ROL GENERAL (SC)
Cobertura Gastos Salud
Año
Prest. Tope por
Libre Tope Poliza Tope por Tope por
Preferente Bono SCIF Grupo
Elección Diario por Evento Prestación
(1) Familiar
Asegurado
N° A) BENEFICIO DE HOSPITALIZACIÓN
1 Día Cama General Hasta 30 Días 100% 70% 70% 35% UF 3
2 Día Cama General desde día 31 100% 70% 70% 35% UF 3
Día Cama Home Care (Hasta 30 días Anuales) (Según
3 100% 100% 100% 50% UF 3
Definición)
Día Cama Acompañantes (Hijo Menor o Igual a 14 Años,
4 100% 100% 100% 50% UF 3
Hasta 5 Días por Evento) (Según Definición)
5 Día Cama UCI (Unidad de Cuidado Intesivo) 100% 70% 70% 35% Sin Tope
6 Día Cama UTI (Unidad de Tratamiento Intensivo) 100% 70% 70% 35% Sin Tope
7 Día Incubadora 100% 70% 70% 35% Sin Tope
8 Día Sala Cuna 100% 70% 70% 35% Sin Tope
9 Examenes de Laboratorio 100% 70% 70% 35% Sin Tope
10 Examenes Radiologicos 100% 70% 70% 35% Sin Tope
11 Insumos Clínicos 100% 70% 70% 35% Sin Tope
12 Materiales Clínicos 100% 70% 70% 35% Sin Tope
13 Procedimientos (Diagnóstico y Terapéutico) 100% 70% 70% 35% Sin Tope
14 Medicamentos Hospitalarios 100% 70% 70% 35% Sin Tope
15 Derecho a Pabellón 100% 70% 70% 35% Sin Tope
16 Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 70% 70% 35% Sin Tope
17 PAD Hospitalario 100% Sin Tope
18 Trasplante Donante Vivo (Según Definición) 70% 70% 35% UF 30
19 Cirugía Maxilo Facial por Accidente Bajo Item Hospitalario
20 Cirugía Maxilo Facial por Enfermedad Bajo Item Hospitalario
21 Cirugía Reparadora por Accidente Bajo Item Hospitalario
22 Cirugía Bariátrica Bajo Item Hospitalario
23 Enfermera Profesional en Hospitalizacion (Según Definición) 100% 100% 50% UF 5
24 Cirugía por Disforia de Género 80% 80% 40% UF 50
25 Interrupción Voluntaria del Embarazo 100% 100% 50% UF 15
26 Día Cama Intermedio 100% 70% 70% 35%
UF 3
27 Día Cama Recuperación 100% 70% 70% 35%
N° B) BENEFICIO DE HOSPITALIZACIÓN POR MATERNIDAD
28 Parto Normal 100% 100% 50% UF 30
29 Cesárea 100% 100% 50% UF 45
30 Aborto no Provocado 100% 100% 50% UF 15
31 Partos Múltiples 100% del tope según tipo de parto por cada hijo nacido vivo
32 Complicaciones del Embarazo (Según Definición) 100% 100% 50% Sin Tope
33 Complicaciones del Parto (Según Definición) 100% 100% 50% Sin Tope
34 Tratamientos de Infertilidad y Esterilidad (Según Definición) 100% 100% 50% UF 10
35 PAD Maternidad 100% Sin Tope
N° C) BENEFICIO AMBULATORIO
36 Consulta General 55% 55% 27,5% Sin Tope
37 Consulta Domicilio 55% 55% 27,5% Sin Tope
38 Consulta Especialista 55% 55% 27,5% Sin Tope
39 Consulta de Urgencia 55% 55% 27,5% Sin Tope
40 Consulta Nutricionista 55% 55% 27,5% Sin Tope
41 Exámenes de Laboratorio 55% 55% 27,5% Sin Tope
42 Exámenes Radiologicos 55% 55% 27,5% Sin Tope
43 Tratamiento Fonoaudiología 50% 50% 25% Sin Tope
44 Tratamiento Kinesiología 50% 50% 25% Sin Tope
45 Procedimientos de Diagnostico (No Incluye Materiales) 55% 55% 27,5% Sin Tope
Procedimientos Terapéuticos (No Incluye Medicamentos o
46 55% 55% 27,5% Sin Tope
Drogas, y Materiales Clínicos)
47 Mamografía Preventiva 100% 100% 50% UF 2
48 Tratamientos Preventivo Urología 100% 100% 50% UF 2
Cirugía Ambulatoria (Incluye Materiales Clínicos e Insumos
49 50% 50% 25% Sin Tope
Ambulatorios) (No Incluye Cirugía Oftalmológica u Ocular)
N° D) BENEFICIO DE MEDICAMENTOS AMBULATORIOS
Medicamentos Genérico y Bioequivalente Genérico (Sin
50 100% 100% 100% Sin Tope
convenio)
Medicamentos Genérico y Bioequivalente Genérico (con
51 100% 100% 100% Sin Tope
convenio)
Medicamentos Inmunosupresores o Inmunomoduladores
52 100% 100% 100% Sin Tope
Genéricos. (Sin convenio)
53 Medicamentos Antineoplásicos Genéricos (sin convenio) 100% 100% 100% Sin Tope
Medicamentos NO Genéricos y Bioequivalentes NO
54 50% 50% 50% Sin Tope
Genéricos (sin convenio)
Medicamentos No Genérico y Bioequivalente No Genérico
55 50% 50% 50% UF 5
(Con convenio)
Medicamentos Inmunosupresores o Inmunomoduladores NO
56 50% 50% 50% Sin Tope
Genéricos (sin convenio)
57 Medicamentos Antineoplásicos NO Genéricos (sin convenio) 50% 50% 50% Sin Tope
58 Hormona del Crecimiento 55% 55% 55% UF 25
59 Productos Dermatologicos 50% 50% 50% UF 5
60 Recetario Magistral 50% 50% 50% Sin Tope
N° E) BENEFICIO DE SALUD MENTAL
61 Hospitalización Psiquiátrica 50% 50% 50% UF 25
62 Tratamientos de Terapia Ocupacional 50% 50% 50% UF 19
Medicamentos asociados a terapia Psiquiátrica Genérico (sin
63 Incluido en D) BENEFICIO DE MEDICAMENTOS AMBULATORIOS
convenio)
Medicamentos asociados a terapia Psiquiátrica Genérico (con
64 Incluido en D) BENEFICIO DE MEDICAMENTOS AMBULATORIOS
convenio)
Medicamentos asociados a terapia Psiquiátrica NO genérico
65 Incluido en D) BENEFICIO DE MEDICAMENTOS AMBULATORIOS
(sin convenio)
Medicamentos asociados a terapia Psiquiátrica NO genérico
66 Incluido en D) BENEFICIO DE MEDICAMENTOS AMBULATORIOS
(con convenio)
67 Consulta o Sesiones Psiquiátricas (tope UF 1 por sesión) 50% 50% 50%
68 Consulta o Sesiones Psicológicas (tope UF 1 por sesión) 50% 50% 50%
UF 25
Consulta o Sesiones Psicopedagógicas (tope UF 1 por
69 50% 50% 50%
sesión)
N° F) OTROS BENEFICIOS
70 Ambulancia Terrestre (Según Condicionado General) 70% 70% 35% UF 10
71 Ambulancia Aérea 70% 70% 35% UF 25
72 Gastos Opticos (Lente de Contacto, Marcos y Cristales) 55% 55% 55% UF 3,5
73 Cirugía Ocular (A) (Según Definición) 55% 55% 27,5% UF 5,5
74 Cirugía Ocular (B) (Según Definición) 55% 55% 27,5% Sin Tope
75 Audífonos 50% 50% 50% UF 10
76 Plantillas Ortopédicas 50% 50% 25% UF 2
77 Materiales de vendas de yeso, plástico o similares. 50% 50% 25% Sin Tope
78 Prótesis 50% 50% 50%
Ortesis "Ambulatorio y Hospitalario" (excluye lente intraocular, UF 60
79 50% 50% 50%
sillas de rueda y prótesis dentales)
Otros
GASTO EN EL EXTRANJERO: La cobertura rige para gastos de urgencia y para otros gastos que sean aprobados previamente por la aseguradora, en ambos casos, la Compañía
considerará como mínimo un 50% de aporte o reembolso Isapre/ Fonasa, aplicando el plan de beneficios del seguro sobre, el exceso de porcentaje señalado. Para efectos de
gastos sin cobertura ISAPRE, también procede lo indicado, y el reembolso del excedente será reembolsado bajo la cobertura señalada para esta modalidad.
Deducible cobertura AUGE O GES Y CAEC: 100% reembolso del deducible que aplique el sistema institucional (ISAPRE O FONASA) al cual el asegurado se encuentre afiliado.
Esta cobertura no se encuentra sujeta a cargo del deducible del plan de seguro. Se entiende por el deducible aplicado por la institución de salud (ISAPRE O FONASA), el monto
corresponde a UF126, el cual es el equivalente a la cantidad de 30 (treinta) veces la cotización de salud pactada por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo de UF60 para cada
enfermedad catastrófica o diagnóstico. Todo los excedentes no cubiertos por AUGE O GES Y CAEC y que no correspondan al deducible aplicado por la institución de salud
(ISAPRE O FONASA), serán reembolsados según las condiciones, porcentajes, topes y deducibles del presente plan de seguro.
Beneficio Maternidad, se otorgará cobertura conforme a lo establecido en Cuadro de Beneficios para todos aquellos casos de embarazos preexistentes que ingresen a una póliza,
sea titular o cónyuge de un titular.
Esta nueva condición INCLUYE los gastos ambulatorios durante del embarazo y los gastos de la maternidad cubiertos en los eventos parto normal, parto con cesárea, aborto no
voluntario y partos múltiples, según corresponda en el Cuadro de Beneficios, sin embargo NO CUBRE ninguna patología congénita del recién nacido, así como tampoco las
complicaciones del embarazo y/o parto en estos
Deducible (Por Grupo Familiar) Aplicado después del reembolso del plan
TIT. SOLO UF 1
Acumulación del deducible: año póliza, aplicado posterior al
TIT. + 1 DEP. UF 2
reembolso del plan
TIT. + 2 DEP. UF 3
Monto Máximo (anual) año póliza por asegurado para
Monto Máximo (anual) año póliza:
Cobertura excepcional(para asegurados en evaluación):
10 UF POR PERSONA UF 500
Plan Hijos Excluye cobertura Maternidad.
ERER
SI SU PLAN CONTEMPLA ALGUNA DE ESTAS COBERTURAS POR FAVOR LEER DETENIDAMENTE LAS SIGUIENTES DEFINICIONES
Detalle de definiciones adicionales a las Condiciones Generales de Póliza
Corresponde a tratamiento que debe ser efectuado en un hospital o Clínica, sin embargo, a causa del pronóstico del paciente
(enfermedad terminal) se determina que sus dolencias sean mitigadas a través de este tipo de servicio. Esta cobertura, por
Día Cama Home Care
sus características, debe ser evaluada y autorizado su pago a través de un análisis con el médico de la aseguradora. Con un
máximo de cobertura, hasta 30 días anuales.
Corresponde al alojamiento del padre o madre asegurada, por Hijo menor y hasta 14 años, quien acompaña al paciente
Día Cama Acompañante
incluyendo gastos de alimentación. Con un máximo de cobertura, hasta 5 días por evento anual
Es aquella que se realiza en las mandíbulas y aparato masticador, en general se puede realizar por un cirujano maxilofacial u
Cirugía Máxilo - Facial por odontólogo, es por accidente cuando hay una lesión traumática apreciable y que afecte a los dientes naturales. El
Accidente tratamiento hospitalario y sus gastos ambulatorios posteriores (si la póliza los cubriere), a causa de las lesiones, tendrán
cobertura, siempre que éstos se realicen dentro de los seis (6) accidente.
Cubre el tratamiento y sus gastos posteriores, a causa directa de malformaciones que provocan menoscabo y deterioro en la
Cirugía Máxilo - Facial por salud del asegurado, a través de enfermedades de signo-sintomatología claramente demostrables por exámenes y por
Enfermedad tratamientos previos de larga evolución en el asegurado y que estos estén asociados al menoscabo de la salud del
asegurado. No se cubrirán Cirugías y/o tratamientos con fines estéticos.
Corresponde al procedimiento realizado por un cirujano plástico que tiene como objetivo reparar una lesión, malformación o
Cirugía Reparadora por
secuela que provoque menoscabo a la persona, es decir que no sea meramente con fin estético. Sólo tendrá cobertura si la
Accidente
cirugía se realiza dentro de los 90 días siguientes de ocurrido el accidente
Si el donante es asegurado de la póliza y será donante para un miembro del grupo familiar asegurado, se otorga
cobertura a o los estudios de histocompatibilidad, hospitalización, procedimientos quirúrgicos relacionados con la extracción
Trasplante Donante Vivo del órgano(ectomía), los siguientes exámenes: Anticuerpos linfocitotóxicos PRA) por microlinfotoxicidad (0305052),
Alocrossmatch con linfocitos totales. (0305056), Alocrossmatch con linfocitos T Y B (0305057), Tipificación HLA-A, B serología
(0305063), - Cultivo Mixto de Linfocitos(0305058), - Grupo Sanguíneo ABO y Rho y el traslado y conservación del órgano.
Si el donante es asegurado de la póliza y será donante para un miembro del grupo familiar asegurado, se otorga cobertura a o
los estudios de histocompatibilidad, hospitalización, procedimientos quirúrgicos relacionados con la extracción del
Trasplante Donante Post
órgano(ectomía), los siguientes exámenes: Anticuerpos linfocitotóxicos PRA) por microlinfotoxicidad (0305052), Alocrossmatch
Mortem
con linfocitos totales. (0305056), Alocrossmatch con linfocitos T Y B (0305057), Tipificación HLA-A, B serología (0305063), -
Cultivo Mixto de Linfocitos(0305058), - Grupo Sanguíneo ABO y Rho y el traslado y conservación del órgano.
Son todas aquellas complicaciones que se asocias a un embarazo fisiológico y que pueden ocurrir tanto durante el propio
embarazo, como en el evento mismo del parto o cesárea, tales como, diabetes gestacional, placenta previa, embarazo
ectópico, hiperémesis, hemorragia, hipertensión embarazo prolongado, y en el momento del parto, puede que el este no
comience cuando se rompen las membranas que contienen al feto (rotura prematura de las membranas), o bien puede
empezar antes de las 37 semanas de embarazo (parto pre término) o más de 2 semanas después de la fecha estimada
Complicaciones del de parto (embarazo pos término, así mismo, se añaden en ocasiones problemas o trastornos médicos de la madre (pelvis
Embarazo y Parto estrecha), o el feto, un desarrollo del parto lento o una posición anormal del feto(distocias), excesiva hemorragia vaginal y una
frecuencia cardíaca anormal del feto, prolapso del cordón umbilical, doble circular del cordón, cuello cervical incompetente,
cesárea, etc.
Se bonificarán los gastos de las complicaciones mencionadas, sólo bajo éste ítem de cobertura que deriven o no en un
parto, cuando este ítem se encuentra habilitado y con cobertura, considerando que se bonificaran todos los excesos no
cubiertos por el ítem respectivo (parto normal, cesárea o aborto).
Corresponde a todos aquellos procedimientos que tienen por finalidad lograr el embarazo, estos tratamientos pueden
Tratamientos infertilidad y estar dirigido a la mujer o al hombre dependiendo la causa que motiva la infertilidad, los procedimientos pueden ser
Esterilidad ambulatorios ( exámenes, tratamientos hormonales, etc.) u hospitalarios ( cirugía ginecológica, varicocele, endometriosis,
quistes, fertilización asistida, distocias uterinas etc.).
La Cirugía Ocular, comprende tratamiento relacionado a esta cirugía, tales como procedimientos, insumos, honorarios médicos
y lentes intraoculares, conforme a lo siguiente: a) Cirugía específica por los siguientes diagnósticos (láser o no láser):
Miopía, Hipermetropía, Astigmatismo, presbicia, defectos aberrométricos o astigmatismo irregular. Esta cobertura estará
condicionada a que se trate de pérdidas de visión con un mínimo de 3 dioptrías, y que además, el asegurado que produce
Cirugía Ocular los gastos aquí descritos, sea mayor de 20 años y con cobertura ininterrumpida en la póliza por más de 24 meses. b) Cirugía
general por otros diagnósticos no incluidos en la letra a) anterior, cuando estos se produzcan por enfermedad diagnosticada
o por accidente ocurrido con posterioridad al inicio de la vigencia del asegurado en la póliza. Esta cobertura estará sujeta a
la acreditación de la necesidad de la cirugía mediante un informe del médico tratante y la presentación de todos los exámenes
que lo respalden.
Servicio aéreo utilizado por el paciente grave, que requiere traslado inminente a un centro asistencial de mayor complejidad,
Ambulancia Aérea dada la insuficiencia técnica del prestador de origen y/o insuficiencia técnica de los centros hospitalarios de la ciudad de
origen
IMPORTANTE: ESTE RESUMEN NO REPRESENTA EL 100% DE LAS CONDICIONES PARTICULARES DE SU PÓLIZA, CUALQUIER ACLARACIÓN POR
FAVOR CONSULTAR CON RECURSOS HUMANOS DE SU EMPRESA.
SI SU PLAN CONTEMPLA ALGUNA DE ESTAS COBERTURAS POR FAVOR LEER DETENIDAMENTE LAS SIGUIENTES
Es aquella condición cuyo IMC >o = a 40, o mayor a IMC 35 cuando es acompañado de una comorbilidad directa y asociada,
es decir con la presencia de al menos una u otra enfermedad significativa o discapacidad severa y minusvalía a causa del
exceso de peso, lo cual implica un riesgo para la salud y la vida del asegurado. Se consideran como “comorbilidad significativa
o discapacidad severa” lo siguiente: Diabetes, Hipertensión arterial, enfermedad coronaria, enfermedades osteo-articulares
Obesidad Mórbida (u
severas y apnea obstructiva del sueño severa.
obesidad severo o clase
La cobertura será cubierta según el plan de seguro estipulado en la póliza, y no considera gastos por gimnasio ni pastillas para
II):
bajar de peso.
Para la evaluación y pago de un gasto bajo esta cobertura, el asegurado deberá presentar toda la información necesaria que
permita a la compañía determinar la procedencia del caso, asimismo, la compañía podrá evaluar facultativamente cualquier
otra condición asociada no mencionada, si esta cumple con lo señalado, es decir, ”cuando la obesidad es acompañada de una
comorbilidad directa y asociada, incluyendo la presencia de al menos una u otra enfermedad significativa o discapacidad
severa y minusvalía a causa del exceso de peso, lo cual implica un riesgo para la salud y la vida del asegurado”.
Es la cirugía de desviación del tabique nasal. Esta deformidad se acredita anatómicamente a través del estudio imagenológico
(Rx, escáner o resonancia nuclear magnética), para que esta cirugía sea de carácter reparativo y no estético, es decir que
Septoplastía:
produzca un menoscabo funcional debe haber una Rinomanometría que demuestre una obstrucción respiratoria y que no
mejora con el uso de inhaladores, se debe complementar la evaluación con ficha clínica y protocolo operatorio.
Se otorga cobertura desde el día 1 de nacido según lo siguiente: El Recién Nacido tendrá vigencia inicial desde el 1er día de
nacido, siempre que sea incorporado al seguro en un plazo no superior a los 30 días contados de la fecha de su nacimiento,
sea o no madre asegurada y haya o no estado cubierto el parto, de lo contrario rige lo establecido en las condiciones
Recién Nacido
generales. Se otorgará cobertura a prestaciones producto del Recién Nacido prematuro, patologías o dolencias producidas
durante el embarazo o parto y enfermedades congénitas del Recién Nacido, siempre y cuando la concepción haya sido durante
la vigencia de la madre en el seguro
Para prestaciones cubiertas por la póliza y de corresponder otorgar la cobertura, en el caso que el asegurado se acoja a CAEC
o GES (auge), se reembolsará el 100% del deducible aplicado por la institución de salud previsional respectiva, no aplicando
en dicho reembolso, el deducible que se asigna en el presente cuadro de beneficios. Para aquellas prestaciones, del
CAEC y GES (Auge)
diagnóstico que activaran CAEC o GES (auge), que no sean cubiertas por dicho sistema CAEC o GES (auge), su
reembolso será bonificado según plan de beneficios normal, siempre cuando, los gastos correspondan a prestaciones
cubiertas en el cuadro de beneficios de esta póliza.
Tratamiento para Crecimiento: Son aquellos tratamientos con la finalidad de mejorar la talla baja y se realizan a través de
análogos de la hormona crecimiento. Se cubrirán los medicamentos, exámenes y su tratamiento, siempre que exista una
Tratamiento para
causa hormonal demostrable con laboratorio u otros procedimientos y siempre que estos estén relacionados con el tratamiento
Crecimiento
de ésta causa primaria, de lo contrario, de no existir exámenes que demuestren causa primaria, no corresponderá el pago, ya
que no habrá menoscabo demostrable
Patologías o Las malformaciones congénitas son alteraciones anatómicas que ocurren en la etapa intrauterina y que pueden ser
Malformaciones alteraciones de órganos, extremidades o sistemas, debido a factores medioambientales, genéticos, deficiencias en la
Congénitas captación de nutrientes, o bien consumo de sustancias nocivas.
Consulta Nutricionista Prescrito por Médico Tratante y con patologías asociadas.
Partos Múltiples Según se señala en Cuadro de Beneficios.
Tratamiento por adicción Es aquel tratamiento realizado a un drogadicto o alcohólico a través de fármacos o prestaciones psiquiatricas específicas y
a droga o alcoholismo cuya finalidad será la cura de esta, contempla psicoterapia individual y grupal además de hospitalización.
Se define para este contrato, todos aquellos fármacos alopáticos que se usan para el tratamiento curativo, para esta
Medicamentos clasificación de drogas antineoplasicas se encuentran sólo los coadyuvantes en terapia citostáticas, antibióticos
Oncológicos antineoplásicos y citostáticos antineoplásicos. Los antiestrogénicos y antiandrogénicos quedan excluidos de esta clasificación
ya que actúan a nivel hormonal evitando el recrudecimiento del cáncer ya tratado.
Productos Se cubrirán todos aquellos Productos Dermocosméticas recetados por un dermatólogo y siempre que estén asociados a una
Dermocosméticas de las siguientes patologías: Rosácea, Vitíligo, Soriasis y Cáncer de Piel
Si este ítem se incluye, implica que bajo este concepto se consideran aquellas prótesis definidas como Híbridas y bioeléctricas
Prótesis de Mayor
(marcapaso, válvulas cardiacas, etc.). En caso que no se encuentre incluido este ítem en póliza y sí se encuentra Prótesis y
Complejidad
Ortesis, entonces este concepto se entiende incluido en este.
Tratamiento de
Son aquellas acciones terapéuticas efectuadas por un kinesiólogo, con el fin de recuperar la función o corregir una deficiencia.
Kinesiología y
Estas acciones, sólo se cubren con orden médica.
Fisioterapia
Procedimiento
sólo se cubre el procedimiento. En este ítem no se cubren las drogas oncológicas, estas deben cubrirse por el ítem
Quimioterapia y
medicamentos o si lo tiene el plan el ítem especifico de drogas oncológicas.
Radioterapia
Período de espera durante el cual los asegurados no tienen derecho a bonificación, indemnización o reembolso bajo el
presente adicional.
Carencia en cobertura
El periodo de carencia regirá a partir de la fecha de vigencia inicial del asegurado en la Póliza o desde la fecha en la cual se
dental
contrate esta cobertura como también para los asegurados (titulares o cargas), que se incorporen con posterioridad a la
vigencia inicial de esta cobertura en la Póliza en cuyos casos regirá a contar de su fecha de Incorporación.
IMPORTANTE: ESTE RESUMEN NO REPRESENTA EL 100% DE LAS CONDICIONES PARTICULARES DE SU PÓLIZA, CUALQUIER ACLARACIÓN POR
FAVOR CONSULTAR CON RECURSOS HUMANOS DE SU EMPRESA.