CONTROL PRENATAL

I. Aspectos Generales

 Definición:

o Se refiere a la serie de contactos, entrevistas o visitas programadas de la persona

embarazada con personal de salud.

o Su finalidad es vigilar la evolución del embarazo y preparar adecuadamente para el

parto, el puerperio y el manejo de la persona recién nacida.

o Incluye la promoción de información sobre la evolución normal del embarazo y

parto, síntomas de urgencia obstétrica, y el derecho a recibir atención digna, de
calidad, con pertinencia cultural y respetuosa de la autonomía.

o Se debe elaborar un plan de seguridad para que la mujer identifique el

establecimiento médico resolutivo para atención inmediata. Todas estas acciones
deben registrarse en el expediente clínico.

 Objetivos:

o Incrementar la oportunidad de inicio temprano de la atención prenatal.

o Aumentar la detección oportuna de:

 Infección de vías urinarias.

 Diabetes gestacional.

 Trastornos hipertensivos durante la gestación.

 Enfermedades de transmisión sexual.

o Favorecer la detección y tratamiento oportuno de complicaciones asociadas al

embarazo.

 Enfoque (Actualización 2010 a 2017):

o La guía pasó de un "Control prenatal con enfoque de riesgo" a "Control prenatal

con atención centrada en la paciente".

o El enfoque de riesgo previo clasificaba a las mujeres susceptibles de

complicaciones para distribuir recursos, pero se observó que no siempre
correlacionaba con los resultados.

o El enfoque centrado en la paciente propone el énfasis en la calidad de la consulta

y no en su número. Reconoce que las consultas ofrecen una oportunidad única
para un diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de patologías, así como la
disminución del riesgo de complicaciones del binomio.
 o Se basa en realizar intervenciones de calidad, seguras y sencillas para mantener un
embarazo normal y facilitar la detección temprana de patologías y su tratamiento.

o La atención debe ser individualizada, considerando las necesidades específicas de

cada mujer.

o Fomenta una rutina de cuidados individualizada y una revisión clínica específica

para vigilar la evolución normal del embarazo y la detección precoz de
complicaciones.

o La atención debe ser integral, fomentando la corresponsabilidad en el cuidado de

la salud de la mujer, su pareja, la comunidad y el personal de salud.

II. Abordaje del Paciente: Promoción de la Salud y Evaluación Clínica

 Atención preconcepcional:

o Se tiene derecho a una consulta preconcepcional para evaluar la salud e identificar

factores, condiciones y circunstancias particulares que puedan alterar el curso
normal del embarazo.

o Debe incluir una historia clínica completa, valoración por estomatología y

exámenes de laboratorio básicos para detectar alteraciones que puedan
incrementar el riesgo obstétrico.

o Se deben brindar elementos educativos para un adecuado control prenatal,

embarazo saludable, parto fisiológico, puerperio sin complicaciones y lactancia
materna exclusiva durante los primeros 6 meses posparto.

o Información sobre riesgos de mortalidad materna, parto pretérmino, RCIU, óbito,

pérdida recurrente de la gestación, diabetes gestacional y malformaciones fetales.

o Información sobre cuidados del recién nacido, tamiz metabólico neonatal,

esquema de vacunación, estimulación temprana y prevención de enfermedades
diarreicas y respiratorias.

o Inmunizaciones: Evaluar la inmunidad contra patógenos comunes. Las vacunas de

toxoides (tétanos) y virus muertos (gripe, hepatitis B) son generalmente
adecuadas. Las vacunas de virus vivos (varicela, sarampión, rubeola) no se
recomiendan durante el embarazo; idealmente, debe pasar al menos 1 mes entre
la vacunación y el intento de concepción.

 Primera Consulta Prenatal:

o Historia clínica: Es fundamental realizarla de forma completa y ordenada para

identificar todos los factores de riesgo posibles. Debe incluir ficha de identificación
(nombre completo, edad, escolaridad, estado civil, empleo, lugar de residencia).

o Exploración física completa: Incluye: signos vitales, peso, talla, evaluación del
estado nutricional, exploración bucodental, mamaria, auscultación cardiaca
 materna, medición del fondo uterino y de la frecuencia cardiaca fetal. Se debe
tomar citología cérvico-vaginal si procede. Todas estas actividades deben ser
anotadas en el expediente clínico.

o Exámenes de laboratorio:

 De rutina: Biometría hemática completa, grupo sanguíneo y Rh, glucosa,

creatinina, ácido úrico y examen general de orina.

 Específicos: Urocultivo para detección de bacteriuria asintomática. VDRL,

prueba rápida voluntaria (VIH) y serología para virus de Hepatitis A, B y C
(si se cuenta con el recurso).

 VIH y Sífilis: Se deben ofertar sistemáticamente en las primeras 12

semanas, con consejería y consentimiento informado, enfatizando los
beneficios para evitar la transmisión vertical. La decisión debe ser firmada
por la mujer.

o Medidas generales: Prescripción de medidas higiénico-dietéticas para promover la

salud.

o Suplementación: Prescribir 0.4 mg de ácido fólico y micronutrientes desde al

menos tres meses previos y durante todo el embarazo para prevenir defectos del
tubo neural.

o Vacunación: Aplicar la primera dosis de toxoide antitetánico preferentemente

antes de la semana 14 y la segunda entre 4 y 8 semanas después.

o Salud mental: Identificar datos de depresión o cualquier otro trastorno de salud

mental durante el embarazo, parto y puerperio.

o Violencia: Realizar búsqueda intencionada de ejercicio de violencia sexual, familiar

o de género, especialmente en adolescentes menores de 15 años.

 Consultas Subsecuentes:

o Permitir a la embarazada exponer sus dudas y síntomas, aclarando con lenguaje

comprensible.

o Interrogatorio dirigido buscando datos de alarma (ej. hipertensión arterial,

convulsiones, hemorragia transvaginal, dolor abdominal, fiebre).

o Realizar medición, registro e interpretación de peso, talla, presión arterial,

temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, crecimiento del fondo
uterino, movimientos del feto, frecuencia cardiaca fetal y ultrasonido.

o Interpretar y valorar resultados de exámenes de laboratorio y estudios de

gabinete.
 o En caso de cualquier anormalidad, referir a la paciente con el médico especialista
de forma inmediata y, en su caso, trasladar al servicio de atención obstétrica de
urgencia.

o Proveer información completa sobre métodos anticonceptivos y establecer

mecanismos para la referencia y atención de la anticoncepción post-evento
obstétrico.

o Vacunar a la embarazada conforme a la norma oficial mexicana.

o Proporcionar información completa sobre signos y síntomas de alarma que

ameriten atención médica urgente, y elaborar un plan de seguridad para el parto
o una urgencia obstétrica (identificando el establecimiento de atención, vehículo
de traslado y acompañante).

o Trasladar oportunamente a pacientes en situación de urgencia obstétrica a

establecimientos con capacidad resolutiva adecuada.

o Proporcionar a la gestante un carnet perinatal o guía básica para la mujer

embarazada.

o Información sobre la importancia de la lactancia materna exclusiva y la

planificación familiar.

o Realizar en cada consulta subsecuente la búsqueda intencionada de factores de

riesgo y posibles complicaciones según las guías de práctica clínica vigentes.

III. Tamizaje de Patologías

 Trastornos Hipertensivos del Embarazo:

o Detección de riesgo: Búsqueda intencionada de factores de riesgo como: paridad,

historia familiar de preeclampsia, diabetes mellitus, hipertensión arterial crónica,
enfermedad autoinmune, presión arterial materna, edad materna, índice de masa
corporal, raza y estado socioeconómico.

o Monitoreo: Medición de la presión arterial en todas las consultas prenatales.

o Marcadores:

 Medición del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas y cálculo del

índice de pulsatilidad medio entre las semanas 11-13.6 (si se cuenta con
ultrasonido Doppler y operador capacitado).

 Marcadores bioquímicos para predicción de preeclampsia en pacientes

con factores de riesgo (si se cuenta con el recurso).

 Análisis estadístico de variables para establecer el riesgo de preeclampsia,

parto pretérmino y RCIU puede realizarse a través de plataformas como
[Link].
 o Proteinuria: Evaluación mediante tira reactiva (negativo, trazas, 1+, 2+, 3+, 4+
relacionados con mg/dl de proteínas).

 Diabetes Gestacional (DMG):

o Tamizaje: Realizar tamiz o Curva de Tolerancia a la Glucosa Oral (CTGO) entre las
semanas 24 y 28 de gestación en la persona embarazada de moderado y alto
riesgo que tuvieron resultado de glucosa de ayuno normal en la primera visita
prenatal.

o Diagnóstico: Se recomienda realizar el diagnóstico de DMG en uno o dos pasos de

acuerdo con el criterio médico y la infraestructura de cada unidad médica.

o Criterios diagnósticos: Se pueden usar los criterios del Consenso NIH para
establecer el diagnóstico de DMG en dos pasos, que incluyen valores plasmáticos
de glucosa en ayuno y a 1, 2, y 3 horas poscarga.

 Parto Pretérmino (PP):

o Identificación de riesgo: Es recomendable desde la primera consulta prenatal

identificar factores de riesgo para parto pretérmino.

o Limitación: Los sistemas de cuantificación solo por historia clínica no son

recomendados como herramienta única debido a su bajo valor predictivo.

o Factores de alto riesgo: Antecedente de parto pretérmino, 3 pérdidas o PP <34

semanas, gestación gemelar o múltiple, embarazo único y longitud cervical (LC)
menor de 25 mm por ecografía transvaginal entre las 20 a 24 semanas, LC menor
de 15 mm a las 13-15 semanas, embarazo gemelar o múltiple y cérvix corto,
polihidramnios, defectos mullerianos, antecedente de cono cervical, o más de 2
factores de riesgo bajo.

o Medición cervical: La medición de la longitud cervical (LC) transvaginal es segura,

reproducible y más sensible que la transabdominal.

 Infecciones:

o Salud bucal:

 Prescripción diaria de enjuague bucal a base de clorhexidina 0.12% para

limitar el progreso de enfermedades bucales (si se cuenta con el recurso).

 Citas dentales pueden programarse en el segundo y tercer trimestre.

 Profilaxis dental puede realizarse durante el tercer trimestre, utilizando el

posicionamiento adecuado para prevenir la hipotensión supina.

 Recomendaciones: educación en higiene bucal, escalado, alisado radicular

y curetaje si es necesario; evitar tratamiento dental electivo en embarazos
mayores de 35 semanas; evitar radiografías de rutina (utilizar
selectivamente cuando sea necesario).
 o Bacteriuria asintomática: Indicar urocultivo para su detección. Se consigna en el
expediente clínico el tamizaje entre la semana 12 y 16 de gestación.

o Vaginitis infecciosa: Se recomienda establecer el tratamiento según la Guía de

Práctica Clínica "Diagnóstico y tratamiento de vaginitis infecciosa en mujeres en
edad reproductiva en primer nivel de atención".

IV. Evaluación Clínica y Seguimiento

 Edad Gestacional (EG):

o La fecha de última menstruación (FUM) es útil si es confiable y los ciclos son de 28

días.

o No se ha demostrado que la estimación de la EG con ultrasonografía precoz

rutinaria en población de bajo riesgo sea benéfica para la salud materna y fetal.

o Es recomendable utilizar un lenguaje preciso en la datación de la edad gestacional

para evitar afectar la salud fetal y materna al influir en el tiempo de nacimiento en
gestaciones de 37 semanas o más.

 Crecimiento Fetal:

o La medición de la altura uterina es una actividad clínica simple y económica,

utilizada durante todo el control prenatal para la detección de fetos pequeños para
la edad gestacional. Las mediciones seriadas pueden mejorar la sensibilidad y
especificidad.

o La altura uterina esperada varía según las semanas de gestación.

o La detección oportuna de la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) debe

realizarse 3 meses antes del embarazo y durante la gestación.

o Para detectar RCIU, realizar seguimiento periódico y sistemático del incremento

del peso materno, la altura del fondo uterino y el estudio ultrasonográfico
(preferentemente en etapas tempranas del embarazo, antes de las 20 semanas). Si
se sospecha RCIU, se debe confirmar, clasificar, manejar y seguir en el segundo o
tercer nivel de atención.

 Movimientos Fetales:

o No hay una orientación clara sobre la cuantificación de movimientos percibidos

como "normal" o "seguro".

o Se aconseja un umbral mínimo de 10 movimientos fetales por período de 2 horas.

o El ciclo de sueño fetal es normalmente de 20 a 40 minutos y nunca excede los 90

minutos en un feto saludable.

 Ultrasonido Obstétrico:

o Solicitar y consignar su resultado en el expediente clínico.

 o Debe ser realizado solo por una indicación médica válida, utilizando el entorno de
exposición más bajo posible (principio ALARA) y por personal entrenado.

o No se ha demostrado una relación causal entre el ultrasonido diagnóstico y

cualquier efecto adverso reconocido en el embarazo humano.

o El estudio ecográfico estándar incluye: evaluación del número fetal y presentación,

actividad cardiaca, volumen del fluido amniótico, biometría fetal y anatomía fetal.

o La biometría fetal (diámetro biparietal, circunferencia de la cabeza y abdomen,

longitud del fémur) es más exacta usando múltiples parámetros.

o Una ecografía dirigida (especializada) se realiza cuando el riesgo de una anomalía

genética o anatómica del feto es elevado.

o Es importante comprender las limitaciones de la ecografía, ya que muchas

anomalías pueden no ser detectables fácilmente.

o El volumen del líquido amniótico es un componente de cada ecografía de segundo

y tercer trimestre, y su evaluación semicuantitativa es preferida.

 Una bolsa simple de mayor contenido de líquido (bolsillo vertical máximo)

se considera normal si tiene entre 2 y 8 cm.

 La disminución del líquido amniótico (oligohidramnios) en cualquier

embarazo significa un aumento del riesgo fetal.

 Condición Fetal:

o La evaluación de la condición fetal es uno de los aspectos más importantes de la

atención prenatal.

o La clasificación de la prueba de condición fetal sin estrés incluye las categorías

"Normal", "Atípico" y "Anormal", cada una con acciones recomendadas.

o Monitorización fetal intraparto: En embarazos sin anomalías, el ritmo cardiaco

fetal debe comprobarse inmediatamente después de una contracción al menos
cada 30 minutos en la primera etapa y cada 15 minutos en la segunda etapa. Para
pacientes con embarazos de riesgo, la auscultación se realiza al menos cada 15
minutos en la primera etapa y cada 5 minutos en la segunda etapa.

V. Prevención de Complicaciones y Acciones de Educación para la Salud

 Planificación Familiar:

o Los servicios de planificación familiar contribuyen significativamente a reducir la

mortalidad y morbilidad materno-infantil.

o Es recomendable ofrecer a mujeres y hombres información, educación y opciones

anticonceptivas apropiadas para una elección informada.
 o La elección del método de planificación familiar debe basarse en los criterios de
elegibilidad descritos por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

o Después del parto, se debe valorar la aplicación de un método anticonceptivo de

preferencia, con consejería y consentimiento informado.

 Hábitos y Estilos de Vida Saludables:

o Informar sobre prácticas sexuales seguras, la eliminación de alcohol y tabaco.

o El alcohol es un teratógeno potente que causa síndrome fetal (restricción del

crecimiento, anomalías faciales, disfunción del SNC). Se recomienda la abstinencia
total.

o Si se usa terapia de reemplazo de nicotina, debe ser bajo supervisión y tras

cuidadosa consideración de riesgos.

o Violencia doméstica: Se recomienda la detección en la primera visita prenatal, al

menos una vez por trimestre, y nuevamente en la visita posparto. Dicha evaluación
debe realizarse en privado y lejos de familiares y amigos.

o Actividad física y control de peso: El IMSS proporciona la "Cartilla de la mujer

embarazada" con recomendaciones sobre alimentación, actividad física/ejercicio y
control del peso.

o La obesidad es un factor de riesgo para muerte fetal y otras complicaciones

obstétricas; la pérdida de peso preconcepcional es prudente.

 Signos y Síntomas de Alarma:

o Se proporciona y consigna en el expediente clínico la información sobre el

reconocimiento de signos y síntomas de alarma durante el embarazo.

VI. Criterios de Referencia y Contrarreferencia

 Referencia de Primer a Segundo Nivel de Atención:

o Primer Trimestre: Comorbilidades preexistentes (DM, HTA crónica, hipotiroidismo,

epilepsia), embarazo gemelar, sospecha de embarazo ectópico y/o molar,
hemorragia del primer trimestre (amenaza de aborto en fase aguda), VDRL
positivo (en dos tomas) y/o VIH reactivo (en prueba rápida), antecedente de
pérdida repetida de gestaciones previas, Coombs indirecto positivo o con dilución
1:16, y cualquier alteración al inicio de la gestación.

o Urgencias Obstétricas:

 Se debe garantizar la atención inmediata y correcta de cualquier

complicación obstétrica de manera continua, las 24 horas, todos los días
del año.
  La atención debe brindarse independientemente de la derechohabiencia o
afiliación a cualquier esquema de aseguramiento.

 El personal de salud debe conocer e informar la ubicación del

establecimiento médico de atención de urgencias obstétricas que
corresponda.

 Se debe definir el traslado según los criterios establecidos, empleando

formatos institucionales de traslado, carnet perinatal o guía básica para la
mujer embarazada.

 En todos los casos de urgencia obstétrica (hemorragia, trastornos

hipertensivos, amenaza de parto pretérmino, sepsis o enfermedades
concomitantes graves), se debe brindar atención médica integral con
oportunidad y calidad.

 Parto Pretérmino (PP) / Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU):

o El manejo se debe llevar a cabo en establecimientos de segundo o tercer nivel de

atención o por personal especializado.

VII. Consideraciones Importantes y Perlas Clínicas

 Cesárea:

o No debe realizarse antes de las 39 semanas de gestación a menos que la madurez

de los pulmones del feto sea confirmada.

o Se debe evitar en mujeres que desean tener varios hijos debido al riesgo de
anomalías en la implantación de la placenta y de histerectomía.

o La decisión de realizar una cesárea no debe ser motivada por la no disponibilidad

para manejar efectivamente el dolor.

o El registro detallado en el expediente clínico de los diagnósticos que condujeron a

la cesárea, los profesionales responsables y la información brindada a la mujer
sobre riesgos y beneficios es fundamental.

o Las cesáreas solo están justificadas médicamente cuando previenen la mortalidad

materna y del bebé. Un procedimiento innecesario conlleva riesgos a corto y largo
plazo.

o La "regla de 6 cm" para el inicio del parto activo es un criterio basado en datos
recientes de un consorcio de parto seguro, lo que ha llevado a redefinir el manejo
del parto anómalo. Se advierte contra la cesárea en la fase latente del parto.

 Parto Respetuoso y con Pertinencia Cultural: Se tiene derecho a un parto respetuoso, con
adecuación de espacios físicos, procedimientos y permitiendo la elección de la posición,
siempre según las condiciones clínicas y la capacitación del personal.
 Expediente Clínico / Carnet Perinatal: Es un derecho contar con este documento que
contenga la información de las consultas. Todas las actividades (exploración física,
mediciones) deben ser anotadas.

 Información y Comunicación:

o El personal médico debe respetar los derechos humanos, la dignidad y la cultura

de la paciente.

o Se tiene derecho a exponer dudas y a que sean aclaradas con lenguaje

comprensible.

o La información debe ser clara, veraz y basada en evidencia científica.

o Si la paciente es hablante de una lengua indígena, se debe promover la presencia

de facilitadoras interculturales (traductoras indígenas) que apoyen en el proceso,
asegurando la total comprensión de los procedimientos.

 Muerte Fetal:

o La evaluación de la muerte fetal es crucial para determinar la causa, aliviar la culpa

y prevenir recurrencias en futuros embarazos. Incluye autopsia neonatal, análisis
cromosómico y examen de la placenta, el cordón umbilical y las membranas
corioamnióticas.

o La patología placentaria y la autopsia fetal son las herramientas más útiles.

o El análisis de micromatrices cromosómicas (CMA) es más útil que el cariotipo

estándar para la evaluación de la muerte fetal, ya que puede usarse tejido no
viable.

o En mujeres sanas con antecedentes de muerte fetal, la vigilancia antes del parto
debería comenzar a las 32 semanas o más tarde.

 Dolor de Espalda en el Embarazo: No debe atribuirse únicamente al embarazo sin un

examen ortopédico minucioso. El tratamiento incluye analgésicos, calor y reposo. Los
AINEs deben usarse solo en cursos cortos para evitar efectos fetales.

 Bancos de Sangre del Cordón Umbilical: Existen bancos públicos (para donación) y
privados (para uso autólogo futuro). La probabilidad de que la sangre del cordón se use
para el niño donante o un familiar es remota. Se recomienda considerar la donación
cuando un familiar inmediato tenga una condición tratable mediante trasplante
hematopoyético.

 Parálisis Cerebral: Pocos trastornos neurológicos se asocian con eventos periparto, ya que
la parálisis cerebral es multifactorial (genéticos, fisiológicos, ambientales, obstétricos). La
encefalopatía neonatal se define como una disfunción neurológica en los primeros días de
vida en neonatos con ≥35 semanas de gestación.

 Medicamentos en el Embarazo: La mayoría de los medicamentos para enfermedades

frecuentes pueden administrarse con seguridad. La FDA eliminó las categorías de letras (A,
 B, C, D, X) en 2015, y los nuevos requisitos de etiquetado incluyen un resumen de riesgos,
consideraciones clínicas y datos disponibles.

 Radiación Diagnóstica: Ningún procedimiento de diagnóstico único resulta en una dosis de

radiación significativa para amenazar el bienestar embrión-fetal. La Tomografía
Computarizada (TC) se usa con menos frecuencia debido a la radiación ionizante, pero es
útil en embolia pulmonar, obstrucción intestinal/renal y eventos neurológicos agudos. La
Resonancia Magnética (RM) no utiliza radiación ionizante y puede usarse de forma segura
en cualquier trimestre, aunque retrasarla hasta después del primer trimestre puede
reducir riesgos potenciales.

 Tromboembolismo Venoso: El riesgo de tromboembolismo venoso aumenta con el

embarazo y casi se duplica con la cesárea. Se recomienda la profilaxis con medias de
compresión neumática antes de la cesárea.

 Sepsis Materna: Es más común el edema pulmonar no cardiogénico. El tratamiento es de

soporte, con administración inmediata de oxígeno, restauración de la perfusión renal con
cristaloides y antimicrobianos de amplio espectro.

 Trauma Materno: Las prioridades son la evaluación y estabilización de las lesiones

maternas. Las reglas básicas de reanimación incluyen ventilación, detención de
hemorragia, tratamiento de hipovolemia con cristaloides y productos sanguíneos, y
desplazamiento lateral izquierdo del útero en embarazos avanzados.