DECLARACION
GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE SAN LUIS JURADA
MINISTERIO DE HACIENDA PUBLICA DE ASIGNACIONES FAMILIARES
PROGRAMA CAPITAL HUMANO
DEL DECLARANTE (Llenar a Máquina o Letra Imprenta)
APELLIDO Y NOMBRES MINISTERIO REPARTICION FECHA DE INGRES
BARZOLA LUCAS SEBASTIAN SEGURIDAD POLICIA 12/2003
D.N.I./L.C./D.N.I. DOMICILIO TELEFONO ESTADO CIVIL FECHA DE CASAMIENTO
30.007.345 AV SAN MARTIN S/N 2664- CASADO 12/10/2012
-DE SU CONYUGE
APELLIDO Y NOMBRES D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO
BASUALDO JESSICA GISELLA 31.410.466 15/01/1987
HIJOS D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO ESCOLARIDAD
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LIQUIDAR: BONIFICACION POR MATRIMONIO Y SALARIO POR CONYUGUE A PARTIR 01-10-2012
CERTIFICO: Que los datos de la presente Declaración Jurada, son fehacientes y de mi exclusiva responsabilidad.
NOTA: Aduntar documentacion que certifique lo declarado con los siguientes requisitos:
San Luis :
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Firma del Agente Jefe de Sección Salarios Director Prov. de Liquidacion de Haberes