AREA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE (SSOMA)
Oficina: Calle Los Olivos 196 - Urb. La Alborada, Lima - Peru
FORMATO DE ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) N°
1. DESCRIPCION DEL TRABAJO 2. LUGAR Y/O AREA DE TRABAJO 3. JEFE DEL AREA
4. HORA 5. FECHA 6. LIDER DEL EQUIPO ATS FIRMA
7. EL EQUIPO DEL TRABAJO 7. NOMBRE Y FIRMAS DE LOS MIENBROS DEL EQUIPO DE TRABAJO
Esta capacitado para desarrollar el trabajo? 1.
Esta entrenado para desarrollar el trabajo? 2.
Tiene capacidad fisica necesaria? 3.
Tiene un estado de salud optimo? 4.
Cuenta con el EPP completo? 5.
6.
Observaciones: 7.
8.
9.
PARTE A Secuencia de pasos para inciar el trabajo Que peligros y/o eventos existen en este paso. Riesgos asociados
Acciones o Controles
PASOS
N° DE
recomendados
PARTE B Herramientas y/o equipo adicional requerido para la actividad a desarrollar
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
PARTE C Procedimientos especiales y procedimientos requeridos
Manejo de productos quimicos peligrosos. Trabajos en altura Otros:
Trabajos en espacios confinados Trabajos en caliente
Trabajos de levantamiento de carga - Izaje Trabajo Eléctrico
Presion ( Aire, agua, gas) Trabajo Mecanico
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP´S) SISTEMAS / EQUIPOS DE PROTECCION COLECTIVA (EPC) EPP´S ADICIONAL
Casco Barandas / Acordonamiento / Mallas Arnes de seguridad y linea de vida
Lentes protectores Conos / Tranqueras Guantes dielectricos
Botas de cuero / Botas de punta de acero Señalización / Letreros Careta de soldador y/o esmerilador
Botas dielectricas EQUIPOS DE RESPUESTA A EMERGENCIA Escarpines
Uniforme de Trabajo o ropa de proteccion personal Extintores Mandil de cuero
Tapón protector auditivo Botiquín Respirador de una o dos vías
Mascarilla de polvo / Gases Camilla rígida Otros:
Guantes de cuero Otros:
OBSERVACIONES / CONSIDERACIONES ADICIONALES
1.
2.
3.
SUPERVISOR DEL AREA: SUPERVISOR DEL TRABAJO:
FECHA: FIRMA: FECHA: FIRMA:
Aprobado por: GOC Fecha de Revisión: 3/23/2015
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO SGSST - F002
DATOS DEL TRABAJO A REALIZAR MIEMBROS DEL EQUIPO DE TRABAJO
Proyecto: N° Nombres y Apellidos DNI Cargo Firma
1
Trabajo a realizar:
2
3
Fecha: Hora de inicio: Hora final:
4
Lugar de trabajo:
5
Área específica de trabajo:
6
7
PASOS O ETAPAS DEL TRABAJO A REALIZAR PELIGRO CONSECUENCIA CONTROLES
1
10
PERMISOS DE TRABAJO ADICIONALES MONITOREOS EPP ADICIONAL HERRAMIENTAS
Permiso de trabajo en Caliente Monitoreos de gases y/o vapores Guantes dieléctricos 1.-
Permiso de trabajo en Altura Monitoreo de Ruido Guantes de cuero/ Multipropositos
Permiso de trabajo en Espacios confinados Monitoreo de iluminación Guantes de Neopreno 2.-
Permiso de trabajo levantamiento de carga - Izaje EQUIPO DE PROTECCION COLECTIVA Arnes de Seguridad 2 LV c/shock abs
Permiso de trabajo Eléctrico Barandas/ Acordonamiento/ Mallas Arnes de Seguridad 2 LV c/shock abs 3.-
EPP BASICO Conos/ Tranqueras Arnes de Seguridad 1 LV
Casco Balizas luminodas Careta de soldador y /o esmerilador 4.-
Barbiquejo Señalización /letreros Escarpines
Gafas protectoras EQUIPOS DE EMERGENCIA Mangas de cuero 5.-
Botín dieléctrico Extintor Lentes de oxigenista
Botín punta de acero Botiquin Respirador/Mascarilla 6.-
Protector auditivo Otros: Mandil de cuero
Observaciones/Consideraciones adicionales: V°B° SUPERVISORES
1.- Responsable de Seguridad , Salud ocupacional y
Responsable de equipo de trabajo Responsable del área de trabajo Solicitante del trabajo
Medio Ambiente
2.- Firma: Firma: Firma: Firma:
3.- Nombres y apellidos: Nombres y apellidos: Nombres y apellidos: Nombres y apellidos: