Los tejidos de soporte pélvico recuperan gradualmente su tono, sin embargo, la vagina no recupera su estado
pregestacional
− Se les recomienda a las pacientes realizar ejercicios de Kegel
 Menstruación:
− Si la mujer no lacta, la menstruación regresa 6-8 semanas posparto
− Se deben de ofrecer métodos anticonceptivos durante el puerperio
 Peso:
− Pérdida ponderal significativa en la primera semana por pérdida plasmática y diuresis
 Temperatura:
− Después del parto y hasta pasadas 96 horas (4 días), debe producirse un aumento en la temperatura de carácter
fisiológico hasta de 1ºC
Por paso de vernix caseoso, fragmentos de membranas o líquido amniótico y por la presencia de toxinas
emitidas por gérmenes que se encuentran en el útero
− Cuando es intenso deja de ser fisiológico y constituye un fenómeno patológico grave conocido como sapremia
puerperal
 Cardiovascular:
− Enlentecimiento cardíaco (bradicardia 60-70 lpm)
− Aumento de la resistencia vascular periférica
− En las primeras 2 semanas del puerperio el gasto cardíaco y el volumen plasmático vuelven a la normalidad

Hemorragia postparto
Es la pérdida de >500 ml después del nacimiento sin importar la vía de resolución
 ACOG: disminución del hematócrito de 10% y/o 10% de pérdida del volumen sanguíneo
 Según la OMS es la principal causa de morbimortalidad materna y obstétrica a nivel mundial
 La mayoría de las muertes son en las primeras 4 horas posparto
 Hemorragia obstétrica grave:
− Pérdida del 25% del volumen circulante
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 − Disminución del HTO >10%
− Presencia de cambios hemodinámicos
− Pérdida sanguínea >150 ml/min

Clasificación
 Primaria (temprana): ocurre dentro de las primeras 24 horas postparto
− La principal causa es atonía uterina (80%)
 Secundaria (tardía): sangrado anormal o excesivo de 24 horas a 12 semanas postnatales

Subclasificación.
 Menor: 500 – 1,000 ml
 Mayor (grave en curso): >1,000 ml
− Moderada: 1,001 – 2,000 ml
− Severa (grave persistente): >2,000 ml
 Hemorragia obstétrica grave: sangrado activo >1,000 ml las primeras 24 horas posparto, que continúa a pesar de tratamiento
con uterotónicos
 Hemorragia en curso, incontrolable o activa: pérdida de >2,000 ml de sangre

Factores de riesgo: embarazo múltiple, hemorragia postparto previa, preeclampsia, macrosomía fetal, falla de progresión del segundo
periodo del TDP, tercer periodo del TDP estacionario, acretismo placentario, episiotomía, laceración perineal, anestesia general,
corioamnionitis
Etiología: 4T's
 Tono alterado (atonía uterina, 80%)
 Trauma (lesión cervical o vaginal durante el parto)
 Tejido (retención de restos placentarios)
 Causa el 50% de las hemorragias postparto después de 24 horas
 Trombosis (trastornos de coagulación)

Tardías: infección, retención de tejidos, sub involución del sitio placentario, coagulopatía
Prevención:
 Manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto: uso de oxitocina (10 UI), ergonovina o carbetocina
 Al realizar cesárea, se debe de considerar utilizar ácido tranexámico IV además de oxitocina, para disminuir la pérdida
sanguínea en mujeres con mayor riesgo de hemorragia postparto
 Tracción controlada del cordón umbilical
 Pinzamiento del cordón
 Las pacientes con antecedente de hemorragia posparto, transfundidas, deben de recibir tromboprofilaxis por 7-14 días
posparto
− Se recomienda tromboprofilaxis mecánica temprana con compresión neumática intermitente
− Promover deambulación temprana
− En pacientes con riesgo tromboembólico alto, la heparina es la opción más eficaz una vez lograda la hemostasia

Manifestaciones clínicas y diagnóstico:

 El diagnóstico es clínico y con medición del sangrado
 El pulso y la presión arterial se mantienen en rangos normales hasta una pérdida de >1000 mL
 Con pérdidas de 1,000-1,500 ml se presenta taquicardia, taquipnea y disminución leve de la TA sistólica
 Una pérdida de >1,500 ml se presenta clínicamente con TA sistólica debajo de 80 mmHg asociada con empeoramiento de
taquicardia, taquipnea y alteración del estado mental

Tratamiento:
 ABCD
 La meta de PAM es mantenerla >65 mmHg
 Se debe de mantener una concentración de hemoglobina de 7-9 g/dL
− ¿Fibrinógeno <100 mg/dl? (hipofibrinogenemia dilucional) → dar crioprecipitados
− ¿INR >1.5? → dar plasma fresco congelado (PFC)
− ¿Plaquetas <50,000? → dar concentrados plaquetarios
 Inicial: compresión uterina bimanual + bolo de oxitocina 10 UI IV, seguida de infusión de mantenimiento con solución
glucosada de 10 UI/hr por 2 horas
 Segunda línea: ergonovina, y de tercera misoprostol o carboprost
− La ergonovina se contraindica en pacientes con hipertensión y cardiopatía
 Se debe de llevar secuencia mecánica (en orden): compresión bimanual, balón de Bakri, pinzamiento de arterias uterinas,
suturas uterinas (B-Lynch o Hayman), desarterilización selectiva
− En caso de que la atonía no responda a fármacos, el primer paso es el taponamiento (balón de Bakri) para ganar
tiempo antes de la resolución quirúrgica
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  La histerectomía es tratamiento de última opción al haber agotado los métodos conservadores

Choque hemorrágico:
 Los primeros signos de choque son taquicardia y aumento de la resistencia vascular sistémica
 El colapso hemodinámico ocurre cuando hay una pérdida del 35-45% del volumen circulante
Manifestaciones clínicas:
 Hipotensión: TA sistólica <90 mmHg o disminución de más de 40 mmHg de la basal
 PAM <60 mmHg
 FC >120 lpm
 Volumen urinario <0.5 ml/kg/hora
 Llenado capilar >3 segundos

Tratamiento:
 La piedra angular es la restauración del volumen sanguíneo y capacidad de transporte de oxígeno
 Un índice de choque >0.9 tiene sensibilidad de 100% y especificidad de 43% en la predicción de pronóstico adverso e ingreso
a UCI
 Se define como el coeficiente de la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica

Endometritis puerperal:
Es la infección del tracto genital ocurrida entre la amniorrexis, el nacimiento y los 42 días posparto
 Se debe sospechar ante un cuadro febril >38 ºC por >2 días consecutivos (excluyendo el primer día posparto), durante
los primeros 10 días posparto
− Causa la mayoría de los cuadros febriles postparto
 La incidencia se duplica en nacimientos abdominales; la cesárea es el factor de riesgo directo más encontrado para
desarrollo de endometritis
 La invasión de los vasos linfáticos en el parametrio puede provocar linfangitis, celulitis pélvica y posibilidad de infección
diseminada por émbolos sépticos
− La endomioparametritis es una condición que puede ser fatal

Etiología:
 Polimicrobiana, principalmente gram negativos y anaerobios (70%)
− E. coli (es el aerobio más común)
− Peptostreptococcus
− Estreptococos
− Bacteroides fragilis
 Los estafilococos son responsables de infecciones de heridas perineales e incisiones abdominales

Factores de riesgo:
 Generales: anemia, desnutrición, enfermedades crónicas debilitantes, pobreza, condiciones sanitarias deficientes
 Específicos: control prenatal deficiente, aborto inducido, IVU, cervicovaginitis, procedimientos invasivos en cavidad uterina,
RPM >6 horas, TDP prolongado, múltiples exploraciones vaginales (>5), corioamnionitis, parto instrumentado, desgarros
cervicales y vaginoperineales mal reparados, revisión manual de cavidad uterina, hemorragia obstétrica, técnica quirúrgica
inadecuada en la cesárea, tiempo quirúrgico prolongado
Manifestaciones clínicas:
 Se presenta más comúnmente a los 2-3 días postparto
 Dolor/sensibilidad uterina
 Flujo vaginal anormal o fétido, retardo en involución uterina, fiebre
− Fiebre es persistente en espigas por 7-10 días después del parto a pesar del tratamiento antibiótico
 Fluctuaciones térmicas erráticas y escalofríos sugieren bacteriemia y diseminación de émbolos sépticos, con probabilidad de
diseminación a los pulmones
 Cuando la estasis venosa pélvica se combina con un inóculo de bacterias se puede desarrollar tromboflebitis de las venas
pélvicas

Diagnóstico:
 BH, función renal y hepática, coagulación, EGO, ES, gasometría arterial, lactato sérico, ECG, estudios radiológicos, USG
pélvico y abdominal, TC y cultivos (sangre, endocérvix, cavidad uterina y muestra de orina)
 Los niveles de procalcitonina se elevan a partir de 6 horas del inicio de sepsis
Tratamiento:
 Se debe de iniciar tratamiento antibiótico temprano con cobertura para anaerobios
 Primera línea (infecciones leves y moderadas): ampicilina y cefalosporinas
 La combinación con β-lactámicos y aminoglucósidos se utiliza para tratamiento de infecciones moderadas y severas

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 − Bacteroides fragilis es resistente a esta combinación, y es sensible a clindamicina
 La combinación de clindamicina con penicilina o aminoglucósido tiene mejor cobertura
− Ampicilina + clindamicina o gentamicina + clindamicina
 En caso de monoterapia empírica, los fármacos de elección son:
− Imipenem, cefalosporinas de tercera o cuarta generación, carboxioenicilinas de espectro extendido o ureidopenicilinas
con inhibidores de betalactamasas
 Drenaje quirúrgico para abscesos pélvicos
 Reevaluar el régimen antibiótico después de 48-72 horas y continuar por 7-10 días

Sepsis puerperal:
Segunda causa directa de mortalidad materna y responsable de la mayoría de las muertes en el puerperio tardío
Factores de riesgo: nivel socioeconómico bajo, desnutrición, anemia, deficiencia de vitamina A, enfermedades crónicas, primigestas,
infecciones genitourinarias, RPM prolongada, TDP prolongado, >5 tactos vaginales, parto atendido con poca higiene, maniobras
obstétricas, cesárea, tiempo quirúrgico prolongado
Etiología: es resultado de infecciones pélvicas: corioamnionitis, endometritis, infección de herida, aborto séptico, IVU, tromboflebitis
pélvica séptica, infección de episiotomía
Manifestaciones clínicas:
 Dolor pélvico, fiebre, flujo vaginal anormal, loquios malolientes, flujo fétido transvaginal, retardo en involución uterina
 Eritema, dolor, secreción de herida quirúrgica o de episiotomía, taquicardia
Diagnóstico:
 SRIS documentada por BH
 Solicitar QS, PFH y tiempos
 Cultivos del foco séptico, USG pélvico
 La procalcitonina se eleva a partir de las 6 horas del inicio de la sepsis y es el examen de laboratorio más sensible para
corroborar el diagnóstico

Tratamiento:
 Reanimación con líquidos IV y vasopresores
− De primera elección se consideran norepinefrina o dopamina
 Antibióticos: carbapenémicos, cefalosporinas de tercera o cuarta generación, carboxipenicilinas de amplio espectro,
ureidopenicilinas con inhibidores de betalactamasas
 Metas de reanimación:
− Presión venosa central 8-12 mmHg
− Presión arterial media >65 mmHg
− Gasto urinario 0.5 mL/kg/hor
− Saturación de oxígeno de sangre venosa >70% o saturación de sangre venosa mezclada >65%
− Mantener Hb >7 g/dL

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