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Formulario de Declaración Jurada Domicilio

El formulario es una declaración jurada de domicilio actual de Elsa Sebkova, con datos personales y de residencia en La Paz, Bolivia. Se autoriza a la DIGEMIG a verificar la información proporcionada y se declara que la información es verídica, con advertencias sobre posibles sanciones por falsedad. El documento incluye detalles como fechas de inicio y fin de residencia, y datos del titular de la propiedad.

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Formulario de Declaración Jurada Domicilio

El formulario es una declaración jurada de domicilio actual de Elsa Sebkova, con datos personales y de residencia en La Paz, Bolivia. Se autoriza a la DIGEMIG a verificar la información proporcionada y se declara que la información es verídica, con advertencias sobre posibles sanciones por falsedad. El documento incluye detalles como fechas de inicio y fin de residencia, y datos del titular de la propiedad.

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FORMULARIO DE DECLARACIÓN

JURADA DE DOMICILIO ACTUAL

DATOS PERSONALES
Tipo Documento: PASAPORTE OFICIAL

Nro Documento: 47905266

Nombre Completo: ELSA SEBKOVA

Fecha Nacimiento: 04/08/1987

Correo Electrónico: elsa_sebkova@[Link]

Nacionalidad: REPUBLICA CHECA

DATOS DEL DOMICILIO O RESIDENCIA ACTUAL


Fecha Inicio: 01/01/2025

Fecha Fin: 31/12/2027

Departamento: LA PAZ

Tipo Domicilio: RESIDENCIAL

Nombre del titular o dueño de la residencia: PABLO MAURICIO LOHSE FERNANDEZ

Dirección: AV. DIEGO DE PERALTA N902 Z AGUA DE LA VIDA

Teléfono: 220080760

Nro Documento Titular: 8301058

AUTORIZACIÓN
Autorizo expresamente a la DIGEMIG a solicitar cuando lo requiera, información a las instituciones públicas y/o
privadas con el fin de contrastar o complementar la información proporcionada por mi persona para la
consecución del trámite migratorio; asimismo, autorizo a la DIGEMIG a consultar información de personas
naturales y jurídicas con las que pudiese estar vinculado al presente.

CONFORMIDAD
Declaro que la información registrada en este documento es VERÍDICA, conozco además que cualquier
declaración jurada con información falsa será pasible a sanciones de acuerdo a ley. Al firmar esta declaración,
certifico que he leído y que estoy de acuerdo con los términos y condiciones expuestos en este documento.

06/03/2025 - 09:03:16

ADVERTENCIA: Este documento queda nulo si presenta raspaduras, anotaciones o enmiendas.

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