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Consentimiento Informado Dental 2023

Este documento es un consentimiento informado que declara que el paciente ha proporcionado información verídica sobre su estado de salud y ha sido informado sobre los diagnósticos, riesgos y beneficios del tratamiento dental. El paciente autoriza la obtención de registros visuales y se compromete a seguir las indicaciones del personal de salud. También incluye una sección para la revocatoria del consentimiento en caso de que el paciente desee anularlo.

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Consentimiento Informado Dental 2023

Este documento es un consentimiento informado que declara que el paciente ha proporcionado información verídica sobre su estado de salud y ha sido informado sobre los diagnósticos, riesgos y beneficios del tratamiento dental. El paciente autoriza la obtención de registros visuales y se compromete a seguir las indicaciones del personal de salud. También incluye una sección para la revocatoria del consentimiento en caso de que el paciente desee anularlo.

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CONSENTIMIENTO INFORMATIVO

(Ley General de Salud N°26842:D.S N°2006- SA;N:T.N°022-MINSA/DGSP-V.02) H. C.N°


Yo,______________________________________________paciente del consultorio Dental y/o

Clínica Dental_________________________________________DECLARO EN FORMA LIBRE Y


VOLUNTARIA Y CONSCIENTE haber manifestado información verídica al personal de salud de
este consultorio dental, así mismo de estar informado sobre los diagnósticos hechos respecto a
mi estado de salud de la naturaleza de la atención que recibir, incluyendo los riesgos mas reales
y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, así como los beneficios de obtener
producto de la misma. De igual manera, me comprometo a seguir las indicaciones y
recomendaciones que requieran.

Así mismo, autorizo a que se obtengan de mi persona durante la atención de fotografías, videos
(filmaciones), gráficos, dibujos, esquemas, registros, encuestas, entre otros medios que sirvan
para la obtención del diagnóstico, la planificación y ejecución de mi tratamiento, así como la
difusión científica o académica dentro del ámbito de la estomatología.

En ese sentido, bajo estas condiciones y dando fe de lo arriba vertido, MANIFIESTO MI


CONFORMIDAD EXPRESA EN EL PRESENTE CONSENTIMIENTO.

Ayacucho ________de_____________del 202__

_________________ ____________________
Firma del Operador Firma del paciente, Apoderado o
DNI : Representante Legal
DNI:
Huella Huella

REVOCATORIA DEL PRESENTE CONSENTIMIENTO INFORMADO


Yo, __________________________________________________________Paciente del consultorio Dental y/o
Clínica Dental___________________________________________________mediante la firma que estampé a
continuación, REVOCO voluntariamente el presente consentimiento informado.

Ayacucho ________de_____________del 202__

____________________
Firma del paciente, Apoderado o
Representante Legal
DNI:
Huella
PRESUPUESTO TOTAL______________________
FECHA PAGOS REALIZADOS A SALDO FIRMA DEL PACIENTE
DÍA MES AÑO CUENTA

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