INTRODUCCIÓN - ATLS

Cuando hablamos de trauma o de

ATLS, la mayoría de los traumas se
dan en un contexto extrahospitalario,
así que como médicos debemos
saber responder ante estas
situaciones.
Laceraciones o cortes, vemos heridas
en diferentes localizaciones,
profundidad y diferente compromiso.

Hemorragia → el evento que más se presenta. En este tipo de cortes lo primero es hacer
presión directa a la herida.

**Presión directa a la herida, comprimiendo para que se pare el sangrado y le de tiempo a

la sangre de coagular. Hay momentos donde estas hemorragias no son fácilmente
compresibles, es decir, el px puede seguir sangrando a pesar de la compresión porque
puede que hayan muchos vasos comprometidos.
Cuando hay muchos vasos afectados (como en la imagen de la casi amputación), no solo
hacemos compresión sino también torniquete:
- Neumático (controlado): en esta imagen se hace con el brazalete del tensiómetro
que empieza a insuflar poco a poco hasta ver una respuesta. La ventaja es que voy
poco a poco insuflando conociendo que presión le estoy colocando y voy viendo la
rta. No hay que insuflar el tensiómetro hasta lo máximo, la idea es que desde el
origen de la circulación disminuya el flujo para poder controlar el sangrado. Se
empieza a insuflar poco a poco, viendo como el chorro de sangre se va
disminuyendo a gotas, pero sin llegar a isquemia que es una de las complicaciones,
es decir, disminuimos el flujo sin quitarlo porque si se pone demasiado apretado
puede producir isquemia y necrosis, pudiendo perder toda la extremidad. Después
de que el torniquete me ayudó hasta tener gotas, puedo poner las gazas encima y
seguir haciendo presión directa sobre la herida.
- No neumático (no controlado): es amarrarle lo que se pueda. Tiene las
desventajas de que no se que tanta presión le estoy colocando al px, y de que si yo
quiero disminuir o aumentar la presión debo quitar el torniquete para recolocarlo,
esto hace que por un momento el chorro de sangre se reactive.

Si el px no mejora con la presión directa (colocando varias gazas y vendo las gazas, sin
retirarlas, porque si retiro las gazas quitó los coágulos, la banda se retira ya en un ambiente
controlado en el quirófano donde se pueda reparar el daño), se usa el torniquete.

SHOCK: Según ATLS se divide en hemorrágico y no hemorrágico.

Los torniquetes se ponen en las extremidades pero lo más proximal al tronco (por ejemplo,
en la imagen se pudo poner 3-4 cm por encima de la herida yéndonos más proximal al
tronco, dejando el resto de la circulación del brazo libre), ya que como sabemos, la
circulación va del tronco a las extremidades. Así disminuyo el flujo sanguíneo.

En cirugías ortopédicas se pueden hacer torniquetes mecánicos, en donde se corta el flujo

de toda la extremidad porque se necesita un campo limpio y ver todo, pero esto es
controlado y por poco tiempo.

Cuando las heridas son en tronco ya el torniquete NO aplica porque hay mucha
circulación colateral.

VIDEO: son situaciones cotidianas en un accidente de tránsito, donde debemos saber cómo
inmovilizó las heridas, como movilizó al px, y evito progresión de ciertas fracturas o la
creación de nuevas, como hago el traslado, en que me centro.

Evaluación y manejo inicial:

¿Que hago cuando me enfrento a un px en estas condiciones?

- Desde el momento inicial debo tener en cuenta a donde lo voy a llevar, como se a
donde lo tengo que llevar, que debo revisar, en qué me debo enfocar, y para eso me
va a ayudar la evaluación primaria.
- Se debe hacer el ABCDE, para centrarnos en ciertos aspectos vitales y
recordar que esta evaluación primaria es repetitiva en el tiempo.
- Luego hay otros anexos o exámenes un poco más extensos pero se hace cuando el
px está un poco más controlado y ha disminuido el riesgo de muerte.
- Si ya se donde lo debo llevar, en el traslado se puede hacer la revisión
secundaria, para llenarnos de más información y tener un cuadro clínico más claro.
- Post-reanimación, Monitoreo y reevaluación continua.
- Tto definitivo dado en la parte hospitalaria.
Tiene 3 principios:
1. Mantener la vía aérea permeable, pero tener cuidado cuando hay fracturas
raquimedulares o cervicales porque la manipulación de esa vía aérea podría causar
otro tipo de lesiones medulares. (todos los px en contexto de trauma por moto tienen
posibilidad de trauma raquimedular, cuando van a más de 30 km/h).
2. Control del sangrado externo, lo cual ayuda a disminuir la transición hacia el
shock.
3. Inmovilización y traslado.

**Esto me ayuda a decidir a donde voy a llevar al px. saber si amerita llevarlo a un centro
avanzado de trauma o a un centro de salud normal.
Centro de trauma = a centro más avanzado.

Etapa 1: que el px tenga sus constantes vitales normales (ver imag), si el paciente tiene
todo esto normal, se puede pasar a la etapa 2 y evaluar otras cosas.
Pero si de entrada el px tiene los signos vitales alterados, empiezo a pensar que se está
inestabilizando y debo llevarlo a un centro avanzado.

Etapa 2: evaluar la anatomía.

Aunque sus constantes vitales sean normales, si se encuentra alguna de esas fracturas
importantes (ver imagen), se sospecha que el px se va a inestabilizar en los prox minutos y
se lleva a un centro de trauma.
Si en la etapa 1 y 2 estuvo bien, paso a la 3.
Etapa 3: mecanismo de la lesión y si hay evidencia de un impacto de alta energía.
No es lo mismo accidentarse a 30 km/h que a 100, porque puede repercutir en las lesiones
externas e internas.
Si algo de esto sucedió, hay que llevarlo a un centro de trauma avanzado.
Contra un peatón o un ciclista es independiente de la velocidad, es un trauma de alto
impacto.

Etapa 4: grupos especiales.

**Estos grupos especiales son importantes, ya que tienen un riesgo mayor por ejemplo:
- Los ancianos no tienen mecanismo compensatorios tan buenos para resistir un
shock. la respuesta que los ancianos pueden tener al choque ( … o toman
medicamentos de cualquier tipo, pero dentro de los más frecuentes están los
hipertensivos y los betabloqueantes que afectan la fisiología del trauma.
- Los niños los tienen bien desarrollados pero cuando se inestabilizan caen
rápidamente y pueden morir en poco tiempo.
 - Los px anticoagulados no siempre hay que darles antídotos, sin embargo sabemos
que por el consumo de estos medicamentos debemos tener consideraciones
especiales, ya que estos son más propensos al sangrado.
- Quemaduras
- Las px embarazadas, con más de 20 semanas es complejo porque no solo deben
mantener su volemia sino también la del niño. (con más de 20 semanas la guia de
atls, ya empieza a considerar otra persona que puede ser salvada). (px en contexto
de trauma en edad fertil, si o si se va con prueba de embarazo). (siempre revisar el
canal vaginal, por posibles lesiones y el uso de tampones por mucho tiempo porque
puede producir sepsis por s aureus).

**Si tenemos un px con las etapas 1,2,3 y en la 4 tiene un FR, se debe mandar a un centro
de trauma avanzado.

**Es el mismo ABCDE pero se tienen consideraciones especiales. Por ejemplo,

A: además de permeabilizar la vía aérea, se debe estar pendiente de inmovilizar columna
cervical en caso que el px lo amerite.
B: lo mismo
C: circulación + control de la hemorragia. Si tiene un sangrado activo detenerlo.
D: Se evalúa escala de Glasgow.
E: se evalúa el control de ambiente → cuando se expone, después se debe tapar con
medios físicos, mantas térmicas, poner cristaloides calentados para mantenerlo en un
estado eutermina, porque cuando tengo un shock hemorrágico y le da hipotermia por no
hacer bien este paso, aumenta la mortalidad.

La evaluación primaria no se hace una sola vez, sino que se debe hacer de forma
constante, para mantener al px estable.
 ● EKG (si se puede hacer en la ambulancia se hace)
● Oximetría
● La capnografía la veo si está intubado.
● FR, para evitar hiperventilación y así una alcalosis respiratoria.
● Los gases arteriales son vitales, y con los controles veo que tanto ha servido el tto
que he instaurado.
● La sonda vesical se le hace a los px de forma rutinaria, para hacer la cuantificación
del gasto urinario, es decir los balances hídricos, ver tanto lo que ingresa como lo
que sale.
**La sonda vesical la evito cuando: hay sangrado uretral, edema testicular en los
hombres, edema perianal en ambos sexos, porque son indicios de que el px tiene un
traumatismo de pelvis o uretral, y si le pongo una sonda puede empeorar el
sangrado, por lo que se lo puedo poner cuando mediante una imagen confirmo que
la uretra está indemne.
● La sonda naso-orogástrica: me permite quitar la distensión que pueda tener el px,
porque si es un px que tiene el estómago lleno y lo voy a intubar o llevar a cirugía si
lo dejamos así esto me dará riesgo de broncoaspiración. Esto elimina o succiona el
exceso de comida y reduce (no la quita) el riesgo de broncoaspiración.
● Lactato: mira el estado metabólico.
● Radiografías: cuando son px politraumatizados tórax, abdomen, pelvis y articulación
o extremidad que tiene comprometida, y así poder abarcar al px completo.
● LPD: Lavado peritoneal diagnóstico, es una técnica quirúrgica invasiva donde irrigan
con solución salina (cristaloides) el peritoneo y luego succionan ese liquido y si sale
rojo, es porque viene con una hemorragia abdominal y si viene claro significa que el
px está bien. Pero es muy invasiva por lo que no se hace de manera rutinaria y no
se puede repetir, y hay otras alternativas como la ecografía (FAST), PERO
CENTRADA EN TRAUMA, generalmente se busca abdomen,pero también puede
usarse en el tórax y eFAST que es lo mismo pero extendido, ya que la cavidad
abdominal está en contigüidad con el tórax y la pelvis. La parte de imágenes tiene
muchas más ventajas pero la calidad puede disminuir dependiendo del operador que
la realice.

PRIMERO ESTABILIZO AL PX y ya después si puedo hacer la evaluación secundaria.

Se resume en dos cosas HC y EF.
1. HC completa, no solo hay que buscar lo de siempre, sino también donde, como y
cuándo sucedió el trauma, además del mecanismo del trauma e impacto de alta
energía. Hay diferentes patologías que se pueden generar de acuerdo al
mecanismo de lesión.
2. Examen físico riguroso: ver la condición del px y ver si de pronto al médico
extrahospitalario se le escapó algo, como sangrado en espalda o en recto.

Amplia es el mismo sample.

P: en ATLS nos dice que una px en
edad fértil en contexto de trauma
independiente de como esté
planificando se le debe hacer una
prueba de embarazo, ya que la px
puede estar embarazada y esto
genera un mecanismo de adaptación
diferente al momento del trauma por
lo de la “doble volemia”.

MIST
Cuando ya abordó al px de forma prehospi y se va a llevar al hpsi se deben tener en cuenta
varias cosas.
**Si yo soy el médico que recibe antes de que se vaya el médico de ambulancia debo saber:
- M: mecanismo de la lesión y a que hora fue
- I: lesiones que encontré, control del sangrado externo, que puede comprometer la
vida del px.
- S: signos y síntomas: que sintió, que está sintiendo, los que le paso y los que han
ido apareciendo o desapareciendo.
- T: tratamiento: lo que le dieron, y cuanto le dieron.

Entidad que tiene dos problemas: hipoperfusión orgánica e hipoxia tisular.

hipoperfusión e hipoxia, por lo que no hay ni sangre ni oxígeno y se perpetúa la hipoxia. La
taquicardia es el primer mecanismo compensatorio medible.
Si está taquicárdico muy seguramente está en el mecanismo de compensación, si esta
bradicardia podemos pensar que el mecanismo compensatorio fallo.

**shock hemorrágico: disminuye la volemia, porque se está perdiendo sangre. entonces

antes de esa perdida, en el momento que llegaba la sangre al corazón derecho, las fibras
miocárdicas se elongaban para contener el líquido, pero una vez disminuye la volemia
(menos sangre) las fibras no se van a elongar completamente y se termina afectado la
contractilidad miocárdica, haciendo que se produzcan mecanismos compensatorios:
“Si yo se que no llega suficiente sangre, debo hacer que esa cantidad llegue bien y rápido”,
entonces con el SNA se producen catecolaminas para mantener la PA, a través del
aumento de la RVP.

En condiciones normales, cuando llega la sangre, se hacen procesos metabólicos aeróbicos

pero cuando hay hipoperfusión o hipoxia, porque ya los mecanismos compensatorios se
agotaron, aumenta el metabolismo anaeróbico, porque el cuerpo de igual forma necesita
energía, pero la obtiene en menor cantidad y produce desechos como el ácido láctico que
me va a descompensar. Por lo que sí tengo todo esto y no hago nada, no me ayudo de
líquido, de oxígeno, de exámenes, simplemente este problema se escala y se produce
daño cerebral progresivo y falla multiorgánica y en esta última ya no responde a nada.

SHOCK HEMORRÁGICO VS NO HEMORRÁGICO:

Clasificación de los grados de hemorragia: que nos ayuda a saber más o menos cuánta
sangre se ha perdido (cuantifica).

Grado 1 no es patológico, grado 2 leve, grado 3 moderado y 4 severo.

Grado 1: no es patológico necesariamente, pérdida sanguínea menor al 15% (como cuando

donamos sangre, que podemos sentir mareo y demás, pero no necesitamos transfusión ni
nada, solo monitorizamos y se podrían usar líquidos), todas las variables vitales están
normales.

**Cuando se habla de presión de pulso, es lo mismo que diferencia de pulso, es

decir la resta entre presión sistólica de la diastólica, uno de los mecanismos
compensatorios cuando el px está en shock es que se aumenta la presión diastólica
y disminuye la presión de pulso.
Grado 2 o leve: hemorragia del 15 al 30%, El signo medible más temprano es la fc, por
tanto puede estar normal o afectada y la presión de pulso está disminuida. Aquí transfundir
es más posible, entonces se podría reservar unidades de sangre por si acaso.

Grado 3: perdió casi el 40% de la sangre, casi todo está alterado, es muy probable que se
debe transfundir.

Grado 4 o severo: se cataloga con exanguinotransfusión, es decir, perdió gran parte de su

volemia, está descompensado, requerimiento de UCI, de maniobras invasivas. No solo es
transfundir sino también hacer el protocolo de transfusión masiva: glóbulos rojos, sangre
fresca, plaquetas, plasma fresco.

Cuando se hace la reanimación hídrica para la hemorragia hay 3 tipos de rta.

- Respuesta rápida: después de que se hace la reanimación hídrica, y el px retorna
su PA normal, todos sus signos vitales están bien, pues entonces daría tiempo de
mandar pruebas de hemoclasificación, pruebas cruzadas para ver compatibilidad
y reservo, por la posibilidad de que la llegué a necesitar.

LA EVALUACIÓN POR CIRUJANO SIEMPRE SE PIDE EN UN PX CON TRAUMA

INDEPENDIENTEMENTE SU RESPUESTA A LÍQUIDOS.

- Respuesta transitoria: puede que de forma inicial haya respondido, pero luego
volvió a caer, son mejoras temporales que NO se mantienen en el tiempo. Pueden
ser personas con hemorragias moderadas, en este caso puede que no se alcance a
hacer pruebas de cruzadas, simplemente se da sangre específica. (Hemorragia
leve y moderada).
 - Respuesta mínima: hemorragia severa (grado 4), requiere una transfusión
inmediata, ya ni siquiera da tiempo de buscar sangre específica sino que se busca
de one sangre O neg. Probablemente necesite cx.

Estos son los pilares.

**Siempre proporcionar oxígeno y ventilación, ya que como estoy perdiendo sangre
también disminuye el transporte del O2.

PATOLOGÍAS EN TRAUMA:

Trauma toracico
Muchas veces en el contexto de ATLS son px politraumatizados.
Herida abierta en hemitórax izq y en la extremidad izquierda tiene unas gasas que están
amarradas por una venda, y adicionalmente tiene un torniquete (lo naranja).

**Vemos como en la herida del brazo a parte del torniquete no neumatico, tiene las gasas
que están amarradas con una venda (esto se llama empaquetamiento). Ambas heridas
podrían ser un potencial riesgo de que mi px llegue a shock hemorrágico.

Capas de la reja torácica: Piel, grasa, tejido osteo-muscular, pleura parietal, pleura
visceral. En ese espacio pequeño casi virtual entre las pleuras hay un líquido que lubrica y
ayuda a disminuir la fricción, y ya después viene el pulmón.
Pero algunas patologías hacen que ese espacio aumente de tamaño y se acumule aire o
líquido.
Neumotórax a tensión
El aire contenido en el pulmón sale hacia el espacio pleural. Puede ser por un trauma
contuso y esa contusión pulmonar, hace que se escape aire y que se empiece a aumentar
el tamaño del espacio pleural.

- Tmb puede ser que se rompe una bula.

Cuando se empieza a colapsar el pulmón (por la acumulación del aire), estrellándolo con la
parte mediastinal.

Estructuras mediastinales empiezan a desplazarse, no respiro por el pulmón que se

colapsó, tengo problemas de oxigenación (ya que solo estaría funcionando solo un pulmón)
y al comprimir la zona mediastinal tmb tengo problemas hemodinámicos y es una causa
potencial de muerte que es reversible.

Dx:
● clínica: tengo ha hc, se el mecanismo del trauma, me ayudo de la semiología.
Inspeccion: hemitorax afectado abombado o inmovil, percusión: hiperresonancia o
timpanismo, auscultación; no se oye nada, porque no hay intercambio gaseoso solo
hay aire. palpación y vibraciones vocales disminuidas.
● Imagenes: rx simple de tórax siempre facilita el dx. Hay otras herramientas como el
pocus.

Imagen izq: vemos como en el lado

derecho de la imagen se ve un
pulmón con trama vascular normal
(imagen grisácea normal), en
cambio en el hemitórax derecho
vemos una silueta pulmonar
colapsada con una reja torácica
completamente negra (llena de
aire), sin trama vascular, porque el
pulmon esta presionado contra la parte mediastinal, lo que se ve es la silueta pulmonar, el
resto es el espacio pleular que está negro porque contiene aire.

Imagen derecha: es un neumotórax a tensión, ya que vemos una imagen completamente

negra que hace referencia a la acumulación de aire, ya casi no se ve pulmón, está
colapsando estructuras mediastinales, se desplaza la linea media, se ve convexo hacia el
lado derecho y eses desplazamiento de línea media producto de una tensión excesiva de la
contención de aire en el espacio pleural izquierdo.
Tto: debería ser una toracostomía.

**Toracocentesis: punción con aguja intentando extraer un liquido.

**Toracostomía: comunicación del espacio interno con el externo a través de un tubo que va
conectado a una trampa de agua que permite hacer succión, para extraer líquido o aire.
**Toracotomía: procedimiento quirúrgico donde abro reja torácica para poder hacer
reparación interna.
**Punción con aguja fina: técnica para puncionar con una aguja de x características
(longitud de 5-8 cm y un calibre de 14-16), en donde intento sacar rápidamente o
descomprimir el aire acumulado: por lo que es una técnica que nos ayuda a hacer una
descompresión rápida de un neumotórax a tensión, cuando no tengo posibilidad de hacer
toracostomía.

El tto ideal del neumotórax a tensión es toracostomía (también llamado tubo a tórax), si no
se puede poner el tubo a tórax en ese momento, mientras se traslada para poner el tubo
que es el tto definitivo, necesito descomprimirlo, porque esa tensión me va a inestabilizar al
px, entonces se hace punción con aguja fina.

La trampa de agua es el mismo pleuroVAC (es la marca).

VIDEO:
El video muestra la punción con aguja fina intentando hacer la descompresión de ese
neumotórax a tensión para estabilizar al px, mientras se espera para pasarlo a la colocación
del tubo a tórax.

TTO:
En la punción con aguja fina que se ve en el vídeo, la aguja se puede colocar sola, donde
solamente escucharíamos la salida del aire, o con una jeringa y SS con la intención de ver
el burbujeo y esa agua, lo que está haciendo es una trampa de agua, para que el aire salga
pero no entre.

**Cuando uno coloca un tubo a tórax generalmente uno necesita que el aire pueda salir de
la cavidad, pero se necesita una succión para poderlo sacar, entonces la parte interna del
tubo se conecta al tórax y la externa a una trampa de agua.

Pleurovac: un sistema de vacío, que hace succión para sacar lo que está contenido en el
tórax y que además cuenta con una trampa de agua permite que salgo el aire pero este no
entre, es como si formara una válvula unidireccional, porque intenta quitar la tensión, no
volverla a generar.
Neumotórax abierto
Así como hay mecanismos de trauma cerrado de tórax, tmb existen para trauma abierto.
*Traumatimso cerrado: contusiones. patologías estructurales pulmonares que generen la
salida del aire a la cavidad pleural.
*Abierto: apuñalada, disparo, genera una pérdida de una parte del estructura de la
rejatorácica, haciendo que lesione el pulmón y del pulmón salga aire al espacio pleural, pero
además del exterior entre aire a la pleura, es decir, tiene dos entradas.

Se genera lo que se llaman heridas soplantes, sopla porque tiene un diámetro pequeño y a
medida que el px inhala entre aire y suena.

En estos neumotórax, muchas veces no solo se acumula aire sino también por el trauma
puede que se acumule sangre, y se tiene una entidad que se llama hemo-neumotórax,
porque está entrando aire (tanto del exterior como del pulmón en sí) y al mismo tiempo
sangre por la herida que tiene el px y que probablemente afectó a vasos sanguíneos.

Suponiendo que solo fuese acumulación de aire, se le llama neumotórax abierto, por el
mecanismo como se dio, esto tmb se puede tensionar, por lo que podría generar la misma
inestabilidad en el px.

En este caso no tenía sentido colocar una aguja porque hay un hueco en la reja torácica.
El manejo definitivo es tubo a tórax, entonces tanto para neumotórax abierto como cerrado
va el tubo a tórax, sin embargo en el cerrado a tensión tengo la posibilidad de que si en el
momento no tengo tubo a tórax, mientras se consigue podría usar la punción con aguja
fina.

En el abierto hay una técnica para controlarlo por un tiempo, que se llama parche de
neumotórax, en donde usamos un material siliconado o de látex.
Por ejm, se toma una bolsa de ss o un guante y se corta como un cuadrado. Se limpia la
herida rápidamente, se coloca el cuadro sobre la herida y se sellan tres lados con
esparadrapo, dejando uno abierto. La función es que cada vez que el px inhale y el aire
vaya a entrar a la reja torácica, este no entre porque el material se colapsa con la herida (se
chupa con la herida, se pega a la herida) y no entra, por lo que no permitirá que se siga
tensionando el neumotórax. Y por el contrario, cada vez que el px exhale va a salir aire o
sangre por el orificio que no tape, esto a fin de cuenta nos ayuda a controlar el neumotórax
mientras se coloca el tubo de tórax.
Estos mecanismos abiertos, generalmente implican un sangrado y que se pueda generar un
hemotórax (acumulación de sangre en la cavidad pleural), el cual puede ser simple
(sencillo) o masivo.

Masivo: si se le hace la toracostomia y en el primer momento el px drena más de 1500 cc

de sangre, es un sangrado profuso que requiere de una toracotomía, es decir, después de
extraer ese líquido, se debe pasar a una toracotomía porque hay un sangrado activo interno
que necesito evidencia y reparar.

Si en ese primer momento drena menos de 1500, el tubo le queda colocado y se debe
hacer una observación: Si veo que en las primeras 2 a 4, tiene una tasa de drenaje de 200
cc/h quiere decir que ese sangrado no paro sino que sigue activo y se debe hacer una
toracotomía (sigue siendo un neumotórax masivo).

Si no cumple ninguna de las dos es un hemotórax simple y con el tubo a tórax es suficiente.

Aca se ve la cavidad completamente

blanca u opaca. En el hemitórax
izquierdo se ve la silueta pulmonar con
la trama vascular, la trama, en cambio
en el derecho se ve opaca por la
acumulación de líquido.

Esto es una gran diferencia con el

neumotórax, ya que en este último se
ve lúcido.

En cuanto al dx, nos ayudamos de las imágenes. Pero la parte clínica es confusa porque el
neumotórax a tensión (neumotórax hipertensivo) y el masivo son dos dx diferenciales, que
clínicamente son casi iguales, pero hay ciertas claves.

Percusión:
Movimiento torácico:
- Neumo a tensión: como hay demasiado acumulacion de aire queda inmonivil o
abombada el hemitórax afectado.

- Hemo masivo: mientras termina de llenar la cavidad pleural, se sigue moviendo.

Taponamiento cardiaco:
El corazón tiene unas capas que lo recubre y tiene un espacio, donde se contiene líquido de
lubricación en el espacio pericárdico, para que el corazón cada vez que se mueva se
disminuya fricción y se pueda mover de forma adecuada.

Cuando se acumula por alguna razón (traumática o infecciosa) líquido en el saco

pericárdico y empieza a ocupar el espacio de donde se puede mover el corazón y por tanto
el corazón no podría moverse de forma adecuada y el px puede entrar en paro. Es una
causa reversible de paro cardiaco.

DX:
Es fundamentalmente imagenológico (ecografía enfocada en trauma (FAST)). Si bien hay
criterios clínicos como la triada de beck: hipotensión, ruidos cardiacos velados (disminuidos)
e ingurgitación yugular, que no tengo la triada no quiere decir que no pueda tener un
taponamiento.

TTO:
Es fundamentalmente la pericardiocentesis, se puede hacer a través de un manejo con una
aguja guiada con ecografía (controlado), porque tiene el riesgo de hacer una perforación
ventricular.

Pericadiocentesis: inserción de una aguja en espacio subxifoideo, buscando o guiando la

aguja hacia el corazón, intentando llegar al espacio pericárdico, sacar el líquido y de esa
manera descomprimir, pero si no se hace guidado se puede llevar al ventrículo y hacer una
perforación ventricular.

Ventana pericárdica: es lo mismo pero en vez de hacerlo con aguja, se hace con
incisiones, me voy por el ángulo subxifoideo, voy haciendo incisiones controladas, llego a
las capas del corazón pinzo, corto y dreno el líquido.

Paso a paso de la pericardiocentesis: La aguja debe tener más o menos 7 cm de largo para
poder llegar al saco pericardio (5 a 8 cm), debemos ir por debajo de la apófisis xifoidea
ligeramente hacia la izq, apuntando la aguja 45 grados hacia el pezón ipsilateral o hacia la
punta de la escápula de ese lado, aspirando mientras se inserta. Una de las cosas que se
debe ir observando es el EKG para asegurarnos de que no haya una depresión del
segmento ST. Cuando vemos que hay salida de líquido pericárdico, se habrá hecho bien el
procedimiento, en este punto hay dos opciones, una es sacar la aguja pero si se sospecha
que el liq pericadico se seguirá acumalado dejar un catéter con una triple vía para extraer el
líquido periódicamente.

Se puede hacer sin guía ecográfica pero por esos riesgos que se tienen de muerte incluso,
se prefiere hacer con guía ecográfica y poder hacer una punción mucho más controlada.

Torax inestable:

Reja costal íntegra que da un soporte estructural para qué el mov pulmonar se de de forma
adecuada. Pero cuando se tiene una disrupción en esa estructura causa que el patrón
respiratorio puede variar, lo cual no permite obtener la misma cantidad de aire/o2.

Definición: Fractura de dos o más costillas contiguas en dos

o más partes.

Cuando estas fracturas se dan la respiración va a ser dolorosa por esa misma fractura,
perderé la integridad de la estructura de la reja toroaca, y todo esto terminará haciendo que
el patrón respiratorio sea anómalo y por ende la obtención de o2 será deficiente.

Para hacer el dx no se puede ayudar de la parte clínica, porque palpar toda la reja torácica
para ver donde tiene fracturas el px causara más dolor en este y no será muy específico
porque no se lograra palpar todas las estructuras. Entonces el dx se basa en imágenes,
específicamente en la rx de tórax.
Hemitórax izquierdo íntegro.
Hemit derecho, los cuerpos costales superiores se ven íntegros, pero los dos que él señala
se ven desplazados o fracturados, entonces cumple la definición de Dos o más costillas
contiguas en dos o más partes.

Tto: manejo agresivo del dolor (normalmente termina en opioides) y suplencia con O2.
Luego el ortopedista verá que hace.

Trauma abdominal y pélvico:

A nivel abdominal tmb se habla de trauma abierto, cerrado, penetrante o no penetrante.

Imagen 5.3: trauma penetrante por un cuchillo.

Cuando tenemos un px con un objeto insertado en abdomen o cualquier parte no retirar el

objeto porque se podrían cortar estructuras que están íntegras, por lo que si tenemos un
objeto insertado, lo dejaremos allí y en un ambiente controlado (quirúrgico), se van haciendo
incisiones para ampliar el espacio y sacar el objeto y que el cx observe que estructuras se
pudieron comprometer.

Ya cuando no hay nada insertado a nivel abdominal, hay controversias sobre hacer
exploración digital, si se hace la inserción del dedo y no se siente ninguna estructura
intestinal, quiere decir que el cuchillo no paso peritoneo y no se necesita un manejo qx. Si
se sienten estructuras abdominales quiere decir que si paso peritoneo y se requiere manejo
qx.

Cuando son traumas cerrados es más complejo y los px se terminan inestabilizando, ya que
cuando tengo un paciente con un traumatismo cerrado con una hemorragia interna es
complejo darme cuenta porque no hay nada evidente o exterior que pueda controlar y el px
sangra y no nos damos cuenta.

Entonces, cuando tengo traumas y hay px politraumatizados y sospecho que mi px tiene un

trauma de abdomen, entonces lo primero que tengo que hacer es sospechar, en segundo
lugar se debe dx con el FAST (eco a nivel abdominal que rápidamente me permite saber si
hay sangrado o no): sospechas, dx, delimitar (porque la cavidad torácica, abdominal y la
pelvica están contiguas y se puede tener afectación en varias o solamente una) y
estabilicelo y manténgalo vivo, para que sea llevado a cx y el px puede ser operado y de
esta manera se resuelva el cuadro.

- Sospecha, dx, delimitar, estabilizar y operar.

Hay otra forma diagnóstica que se llama:

Lavado peritoneal dx: entró en desuso porque es invasiva y no se puede repetir, y además
puede tener muchos falsos negativos debido a que depende de la destreza qx. Es
básicamente hacer una incisión como una mini laparotomía (imagen 5,6), hacer como una
irrigación con solución salina (cristaloides) si sale líquido sanguinolento quiere decir que
tiene hemorragia interna, pero como ya se tienen las imágenes que son mucho menos
invasivas ya no se usa esta técnica.
**comparación entre el lavado peritoneal, la ecografía enfocada en trauma y la tomografía,
en cuanto a los costos, beneficios, ventaja y desventajas siempre la eco abdominal será
superior: no es tan costosa, solo se necesita a una persona que la sepa hacer y se puede
hacer al lado de la cama del px, NO se necesita trasladar al px, es más rápida menos
invasiva.

La ventaja de la TAC es que es un poco más específica, puede ver espacios

retroperitoneales que no se ven en una eco, pero no todos los hospitales tienen esto, la
lectura es más especializada (por un radiólogo). En cambio la ecografía se podría hacer por
un médico entrenado en ecografía.

Tto: quirúrgico.

Pelvis:
Hay diferentes tipos de fractura. De la menos frecuente a la más:
C. Cizallamiento vertical: se relaciona con el mecanismo de trauma donde el px tiene una
caída de una gran altura, cae de pie, primero cae un pie y después el otro, entonces el
primer pie que cayó, termina recibiendo el impacto y se desprende o se cizalla una de las
hojas de la pelvis, desplazándose completamente, tanto su unión posterior como la publica.

A: compresión anteropost o libro abierto: es básicamente un desprendimiento anterior y

post de ambas hojas de la pelvis, en la región púbica y sacra. El mecanismo es por
compresión o aplastamiento, como cuando una persona cae en el piso y le cae algo encima
y esa compresión entre el piso y el objeto termina desplazando la pelvis en su totalidad.

B: compresión lateral (fractura cerrada): el mecanismo de trauma es que se cae de su

propia altera o un trauma contuso, y se desprende alguna parte de la pelvis pero no de sus
uniones anteroposteriores, sino de su unión ósea propiamente.

Las fracturas de pelvis son tan complejas porque la cavidad pélvica puede alojar un
sangrado de incluso 2000 cc, y por la pelvis discurren grandes estructuras vasculares.
Entonces si yo tengo fracturas óseas que me pueden generar laseracion de un vaso y
sangra, entonces una fractura de pelvis sangrante tienen muy mal pronóstico, porque
cuando yo me quiera dar cuanta del sangrado tengo un sangrado de más de 2.000 cc
incluso si es libro abierto puede sangrar más porque está abierta la pelvis.

Dx:
- clínico: si tengo a un px politraumatizado y veo a un px que tiene un hematoma
perineal, testicular, sangrado uretral o rectal, se puede sospechar que hay algo
interno que pudo haber pasado.

Se palpan las crestas ilíacas, que lo normal es que estarían inmóviles, si se sientes laxas
o móviles quiere decir que se desprendió la pelvis y hay fractura pélvica. Si se hace
palpación de región púbica y es un dolor insoportable también puede ser desprendimiento
anterior de la pelvis, pérdida de simetría en ambas crestas, pérdida de simetría en las
caderas, sangrado, hematomas, en esta región.

Cuando veo un sangrado rectal debo hacer tacto rectal (normalmente no se siente
estructuras óseas, solo tejido blando), si se siente en el recorrido una estructura ósea
quiere decir que algo se rompió y se desplazó y esto indica fractura pélvica. En el caso del
hombre si usted toca la próstata, esta será una próstata fija pero si por alguna razón se
hace tacto rectal y la próstata está laxa/suelta, significa que hay fractura de pelvis y
también hay riesgo aumentado de sangrado interno.

Hoja izq rotada, pero hay desprendimiento post y

anterior, es decir que es una fractura en libro
abierto.
 Observó desprendimiento posterior en su arte
sacra y anterior en la púbica. Si ya de por si la
cavidad pélvica tiene la capacidad de retener
sangre, en este caso puede llenarse aún más
de sangre, porque estoy abriendo la pelvis.
En esta rx se ven como unos óvalos a los lados
porque se hizo encima de una tabla de
movilización.
- DX: clínica y con la rx.

TTO:
Idealmente cuando el px tiene un sangrado
interno profuso, por rx intervencionista se
puede hacer una embolización de arterias
para parar el sangrado, mientras se corrige
la causa en cx, que es la forma de
correción.

Mientras tanto para evitar que siga

sangrado, se pueden poner fajas pélvicas
(la A es una forma comercial y la B es una
forma más artesanal), es como un
torniquete externo que permite cerrar la
pelvis para disminuir el tamaño de la
cavidad pélvica para que así contenga
menos sangre y de pronto pueda comprimir la arteria y de esta manera deje de sangrar. En
la imag C se ve sin la faja y en la D con la faja (está cerrada), mientras se hace la
reparación quirúrgica pero por lo menos contiene menos sangre porque ya se cerró.

Entonces cuando estamos hablando de fractura pélvica debemos Dx, tener en cuenta la hc
(como fue el accidente, que sintomatología tuvo), hacer un buen examen físico, buenas
maniobras (en cuanto al movimiento de la pelvis) y luego mientras se controla de forma
definitiva, se hace una faja pélvica.

Faja pélvica (¿solo para fracturas de libro abierto?):

Se puede usar una sábana para la artesanal o con un inmovilizador comercial.
Comercial: primero se mide, se coloca con cuidado debajo del px, luego están los
cinturones de velcro, para poner el inmovilizador en posición, en este momento se presiona
la pelvis para cerrarla y se aprieta más con el velcro.
Idealmente la faja pélvica se usa para el libro abierto, pero en el caso de que se evidencia
que otro tipo de fractura esté sangrando se puede usar para cualquiera. Una fractura
cerrada generalmente no debería necesitar la, pero en caso tal que sangre ponersela.

En ese orden, una fractura de libro abierto si o si se pone, pero en cizallamiento se pone si
está sangrando y en cerrada no a no ser que sangre.

Trauma craneoencefalico:

Va a haber un daño inicial, que fue el traumatismo que sufrió el px, la contusión cerebral
(lesión cerebral primario), que es producto del trauma. Si bien el tto definitivo lo va a dar el
neurocx, pero como médico general debo poder hacer una evaluación rápida, una
derivación temprana para evitar la LC secundaria, que es el daño que se instaura si dejo
al px sin un manejo inicial. Entre más rápido se trata al px menos secuelas neurológicas, ya
que si hago una estabilización y una derivación temprana entre más rápido trate al px
menos secuelas neurológicas tendrá. Si el px se demora en ser derivado se generará
iatrogenia, por la lentitud y se sigue produciendo daño neurológico.

Dx: Se usa el examen neurológico, por ejemplo: ver el tema de las pupilas, ver la diferencia
de las pupilas, pero fundamentalmente ver el nivel de alerta del px.
Puedo usar la ECG y puedo ver la respuesta ocular, verbal y motora.
El puntaje min que puedo obtener es 3 y el mx 15.

Una respuesta neurológica óptima es tener un glasgow 15/15, pero a medida que hay
alguna repercusión o daño, el puntaje puede disminuir, y esa disminución del puntaje es lo
que me va a servir para clasificar el tipo TCE de acuerdo a su severidad.
 - Glasgow entre 13-15 : TCE leve.
- 9-12 moderado
- menos de 8 severo.

Un px con G de 8 o menor, no tiene capacidad de regular su centro respiratorio y por ende

el px necesita ser intubado para poder respirar.

La clasificación por morfología no se usa mucho.

El tto o abordaje, lo da neurocirugía, el libro hace ciertas recomendaciones, más no es que

en la práctica clínica se haga, ya que así sea un px con traumatismo craneoencefálico leve
o moderado, lo ve el neurocirujano.
Hay un algoritmo de decisión para tratar los TCE leve como médico general (los moderado y
severo debería tratarlo un neurocx).

Después de hacer una HC completa, saber la sintomatología del px, sus variables
sociodemográficas, como fue el trauma, cuanto duro, si hubo pérdida de conciencia, si
quedaron secuelas, como dolor de cabeza,vómitos, amnesia y demás .. Después de tener
toda esta información empiezo a buscar cosas más exhaustivas:
- Hacer la examinación neurológica
- Ver la necesidad o no de pedir rx de columna cervical para descartar si además hay
trauma raquimedular.
- Ver si tiene intoxicación por alcohol o alguna sustancia psicoactiva, porque si el px
tiene deterioro neurológico por la intoxicación, va a ser complejo diferenciar si es por
la intoxicación o por el trauma.
- Tomografía de cráneo simple para ver si hay otros hallazgos como una hemorragia.

Luego de hacer todo eso, si observo que el px no tiene nada, podría darla salida del hospital
con algunos signos de alarma, para que el px vuelva. Pero si algo de esto sale patológico
hay que derivarlo a neurocx.
 Parámetros o metas clínicas y de
monitorización que se deben mantener en un
px con TCE.

Trauma de columna vertebral y médula espinal (raquimedular)

Lo trata el neurocx o el ortopedista con subespecialidad en columna.

Muchas veces estos traumatismos implican el

daño del SN autónomo.

Hay veces que el mecanismo de compensación

frente a hemorragias o traumas es la activación
de catecolaminas para mantener RVP y PA.

Pero si tengo daño del SNA y no me permite tener

una buena compensación, porque no se da un
buen uso de las catecolaminas, por más que
ponga liq al px hipotenso, este no va a mejorar ni a responder.
Por lo que cuando yo tengo un px que no me responde a líquidos, ese px que no responde
a liq, muy seguramente aunque el shock sea hemorrágico, no solo involucra la parte del
sangrado sino tmb la parte de compensación. Entonces se debe hace la dif entre si tengo
un px con un shock hemorrágico neto o puro y aquel que se suma el shock neurogénico, en
el sentido que entonces no mantengo TA porque no funciona la RVP, debido a que tengo
dañado el SNA.

Entonces:
- Responde a líquidos: shock hemorrágico puro.
- No responde a liq tengo dos opciones:
- Es un hemorrágico, pero el px está tan shockeado que ya no está
compensando de ninguna manera.
- Tenga un shock neurogénico que no responde a liq por la afectación del
SNA.

En este último caso debo ayudar con vasopresores, seguir colocando liq e incluso
ayudarme con atropina para q la bomba o el corazon tmb ayude con ese inotropismo a
mantener gasto cardiaco a punta de fc y así mismo TA por GC y también mantengo la TA a
través de los vasopresores.

Entonces tener en cuenta que en los traumas raquimedulares, se puede dar el shock
neurogénico y así no solo usaré líquidos, sino también vasopresores y atropina.
Hay recomendaciones canadienses y americanas de cuando hacer o no rx de columna
cervical para dx o descartar traumatismos raquimedulares, pero a nivel real siempre que
llegue un px politraumatizado y se sospeche lesión cervical se debe hacer una rx de
columna cervical y mandarlo con neurocx porq hay una afectación que es prevenible.

IMPORTANTE: Como médico si bien no damos el tto definitivo, podemos hacer la

prevención de lesiones, el agravamiento o la aparición de nuevas lesiones. Es decir, como
médico exrtra-hospitalario se debe hacer la contención de esas posibles fracturas.
La movilización e inmovilización va a permitir disminuir el riesgo de que esas lesiones que
ya están instauradas se agraven o se generen nuevas lesiones. Así que un px donde se
sospeche de traumatismo cervical y una posible lesiones medular, no se puede hacer
manipulación del cuello de forma normal, es decir, no se puede hacer la maniobra de
frente-mentón, de olfateo, porque se van a cizallar estructuras nerviosas, por las estructuras
verticales lesionadas.

Entonces se debe hacer entonces la tracción mandibular: colocar el talón de la palma en los
pómulos con el pulgar y los demás dedos en el ángulo mandibular y protruir la mandíbula
hacia arriba.

En los casos donde esto no se pueda hacer, se debe tener en cuenta el riesgo beneficio, si
el px necesita permeabilizar su vía aérea porque se va a morir de un paro respi se prefiere
hacer extensión del cuello con tal que el px respire sabiendo que le puedo hacer una
afectación neurológica en motricidad o la parte neurológica propiamente.

qué pasa cuándo necesito inmovilizar al px y colocar el collarín cervical (permite que el
cuello no se mueva tanto), y si tiene casco como se lo quito, sin mover el cuello, para eso
hay ciertas maniobras y que no se generen más lesiones. (mostró un video)

Sin embargo, por más que uno sea cuidadoso siempre va a existir un riesgo, pero si se le
pone un collarín cervical se va disminuir ese riesgo.
**Con estas maniobras lo que se quiere es que no se mueva el cuello, para no empeorar las
lesiones cervicales o para no cizallar alguna estructura nerviosa. Sin embargo por más que
se sea cuidadoso siempre existirá un riesgo, pero cuando se pone el collarin cervical se van
a disminuir los riesgos de que lo anteriormente mencionado ocurra.
Por otro lado, en esa misma línea de poder evitar nuevas fracturas o de poder disminuir la
progresión de las mismas, tmb hay cierta forma de movilizar para hacer el traslado
(montarlo a la camilla o a la ambulancia y bajarla de la misma, etc) y como lo movilizo para
hacer la examinación del mismo.

Aquí se usa el mov o desplazamiento en bloque, necesito de varias personas para poder
mover al px tanto su tronco, sus extremidades, cabeza, en un mismo sentido y poder
revisarlo de manera adecuada, quitarle la ropa y hacerle la e de la evaluación primaria,
hacer el examen físico completo y así no solo sabemos como hacer el traslado en estos px
sino también poder hacer el examen físico, para descartar que no haya otro tipo de fracturas
y demás.

imag 1: Para realizar el mov en bloque, se necesitan 4 personas, una persona que
mantenga la estabilización lineal de la cabeza y cuello, una que mantenga el control del
hombro y la cadera, y otra que se cruce con la persona del medio (mantiene el control del
tórax) para que el último pueda controlar la cadera y extremidades inferiores. La persona
que controla la cabeza y el cuello está a cargo de la maniobra y avisa cuando se dará la
vuelta.

**Una vez se haya dado la vuelta al px, se examina la parte posterior del cuello y el torax,
así como las nalgas y el resto de las extremidades inferiores, también es muy buen
momento para el examen rectal también se retira la tabla, para seguridad y confort del px y
cuando se vaya a volver a dejar en la misma posición el líder de la maniobra vuelve a dar la
ordén.
Con una buena movilización e inmovilización del px me voy a permitir disminuir la
probabilidad de que el px llegue a presentar una progresión de lesiones, sabiendo que las
fracturas raquimedulares me pueden generar disminución o afectación motora, mejorando
incluso el pronóstico de vida, la mejora neurológica y haciendo una derivación temprana a la
especialidad correspondiente.

Algoritmos de paro cardiaco en el trauma o cx, pero no son llevados a la realidad ya que
requieren múltiples intervenciones qx en pleno paro, y eso no está avalado ni estudiando.
Anticoagulantes que se están usando o que se pueden usar en el px y el tratamiento que
puede usarse para así disminuir el riesgo de sangrado y poder hacer un tto óptimo,
sabiendo que el sangrado es uno de los factores que más genera mortalidad en trauma o
ATLS.