KARDEX
Nombre y Apellidos: Edad: Sexo: Peso: Cama:
Fecha de Ingreso: Fecha de Egreso: H.C. Nº S.I.S.
Diagnostico:
TRATAMIENTO DOSIS FRECUENCIA VIA
EXAMENES AUXILIARES CUIDADOS DE ENFERMERIA OBSERVACIONES
CENTRO DE SALUD
FERREÑAFE
BOLIVAR Nº 414 - FERREÑAFE (286533
HOJA GRAFICA
FECHA
DIAS HOSPITALIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TURNO M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N
Días P.P / Operaciones
41°
FECHA
40°
HORA
TEMPERATURA
39°
PESO Gr
38°
TALLA cm
SEXO
a 37°
APGAR
36°
MEDICACIÓN
250
200
PRESIÓN ARTERIAL
180
100
60
0
50 140
40 120
RESPIRACIONES
PULSO
30
100
20
80
10 50
40
32
28
UTERINA
ALTURA
24
20
16
12
8
4
LATIDOS FETALES
TALLA: PESO:
INGESTA
ORINA - ALBUMINA
VOMITOS
HECES
SANGRADO - LOQUIOS
BANLANCE HIDRICO
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRES SERV. CAMA N° HISTORIA CLINICA
CENTRO DE SALUD
FERREÑAFE
BOLIVAR Nº 414 - FERREÑAFE (286533
HISTORIA CLÍNICA
DATOS DE AFILIACIÓN
FECHA DE INGRESO:
HORA:
Nombres y apellidos:
Edad: Estado civil:
Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento:
Lugar de procedencia:
Grado de instrución: Ocupación:
Domicilio actual:
Nombre del Esposo o Responsable: Ocupación:
Persona a quien notificar:
Nombres y Apellidos:
ANAMNESIS:
Motivo de consulta:
Enfermedad actual:
Funciones Biológicas:
ANTECEDENTES PERSONALES :
1. Fisiológicos :
Nacido de parto:
Dentición: Deambulación:
Alimentación en el primer año de vida:
2. Gíneco - Obstétricos:
Menarquía: R/C: 1ra. R.S:
Paridad: G:
Métodos anticonceptivos:
Partos anteriores: Peso último parto:
FUP:
3. Patológicos y Quirúrgicos:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre:
Madre:
Hermanos:
Esposo:
Hijos:
ANTECEDENTES ECONÓMICOS:
Ingreso: Vivienda
EMBRAZO ACTUAL:
FUR: FPP
CPN Si ( ) No ( ) N° CPN : ( ) RG:
VAT:
Signos y Sintomas: 1er T:
2do T:
3er T:
EXAMEN FÍSICO
Funciones viales: P.A: mmHg. P: R: T: °C
Apreciación General
Piel y Mucosas:
Tejido celular subcutáneo:
1. Cabeza
Ojos
Nariz
Boca
Oídos
2. Cuello:
3. Tórax:
Mamas:
4. Aparato cardiovascular:
5. Aparato respiratorio:
6. Necrológicos:
7. Aparato Genito Urinario:
8. Examen preferencial:
9. Abdomen:
10. AU: FCF: FETO
AU: FCF: FETO: Situación:
Posición: Presentación:
11. Genitales Externos:
Genitales Internos: Incorporación
Dilatación:
Presentación: Incorporación
Membranas ovulares: Alt. de present:
Liquido Amniótico
Sangrado:
Pelvis:
Promontorio:
Paredes pélvicas:
Espinas Ciáticas:
Arco Púbico:
12. Extremidades
13. Observaciones
DIANOSTICO 1.
2.
3.
4.
FIRMA FIRMA DE LA OBSTETRIZ
CENTRO DE SALUD
FERREÑAFE
BOLIVAR Nº 414 - FERREÑAFE (286533
MONITOREO MATERNO FETAL
SIGNOS VITALES DINAMICA UTERINA TACTO VAGINAL
FIRMA DEL
PROFESIONAL
HORA P/A P Tº F D I D I AP VP
CENTRO DE SALUD
FERREÑAFE
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PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO
NOMBRE: GRAVIDEZ: PARIDAD: N° DE HISTORIA CLÍNICA:
FECHA DE INGRESO: HORA DE INGRESO: TIEMPO DE MEMBRANAS ROTAS: HORAS
200
190
FCF FRECUENCIA 180
CARDIACA 170
FETAL 160
150
140
130
120
110
100
90
INTEGRAS: I 80
ROTAS: R
LIQ. CLARO: C
LIQ. MECONIAL: M Líquido amniótico
LIQ. SANGUINOLIENTO:S moldeamientos
10 PARTO ATENDIDO POR:
9
A
8
E RT N
AL
CIO
7
FECHA:
CUELLO UTERINO (CM)
TRAZO X
6
AC HORA:
5
4 SEXO:
DESCENSO CEFAlICO
(TRAZO O) 3 PESO:
2 TALLA
1 AP GAR:
0
N° DE HORAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
HORAS
MENOR DE 20 TIEMPO DURACION PARTO
5
CONTRACCIONES POR 4
ENTRE 20 Y 40 3 1° PERIODO
CADA 10 MINUTOS
2 2° PERIODO
MAYOR DE 40 1
3° PERIODO
OXITOCINA UL
GOTAS / MIN.
ALIMENTOS
ADMINISTRADOS
Y LIQUIDOS IV.
180
170
160
PULSO
150
140
130
120
PRESION 110
ARTERIAL 100
90
80
70
60
TEMPERATURA Cº
PROTEINA
ORINA ACETONA
VOLUMEN
CENTRO DE SALUD
FERREÑAFE COMPONENTE
BOLIVAR Nº 414 - FERREÑAFE (286533 MATERNO PERINATAL
FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE EDAD:
N° DE CAMA: SERVICIO:
NOMBRE DEL RECIEN NACIDO:
FECHA DE NACIMIENTO:
SEXO: APGAR: HORA:
PESO: TALLA: ORDEN GEMELAR:
PROFILAXIS OCULAR: P.C: P.A:
ADM. VITAMINA K:
OBSERVACIONES
HUELLA DEL DEDO
DERECHO DE LA MANO
HUELLA DEL PIE DERECHO
DEL RECIEN NACIDO
HOJA DEL RECIÉN NACIDO
NOMBRE DE LA MADRE: EDAD:
NOMBRE DEL PADRE: EDAD:
N° DE CAMA: SERVICIO
PRIMER PERIODO:
INICIO: FECHA: HORA:
INDUCCIÓN:
MEDICACIÓN:
DILATACIÓN COMPLETA:
DURACIÓN DEL I PERIODO:
OBSERVACIONES:
SEGUNDO PERIODO EXPULSIVO
TIPO DE PARTO: FECHA Y HORA DE INICIO:
MEMBRANAS INTEGRAS: SI: NO:
ROTAS ESPONTANEA: TIEMPO DE REM:
ARTIFICIAL: TIEMPO DE RAM:
FECHA Y HORA DE ROTURA DE MEMB:
PREMATURA: PRECOZ: TARDIA:
LIQUIDO AMNIOTICO CLARO: MECONIAL: FLUIDO:
ESPESO: FETIDO:
ROJO VINOSO: CANTIDAD:
ESPISIOTOMÍA DESGARRO PERIN: ANESTESIA:
EXPULSIÓN DEL FETO: HORA: FECHA:
V/P EN EL DESCENSO: V/PEN LA EXPULSIÓN:
DURACIÓN DEL II PERIODO:
OBSERVACIONES:
TERCER PERIODO ALUMBRAMIENTO:
HORA:
ESPONTANEA: EXPRESIÓN SIMPLE: MANUAL
ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO:
PLACENTA: COTILEDONES: COMPLETAS: INCOMPLETAS:
MEMBRANAS: COMPLETAS: INCOMPLETAS:
FORMA: PESO:
MODALIDAD DE DESPRENDIMIENTO SCHULTEZE: DUNCAN:
CORDON: LONGITUD:
INSERCIÓN: EXCENTRICA: CENTRICA:
MARGINAL: VELAMENTOSA:
SANGRE PERDIDA:
MEDICACIÓN:
OBSERVACIONES:
DURACIÓN DEL III PERIODO: DURACIÓN DEL PARTO:
Dx1:
DX2:
SELLO Y FIRMA DEL RESPONSABLE
CENTRO DE SALUD
FERREÑAFE
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EPICRISIS
Fecha - Ingreso
EDAD: AÑO G: P: Fecha de Egreso
SINTOMAS Y SIGNOS AL INGRESO DIAGNOSTICOS AL INGRESO
1.
2.
3.
4.
5.
EXAMENES AUXILIARES REALIZADAS INTERVEC. Y /O PROCEDIMIENT. REALIZADOS
( ) EPISIOTOMIA ( ) CESAREA
( ) LEGRADO UTERINO ( ) HITERECTONIA
( ) LAPAROSCOPIA ( ) LAPAROTOMIA
( ) CULDOCENTESIS ( ) COLPORRAFIA
ANATOMÍA PATALÓGICA ( ) OTRA
EVOLUCIÓN TRATAMIENTO INSTAURADO
CONDICIONES DEL EGRESO DIAGNÓSTICOS FINALES DEL EGRESO
(EN ORDEN DE IMPORTANCIA)
( ) CURA ( ) MEJORADA
( ) NO TRATADA ( ) A SOLICITUD 1.
( ) FUGADA ( ) FALLECIDA 2.
( ) REFERIDA ( ) OTRA 3.
4.
INDICACIONES DE ALTA
5.
6.
PLANIFICACIÓN FAMILIAR ADMINISTRATIVA
AQV DEPO. PROVERA
NACIDO
RECIEN
SEXO PESO APGAR T DE COBRE PILDORAS
OBSERVACIONES NORPLASNT BARRERA
CONDICIONES DE ALTA NINGUNO OTRA
INTERNO DE OBSTETRICIA OBSTETRIZ (SELLO Y FIRMA) OTRO (SELLO Y FIRMA)
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRES SERV. CAMA N° HISTORIA CLINICA
CENTRO DE SALUD
FERREÑAFE COMPONENTE
BOLIVAR Nº 414 - FERREÑAFE (286533 MATERNO PERINATAL
MONITOREO DE PUERPERIO
HORA ALTURA EPISIO
P/A PULSO TEMP LOQUIOS RESPONSABLE
SIGNOS UTERINA DESGARRO
OBSERVACIONES