Enfermería Básica 2021

SIGNOS VITALES
Concepto

Los Signos Vitales son los “Signos de Vida”, porque representan las
funciones fisiológicas y vitales de las personas, y estos son:

1) La Temperatura

2) La Respiración

3) El Pulso

4) La Tensión Arterial

5) Saturación de Oxigeno

La valoración de los Signos vitales, no es un procedimiento automático y rutinario,

es una “evolución científica de enfermería”. Los signos vitales están representados
por las manifestaciones o fenómenos orgánicos que se pueden percibir, medir y
evaluar de forma constante y objetiva.

La valoración de la Temperatura, la Respiración, el Pulso y la Tensión Arterial, son

“parámetros”, que permiten evaluar el estado de salud del paciente/usuario, detectar
los cambios y/o modificaciones que indiquen alguna alteración real o potencial en el
estado de salud. Sin embargo, cabe recordar que en el desarrollo del ciclo vital de
ser humano desde la niñez hasta la adultez, varían los parámetros fisiológicos de
los signos vitales, además de las variaciones diurnas que experimenta cada
individuo durante las 24 horas del día.

Entre las funciones independientes del profesional de Enfermería, la valoración e

interpretación de los “parámetros” fisiológicos, es de fundamental importancia para
detectar precozmente los procesos adversos que puedan alterar y poner en riesgo
la salud de las personas. La valoración de los signos vitales permite planificar e
individualizar los “Cuidados de Enfermería”; para tratar y/o prevenir alguna
alteración real o potencial en el estado de salud.
 Enfermería Básica 2021

Objetivos:

Al valorar los Signos Vitales el profesional de Enfermería deberá:

 Identificar las funciones y las respuestas fisiológicas de los signos vitales en

las distintas etapas del desarrollo del ciclo vital del ser humano.
 Reconocer la naturaleza de las funciones fisiológicas, de cada uno de los
signos vitales.
 Identificar y evaluar la respuesta individual de las personas en relación a los
distintos factores internos y/o externos que modifican los valores fisiológicos
de los signos vitales.
 Evaluar la respuesta individual de las personas en relación a los factores
internos y/o externos que modifican los valores fisiológicos de los signos
vitales.
 Interpretar los datos obtenidos y los cambios presentados en los signos
vitales para determinar las necesidades de atención.
 Utilizar la información obtenida de los signos vitales para valorar el estado de
salud, las respuestas a los tratamientos y a las intervenciones de enfermería.
 Comunicar y registrar los datos de los signos vitales con la terminología
apropiada, para mantener informado al equipo de salud y mejorar el
tratamiento.

¿Cuándo debemos valorar los Signos Vitales?

 Al momento de la admisión del paciente/usuario en el centro asistencial, para

tener datos basales que permitan evaluar la evolución de su estado de salud.
 Cuando se presenta un cambio en el estado de salud del paciente/usuario. o
Antes y después de la administración de algún fármaco que altere o pueda
alterar la función cardiaca y respiratoria y sus valores fisiológicos.
 Antes y después de un estudio, procedimientos invasivos y de intervenciones
quirúrgicas.
 Antes y después de realizar cualquier intervención de enfermería, que pueda
modificar los valores fisiológicos de los signos vitales.
 Enfermería Básica 2021
1. TEMPERATURA

Concepto

La temperatura corporal está representada por el equilibrio que se mantiene en el

organismo entre el calor producido y el calor perdido; “calor producido =
termogénesis” y por el “calor perdido = termólisis”.

Principios Científicos

El principio científico de la temperatura está dado por el equilibrio entre el calor

producido por el metabolismo celular, metabolismo derivado de la actividad
muscular, los alimentos y el oxígeno que actúan como fuente energética. La pérdida
de calor se produce mayormente a través de la piel (aproximadamente entre un
80%), los pulmones y las excretas corporales. Cuando la cantidad de calor
producida por el cuerpo equivale de manera exacta con la cantidad de calor perdido,
la persona está en un “equilibrio de calor”, equilibrio que regulado y se mantiene de
forma constante y continua en el organismo.

La regulación y el control de la temperatura corporal se sitúa el en “Hipotálamo”

“centro termorregulador de la temperatura”, mediante los receptores sensoriales
termorreceptores del hipotálamo periféricos y centrales, que actúan y responde a
los factores externos de frío o calor, como así también en respuesta y defensa a las
alteraciones producidas por el propio metabolismo. Por ejemplo, si los receptores
sensoriales detectan calor envían señales para reducir la temperatura y aumentar
la pérdida de calor, y si detectan frío estimulan la vasoconstricción y aumentan el
metabolismo celular produciendo mayor calor.

Los receptores sensoriales periféricos se encuentran en la piel, la piel tiene

receptores de calor y frío, aunque detectan más el frío que el calor. Los receptores
centrales se encuentran en las vísceras abdominales, médula espinal y alrededor
de las grandes venas, estos receptores responden a la temperatura interna, también
detectan más el frío que el calor.

La producción y pérdida de calor puede verse afectada por distintos mecanismos

internos y externos.
 Enfermería Básica 2021

Mecanismos que actúan en la Producción y Pérdida de Calor

1. Factores que actúan en la Producción de Calor

a. Tasa Metabólica: Es la producción de la energía utilizada por el cuerpo durante

la vigilia y el descanso absoluto, la tasa metabólica varía con el sexo y la edad.

b. Actividad Muscular: El ejercicio muscular aumenta la producción de calor.

c. Gasto de Tiroxina: El aumento del gasto de tiroxina eleva el metabolismo celular,

estimulando la producción de calor.

d. La Hormonas: La adrenalina, noradrenalina son hormonas que estimulación la

actividad simpática; sus estimulaciones aumentan de inmediato la velocidad del
metabolismo celular de distintos tejidos orgánicos.

e. La Fiebre: La presencia de fiebre actúa produciendo mayor calor, al elevar la

velocidad del metabolismo celular.

2. Factores que actúan en la Pérdida de Calor

a. Radiación: Es la transferencia de calor desde objetos de mayor calor a los de

menor calor, en forma de ondas electromagnéticas, como por ejemplo la aplicación
de rayos infrarrojos.

b. Conducción: Es la transferencia de calor por contacto directo de un objeto de

mayor calor a otro de menor calor; como por ejemplo si una persona se sienta
desnuda en una silla por primera vez, se produce de forma inmediata la conducción
de calor desde el cuerpo hacia la silla, hasta igualar la temperatura corporal.

c. Convección: Es la transferencia de calor que se produce por circulación de

moléculas calentadas en un líquido o gas, (las corrientes de aire alrededor del
cuerpo arrastran el calor que ha sido conducido de la superficie del cuerpo al aire)

d. Evaporización: Mecanismo por el cual se evapora el agua de la superficie

corporal, produciéndose la pérdida de calor, como, por ejemplo, la evaporación al
sudar, el jadear.
 Enfermería Básica 2021

Tipos de Temperatura Corporal: Normalmente en el organismo podemos valorar

dos clases o tipos de temperatura corporal, la temperatura “interna” y la “externa”.

 Superficial o Externa: Es la temperatura de la piel, del tejido subcutáneo y la

grasa, esta temperatura se eleva y disminuye en respuesta al medio ambiente.
 Interna: Es la temperatura que tienen los tejidos profundos del cuerpo, (cerebro,
grandes vasos, vísceras, músculos profundos), relativamente se mantiene
constante.

Factores que Modifican la Temperatura Corporal “Tº”

a. La Edad: Los niños son más sensibles a los cambios extremos de temperatura,
al igual que los adultos mayores, quienes por lo general mantienen una temperatura
de 36º C.

b. Las Variaciones Diurnas: Varía hasta 2º C entre las primeras horas del día y la
tarde, alcanzando el punto más alto se da entre las 20 y 24 horas, y desciende
durante el sueño.

c. El Ejercicio: El trabajo pesado como el ejercicio extenuante, aumenta la actividad

muscular y aumenta la temperatura corporal. El sedentarismo disminuye la
temperatura corporal por la disminución del metabolismo celular.
 Enfermería Básica 2021
d. Las Hormonas: La actividad endócrina activa la secreción de tiroxina,
noradrenalina y adrenalina lo que lleva a un aumento de la temperatura. Durante el
periodo ciclo menstrual la secreción de progesterona durante la ovulación aumenta
la temperatura.

e. El Estrés: Produce estimulación del sistema nervioso simpático y aumenta la

actividad glandular, lo que incrementa la actividad metabólica produciendo mayor
calor.

f. El Ambiente: Los extremos de temperatura ambiental afectan los sistemas que

regulan la temperatura corporal. La exposición a altas temperaturas puede elevar el
calor del cuerpo por medio de la radiación, convección y conducción; y la exposición
a bajas temperaturas desciende la temperatura. El aumento de la temperatura
produce vasodilatación de los vasos sanguíneos periféricos ocasionando
sudoración profusa y la consiguiente pérdida de calor.

g. La Alimentación: La ingesta de alimentos de alto valor calórico, como las

proteínas y las grasas aumentan la temperatura. El ayuno lleva a un descenso de
la temperatura.

h. Los Procesos Patológicos: Las infecciones, el hipertiroidismo aumentan la

temperatura. El hipotiroidismo, las enfermedades como las insuficiencias cardiacas
disminuyen la temperatura.

Objetivos de Enfermería

 Determinar el estado de salud del paciente/usuario en relación a los valores

obtenidos de la temperatura corporal.
 Reconocer los factores que afectan la temperatura corporal y asociarlas, con el
ciclo vital del individuo.
 Diferenciar los tipos de la temperatura corporal, y relacionarlos con los datos
valorados.

Valoración de la Temperatura “Tº”

La medición de la Tº corporal se realiza con “Termómetros” que miden la Tº en

“grados centígrados = ºC”.
 Enfermería Básica 2021
Equipo para Valorar/Medir la Tº

El equipo para controlar/medir de la Temperatura consta de:

 Una Bandeja para preparar y trasladar el equipo a la unidad del paciente.

 Termómetro, verificar que el mismo esté en condiciones de uso.
 Solución desinfectante ej. Alcohol 70%
 Frasco o recipiente conteniendo solución jabonosa (agua y jabón),
dependiendo del termómetro.
 Torundas de algodón secas y gasas
 Bolsa para descartar los residuos
 Lubricante y guantes limpios desechables si se va controlar la temperatura
rectal
 Reloj, anotador y lapicera.

Partes del termómetro

Digital Mercurio
 Enfermería Básica 2021
Tipos de Termómetros
Enfermería Básica 2021
 Enfermería Básica 2021
Sitios donde se puede Valorar la Temperatura

 Temperatura Externa: La Tº externa se puede valorar en diferentes sitios como

la Axila - Ingle – Poplítea
 Temperatura Interna: Esta Tº se puede valorar y/o controlar a nivel Oral/Bucal -
Timpánico – Rectal - Vaginal.

Valores Esperables o Valores Promedios de Tº Corporal

 Temperatura Axilar: 36 a 37ºC

 Temperatura Inguinal: 36 a 37ºC
 Temperatura Oral o Bucal: 37, 5º a 38ºC
 Temperatura Rectal: 37,5 a 38ºC
 Temperatura Diferencial: es la diferencia entre la temperatura interna y la
temperatura externa y esta puede variar en + 1ºC.

La Tº corporal de un adulto sano oscila entre 36 a 37ºC, lo que se denomina

“NORMOTERMIA”. Lo que determina que la Tº corporal se encuentra dentro de los
parámetros fisiológicos normales.

Alteraciones de la Temperatura La Tº corporal

Se ve afectada con la edad, el clima, ejercicio, embarazo, ciclo menstrual, estado

emocional y también puede ser en respuesta a un proceso patológico.

a. Normotermia (Apirexia): se refiere a que la T° oscila entre 36°C a 37.2°C.

b. Febrícula: A partir de 37.2°C a 37. 5º C

c. Hipertermia: Más de 37.5°C a 37.9 °C

d. Fiebre o (Pirexia): 38°C o mas

e. Hipotermia: Menor a 36°C

 Enfermería Básica 2021

Fiebre

“La fiebre (del latín febris) es un síndrome formado por un conjunto de signos y
síntomas, expresión de una serie de fenómenos de reacción organiza frente a
ciertas agresiones, especialmente las infecciones”. Se considera fiebre a partir de
los 38 °C.

Tipos de Fiebre

Constante o continua: Permanece elevada durante el día/ días/semanas.

Remitente: Grandes variaciones de la mañana a la noche sin llegar a parámetros

basales.

Intermitente: Se eleva diariamente y vuelve a los parámetros basales en 24 Hs.

Signos y Síntomas de la Fiebre

Malestar, escalofríos, sudoración, taquicardia, respiración rápida y superficial,

disminución brusca de la T.A sistólica, confusión creciente, mialgias, artralgias,
cefaleas, piel caliente y sudorosa, desgano, oliguria, falta de apetito, palidez,
extremidades frías, moteadas y convulsiones.

Ciclos de la fiebre

Brusco

Inicio Gradual

Crisis Brusco

Declinación

Lisis Regreso Gradual

 Enfermería Básica 2021

Procedimiento

El procedimiento permite medir el grado de calor que presenta el organismo, en los

distintos sitios o zonas de control.

Control Temperatura Axilar con “Termómetro Digital”

 Lavarse la Manos. Reunir el equipo, colocarlo en la bandeja y trasladar el equipo

a la unidad del paciente
 Informar el procedimiento y colocar al paciente en posición cómoda decúbito
dorsal o Semifowler.
 Pedir al paciente que separe el brazo, para verificar si la misma se encuentra
seca. Si esta húmeda secar con una torunda de algodón con suaves golpecitos,
se debe evitar friccionar la axila ya que la fricción estimula la irrigación sanguínea
y llevaría a un aumento de la Tº.
 Encender el termómetro pulsando el botón (encendido/apagado), “ON/OFF”. o
Verificar que en la pantalla aparezca el símbolo “L” y “ºC”, de forma intermitente
lo cual indica el inicio de la medición.
 Secar la axila con una torunda de algodón seca en forma suave
 Colocar en la axila el extremo del termómetro “Bulbo”, en contacto directo con la
piel y pedirle al paciente que cruce el brazo sobre el tórax para oprimir la axila.
Si el paciente está muy adelgazado la enfermera deberá ayudar a sostener el
termómetro para que este en contacto con la piel.
 Retirar el termómetro después de que haya sonado la alarma.
 Proceder a realizar la lectura de la Tº, que marca la pantalla del termómetro.
 Limpiar el termómetro en forma rotatoria con una torunda de algodón embebida
en solución desinfectante, y desechar la torunda utilizada.
 Colocar el termómetro colocar en su recipiente, retirar y acondicionar el equipo.
 Lavarse las manos, después de realizado el procedimiento.

Control de la Temperatura Inguinal

 Informar el procedimiento, y colocar al paciente en posición decúbito dorsal

o lateral.
 Explicar al paciente que debe permanecer en esa posición hasta que suene
la alarma del termómetro digital.
 Limpiar y secar la zona con una torunda de algodón la zona, evitando
friccionar la zona.
 Enfermería Básica 2021
 Colocar el bulbo del termómetro en contacto directo con la piel en la zona de
la inguinal.

Nota: “El resto del procedimiento se realiza de igual manera que para el control de
la Tº axilar”.
 Enfermería Básica 2021

Ventajas y Desventajas en relación a los sitios para medir la Tº Corporal Interna y

Externa Sitio Ventajas

Sitio Ventaja Desventajas

 De fácil Acceso. Riesgo de que se rompa el

termómetro y provocar lesiones en
 Refleja los cambios de la mucosa oral.
la Tº con mayor Los valores pueden ser inexactos
rapidez si el paciente fumó recientemente,
o ingirió alimentos calientes o muy
fríos.
Está contraindicada su control:

Bucal  en los lactantes o en los niños

de corta edad. o en pacientes
inconsciente confundidos o que
sufren convulsiones.
 en pacientes que respiran a
través de la boca, o que tienen
cirugía nasal o bucal.
 en pacientes con disnea, tos,
hipo o vómitos.

 Se considera la  Puede ser más incómodo para

medida más exacta el paciente.
 Existe el riesgo de producir
Rectal lesiones de la mucosa rectal.
 Está contraindicado su control:
en pacientes con
gastroenteritis. o en pacientes
operados de recto, o con
lesiones anorectales.
 De fácil acceso para  Se la considera menos exacta
su control, en los que la Tº oral y rectal
Axilar lactantes, niños.
Menor riesgo de
provocar lesiones en
los tejidos.
 Enfermería Básica 2021

Precauciones
Tº oral/bucal:

 No se deberá controlar la Tº, si el paciente fumó, comió o bebió líquidos calientes

o fríos 15 minutos antes de efectuar el procedimiento
 Evitar medir la temperatura oral en niños, pacientes inconscientes o en caso de
disnea, tos, hipo, vomito, o con lesiones o infecciones en la boca.

Tº Rectal:

 Evitar medir la Tº rectal en pacientes con gastroenteritis, o con intervenciones

del recto.
 Asegurarse de que el paciente comprendió la explicación del procedimiento.
 Permanecer cerca del paciente para evitar que rote de posición
involuntariamente.

Cuando se controla la Tº a los Niños pedirle a la mamá que le sostenga el brazo al

niño o en su defecto se lo debe sostener la enfermera, para poder mantener el
termómetro en el sitio de control y en contacto directo con la piel, respetar el tiempo
correspondiente a dicho control.

Recuerde

- Desinfectar el termómetro antes y después del procedimiento.

- No lavarlo con agua caliente.

- No tomarlo por el bulbo.

- No sacudirlo sobre el paciente u otro objeto.

- No utilizar el mismo instrumento de temperatura rectal y axilar.

- En el mismo tipo de medición, pedirle al paciente que no muerda el termómetro

porque puede romperlo e intoxicarse con el mercurio.

- Dejar el instrumento el tiempo suficiente para lograr un registro óptimo.

- El instrumento se limpia del área de menor contaminación a la de mayor; es decir,

del cuerpo o vástago (tallo) hacia el bulbo.
 Enfermería Básica 2021

Importante:

Independientemente del método utilizado para controlar la T° corporal

 Una vez finalizado el procedimiento dejar cómodo al paciente, y acondicionar

la unidad. Retirar y acondicionar el equipo utilizado.
 Realizar el registro del valor de la Tº corporal obtenido, detallando Hora y
Fecha.
 Detallar en la hoja de registro el tipo de Tº controlada, externa o interna”. o
Informar de inmediato cualquier anormalidad hallada en la valoración de la

2. RESPIRACIÓN

Concepto

La respiración está compuesta por el proceso fisiológico de “inhalar” y “exhalar”,

proceso que incluye la entrada de oxígeno y la salida de dióxido de carbono hacia
el exterior del organismo. El movimiento de aire dentro y fuera de los pulmones es
conocido por el término de ventilación.

Principios Científicos de los Mecanismos de la Respiración

El mecanismo de “Ventilación Pulmonar” consiste en la entrada “Inhalación –

Inspiración” y salida “Exhalación – Espiración” de aire de los pulmones.
 Enfermería Básica 2021
Durante el proceso de inhalación el diafragma se contrae, las costillas se mueven
hacia arriba y afuera y el esternón se eleva hacia fuera permitiendo que el tórax se
agrande para favorecer que los pulmones se expandan. Mientras que en la
exhalación el diafragma se relaja, las costillas se mueven hacia abajo y adentro, y
el esternón hacia adentro, lo cual disminuye la cavidad torácica y comprime los
pulmones.

Generalmente el proceso de inspiración y espiración se realiza sin esfuerzo y de

manera automática, y suele ser de 12 a 20 veces por minuto, en una persona adulta
en condiciones normales, en cada inspiración ingresa unos 500 cm cúbitos
aproximados de aire. Cada ciclo de respiración está compuesto por una “Inspiración
más una Expiración”, es un acto involuntario y silencioso; y está controlada por los
centros respiratorios “Bulbo Raquídeo”, en el cerebro mediante los sensores y los
mecanismos que responden y controlan la inspiración y la expiración.

A la vez en el organismo la respiración se realiza en dos niveles, “Externa” e

“Interna”

Respiración Externa

Comprende el intercambio de Oxígeno “O2” y de Dióxido de Carbono “CO2” entre

los alveolos y los capilares pulmonares. Durante el proceso de inhalación el
 Enfermería Básica 2021
diafragma se contrae, las costillas se mueven hacia arriba y afuera y el esternón se
eleva hacia fuera permitiendo que el tórax se agrande para favorecer que los
pulmones se expandan. Mientras que en la exhalación el diafragma se relaja, las
costillas se mueven hacia abajo y adentro, y el esternón hacia adentro, lo cual
disminuye la cavidad torácica y comprime los pulmones.

Respiración Interna

También llamada respiración celular, tiene lugar en todo el cuerpo y consiste en el

intercambio de Oxígeno “O2” y de Dióxido de Carbono “CO2”, entre circulación
sanguínea y las células de los tejidos corporales.

Tipos de Respiración Básicamente hay tres tipos: “Respiración Torácica” y

“Respiración Abdominal:”.

a. Respiración Torácica, también llamada Respiración Costal

En esta respiración se observa el movimiento del tórax hacia arriba y hacia abajo,
en ella, están involucrados los músculos intercostales externos y otros músculos
accesorios como el Esternocleidomastoideo. Este modelo respiratorio predomina en
el sexo femenino.

b. Respiración Abdominal, o Respiración Diafragmática

En este tipo de respiración está involucrado principalmente la contracción y

relajación del diafragma, y se observa mediante el movimiento del abdomen hacia
abajo. Tipo de respiración que predomina en el sexo masculino.

c. Respiración Toracoabdominal

En este tipo de respiración hay utilización de los músculos costales y el

diafragma, se observa un gran esfuerzo respiratorio, es tipo de respiración mixta.

Factores que influyen sobre la Respiración

a. La Edad: En los niños el número de la frecuencia respiratoria es mayor que en

los adultos mayores y las personas ancianas.

b. El Ejercicio: Aumenta el metabolismo celular haciendo que aumente la función

respiratoria
 Enfermería Básica 2021
c. El Estrés: Produce estimulación del sistema nervioso simpático, originado
aumento en la respiración.

d. El Medio Ambiente: El aumento de la temperatura ambiental, aumenta la

respiración.

e. El Aumento de la Tº Corporal: Produce mayor demanda metabólica lo que

ocasiona aumento de la respiración

f. Medicamentos: Los fármacos como los opiáceos disminuyen la respiración.

g. Procesos Patológicos: Algunas enfermedades como las endócrinas o

cardiovasculares, entre otras pueden aumentar o disminuir la respiración.

Objetivos de Enfermería

 Valorar el estado de salud de las personas a través de la función respiratoria.

 Reconocer el tipo, la frecuencia y características de la respiración.
 Identificar los factores que alteran o modifican la función respiratoria.

Valoración Respiratoria

Los datos de la valoración respiratoria se obtienen a partir de la observación de los

movimientos del tórax, durante el proceso de inspiración y espiración se producen
movimientos en la cavidad torácica. Por lo tanto, este movimiento va determinar es
lo que es la “frecuencia” y las “características” de la respiración.

Durante la valoración de la respiración se deberá de tener en cuenta la “Frecuencia”

y las “Características”, que se producen durante la inhalación y exhalación

1. Frecuencia: La frecuencia es el número de respiraciones que suceden en un

minuto, y comprende el proceso de inhalación y exhalación. El número de
respiración por minuto se representa con las siglas, (FR x’)
 “F = Frecuencia”
 “R = Respiraciones”
 “X’ = por Minuto”
 Enfermería Básica 2021
2. Características:

a. Profundidad: La profundidad en la respiración esta determina por la mayor o

menor expansión en los diámetros toráxicos según el volumen del aire inspirado, y
esta puede ser:

 Profunda: En cada respiración se observa una mayor expansión de los campos

pulmonares, y esto se debe a que hay una mayor cantidad de aire inspirado y
exhalado.
 o Superficial: En cada inhalación y exhalación se observa una mínima expansión
torácica o muy superficial. Esto implicando que el intercambio del volumen de
aire es muy pequeño y habitualmente con mínimo uso del tejido pulmonar.

b. Simetría: La simetría esta determina por la igualdad que se observa en la

expansión del tórax anterior entre el lado derecho y el izquierdo.

c. Ritmo: El ritmo o patrón respiratorio comprende la regularidad entre los intervalos

que existe en cada inspiraciones y expiraciones. El ritmo puede ser “regular” o
“irregular”.

 Ritmo Regular: Normalmente los intervalos entre una respiración y otra están
espaciadas de forma uniforme
 Ritmo Irregular: La irregularidad de los intervalos no se mantiene de forma
uniforme.

Equipo para Valorar la Frecuencia Respiratoria

El equipo para valorar y controlar la frecuencia respiratoria consta de:

 Un reloj con segundero.

 Un anotador y lapicera

Valores esperables de F.R en relación a la edad

 Recién Nacidos: La FR puede oscilar entre 40 a 60 respiraciones X’.

 De un mes a 1 año: La FR puede oscilar entre 30 a 50 respiraciones X’.
 Niños entre 1 año a 4 años: La FR oscila entre 30 a 40 respiraciones X’.
 Niños entre 4 a 6 años: La FR oscila entre 30 a 35 respiraciones X’.
 Niños de más de 6 años: La FR oscila entre 20 a 30 respiraciones X’.
 Adolescente: La FR puede oscilar entre 17 a 22 respiraciones X’
 Adulto Joven: Sano y en reposo la FR, puede oscilar entre 14 a 20
respiraciones X’.
 Adulto: Sano y en reposo la FR, puede oscilar entre 12 a 20 respiraciones X’
 Enfermería Básica 2021
 Ancianos: Las personas de más de 70 años, pueden tener una FR entre 12 a
16 respiraciones X’

La FR de un adulto sano que oscila entre “12 a 20 Respiraciones por Minuto”,

se denomina “EUPNEA”. Valores que determinan que la FR se encuentra
dentro de los parámetros fisiológicos normales.
Fuente: B. Kozier, “Fundamentos de Enfermería” Serie Mosby de Enfermería Clínica

Alteraciones de la Respiración

La respiración puede verse afectada en su frecuencia, ritmo, simetría y profundidad.

a. Alteraciones en la Frecuencia Respiratoria

 Apnea: En la apnea se presenta un cese en la respiración.
 Bradipnea: La bradipnea se caracteriza por respiraciones lentas con una
frecuencia menor a 12 Respiraciones X’, (Kozier).
 Taquipnea: La taquipnea se caracteriza por respiraciones excesivamente
rápidas con una frecuencia mayor a 20 Respiraciones X’, (Kozier).

b. Alteraciones en la Calidad de las Respiraciones

 Disnea: Es la dificultad que se presenta para respirar. Es una respiración

trabajosa y difícil.
 Ortopnea: La ortopnea está determinada por la incapacidad o dificultad que se
presenta para respirar cuando la persona está en posición horizontal.
 Hiperpnea: La hiperpnea se caracteriza por el aumento anormal en la
profundidad y la frecuencia de los movimientos respiratorios.
 Polipnea: Se caracteriza por respiraciones rápidas y superficiales.

También se pueden presentar otras anormalidades o alteraciones, que afectan en

patrón respiratorio desde la frecuencia, la calidad y el ritmo respiratorio, como las
respiraciones de, Cheyne-Stokes, de Kussmaul, Apnéustica, De Biot y Atácica.
Estos patrones respiratorios están asociados a trastornos renales, metabólicos y a
lesiones cerebrales, (lesiones bulbares).

Procedimiento para Valorar la Frecuencia Respiratoria “FR”

El procedimiento permite valorar la función del aparato respiratorio, y determinar la

normalidad o anormalidad de la respiración a partir de los datos de valoración
obtenidos.
 Enfermería Básica 2021
 Colocar al paciente en posición cómoda decúbito dorsal o Semifowler. o
Colocar el antebrazo del paciente sobre su tórax, y sostener la muñeca del
paciente como si se estuviera valorando pulso. Esto permite evitar que el
paciente modifique el patrón respiratorio, y a la vez facilita observar y sentir el
movimiento del tórax.
 Contar el número de respiraciones “POR ESPACIO DE UN MINUTO”, iniciando
la cuenta cuando se eleve el tórax. El valor hallado corresponde a la FR x’.
 Observar el ritmo respiratorio, normalmente las respiraciones están espaciadas
de manera uniforme.
 Observar la simetría torácica, o sea la igualdad en la expansión entre el
hemitórax derecho e izquierdo.
 Observar la profundidad de las respiraciones, mirando los movimientos del tórax,
la expansión de los diámetros torácicos determina la profundidad.
 Observar la posición que adopta el paciente para respirar, si presenta esfuerzo,
dolor o sonidos respiratorios. En forma habitual las respiraciones son silenciosas
y sin esfuerzo.

Precauciones

 Es de fundamental importancia no informar al paciente sobre el

procedimiento a realizar para evitar que modifique el patrón respiratorio.
 Si el paciente ha estado realizando algún esfuerzo o actividad física, se debe
esperar al menos 5 minutos o más antes de realizar el control, para permitir
que la respiración acelerada se normalice.
 Antes de valorar la respiración se debe considerar el patrón respiratorio
normal, y los medicamentos o terapia que pueda afectar la respiración.
 El control de la respiración siempre se debe realizar en “Un Minuto y No en
Fracciones de 15 0 30 Segundo para luego multiplicarlo”.
 La respiración se debe valorar siempre en reposo. Sólo en situaciones
especiales puede ser necesario valorarla durante el ejercicio para evaluar
sus cambios.

Importante:

 Finalizado el procedimiento dejar cómodo al paciente y

acondicionar la unidad.
 Realizar el registro del valor obtenido en la F.R, y sus
características, detallando Hora y Fecha.
 Informar de inmediato cualquier anormalidad hallada en la
valoración de la FR.
 Enfermería Básica 2021
3. PULSO

Concepto

El Pulso está representado por la expansión rítmica de las arterias producida por el
pasaje de sangre que es bombeada por el corazón. Por lo general la onda del pulso
“onda pulsátil” refleja el volumen de sangre que entra en las arterias con cada
contracción ventricular, o sea del “Ventrículo Izquierdo”, y la adaptabilidad de las
arterias, es decir la capacidad que poseen las arterias para contraerse y expandirse
ante el paso de la sangre arterial.

Principios Científicos

Las características de los latidos cardiacos percibidas en las arterias superficiales,

informan de forma directa las condiciones funcionales del corazón y las
características del pulso sufre modificaciones cuando el volumen de la sangre
bombeada por el corazón disminuye o cuando las elasticidades de las paredes
arteriales presentan cambios.

Factores que modifican la Frecuencia del Pulso

a. La Edad: Con el aumento de la edad la frecuencia del pulso disminuye de forma

gradual.

b. El Sexo: Después de la pubertad el promedio de la frecuencia del pulso es más

baja en el hombre que en la mujer.

c. El Ejercicio: Por lo general el pulso aumenta con la actividad.

d. La Fiebre: La temperatura corporal elevada produce vasodilatación ocasionando

aumento en la frecuencia del pulso.

e. Las Hemorragias: La pérdida de sangre del sistema vascular aumenta la

frecuencia del pulso.

f. El Estrés: Produce estimulación del sistema nervioso simpático aumentando la

actividad del corazón, y con ello la frecuencia del pulso.

g. El Temor – La Ansiedad – El Dolor: Aumentan la estimulación del sistema

nervioso simpático aumentando la frecuencia del pulso.

h. Los Medicamentos: Determinados fármacos pueden aumentar o disminuir la

frecuencia del pulso.
 Enfermería Básica 2021
i. Los Cambios de Posición: En las posiciones de pie o sentado la frecuencia del
pulso esta disminuida, por disminución del retorno venosos hacia el corazón.

Objetivos de Enfermería

 Identificar los factores que alteran la función cardiovascular, mediante la

valoración del pulso arterial.
 Reconocer las características del pulso.
 Relacionar el estado de salud del paciente/usuario en base a los datos del pulso
obtenido.

Valoración del Pulso Arterial

El pulso arterial se puede valorar a nivel Periférico y Central.

a. Pulsos Periféricos: Los pulsos periféricos son los que se localizan en las arterias
periféricas del cuerpo, el nombre que reciben guarda relación con la división
anatómica del tejido óseo. La valoración del pulso periférico se realiza mediante la
palpación directa sobre la arteria, los mismos se encuentran ubicados en nueve
sitios del cuerpo, son pulsos bilaterales, o sea (derecho e izquierdo)

b. Pulso Apical: El pulso apical es el “Pulso Central”, y el mismo se localiza en el

ápice del corazón. El pulso apical se valora por medio del método auscultatorio,
(con un estetoscopio).

Equipo para Valorar la Frecuencia del Pulso

El equipo para controlar la FC consta de:

 Reloj con segundero.

 Anotador y Lapicera

Localización de los Pulsos Periféricos

 Temporal: se pude palpar sobre el hueso temporal.

 Carotídeo: está localizado a ambos lados del cuello por debajo del lóbulo de la
oreja.
 Humeral: también llamado pulso “Braquial” se encuentra ubica en la parte
interna del brazo, sobre el pliegue del codo o espacio antecubital.
 Enfermería Básica 2021
 Radial: se localiza sobre el hueso radial del lado del dedo pulgar.
 Femoral: también llamado pulso “Inguinal”. El pulso se localiza en la zona
inguinal. La arteria femoral recorre a lo largo del ligamento inguinal.
 Poplíteo: se puede palpar en el hueco poplíteo. La arteria poplítea pasa por
detrás de la rodilla.
 Tibial Posterior: localizado en la superficie media del tobillo. La arteria tibial
posterior pasa por detrás del maléolo.
 Pedio: también llamado pulso “Dorsalis Pedís”. La arteria pedía se puede palpar
sobre los huesos de la superficie superior del pie, o sea sobre el dorso del pie
en una línea imaginaria entre el dedo mayor y segundo.

Localización del Pulso Central “Pulso Apical” o Pulso Apical:

La localización del pulso apical varía con la edad

 En el adulto se localiza por debajo del 4to al 5to espacio intercostal (EIC) línea
media clavicular (LMC).
 Entre los 7 a 9 años de edad se localiza entre el 4to y 5to EIC, LMC.
 En niños entre los 4 a 6 años de edad está localizado en la LMC.
 En niños menores de los 4 años de edad se localiza a la izquierda de la LMC.
 Enfermería Básica 2021
Valores esperables

Los valores del Pulso arterial se miden a partir de la “Frecuencia Cardiaca” o sea el
número de pulsaciones o latidos que ocurren en “Un Minuto”. El número de latidos
por minuto se representa con las siglas, (FC x’)

 “F = Frecuencia”
 “C = Cardiaca”
 “X’ = por Minuto”

La FC varía de acuerdo a diferentes factores; siendo el más importante la edad

 En Recién Nacido(RN): La FC oscila entre los 120 a 160 latidos por minuto
 En Niños de 1 año: La FC oscila entre 80 a 160 latidos por minuto.
 En Niños de 4 años: La FC oscila entre 80 a 120 latidos por minuto
 En Niños de 7 años: La FC oscila entre 70 a 110 latidos por minuto
 En los Adolescentes: La FC oscila entre 60 a 100 latidos por minuto
 En el Adulto Joven sano en reposo: La FC puede oscilar entre 60 a 100
latidos por minuto
 En los Ancianos: de más de 70 años, la frecuencia puede oscilar entre 55 a
90 latidos por minuto.
Fuente: B. Kozier, “Fundamentos de Enfermería” Serie Mosby de Enfermería Clínica

La FC en un adulto sano que oscila entre “60 a 100 Latidos por Minutos” se
denomina “NORMOFIGMIA”. Estos valores determinan que la FC se
encuentra dentro de los parámetros fisiológicos normales.

Alteraciones del Pulso

 Normofigmia: los latidos de las personas oscilan entre los 60 y los 100 latidos
por minutos.
 Taquifigmia: Los latidos del paciente son superiores a los valores normales más
de 100 latidos por minuto (100X´).
 Bradifigmia: Los latidos del paciente son inferiores a los valores normales,
menos de 60 latidos por minuto (60X´)
 Taquicardia: Frecuencia del ritmo de las contracciones cardiacas superiores a
la normal.
 Bradicardia: Lentitud anormal del pulso cardíaco
 Enfermería Básica 2021
Características del Pulso

La característica del pulso está representada por la frecuencia, el ritmo, la

intensidad, la tensión y la amplitud, conocida como “FRITA”, estas características
del pulso, sólo pueden ser valoradas en el pulso periférico. Al valorar el pulso apical
podemos obtener sólo la frecuencia y el ritmo del pulso.

1. F = Frecuencia: La frecuencia está representada por el número de pulsaciones

o latidos cardiacos que suceden por espacio de un minuto.

2. R= Ritmo: El ritmo del pulso es el patrón de latidos y los intervalos que hay entre
cada latido; los intervalos entre latido y latido pueden ser “Regular” o “Irregular”.

- Regular: Cuando los intervalos entre latido y latido son iguales.

-Irregular: Los intervalos entre latido y latido no mantienen la misma regularidad.

3. I = Intensidad: La intensidad refleja el volumen y la fuerza que lleva la sangre

con cada latido. Y esto puede determinar un pulso “Lleno” o “Débil”.

- Pulso Lleno: Cuando el volumen de sangre es enérgico el pulso se oblitera con

dificultad se dice que el pulso es lleno.

- Pulso Débil: Cuando el pulso se oblitera con mayor facilidad es un pulso débil.

4. T = Tensión: La tensión del pulso está relacionada con la elasticidad de la pared

arterial y refleja la capacidad de expansión de estas al paso de la sangre. Por lo
tanto, la calidad de las arterias es lo que va determinar la tensión y esta puede ser
“Dura o Blanda”. Las personas ancianas pueden presentar arterias no elásticas y
tortuosas.

5. A = Amplitud: La amplitud del pulso está relacionado con el volumen del pulso.
La amplitud puede ser “Llena y Fuerte”, “Débil o Filiforme”. Un pulso lleno se siente
como una sensación de plenitud. El pulso débil o filiforme se oblitera fácilmente.

Procedimiento para Valorar el Pulso Radial

El procedimiento permite valorar la función del aparto cardiovascular, y determinar

la normalidad o anormalidad del pulso a partir de los datos de valoración obtenidos.

 Informar el procedimiento y colocar al paciente/usuario en posición cómoda

decúbito dorsal o Semifowler, o en posición sentado.
 Enfermería Básica 2021
 Colocar el brazo del paciente/usuario en posición cómoda y relajada. Para
controlar el pulso el brazo debe estar apoyado en una superficie firme
 Localizar la arteria radial y presionar la arteria de forma suave con la punta de
los dedos, índice, medio y anular
 Contar el número de latidos “DURANTE UN MINUTO”, mirando el segundero del
reloj. Los valores de la FC se contabilizan en el periodo de “Un Minuto”.
 Valorar las características del ritmo, la intensidad, la tensión y la amplitud del
pulso.

Precauciones a tener en cuenta al valorar la FC

 No se debe controlar el pulso si la persona ha estado realizando alguna actividad

física forzada, o presenta estados emocionales se deberá esperar al menos
entre 10 a 15 minutos, antes de controlar la frecuencia, para que esta se
normalice.
 Asegurase de que el miembro en que se va a controlar el pulso, este en posición
cómoda y de descanso. Porque la tensión muscular puede alterar la frecuencia
del pulso.
 La frecuencia del pulso siempre se debe realizar en “Un Minuto y NO en
fracciones de 15 0 30 segundo para luego multiplicarlo, porque se puede omitir
valorar las irregularidades del pulso.
 Enfermería Básica 2021
 No colocar el dedo pulgar sobre la arteria para controlar el pulso, porque este
tiene latidos propios, y puede llevar a errores en la valoración.

Nota: Los pulsos periféricos se deben evaluar la igualdad bilateral de ambos lados.

Importante:

 Finalizado el procedimiento dejar cómodo al paciente y acondicionar la unidad.

 Realizar el registro del valor obtenido en la F.C, y sus características, detallando

Hora y Fecha.

 Informar de inmediato cualquier anormalidad hallada en la valoración de la FC

4. TENSIÓN ARTERIAL

Concepto

La “Tensión Arterial” o “Presión Sanguínea” es la medición de la presión que ejerce

la sangre contra las paredes de las arterias, y la resistencia que ofrecen estas, ante
el pasaje de sangre que es impulsada desde el ventrículo izquierdo. La contracción
y relajación ventricular determina la “presión sistólica y presión diastólica”

Principios Científicos

Dentro de los limites fisiológicos, el corazón expulsa toda la sangre que fluye hacia
él, sin crear estancamiento sanguíneo excesivo en los vasos. Cuanto mayor es el
volumen de sangre que llega al corazón desde los vasos, mayor va ser la presión
de contracción cardíaca para poder expulsar ese volumen de sangre. Este proceso
lleva a que la presión se eleva durante la fase sistólica y disminuye durante la fase
diastólica.

Presión Arterial Máxima y Mínima:

a. Presión Máxima o Presión Sistólica: La presión sistólica es la máxima presión

que ejerce la sangre como resultado de la contracción o despolarización del
ventrículo izquierdo, por lo tanto, es la onda sanguínea más alta dentro de las
arterias.
 Enfermería Básica 2021
b. Presión Mínima o Presión Diastólica: La presión diastólica es la presión mínima
de la sangre dentro de las arterias, como resultado de la relajación o repolarización
ventricular.

Factores que Afectan/Modifican los Valores de la Tensión Arterial

Los valores de Tensión Arterial varían significativamente y esto guarda relación con
aspectos propios de la persona, como así también por los factores ambientales y
los hábitos personales.

a. La Edad: En los adultos mayores la presión sistólica suele estar aumentada, dado
que hay menor adaptabilidad de las paredes arteriales.

b. El Sexo: Después de la pubertad las mujeres tienen presiones más bajas que
los varones de la misma edad.

c. La Raza: Los hombres de color, de más de 35 años tienen valores de presión

más alta, que los de raza blanca.

d. El Ejercicio: La actividad física aumenta el gasto cardiaco y esto hace que la

presión arterial.

e. La Obesidad: El aumento del peso corporal aumenta los valores de la tensión

arterial.

f. El Tabaquismo: Aumenta la vasoconstricción periférica aumentando los valores

de la presión arterial.

g. El Estrés: La estimulación del sistema nervioso simpático en respuesta al estrés

aumenta el gasto cardiaco y la vasoconstricción arterial, produciendo aumento en
la presión arterial.

h. El Dolor: El shock por dolor disminuye la presión al inhibir el centro vasomotor y

producir vasodilatación. En ocasiones el dolor puede aumentar los valores de la
presión arterial.

i. Los Medicamentos: Determinados fármacos como los corticoides pueden

aumentar la presión arterial, o como los diuréticos que llevan a que los valores de
la presión arterial disminuyan.

j. Las Variaciones Diurnas: Por lo general la presión es más baja en las primeras
horas de la mañana, y aumenta durante el día alcanzando el punto más alto en las
primeras horas de la noche.
 Enfermería Básica 2021
k. Las Enfermedades: Enfermedades como el hipercolesterolemia y la diabetes
entre otras pueden causar aumento en los valores de la presión arterial.

Objetivos de Enfermería

 Identificar las variaciones de las presiones sistólica y diastólica.

 Relacionar el estado de salud del paciente/usuario en base a los valores de la
presión arterial obtenidos
 Reconocer los valores de presión arterial obtenidos, para determinar el plan de
cuidados.

Valoración de la Tensión Arterial “TA”

La valoración de TA se puede realizar por métodos no invasivos como el:

Auscultatorio – Palpatorio y el del Rubor, este último es menos utilizado.

1. Método Auscultatorio: para la medida de la presión sanguínea por el método

auscultatorio se realiza con la ayuda de un “Estetoscopio”, para poder hacer las
lecturas de la presión sistólica y diastólica, en el “Esfigmomanómetro”.

Por el Método Auscultatorio, se identifican cinco Fases llamados, “Ruidos de

Korotkoff”

a. Fase 1: Se oyen ruidos leves y claros, y aumentan de forma gradual, este punto
corresponde a la “Presión Sistólica”.

b. Fase 2: Se oyen ruidos como de murmullos o chasquidos

c. Fase 3: Los ruidos son más nítidos y claros

d. Fase 4: El ruido es va haciendo más amortiguado, apagado y suave.

e. Fase 5: En este nivel de presión se oye el último ruido, es el punto de

referenciapara la Presión Diastólica.

2. Método Palpatorio: El método palpatorio consiste en palpar las pulsaciones de

la arteria al liberar la presión del manguito. La lectura de la presión en el
Esfigmomanómetro coincide con la primera pulsación del pulso percibida como una
vibración, pulsación que corresponde a la “Presión Sistólica”. Esta vibración ya no
se percibe cuando la presión del manguito está por debajo de la presión diastólica.
 Enfermería Básica 2021
Equipo para Valorar la Tensión Arterial

El equipo para valorar la T.A consta de un:

 Tensiómetro y Estetoscopio
 Bandeja.
 Anotador y Lapicera.

Partes del Tensiómetro

 Enfermería Básica 2021

Tipos de Tensiómetros
 Enfermería Básica 2021

Sitios para Valorar la Tensión Arterial

 Arteria Humeral o Braquial: es la arteria más utilizada

 Arteria Poplítea
 Arteria Tibial

Valores esperables de Tensión Arterial “TA”

Debido al movimiento ondular que ejerce la sangre en las paredes arteriales existen
valores para, la Presión Sistólica y para la Presión Diastólica. La PA o TA se mide
en mmHg

1. Presión Sistólica: O “Presión Máxima”. Para esta presión existen valores

fisiológicos de presiones máxima y mínima.

a. El valor máximo de la Presión Sistólica es de: 140 mmHg.

b. Valor mínimo de la Presión Sistólica es de: 90 mmHg.

2. Presión Diastólica: O “Presión Mínima”. Para la presión diastólica existen

valores fisiológicos de máxima y mínima.

a. El valor máximo para la Presión Diastólica es de: 90 mmHg

b. El valor mínimo para la Presión Diastólica es de: 60 mmHg

Las Presiones que oscilan dentro de los valores fisiológicos de las presiones
sistólicas y diastólica se denominan NORMOTENSIÓN
 Enfermería Básica 2021
Rango Presión Arterial

Sistólica

90mmHg mínimo a 140mmHg Máximo

Diastólica

60 mmHg mínimo a 90 mmHg Máximo.

Ejemplo:

Si el paciente tiene: 160 mmHg Hipertensión (Sistólica/Diastólica)

100

Si el paciente tiene: 80 mmHg Hipotensión (Sistólica/Diastólica)

50

El cuadro muestra que:

 Por encima de los 140 mmHg se está en presencia de Hipertensión Sistólica

 Por encima de los 90 mmHg se está en presencia de Hipertensión Diastólica
 Por debajo de los 90 mmHg se está en presencia de Hipotensión Sistólica
 Por debajo de los 60 mmHg se está en presencia de una Hipotensión Diastólica.
 Enfermería Básica 2021
Alteraciones de la Tensión Arterial

Las alteraciones de la TA se deben fundamentalmente al aumento de la presión

sanguínea a nivel vascular “Hipertensión”, o al descenso de la presión sanguínea,
“Hipotensión”.

a) Hipertensión: La hipertensión arterial “HTA” está determinada, cuando los:

o Valores de la Presión Sistólica está por arriba de los 140 mmHg, o Valores
de la Presión Diastólica está por arriba de los 90 mmHg.

b) Hipotensión: La hipotensión arterial está determinada, cuando el valor de la

Presión Sistólica está por debajo de 90 mmHg, o Valores de la Presión
Diastólica está por debajo de 60 mmHg.

c) Hipotensión Ortostática: La hipotensión ortostática se debe al descenso de

la presión sanguínea que se presenta con los cambios de posición. Como por
ejemplo pasar de la posición decúbito dorsal a la posición sentado o parado y
de sentado a parado.

Técnica/Procedimiento para Valorar la Tensión Arterial

 Verificar que el ambiente donde se va controlar la T.A sea un ambiente cálido,

silencioso, y que el paciente/usuario este tranquilo y descansado.
 Informar el procedimiento y colocar al paciente/usuario en posición cómoda.
Posición de decúbito dorsal, sentado o supina si está permitido.
 Exponer el brazo libre de ropa que esté haciendo presión, y ubicarlo en posición
anatómica funcional apoyado en la cama o en la mesa de comer, a la altura del
corazón.
 Localizar la arteria braquial y envolver el brazalete
 “Manguito” alrededor del brazo de manera que la parte media de la cámara esté
ubicada sobre dicha arteria.
 o Ubicar el extremo inferior del manguito a unos 2 cm. por arriba del pliegue del
codo, sin hacer demasiada presión pero que tampoco quede flojo. La altura
en la que se ubica el brazalete corresponde a la altura del corazón.
 Ubicar el Esfigmomanómetro de manera que la aguja este visible a los ojos. o
Cerrar la válvula de perilla e insuflar lentamente y de forma rítmica la cámara de
aire, palpando la arteria humeral y continuar insuflando hasta que desaparece la
onda del pulso, (correspondiente a la presión sistólica).
 Enfermería Básica 2021
 Elevar las agujas del esfigmomanómetro unos 20 a 30 de mmHg. por arriba del
nivel en el que la pulsación de la arteria ya no se percibe para determinar la
presión máxima de inflando.
 Desinflar el manguito y esperar entre 1 a 2 minutos para volver a insuflar el
manguito.
 Verificar que el manguito este en la posición correspondiente, para realizar el
control de la T.A.
 Cerrar la válvula de la perilla y volver a insuflar de forma rítmica elevando la
aguja del esfigmomanómetro hasta el valor obtenido anteriormente, para hacer
la medición por el método Auscultatorio.
 Colocar el Estetoscopio en posición de uso, en los conductos auditivos externos
con las olivas hacia delante. Esta posición permite una mayor audición de los
ruidos. o Verificar que el estetoscopio caiga con libertad desde los oídos hasta
el diafragma, porque la presión o el roce interfieren en los ruidos.
 Colocar el diafragma del estetoscopio sobre la arteria humeral, el Diafragma del
Estetoscopio NO DEBE QUEDAR POR DEBAJO del Manguito.
 Mantener firmemente el diafragma en contacto directo con la piel, y sostener la
perilla con la mano contraria manteniendo cerrada la válvula de paso de aire.
 Aflojar cuidadosamente el cierre de la válvula y dejar que el aire escape
lentamente. Escuchar con atención el primer ruido claro y rítmico, y observar el
nivel de oscilación de la aguja del esfigmomanómetro, para hacer la lectura de
la T.A.

El primer ruido escuchado corresponde al valor de la Presión Sistólica o

Presión Máxima

 Continuar aflojando el cierre de la válvula, para que el aire siga escapando

lentamente y mantener la mirada fija en la aguja del esfigmomanómetro.
Escuchar cuando el sonido agudo cambia por un golpe fuerte y amortiguado.

Este último ruido claro corresponde al valor de la Presión Diastólica o

Presión Mínima.

 Abrir completamente la válvula, para dejar escapar todo el aire del brazalete y
retirarlo.
 Enfermería Básica 2021

Otros sitios donde se puede medir la Presión Arterial

 Enfermería Básica 2021

Precauciones a tener en cuenta al valorar la Tensión Arterial

 Antes de valorar la T.A el paciente/usuario debe estar tranquilo y en reposo,

porque puede dar valores más elevados de T.A.
 Si no está contraindicado sentar al paciente en una silla con la espalda apoyada,
si cruzar las piernas y ambos pies descansando bien apoyados en el piso; (esta
posición evita el esfuerzo). La presión puede aumentar unos 10 mmHg, si la
persona está sentada al borde de la cama o la camilla sin el apoyo
correspondiente.
 Si la persona comió, fumó, o estuvo realizando algún esfuerzo se debe esperar
unos 30 minutos antes de realizar el control de la T.A.
 Antes de realizar el control verificar el consumo de medicamentos que actúan
sobre la TA.
 Mantener al paciente en un ambiente tranquilo y cálido; porque el ruido y el frío
podrían elevar la presión arterial.
 Colocar siempre el brazo a la altura del corazón, ya que cuando el brazo está
por bajo del nivel del corazón la presión sanguínea puede aumentar en unos 8
mmHg, y cuando está por arriba disminuye la presión sanguínea.

La presión sanguínea no se puede medir en el brazo o en la pierna:

 Cuando el hombro, brazo, mano, cadera, rodilla o tobillo presentan lesiones.

 Si hay presencia de yeso, vendajes en los miembros superiores o inferiores.
 Si el paciente fue sometido a intervenciones quirúrgicas de mamas, axila o
cadera.
 Cuando en el brazo posee una venoclisis o una transfusión sanguínea.
 Cuando tienen colocada una Fístula Arteriovenosa para Diálisis.

Importante:

 Previo al control de la TA verificar el funcionamiento del esfigmomanómetro y

estetoscopio.
 Utilizar un manguito acorde a la persona. Para un adulto el manguito para
controlar la TA en el brazo debe tener 13 cm. de ancho y 30 cm. de longitud
para evitar errores de lectura.
 Para valorar la TA en la arteria poplítea se debe utilizar un manguito más ancho.
 Enfermería Básica 2021

Importante:

 Para confirmar los valores obtenidos o aclarar dudas esperar al menos 2 minutos
antes de repetir el procedimiento.
 Finalizado el procedimiento dejar cómodo al paciente/usuario y acondicionar la
unidad.
 Retirar y acondicionar el equipo
 Realizar el registro del valor obtenido en la TA, detallando Hora, Fecha y
posición en la que se realizó el control.
 Informar de inmediato cualquier anormalidad hallada en la valoración de la T.A.

5. SATURACION DE OXIGENO

Definición

Se considera a la saturación del oxígeno en sangre como un nuevo “SIGNO

VITAL”, es un método no invasivo que permite la rápida medición de la saturación
de oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial. Puede detectar con rapidez
cambios en la saturación de oxígeno, y con ello servir de advertencia precoz acerca
de una peligrosa hipoxemia. En años recientes, la disponibilidad de oximetros
pequeños, fáciles de usar, portátiles y económicos, incluidos los aplicados en las
 Enfermería Básica 2021
yemas de los dedos, ha abierto el potencial para el uso de esta técnica en una
amplia gama de situaciones clínicas, entre ellas la de atención primaria.

Objetivos

 Controlar la oxigenación del paciente, detectando precozmente situaciones de

hipoxemia.

 Obtener el registro de la saturación de oxigeno de manera adecuada para

disponer de resultados fiables.

De la mano de una adecuada función respiratoria y circulatoria, ha ganado espacio

la oximetría (OXM) que se basa en los principios fisiológicos de que la hemoglobina
oxigenada y desoxigenada tiene diferente espectro de absorción. La hemoglobina
desoxigenada absorbe más luz en la banda roja (600 a 750 nm) y la oxigenada
absorbe más luz en la banda infrarroja (850 a 1000 nm). La prueba del oxímetro
emite luz a diferentes longitudes de onda, abarcando los dos espectros nombrados,
la cual se transmite a través de la piel y es medida por un fotodetector; de acuerdo
con el radio de la absorbancia de la luz, se correlaciona con la proporción de
hemoglobina saturada y desaturada en el tejido. Se considera que
aproximadamente una saturación periférica de oxígeno (SpO2) de 85%
corresponde a una presión arterial de oxígeno (PaO2) mayor de 50 mmHg.

Los valores mínimo y máximo normal de saturación medida por oximetría de pulso
durante la respiración regular de los recién nacidos (RN) de término a nivel del mar
son de 97 a 100% y en los RN pretérmino de 95 a 100%. Estas características las
convierten indispensables en la valoración de pacientes con enfermedades agudas
y crónicas (sepsis, traumatismos, hemorragias, posoperatorios, estados dolorosos,
convulsiones, EPOC, asma, cardiopatías, etc.)

Características de la oximetría

Se utiliza en la clínica desde 1984. Da una confiabilidad del oxímetro de pulso de

acuerdo con una sensibilidad de 100% con especificidad baja, ambas para detectar
PaO2 mayor de 90 mmHg. El oxímetro calcula para cada longitud de onda la
diferencia entre la luz emitida y la recibida, indicándonos la cantidad de luz que ha
absorbido la sangre pulsátil.
 Enfermería Básica 2021
Técnica para tomar la oximetría

La técnica suele ser muy simple: Se precisa de un aparato de pulsioximetría, que

dispone de un sensor en forma de pinza en la que se aloja un productor de luz que
se refleja en la piel del pulpejo del dedo para estimar la cantidad de la
oxihemoglobina circulante en el paciente que depende de la luz absorbida por ella.
Se debe masajear el pulpejo del dedo del paciente, luego se coloca el sensor y se
espera recibir la información.

Brinda varios datos:

1. Índice de saturación de oxígeno

2. Frecuencia cardiaca

3. Curva del pulso.

Alteraciones de la oximetría

 Detecta pacientes normosaturados (mayor de 95%)

 con desaturación leve (saturación entre 93 y 95%),
 moderada (saturación entre 88 y 92%)
 grave (saturación entre menor de 88%).
 Enfermería Básica 2021
Esta técnica tiene limitaciones, como en el caso de alteraciones de la hemoglobina,
uñas pintadas, fuentes de luz externa, hipoperfusión periférica, anemia, aumento
del pulso venoso, no detecta hiperoxia ni tampoco la hipoventilación.

Sin embargo, tiene muchas ventajas:

 Proporciona una monitorización instantánea, continua y no invasiva, por su

facilidad de aplicación y lectura
 No requiere de un entrenamiento especial, es confiable en el rango de 80-
100% de saturación, que es el más frecuente en la práctica clínica,
 Da información sobre la frecuencia cardiaca y puede alertar sobre
disminuciones en la perfusión de los tejidos
 Es una técnica barata y cómoda al existir cada vez más aparatos portátiles
que la hace asequible en las valoraciones médico-deportivas por su bajo
costo.
 Se debe aclarar que no reemplaza la gasometría y se diferencia de ella por
no ser técnica invasiva y dolorosa.
 Enfermería Básica 2021

Sitios para tomar la oximetría

Una parte del cuerpo cuya piel sea “traslúcida” y con buen flujo sanguíneo como los
dedos de la mano o del pie y el lóbulo de la oreja.
 Enfermería Básica 2021
Bibliografía

 Cooper, Karen M., La Mejor Manera de Medir la Presión Arterial”,

Nursing/2000, Vol. 11, Pág. 46, Ed. Española Fábregues, G., Manual para
la: “Medición de la Presión Arterial”, Publicación Científica Sociedad
Argentina de Cardiología – Fundación Favaloro, Bs. As, Argentina, Año 2002.
 Durán, Alicia. Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Ciencias de
la Salud y Servicio Social Carrera Lic. en Enfermería Cátedra Enfermería
Básica, Año 2017.
 Garcia, G. L., Investigación Científica: “Cuidados de Salud Basados en
Evidencias”, del Centro Colaborador Español para el Instituto Yohanna Burg,
España, Año 2007.
 Kozier B, Erb G, Olivieri R. Enfermería fundamental. Conceptos, procesos y
práctica. Vol. 1 y II 5ª ed. Madrid: McGraw-Hill /Interamericana,1998.
 Semiología de los signos vitales: Una mirada novedosa a un problema
vigente... pp 221-240 Archivos de Medicina Volumen 12 Nº 2 - Julio-
Diciembre de 2012 236 Universidad de Manizales - Facultad de Ciencias de
la Salud