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Asma infantil y del lactante

J. de Blic, D. Drummond

Resumen: El asma sigue siendo la enfermedad crónica más frecuente en los niños. El diagnóstico a
menudo es fácil ante la aparición de episodios de disnea espiratoria con sibilancias que son reversibles
de forma espontánea o con el uso de broncodilatadores. Antes de los 3 años, el asma suele presentarse
como una bronquiolitis viral aguda. En el momento del diagnóstico son necesarias tres pruebas com-
plementarias: radiografía de tórax, pruebas funcionales respiratorias e investigación alergológica. Casi
el 80% de los niños asmáticos están sensibilizados al menos a un alérgeno. Deben investigarse ante-
cedentes particulares, manifestaciones atípicas o persistentes y anomalías en las radiografías de tórax
para descartar otras causas de sibilancias recidivantes. El tratamiento de las exacerbaciones se basa
en los ␤2-adrenérgicos inhalados y, si es necesario, en la corticoterapia oral. El control del asma suele
evaluarse en función de los síntomas del mes anterior. El objetivo del tratamiento de fondo es mantener
este control, pero también prevenir las exacerbaciones y la alteración de la función respiratoria. Se centra
en la corticoterapia inhalada y los broncodilatadores de acción prolongada. La inmunoterapia específica
sublingual está indicada para el asma persistente de leve a moderada, estabilizada con el tratamiento, y
combinada con medidas de control ambiental. Cuando el asma no se controla a pesar de un tratamiento
óptimo, es necesaria la fenotipificación en un centro especializado para la bioterapia dirigida. Las cohor-
tes prospectivas han demostrado que la atopia, la gravedad clínica y la obstrucción clínica persistente
son los principales factores de persistencia y gravedad del asma a lo largo de la vida.
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Palabras clave: Asma; Bronquiolitis; Virus; Corticoides inhalados; Broncodilatadores; Bioterapia;

Inmunoterapia específica

Plan son muy numerosos, aunque hasta la fecha sólo han podido iden-
tificar genes de susceptibilidad [2] . Los avances en los mecanismos
■ Introducción 1 fisiopatológicos, así como la mejora de las estrategias terapéuticas
centradas en el tratamiento de la inflamación, deberían permitir
■ Asma en los niños 1 ahora a los niños asmáticos llevar una vida (casi) normal, conser-
■ Asma en niños pequeños 9 vando o restaurando su capital respiratorio. En 2015 se notificaron
■ Asma grave 12 13 fallecimientos por asma (como causa principal o como causa
■
asociada) en niños menores de 15 años.
Pronóstico del asma a largo plazo 14
Se distingue entre el asma en niños mayores a partir de los 6
■ Conclusión 14 años y el asma preescolar por debajo de esa edad.
■ Anexo A. Medidas no medicamentosas 14
■ Anexo B. Particularidades 15

 Asma en los niños

 Introducción Definición
El asma es la enfermedad crónica más frecuente en los niños. La El asma es «una enfermedad heterogénea, que suele caracte-
prevalencia se estima entre el 8-11%. En 2013, la prevalencia del rizarse por la inflamación crónica de las vías respiratorias. Se
asma a lo largo de la vida en los niños del último año de escuela define por antecedentes de manifestaciones respiratorias como
infantil era del 11,0% [1] . sibilancias, disnea, opresión torácica y tos que varían en tiempo
El asma debe considerarse como el resultado del entorno en un e intensidad, asociadas a una limitación variable del flujo
contexto predisponente; los estudios sobre la genética del asma espiratorio» [3] .

EMC - Pediatría 1
Volume 57 > n◦ 1 > marzo 2022
[Link]
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Cuadro 1.
Criterios de gravedad de una exacerbación (según [3] ).
Leve Moderada Grave Paro respiratorio inminente
Disnea Al caminar Al hablar En reposo
(lactante: llanto + breve, (lactante: rechazo a
dificultades de alimentarse)
alimentación)
Puede acostarse Prefiere estar sentado Sentado
Elocución Mantiene una conversación Frases Algunas palabras
Frecuencia respiratoria (FR) Aumentada Aumentada Aumentada
(FR normal en niños despiertos: <2 meses <60/min; 2-12 meses <50/min; 1-5 años <40/min; 6-8 años <30/min)
Retracción costal No Sí Intensa Balanceo toracoabdominal
Sibilancias Moderadas, al final de la Marcadas Inspiratorias y espiratorias Abolidas
espiración
Estado de consciencia Agitación posible Agitación frecuente Agitación frecuente Somnolencia o confusión
Frecuencia cardíaca (FC) Normal 100-120/min >120/min Bradicardia
(FC normal en niños: 2-12 meses <160/min; 1-2 años <120/min; 2-8 años <110/min)
Presión arterial Normal Normal Baja Baja
(Normas PA sistólica-diastólica en mmHg: 3-5 años: 68-36; 6-8 años: 78-41; 10-11 años: 82-44)
Pulso paradójico Ausente <10 mmHg A veces presente: 10-15 A menudo presente: 20-40 Su ausencia refleja
mmHg mmHg agotamiento
SpO2 ≥95% 91-94% <91%
FEM post-␤2 (en porcentaje ≥80% 50-80% <50% o respuesta a los
del valor teórico o del broncodilatadores
mejor valor personal) se mantiene <2 h
Gasometría No es necesaria No suele ser necesaria
PaO2 Normal >60 mmHg <60 mmHg
PaCO2 <42 mmHg <42 mmHg >42 mmHg

Diagnóstico tancias de riesgo: el inicio del curso escolar, los viajes, la vuelta a
casa después de las vacaciones, el regreso de una estancia en otro
Diagnóstico positivo clima, etc.
En un niño con asma conocida, la radiografía de tórax no se
Manifestaciones clínicas efectúa de forma sistemática durante una exacerbación mode-
Manifestaciones habituales. Las manifestaciones clínicas del rada. Mostraría una distensión torácica con horizontalización
asma solían describirse con el término de crisis asmática, definida de las costillas en proyección anteroposterior, aplanamiento del
como un acceso paroxístico de cualquier duración. Ahora se dis- diafragma y aumento del número de arcos anteriores que se
tingue entre exacerbaciones, por una parte, y síntomas crónicos, proyectan sobre el campo pulmonar (≥7 arcos anteriores de las
por otra parte. costillas) y, en proyección lateral, una acentuación del espacio
La exacerbación se define como la presencia de síntomas agudos claro retroesternal y retrocardíaco, así como un vaciado espirato-
que duran más de 24 horas y requieren un cambio de tratamiento. rio incompleto. En cambio, en cuanto una exacerbación es grave,
En la mayoría de los casos, estas manifestaciones se desarrollan de febril o se produce una manifestación clínica inusual, la placa de
forma progresiva, a menudo precedidas de pródromos que varían tórax es necesaria para buscar una complicación.
de un niño a otro, pero que casi siempre son los mismos en el Manifestaciones atípicas.
mismo niño: rinorrea acuosa y clara, tos seca y quintosa. Los Formas complicadas.
principales síntomas son tos seca al principio, sibilancias, taquip- • Trastornos de la ventilación: un tapón mucoso puede obstruir
nea, disnea con tiempo espiratorio prolongado, signos de lucha, un bronquio segmentario o lobar (sobre todo el lobar medio)
distensión torácica, congestión bronquial y taquicardia. En las o, más raramente, un bronquio fuente y provocar una atelecta-
formas más graves pueden aparecer trastornos de la consciencia, sia o un enfisema obstructivo (Figs. 1 y 2). Puede extenderse
cianosis y pulso paradójico. La respuesta inicial a los broncodila- distalmente, produciendo una impactación mucoide rica en
tadores y la naturaleza e intensidad de los síntomas clasifican la eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden. La evolución de la
exacerbación como leve, moderada o grave (Cuadro 1). Desde un enfermedad suele ser favorable con un tratamiento que com-
punto de vista práctico y epidemiológico, se distingue entre exa- bina broncodilatadores, corticoides y kinesiterapia respiratoria.
cerbaciones leves y moderadas y exacerbaciones graves definidas La endoscopia bronquial sólo está indicada en caso de fracaso.
por la necesidad de corticoides orales o de atención médica (con- • Neumomediastino, enfisema subcutáneo y neumotórax: el
sulta de urgencia hospitalaria o ambulatoria, hospitalización) [3] . diagnóstico se sospecha sobre la base de un dolor retroesternal
El asma aguda grave (antes llamada estado asmático) es una exa- que se irradia a los brazos y al cuello, agravado por los movi-
cerbación que no responde al tratamiento o que es inusual en su mientos respiratorios y a veces por la deglución. Suele asociarse
evolución o sintomatología. Los factores de riesgo se resumen en a un enfisema subcutáneo, cuyo signo clínico esencial es una
el Cuadro 2. sensación crepitante en la región cervical y torácica superior,
Los síntomas de corta duración (tos, sibilancias, opresión, dis- dolorosa a la palpación. El neumomediastino se observa en
nea), que requieren el uso ocasional de broncodilatadores de la placa de tórax como hiperclaridades lineales verticales a lo
acción corta (BDAC), reflejan el control diario del asma. largo del mediastino y del contorno cardíaco, elevando ambas
La anamnesis busca un factor desencadenante: infecciones vira- hojas pleurales, y el enfisema subcutáneo como imágenes radio-
les (en particular, rinovirus), contactos con alérgenos, ejercicio transparentes subcutáneas cervicales o parietales (Fig. 3). Suelen
físico, emociones, disgustos, contaminación (incluido el humo ser complicaciones benignas del asma, se tratan del mismo
de cigarrillo), cambios de tiempo y clima. También hay circuns- modo que una exacerbación y desaparecen en pocos días. Sin

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Cuadro 2.
Factores de riesgo de exacerbaciones graves.
Signos clínicos de extrema gravedad Trastornos de la consciencia
Pausas en la respiración
Colapso
Silencio auscultatorio
Factores relacionados con el carácter Crisis desencadenadas por alimentos, medicamentos (aspirina), anestesia, estrés psicológico, etc.
de la crisis Crisis percibida como inusual (evolución rápida o signos de gravedad)
Dificultad para hablar, ortopnea, agitación, sudoración, cianosis
Contracción permanente del esternocleidomastoideo
FR >30/min en mayores de 5 años, >40/min en los de 2-5 años
FEM <50%: crisis grave; FEM <33%: crisis de AAG
Normocapnia o hipercapnia
Hipotensión arterial:
PA sistólica – PA diastólica inferior a:
– 68-36 mmHg a los 3-5 años
– 78-41 mmHg a los 7-8 años
– 82-44 mmHg a los 8-11 años
Factores relacionados con hechos Síndrome de amenaza (reconocido y tratado a tiempo, podría evitar llegar al estadio de AAG):
recientes – aumento de la frecuencia y la gravedad de las crisis,
– menor respuesta a los tratamientos habituales, períodos intercríticos cada vez menos
asintomáticos
Factores relacionados con el contexto Asma inestable,
Asma infratratada,
Mala percepción de la obstrucción,
Antecedentes de hospitalización por crisis graves, a fortiori en cuidados intensivos
Edad <4 años y adolescentes,
Negación de la enfermedad, falta de adherencia
Trastornos sociopsicológicos del niño o del núcleo familiar

Figura 2. Radiografía de tórax anteroposterior: distensión de todo el

pulmón derecho con desviación mediastínica hacia la izquierda en rela-
ción con un tapón mucoso en el bronquio fuente derecho durante una
exacerbación.
Figura 1. Radiografía de tórax anteroposterior: atelectasia del lóbulo
inferior izquierdo relacionada con un tapón mucoso en el bronquio lobar
inferior izquierdo durante una exacerbación.

embargo, la hospitalización del niño es fundamental debido al

riesgo de neumotórax. El neumotórax, ya sea como resultado
del neumomediastino o de la ruptura de una bulla pleural, es
un hecho poco frecuente.
• Paro cardiorrespiratorio anóxico: se ha convertido en algo
excepcional y era más probable observarlo en adolescentes con
mal seguimiento del tratamiento o insuficientemente tratados,
al final de un deterioro progresivo y desatendido del estado Figura 3. Tomografía computarizada de tórax en un niño con neu-
respiratorio, que duraba de unos días a unas semanas, y más momediastino y enfisema subcutáneo. Hay disección de las estructuras
raramente durante exacerbaciones dramáticas cuyo inicio era mediastínicas y difusión de aire en los tejidos subcutáneos.
muy repentino.
Equivalentes de asma. Pueden asociarse manifestaciones menos
aparatosas o resumir los síntomas respiratorios: antiasmáticos. La tos crónica es muy común en los niños, y aun-
• Tos y traqueítis espasmódicas que durante muchos años se consideró que una gran proporción
La tos espasmódica equivalente de asma se expresa de forma de tosedores crónicos tenían un equivalente de asma, desde enton-
típica por episodios de tos seca, a menudo de predominio noc- ces una serie de argumentos han reducido el alcance de la tos
turno, en particular en la segunda mitad de la noche, pero también espasmódica equivalente de asma: sin ningún beneficio de los ␤2-
al reírse, al estar disgustado o emocionado, al dejar de hacer ejer- agonistas frente al placebo en los ensayos aleatorizados en niños
cicio o al cambiar el tiempo, y es poco o nada sensible a los con tos crónica no específica, los estudios longitudinales mues-
tratamientos sintomáticos habituales, pero sí a los tratamientos tran que la tos recidivante sin sibilancias asociadas se cura con el

EMC - Pediatría 3
E – 4-063-F-10  Asma infantil y del lactante

tiempo y que los factores de riesgo y los desencadenantes son dife-

rentes entre la tos inespecífica y el asma. La mayoría de los niños
con tos crónica no tienen inflamación de las vías respiratorias y,
por último, la broncoconstricción y la tos están mediadas por vías
diferentes.
Los argumentos para relacionar la tos con el asma incluyen una 5
respuesta clara al tratamiento del asma, la presencia de dermatitis
atópica, pruebas cutáneas positivas para huevo y neumoalérgenos,
antecedente de asma en los padres, la existencia de hiperreacti-
vidad bronquial en las pruebas funcionales respiratorias (PFR) y
la presencia de inflamación eosinofílica de las vías respiratorias
(esputo o lavado broncoalveolar) [4, 5] .
• Focos recidivantes
En los niños con bronquitis recidivante, no es infrecuente que
0
las radiografías muestren focos pulmonares recidivantes o persis-
1 2 3
tentes. La zona más frecuentemente afectada es el lóbulo medio
con borramiento del borde cardíaco derecho. La fibroendoscopia
bronquial, si se efectúa, muestra un orificio lobar medio libre o
simplemente el lugar de la inflamación y las secreciones.
• Manifestaciones de esfuerzo
La aparición de molestias provocadas por el esfuerzo también es
un motivo de consulta frecuente. El asma inducida por el ejercicio
Figura 4. Curva de flujo-volumen normal en un niño de 8 años. Obsér-
(AIE) se caracteriza por disnea, tos, opresión respiratoria y sibilan-
vese el aspecto convexo de la curva que indica la ausencia de obstrucción
cias, que suelen aparecer entre 5-10 minutos después de dejar de
bronquial, en particular distal.
hacer un ejercicio extenuante. A veces sólo está presente la tos.
Aunque el AIE suele producirse tras la interrupción del ejercicio,
también puede producirse durante éste. El AIE es diferente de la
disnea, que refleja la desadaptación física, pero la distinción no
siempre es fácil. El AIE tampoco debe confundirse con la anafilaxia semicuantitativo de los resultados y la existencia de fuentes aler-
inducida por el ejercicio, dependiente o no de la sensibilización génicas insuficientemente representadas o ausentes (por ejemplo,
alimentaria. En caso de duda, el diagnóstico se basa en una prueba el moho).
de esfuerzo que demostrará una caída de al menos el 15% del volu- Pruebas funcionales respiratorias. Las PFR tienen poco
men espiratorio máximo por segundo (VEMS) durante el ejercicio. interés durante una exacerbación. Confirmarían el síndrome obs-
tructivo y la distensión torácica. En cambio, son imprescindibles
Argumentos diagnósticos en el período intercrítico, donde tienen interés diagnóstico y
Tres exploraciones son esenciales en la evaluación inicial: radio- terapéutico para la vigilancia del control del asma, así como pro-
grafía de tórax, valoración del estado atópico y PFR. nóstico. Desde el punto de vista del diagnóstico, las PFR pueden
Radiografía de tórax. En las placas en inspiración y espi- mostrar un síndrome obstructivo en el estado basal, reversible tras
ración forzada se buscan signos de asma grave (deformación los broncodilatadores, o mostrar una hiperreactividad bronquial
y distensión torácica, vaciado espiratorio incompleto), pero las inespecífica (prueba de la metacolina).
radiografías contribuyen sobre todo al diagnóstico diferencial (cf La PFR proporciona una evaluación objetiva del estado respi-
infra). ratorio. En un niño no tratado y no sintomático, la normalidad
Valoración del estado atópico. Los estudios epidemiológicos de las PFR sólo permite proponer un tratamiento parcial. Por el
demuestran que casi el 80% de los niños asmáticos están sensibili- contrario, la obstrucción intercrítica, incluso en ausencia de per-
zados al menos a un alérgeno. La investigación alergológica se basa cepción clínica, induce a la instauración de un tratamiento de
en la comparación y coherencia entre la anamnesis y las pruebas fondo. Las PFR permiten medir la eficacia real de los tratamien-
cutáneas. Se tienen en cuenta los antecedentes atópicos familia- tos prescritos y adaptar las dosis. Esta vigilancia debe aplicarse a
res (asma, polinosis, eccema atópico en los padres y/o hermanos), todos los niños asmáticos, anualmente en el caso del asma bien
así como el antecedente o la presencia de dermatitis atópica en el controlada y cada 3 o 4 meses cuando se adapte el tratamiento de
niño. En los niños mayores, los alérgenos más comunes son los fondo.
ácaros del polvo doméstico, seguidos de las faneras de los anima- Desde un punto de vista práctico, los niños a partir de los 6
les (principalmente los gatos), el polen de la hierba, las cucarachas años son capaces de someterse a espirometrías y curvas flujo-
y el moho. Las alergias alimentarias se asocian a exacerbaciones volumen (Fig. 4). Entre los 3-4 años y los 6 años, las mediciones
más graves y, en general, a un asma más difícil de controlar. Las de la resistencia se efectúan mediante pletismografía, medición
pruebas de punción cutánea son el método de referencia. La téc- de la interrupción del flujo u oscilaciones forzadas, en función
nica es sencilla, rápida e indolora, pero requiere mucho cuidado del equipo disponible y de la cooperación del niño. Salvo indica-
en su ejecución. Se efectúa en un niño en estado estable después ción específica, las PFR deben llevarse a cabo con el tratamiento
de dejar los antihistamínicos H1. Una prueba cutánea se considera habitual del niño e incluir de manera sistemática la respuesta a
positiva si el diámetro de la induración es de al menos 3 mm y los broncodilatadores. Se considera significativa una mejora del
superior al 50% del control positivo. VEMS de al menos un 12% respecto al valor inicial o una disminu-
La eosinofilia (≥400/mm3 ) y la elevación de la inmunoglobu- ción de la resistencia pletismográfica de al menos un 30%. Las PFR
lina E (IgE) sérica son también argumentos a favor de un estado también detectan la distensión con un aumento de la CRF (capa-
atópico. El límite superior de los valores normales de IgE total cidad residual funcional) y un incremento de la relación entre el
puede estimarse de forma arbitraria en 20 U/ml por año de edad, volumen residual y la capacidad pulmonar total (VR/CPT).
hasta los 12 años. Las pruebas multialérgicas pueden ser útiles La medición del flujo espiratorio máximo (FEM) es un comple-
para detectar una alergia en presencia de síntomas respirato- mento muy útil para la medición de la obstrucción bronquial en
rios atípicos o cuando las pruebas cutáneas no pueden llevarse la consulta o en casa. El valor expresado en litros por minuto se
a cabo o no son interpretables (tratamiento antihistamínico en correlaciona con el tamaño del niño. Un aumento del FEM de al
curso, dermografismo, dermatosis amplia). La determinación de menos un 20% tras la inhalación de un broncodilatador tiene un
IgE específica sirve para confirmar la sensibilización al alérgeno y excelente valor diagnóstico. Las variaciones circadianas de más del
ayuda a establecer su imputabilidad en una historia clínica [6] . La 20% en el FEM indican un asma inestable. La magnitud de la caída
medición de anticuerpos IgE específicos frente a un panel de alér- del FEM durante una exacerbación y la evaluación de la respuesta
genos permite el análisis simultáneo de proteínas alergénicas en el tras la administración de ␤2-adrenérgicos mejora el tratamiento
mismo medio. Sus principales limitaciones son el coste, el carácter domiciliario.

4 EMC - Pediatría
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Cuadro 3. de tórax, la variabilidad inexplicable de la función respirato-

Principales diagnósticos diferenciales del asma infantil y del lactante. ria y, sobre todo, la resistencia a los antiasmáticos de fondo y
Obstrucción proximal de exacerbación. La frecuente coexistencia de disfunción de las
cuerdas vocales y asma en la población neumoalérgica pediá-
– Cuerpo extraño
trica puede llevar a un refuerzo terapéutico injustificado y a
– Estenosis traqueal o bronquial veces peligroso.
– Malformación broncopulmonar • El diagnóstico de síndrome de hiperventilación pulmonar es
– Tumores benignos o malignos a veces difícil, ya que los síntomas pueden estar asociados a
– Anomalías del arco aórtico, arteria pulmonar izquierda aberrante un asma auténtica. El diagnóstico se basa principalmente en
la anamnesis con la ayuda de un cuestionario estandarizado.
– Traqueobroncomalacia
Otros síntomas a los que hay que prestar atención son ansiedad,
Obstrucción distal dificultad para conciliar el sueño, dolores variables, distensión
– Mucoviscidosis abdominal y prurito [8] . A veces es necesaria una prueba de
– Displasia broncopulmonar hiperventilación voluntaria para reproducir los signos atípicos.
– Discinesia ciliar primaria
– Secuelas de neumopatía viral
Tratamiento
Patología por inhalación
– Fístula esofagotraqueal Tratamiento de los síntomas puntuales
– Broncoaspiración Se basa en la inhalación de BDAC. La indicación es de una a
– Reflujo gastroesofágico dos dosis cuando se presentan los síntomas. La elección del sis-
tema de inhalación depende de la edad y la costumbre del niño y
Dilatación bronquial
de la familia. En general, pueden utilizarse cinco dispositivos: los
Deficiencias inmunitarias (sobre todo humoral) aerosoles dosificadores (AD) presurizados solos o acoplados a una
Patología intersticial crónica (sobre todo en lactantes) cámara de inhalación, los AD presurizados activados por la inspi-
Pulmón eosinófilo ración del paciente, los inhaladores de polvo seco y, mucho más
Cardiopatía congénita con derivación izquierda-derecha raramente, los nebulizadores. Antes de los 8 años, es más proba-
ble que la elección recaiga en los AD con cámara de inhalación. A
Insuficiencia cardíaca
partir de esta edad, la elección entre los inhaladores de polvo seco
Deficiencia de ␣1-antitripsina o los AD activados o no por la inspiración depende sobre todo de
Discinesia de las cuerdas vocales (sobre todo en adolescentes) las preferencias del niño, pero muy pocos niños son capaces de
Síndrome de hiperventilación usar de forma correcta un AD solo.

Tratamiento de las exacerbaciones

El establecimiento de un plan de acción escrito y explicado debe
Diagnóstico diferencial permitir a los padres reconocer y tratar las fases prodrómicas en
No se puede hablar del asma sin mencionar otras causas de función de su gravedad. El tratamiento medicamentoso inicial se
tos crónica y disnea obstructiva (Cuadro 3). Algunas de ellas resume en el Cuadro 4.
pueden coexistir con el asma o ir acompañadas de hiperreacti- • Las nebulizaciones de BDAC se administran con oxígeno a un
vidad bronquial. Esta lista de diagnósticos diferenciales muestra flujo de 6-8 l/min y monitorizando la SpO2 con la siguiente
la importancia de la exploración física exhaustiva, el estudio de los dosis:
antecedentes, incluidos los neonatales (cartilla sanitaria), la curva ◦ para el salbutamol: 2,5 mg si el peso es inferior a 16 kg y 5 mg
de crecimiento y las exploraciones complementarias efectuadas a partir de 16 kg (o 0,15 mg/kg, mínimo 1,25 mg, máximo 5
previamente, en particular radiografías de tórax. mg),
• Si se encuentra un atrapamiento espiratorio localizado, se debe ◦ para la terbutalina: 0,1 o 0,2 mg/kg (máximo 5 mg, es decir,
considerar en primer lugar un cuerpo extraño y efectuar una una dosis de 2 ml).
endoscopia bronquial. Si no hay cuerpo extraño, hay que buscar • Las nebulizaciones se repiten cada 20 minutos con un mínimo
secuelas de neumopatía viral como la bronquiolitis obliterante de tres nebulizaciones en 1 hora. La administración de BDAC
(Fig. 5A, B). en AD acoplado a una cámara de inhalación, a la dosis de una
• El hipocratismo digital es, en la mayoría de los casos, un signo inhalación por cada 2-4 kg de peso corporal pero sin superar
de insuficiencia respiratoria crónica. Puede observarse en el las 10 inhalaciones, es igualmente eficaz en las exacerbaciones
asma grave, pero sobre todo debe inducir a la búsqueda de moderadas.
bronquiectasias graves, sea cual sea la causa. • Las nebulizaciones de ipratropio, de 0,25 mg (hasta los 6 años)
• La poliposis nasal debe plantear la posibilidad de una muco- o de 0,5 mg (después de los 6 años) se reservan para las exacer-
viscidosis, una discinesia ciliar primaria y una intolerancia a la baciones graves, en combinación con los BDAC.
aspirina en los adolescentes. • Los BDAC inyectables están representados por la terbutalina
• Una clara desviación en la curva de crecimiento debe condu- subcutánea (a partir de los 2 años) a la dosis de 10 ␮g/kg o el
cir a la búsqueda de una enfermedad respiratoria, digestiva o salbutamol intravenoso con una dosis de carga de 1,5-5 ␮g/kg
endocrina más grave que simule o se añada al asma. También en 3 minutos.
es necesario descartar una corticoterapia sistémica no declarada. • La corticoterapia se basa en la prednisona o la prednisolona
• La discinesia de las cuerdas vocales, también conocida como (1-2 mg/kg, pero no más de 40 mg/día) o en la betametasona
discinesia laríngea transitoria, puede simular una exacerba- (0,15-0,3 mg/kg) una vez al día durante 3-5 días.
ción de asma grave (tos y disnea intensa, a veces sibilancias • Los antibióticos suelen ser innecesarios [9] .
y retracción intercostal inspiratoria) [7] . Este síndrome, que es
particularmente frecuente en las adolescentes, refleja la aduc- Objetivos del tratamiento de fondo
ción paradójica de las cuerdas vocales que se produce de forma
exclusiva, o principalmente, durante la inspiración. El cierre Los objetivos del tratamiento de un niño con asma son limi-
paradójico de los dos tercios anteriores de la glotis y/o el apla- tar las exacerbaciones, los síntomas intercríticos y la necesidad
namiento de la curva inspiratoria en la curva de flujo/volumen de ␤2-adrenérgicos de rescate, permitir que el niño participe en
no son fáciles de demostrar por laringoscopia en las exacer- actividades familiares, escolares, deportivas y sociales, normalizar
baciones. Llama la atención el desencadenamiento emocional y mantener la función respiratoria normal y reducir las variacio-
de las exacerbaciones, su aparente gravedad en contraste con nes circadianas del FEM. Las recomendaciones internacionales se
una SaO2 normal y la ausencia de distensión en las radiografías actualizan de forma periódica [3, 10] .

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Figura 5.
A, B. Radiografía de tórax anteroposterior
en inspiración y espiración que muestra una
transparencia asimétrica con hiperclaridad del
pulmón izquierdo en un adolescente con una
secuela de neumopatía viral.

A B

Cuadro 4.
Tratamiento inicial de una exacerbación según la gravedad.
Exacerbación leve Exacerbación moderada Exacerbación grave
O potencialmente grave
Tratamiento inicial
␤2-adrenérgicos inhalados + cámara de inhalación
1 inhalación/2-4 kg de peso (máximo 10 inhalaciones)
O salbutamol nebulizado
(1,25 mg antes de 10 kg, 2,5 mg antes de 16 kg) y 5 si >16 kg (dispositivo
de cápsula 2,5 ml)
O terbutalina nebulizada
(dispositivo de cápsula 5 mg/2 ml, 1-2 gotas/kg; mínimo 10 gotas)
Se repite cada 20 minutos durante 1 hora
+ Bromuro de ipratropio
nebulizado: 0,25 mg × 3
± Terbutalina subcutánea
7-10 ␮g/kg: ¼ amp./15 kg
Corticoides orales: prednisona/prednisolona: 2 mg/kg
i.v. si hay vómitos o agotamiento:
solumedrol 2 mg/kg y luego 0,5 mg/kg/6 h

i.v.: vía intravenosa.

Medicamentos disponibles ha descrito una insuficiencia suprarrenal aguda en niños que

reciben dosis elevadas de CI durante períodos prolongados.
Corticoides inhalados
• Metabolismo óseo: los resultados sobre el recambio y la
Los corticoides inhalados (CI) representan la primera línea de mineralización ósea que pueden suscitar preocupación por la
tratamiento de fondo para el asma. Su eficacia sobre la mortalidad osteoporosis a largo plazo son contradictorios. La mayoría de
por asma, los síntomas de asma y la función respiratoria ha sido las mediciones de densitometría ósea por absorciometría bifo-
ampliamente demostrada. tónica muestran resultados normales para tratamientos de 400
Las dosis recomendadas de CI se resumen en los Cuadros 5 a ␮g/día o menos, pero otros estudios señalan una ralentización
7. A las dosis habituales, la tolerabilidad es excelente. Los bene- del metabolismo óseo. En los niños, el tratamiento diario con
ficios principales de los CI se obtienen con dosis de 100, 200 o CI, incluso a dosis elevadas, no se asocia a un mayor riesgo de
incluso 400 ␮g al día de equivalente de budesonida. Más allá de fractura, mientras que los antecedentes de corticoterapia oral sí
esto, pueden obtenerse algunos beneficios funcionales, sobre todo lo hacen [14] .
en el AIE, pero la probabilidad de efectos secundarios aumenta. • El riesgo de candidiasis bucal, disfonía o ronquera se estima en
Las dianas potenciales de los CI son el crecimiento, la función un 10% de los casos; el riesgo de cataratas o adelgazamiento de
suprarrenal y el metabolismo óseo [11, 12] . la piel es excepcional en los niños.
• Crecimiento: los estudios prolongados durante varios años La prevención de estos efectos secundarios, aunque sean poco
muestran que los CI van acompañados de un cambio en la frecuentes a las dosis habituales, se basa en el uso de una cámara
velocidad de crecimiento de 0,48 cm por año desde el primer de inhalación en el caso de los aerosoles, el enjuague de la boca
año. Esto parece ser máximo en el primer año de tratamiento y después de su uso, pero sobre todo en la búsqueda sistemática de
menos pronunciado después. Este efecto parece ser dependiente la dosis mínima eficaz.
de la molécula [13] .
• Eje corticosuprarrenal: los CI pueden causar una supresión del Broncodilatadores de acción prolongada
eje corticosuprarrenal, medida por el área bajo la curva del cor- Hay tres moléculas disponibles: salmeterol, formoterol y vilan-
tisol plasmático o el cortisol libre urinario de 24 horas. Esta terol. La ventaja del formoterol es su rápido inicio de acción,
inhibición depende de la dosis. Para dosis de 400 ␮g/día o con broncodilatación en 1-3 minutos. Los broncodilatadores de
menos de budesonida o equivalente, las pruebas de la función acción prolongada (BDAP) tienen una acción sinérgica con los CI.
suprarrenal parecen innecesarias. En cambio, hay que tener cui- Los corticoides también evitan una posible desensibilización a los
dado con las dosis más altas, sobre todo si son prolongadas. Se ␤2-miméticos (taquifilaxia). Los BDAP se utilizan a largo plazo y

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 Asma infantil y del lactante  E – 4-063-F-10

Cuadro 5.
Posología de corticoides inhalados en función de la edad (según [3] ). Dosis diarias bajas, medias y altas de corticoides inhalados a partir de los 12 años (en
␮g/día).
Corticoide inhalado Dosis diaria
Baja Media Alta
Dipropionato de beclometasona (AD, 250-500 >500-1.000 >1.000
partículas estándar)
Dipropionato de beclometasona (AD, 100-200 >200-400 >400
partículas extrafinas)
Dipropionato de beclometasona (DPS) 200-500 >500-1.000 >1.000
Budesonida (DPS) 200-400 >400-800 >800
Propionato de fluticasona (AD o DPS) 100-250 >250-500 >500
Ciclesonida (AD, partículas extrafinas) 160 >160-320 >320
Furoato de mometasona (DPS) 200-400 >400

AD: aerosol-dosificador; DPS: dispositivo de polvo seco.

Cuadro 6.
Posología de corticoides inhalados en función de la edad (según [3] ). Dosis diarias bajas, medias y altas de corticoides inhalados de 6-11 años (en ␮g/día).
Corticoide inhalado Dosis diaria
Baja Media Alta
Dipropionato de beclometasona (AD, 100-200 >200-400 >400
partículas estándar)
Dipropionato de beclometasona (AD, 50-100 >100-200 >200
partículas extrafinas)
Dipropionato de beclometasona (DPS) 100-200 >200-400 >400
Budesonida (DPS) 100-200 >200-400 >400
Propionato de fluticasona (AD o DPS) 50-100 >100-200 >200

AD: aerosol-dosificador; DPS: dispositivo de polvo seco.

Cuadro 7.
Posología de corticoides inhalados en función de la edad (según [3] ). Dosis diarias bajas de corticoides inhalados antes de los 6 años (en ␮g/día).
Corticoide inhalado Dosis baja
Propionato de fluticasona (AD) 100
Dipropionato de beclometasona (AD) 100
Dipropionato de beclometasona (nebulización) 400
Budesonida (nebulización) 500

AD: aerosol-dosificador.

siempre en combinación con CI en función del control del asma embargo, aún no se ha estudiado el efecto de dicha estrategia
y, más raramente y de forma puntual, en la prevención del AIE. sobre la función respiratoria a largo plazo, razón por la cual,
Se mencionan cinco productos combinados: por ejemplo en Francia, aún no cuenta con la autorización de
• Fluticasona + salmeterol: disponible como inhalador de polvo comercialización.
(con 100 y 250 ␮g de fluticasona) y también como AD (con • Budesonida + formoterol: también en forma de inhalador de
50, 125 y 250 ␮g de fluticasona). Por lo tanto, puede adminis- polvo (con 80, 160, 320 ␮g de budesonida). Al igual que la ante-
trarse con una cámara de inhalación. Así, es la única terapia rior, esta combinación puede utilizarse a partir de los 12 años
combinada que puede utilizarse en niños a partir de 4 años. como estrategia de fondo y según necesidad.
• Budesonida + formoterol: disponible como inhalador de polvo • Fluticasona (50, 125 y 250 ␮g) + formoterol en aerosol dosifi-
(con 100, 200, 400 ␮g de budesonida). Puede utilizarse a par- cador a partir de los 12 años. La estrategia de fondo y según
tir de los 6 años. Su interés radica en la rapidez de acción del necesidad no se ha estudiado con la fluticasona, que sigue
formoterol, lo que ha dado lugar a una nueva estrategia tera- siendo un tratamiento de fondo que se combina con los BDAC
péutica que utiliza esta combinación tanto para el tratamiento como tratamiento de rescate.
de fondo como para las exacerbaciones. Esta estrategia terapéu- • Fluorato de fluticasona (92 y 184 ␮g) + vilanterol, en forma de
tica, reservada a las dosis de 100 y 200 ␮g, tiene autorización inhalador de polvo, a partir de los 12 años, como tratamiento de
de comercialización a partir de los 12 años. En la práctica, se fondo en combinación con BDAC como tratamiento de rescate.
prescribe como tratamiento de fondo, y si aparecen síntomas,
se pueden hacer hasta seis inhalaciones adicionales seguidas. Antileucotrienos
La dosis total diaria no debe superar las 12 inhalaciones (trata- En Francia, por ejemplo, sólo está disponible el montelukast,
miento de fondo + tratamiento de rescate), y en cuanto la dosis que es un inhibidor de los receptores de leucotrienos. Tiene la
total diaria supere las ocho inhalaciones, se debe solicitar aseso- ventaja de que se toma por vía oral una vez al día (por la noche).
ramiento médico. En los adolescentes, la combinación de CI + Está autorizado a partir de los 6 meses de edad. En niños a par-
formoterol reduce el riesgo de exacerbación grave [15] . Por ello, tir de 6 años, está indicado en casos de asma inducida por el
la Global Initiative for Asthma la recomienda desde 2019 como ejercicio y de asma persistente de leve a moderada, en combina-
tratamiento de rescate en lugar del BDAC para adolescentes con ción con CI en niños inadecuadamente controlados por éstos o
asma leve en el nivel 1, y como alternativa a los CI de dosis bajas como monoterapia en casos de incapacidad de adherencia al trata-
a largo plazo en el nivel 2, lo que resulta particularmente inte- miento con CI. La dosis oral es de 5 mg/día entre los 6-14 años y de
resante en el adolescente con mala adherencia terapéutica. Sin 10 mg/día a partir de los 15 años. Los estudios que han comparado

EMC - Pediatría 7
E – 4-063-F-10  Asma infantil y del lactante

directamente la eficacia del montelukast frente a los CI muestran autorización de comercialización desde 2019 en adolescentes a
una superioridad general de estos últimos, sobre todo en cuanto al partir de 12 años que estén inadecuadamente controlados con
riesgo de exacerbación [16, 17] . Aunque hay grupos de pacientes que dosis altas de CI y otro tratamiento adicional, y que presenten
pueden ser más «respondedores» al montelukast [18] , los beneficios una inflamación de tipo 2 caracterizada por una eosinofilia mayor
esperados deben sopesarse con el riesgo de efectos secundarios o igual a 150 células/␮l y/o un FeNO mayor o igual a 20 ppb. El
neuropsiquiátricos, que pueden afectar al 20% de los niños y sue- dupilumab también parece ser interesante en adolescentes con
len ser visibles desde los primeros 15 días de tratamiento, con dermatitis atópica [28] . Su dosis depende de la presencia o ausen-
pesadillas, irritabilidad y agresividad [19] . cia de dermatitis atópica asociada y de un tratamiento prolongado
con corticoides orales, y se administra por vía subcutánea cada 2
Anticolinérgicos de acción prolongada
semanas con buena tolerabilidad.
En los niños y adolescentes cuya asma requiere un tratamiento
de nivel 4 o 5 y que han tenido una o más exacerbaciones graves
en el año anterior, está aprobado el uso de tiotropio como tra- Gravedad, control y riesgo de evolución
tamiento broncodilatador adicional al BDAP. Mejora el VEMS en desfavorable
niños de 6-11 años [20] , con una mejora menos clara en adolescen- La evaluación del control del asma tiene dos aspectos: por un
tes de 12-17 años [21] . lado, la evaluación del control diario en las últimas 4 semanas
Macrólidos y, por otro, el riesgo de evolución desfavorable tanto en térmi-
La azitromicina en dosis antiinflamatorias se ha estudiado como nos de riesgo de exacerbación como de alteración de la función
tratamiento de fondo adicional para el asma por su acción inhi- respiratoria [3] .
bidora del reclutamiento de neutrófilos y su actividad antiviral. • Cuatro elementos proporcionan información sobre el control
Sin embargo, la mayoría de los estudios en niños, en números diario: frecuencia de manifestaciones diurnas (>2/semana o no),
reducidos, no muestran una clara reducción de las exacerbacio- despertares nocturnos (sí/no), síntomas con el esfuerzo (sí/no),
nes, como se ha encontrado en adultos con asma grave [22] . Por consumo de BDAC (>2/semana o no). El control debe evaluarse
tanto, su prescripción está reservada a los centros especializados, en cada consulta. Un solo criterio anormal es suficiente para
en niños y adolescentes con asma grave no controlada en el nivel hablar de asma parcialmente incontrolada y a partir de tres
5 y no elegibles para las bioterapias existentes debido a un asma criterios el asma se considera incontrolada. Se pueden usar cues-
neutrofílica. tionarios como el Asthma Control Test, que está disponible para
el grupo de 4-11 años y después de esta edad. Evalúa el control
Bioterapias durante las últimas 4 semanas.
Cuando el asma de un niño no se controla con dosis altas de • Los factores de riesgo para futuras exacerbaciones son: síntomas
CI combinadas con un BDAP, debe remitirse a un centro espe- no controlados, uso excesivo de broncodilatadores (al menos
cializado en tratamiento del asma para fenotipificación completa 1 aerosol-dosificador al mes), falta de tratamiento con los CI,
del asma y un tratamiento dirigido basado en la medicina per- VEMS inferior al 60%, problemas psicosociales o económicos,
sonalizada. Tres bioterapias tienen actualmente autorización de tabaquismo pasivo o activo, alérgenos persistentes, comorbili-
comercialización para el asma en niños y adolescentes: omalizu- dades (obesidad, rinosinusitis, alergia alimentaria verdadera),
mab, mepolizumab y dupilumab. existencia de una exacerbación grave en el año anterior, ante-
El omalizumab es un anticuerpo monoclonal anti-IgE humani- cedentes de intubación por asma aguda grave.
zado de origen murino. Se une a los anticuerpos IgE circulantes, • Los factores de riesgo para la obstrucción permanente son
impidiendo que se unan a sus receptores celulares. Desde 2010, el incumplimiento del tratamiento con CI, la exposición al
se ha aprobado su uso a partir de la edad de 6 años, y está desti- tabaco, la exposición a vapores químicos nocivos, el bajo VEMS
nado a niños con asma alérgica persistente grave que tengan una inicial, el asma hipersecretante, la eosinofilia o la expectoración
prueba cutánea positiva o IgE específica positiva a un neumoa- inducida.
lérgeno bien conducido y que, a pesar del tratamiento con dosis La existencia de uno o más de estos factores aumenta el riesgo
altas de CI y BDAP, presenten síntomas diurnos o despertares noc- de exacerbaciones graves, incluso cuando los síntomas están bien
turnos frecuentes y exacerbaciones de asma graves, múltiples y controlados.
documentadas. En los adolescentes de 12 años o más, también se La gravedad se basa en la carga terapéutica necesaria para lograr
requiere un VEMS inferior al 80% del valor teórico. En estas indi- el control de los síntomas y las exacerbaciones. Se distingue entre
caciones, se observa una reducción de la tasa de exacerbación, asma leve (niveles 1 y 2, sin tratamiento o con dosis bajas de CI),
una disminución del uso de corticoides orales, una reducción de asma moderada (nivel 3, dosis bajas de CI más BDAP) y asma grave
la necesidad de tratamiento de urgencia y una mejora de la calidad (niveles 4 y 5, dosis medias o altas de CI más BDAP ± montelukast
de vida [23, 24] . Se administra por vía subcutánea cada 2-4 semanas ± tiotropio, o no controlada a pesar de estos tratamientos) (Fig. 6).
a una dosis que depende del peso y de la concentración inicial de En un paciente nuevo, el inicio del tratamiento se basa en el
IgE. Su tolerabilidad es buena. control y el riesgo futuro. Las recomendaciones para instaurar
El mepolizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que el tratamiento inicial se resumen en el Cuadro 8 para los niños
se dirige a la interleucina 5 humana, reduciendo así la produc- mayores de 6 años.
ción y la vida de los eosinófilos. Está aprobado desde 2016 en El tratamiento se adapta luego al control clínico y a la función
adolescentes y desde 2019 en niños a partir de 6 años con asma respiratoria [3, 10] . En un niño que no está controlado a pesar del
eosinofílica refractaria grave, definida como una concentración tratamiento con CI a dosis bajas o medias, la opción preferida es
de eosinófilos en la sangre mayor o igual a 300/␮l en los últimos combinarlo con un BDAP, con las alternativas de duplicar la dosis
12 meses, y al menos dos episodios de exacerbaciones de asma de CI o combinarlo con un antileucotrieno [29] . Si el asma ha estado
que hayan necesitado una corticoterapia oral en los últimos 12 clínica y funcionalmente bien controlada durante 2-3 meses, se
meses, a pesar del tratamiento de fondo que combina dosis altas sugiere disminuir el CI en tramos del 25-50%, dependiendo de la
de CI y BDAP. En sólo 34 adolescentes incluidos en los ensayos dosis inicial, con el objetivo de mantener el control total del asma
aleatorizados se observó una reducción de alrededor del 40% en con la dosis mínima eficaz. Durante la disminución de la dosis,
el riesgo de exacerbación [25] . La ampliación de la autorización de se puede considerar el cambio a una dosis única para mejorar la
comercialización a los niños se basa en un único estudio obser- observancia.
vacional en el que participaron 30 niños, en los que se observó Cuando el asma parece estar mal controlada, es importante bus-
una reducción de las exacerbaciones a lo largo del tiempo [26] . Se car un mal cumplimiento terapéutico, una técnica de inhalación
administra por vía subcutánea cada 4 semanas y su tolerabilidad defectuosa y un control deficiente del entorno antes de reforzar el
es buena. tratamiento (cf infra).
El dupilumab es un anticuerpo monoclonal totalmente La clínica y las PFR siguen siendo la referencia para la vigilancia
humano dirigido contra el receptor alfa de la interleucina (IL) de los niños con asma. Las PFR debe efectuarse de forma periódica.
4, con lo que inhibe las vías de señalización de IL-4/IL-13 que En el asma bien controlada y en los niños que reciben dosis bajas
participan en la inflamación mediada por Th2 [27] . Cuenta con de CI, el control puede ser anual. En otros casos, debe hacerse dos

8 EMC - Pediatría
 Asma infantil y del lactante  E – 4-063-F-10

Nivel 5

CI en
Nivel 4
dosis
altas +
BDAP
Nivel 3 +/–
Nivel 1 Nivel 2 Tiotropio
+/–
Tratamiento de CI en dosis CI en dosis Bioterapias
CI en dosis bajas
fondo 1.ª elección bajas + BDAP medias + BDAP +/–
o Macrólido
O (CI + formoterol) según necesidad CI en dosis
en adolescentes* medias

CI en dosis altas
Tratamiento de CI en dosis ALT o CI en dosis bajas + BDAC CI en dosis
+/– Tiotropio + CO
fondo alternativo bajas según necesidad bajas + ALT
o ALT
Tratamiento de
BDAC según necesidad BDAC según necesidad o (CI + formoterol) según necesidad
rescate
* Esta estrategia, propuesta por la GINA desde 2019 para los adolescentes de edad ≥12 años, aún no tiene AC en ciertos
países de nuestro entorno.
Figura 6. Enfoque terapéutico por niveles a partir de los 6 años (según [3] ). CI: corticoides inhalados; ALT: antileucotrienos; BDAC: broncodilatador de
acción corta; BDAP: broncodilatador de acción prolongada; GINA: Global Initiative for Asthma; AC: autorización de comercialización.

Cuadro 8.
Recomendaciones terapéuticas para el inicio del tratamiento del asma en niños en función de los síntomas (según [3] ).
Síntomas Tratamiento de 1.a línea
Síntomas de asma o uso de BDAC menos de dos veces al mes Y ningún factor de riesgo de exacerbación Ningún tratamiento
(sin obstrucción en las PFR, sin exacerbación en el año anterior y sin antecedentes de hospitalización
en cuidados intensivos)
Síntomas de asma o uso de BDAC dos veces al mes o más Dosis bajas de CI
O
Síntomas de asma o uso de BDAC menos de dos veces al mes Y factores de riesgo de exacerbación (sin
obstrucción en las PFR, sin exacerbación en el año anterior y sin antecedentes de hospitalización en
cuidados intensivos)
Síntomas de asma o uso frecuente de BDAC y/o despertares nocturnos al menos una vez a la semana Dosis bajas de CI + BDAP
Y Dosis medias de CI
Factores de riesgo de exacerbación (sin obstrucción en las PFR, sin exacerbación en el año anterior y sin
antecedentes de hospitalización en cuidados intensivos)
Presentación inicial con asma muy descontrolada o una exacerbación Dosis media de CI + BDAP
(y corticoterapia oral breve si está indicada)

CI: corticoides inhalados; BDAC: broncodilatador de acción corta; BDAP: broncodilatador de acción prolongada; PFR: pruebas funcionales respiratorias.

o tres veces al año. La única forma de detectar el desarrollo de una desde la infancia hasta la edad adulta han permitido identificar
obstrucción intercrítica que no es sentida por el niño es mediante los siguientes factores.
las PFR. Éstos incluyen:
Se han investigado estrategias de vigilancia de la inflamación • la atopia, ya sea familiar o personal;
bronquial para ayudar a adaptar el tratamiento de fondo. Los • la gravedad clínica del asma;
principales parámetros propuestos son la vigilancia del óxido • la persistencia de la obstrucción bronquial intercrítica [41] ;
nítrico (NO) espirado, el recuento de eosinófilos en la expectora- • la persistencia de la hiperreactividad bronquial;
ción inducida y la hiperreactividad bronquial. La hiperreactividad • el sobrepeso [42] , así como la pubertad precoz;
bronquial es un parámetro interesante, relacionado con la grave- • el tabaquismo pasivo, pero también el tabaquismo activo y la
dad y el riesgo de persistencia del asma, pero que no se realiza de contaminación ambiental externa [43] .
rutina. El uso del NO como parámetro de control o como mar-
cador predictivo de la aparición de exacerbaciones sigue siendo
objeto de debate [30] . En cuanto al recuento de eosinófilos en el
producto de la expectoración inducida, sigue estando limitado a  Asma en niños pequeños
determinados centros y la mayoría de las veces en el marco de
protocolos clínicos. Definición
El tratamiento no medicamentoso se detalla en el Anexo A.
El asma en los niños pequeños corresponde a la edad preescolar,
antes de los 5-6 años. El período comprendido entre el nacimiento
Factores de persistencia del asma y los 5 años es un momento crucial en el desarrollo del asma.
des de la infancia hasta la edad adulta Todos los estudios muestran que la mayoría de los casos de asma
se inician en la primera infancia y, al mismo tiempo, los estudios
Los estudios de cohortes [31–40] con un seguimiento prolongado de cohortes prospectivos han demostrado de manera fehaciente
muestran que los factores pronósticos de la persistencia del asma la heterogeneidad fenotípica del asma preescolar.

EMC - Pediatría 9
E – 4-063-F-10  Asma infantil y del lactante

Figura 7. Tomografía computarizada de tórax

en un niño con displasia broncopulmonar que
muestra zonas hiperclaras, bandas de atelectasia,
invaginaciones pleurales y bullas subpleurales.

Antes de los 3 años, se considera asma «cualquier episodio dis-

neico con sibilancias que se repite al menos tres veces antes de
los 2 años, con independencia de la edad de inicio, de la exis-
tencia o no de estigmas de atopia y de la causa desencadenante
aparente» [44] . Esta definición puede parecer amplia, ya que sólo
una proporción de estos lactantes seguirá teniendo exacerbacio-
nes, mientras que el resto tendrá manifestaciones transitorias. Sin
embargo, en ausencia de criterios predictivos fiables, el reconoci-
miento del asma favorece el uso de terapias dirigidas.

Manifestaciones clínicas
La mayoría de las exacerbaciones son inducidas por virus y
adoptan el carácter de una bronquiolitis viral aguda. Comienza
con una rinitis o rinofaringitis común que precede 2-3 días a la
aparición de una tos seca y quintosa con polipnea, signos de lucha
y sibilancias. La gravedad de los signos de lucha y de la polipnea
así como la tolerabilidad a los síntomas (tanto digestivos como
respiratorios) y el nivel de saturación de O2 (normal >95%) son
indicadores de gravedad. La evolución es hacia la curación en
pocos días. Los principales agentes infecciosos en el período de Figura 8. Radiografía de tórax anteroposterior de un niño con doble
otoño/invierno son el virus respiratorio sincitial, los rinovirus, los arco aórtico que muestra la ausencia de botón aórtico a la izquierda y la
virus parainfluenza, el metaneumovirus y el virus de la gripe. desviación de la tráquea hacia la izquierda.
Otros cuadros clínicos:
• sibilancias continuas con signos persistentes de obstrucción
bronquiolar, cuya intensidad varía en función de los episo- exploración física (signos respiratorios: sibilancias, tos, disnea,
dios infecciosos otorrinolaringológicos (ORL) y la actividad del signos de lucha, distensión, cianosis, etc., crecimiento, eccema,
niño. Los síntomas aumentan con la agitación, las comidas y el signos atípicos) y las radiografías de tórax son, por tanto, esencia-
esfuerzo, pero disminuyen en reposo y durante el sueño. Estos les en el momento del diagnóstico [44] .
lactantes «silbadores» mantienen un desarrollo ponderoestatu- Antes de los 3 años, la investigación alergológica debe reservarse
ral y una actividad normales («sibilantes felices»); para los niños con síntomas respiratorios persistentes o recidi-
• episodios de disnea moderada con sibilancias, tos espasmódica vantes que necesiten un tratamiento continuo o que se asocien a
con sibilancias al final de la tos, que se producen sin virosis, más síntomas extrarrespiratorios compatibles con un origen alérgico.
a menudo por la noche, durante la risa o episodios de agitación; Las pruebas de punción cutánea se recomiendan como primera
• exacerbaciones graves que pueden conducir a un asma aguda línea de la evaluación alergológica. Si no es posible efectuarlas
grave, a veces con un traslado a cuidados intensivos. en primera instancia, se recomienda una prueba multialergénica.
Existe una gran heterogeneidad inter e intrafenotípica [34, 45–47] Si la prueba es positiva, se debe continuar con la investigación
en función de los factores desencadenantes (únicamente indu- alergológica. La determinación en primer lugar de las IgE séricas
cidos por virus frente a múltiples factores como el ejercicio, la totales o específicas de un neumoalérgeno no se recomienda en la
excitación, la risa), la existencia o no de atopia y la evolución de práctica corriente.
la enfermedad. Las pruebas funcionales respiratorias pueden efectuarse sin
sedación a partir de los 3 años, con la medición de la resisten-
cia pulmonar mediante pletismografía (resistencia específica de
Diagnóstico positivo y diagnóstico diferencial las vías respiratorias), interrupción de flujos u oscilaciones forza-
En los lactantes, cualquier afección obstructiva que interfiera das (resistencia total). Antes de los 2 años, necesitan sedación y
con la expulsión de las secreciones provoca inflamación bron- equipos disponibles sólo en laboratorios especializados, por lo que
quial y sibilancias (Figs. 7 a 9). Auténticas patologías orgánicas no se realizan de rutina.
obstructivas pueden presentarse como asma del lactante o incluso A favor del diagnóstico de asma, se puede considerar [3] :
asociarse a ella (Cuadro 3). La comparación de los anteceden- • la secuencia rinitis-tos-sibilancia en las infecciones de las vías
tes (prematuridad, dificultad respiratoria neonatal, virosis grave, respiratorias superiores (VRS) que desencadena las exacerbacio-
antecedentes atópicos personales y familiares, signos de reflujo nes;
gastroesofágico), la historia de la enfermedad (frecuencia e inten- • la presencia de tos seca recidivante o persistente, que aumenta
sidad de los síntomas de asma, estado respiratorio entre los por la noche, se ve favorecida por el ejercicio, la risa, los gritos o
episodios, factores desencadenantes, respuesta al tratamiento), la la exposición al tabaco, y se produce sin infecciones de las VRS;

10 EMC - Pediatría
 Asma infantil y del lactante  E – 4-063-F-10

Figura 9. Tomografía computarizada de tórax

con contraste, cortes axiales y reconstrucción 3D
en un niño con doble arco aórtico.

• la presencia de sibilancias recidivantes o dificultades respirato- Tratamiento

rias con los mismos factores desencadenantes de la tos, incluso
por la noche; Los objetivos del tratamiento son la normalización de la
• la existencia de antecedentes atópicos personales o familiares: exploración física, la ausencia de síntomas diarios (diurnos y noc-
dermatitis atópica, rinitis alérgica; turnos), el mantenimiento de una actividad física normal para
• una buena respuesta clínica a los broncodilatadores en fase la edad y la normalización de la ganancia ponderal cuando se ha
aguda; mejoría clínica tras 2-3 meses de CI y recaída al sus- modificado. Como en el caso de los niños mayores, la clasificación
penderlos; basada en la gravedad inicial debe dar paso a un tratamiento adap-
• pruebas cutáneas positivas para neumoalérgenos y/o alérgenos tado al control y, cada vez más, a la medicina personalizada [49] .
alimentarios (leche, huevo).
Castro Rodríguez ha propuesto un índice predictivo de persis- Medicamentos disponibles
tencia de las manifestaciones. Este índice es positivo cuando hay
Los corticoides inhalados utilizados son la fluticasona (AD 50
un criterio mayor o dos criterios menores [48] :
␮g), la budesonida (suspensión nebulizada de 0,5 y 1 mg), la beclo-
• criterios mayores: diagnóstico de asma en uno de los padres,
metasona en AD 50 y 250 ␮g y nebulizada (suspensión de 0,4 y
diagnóstico médicamente confirmado de dermatitis atópica,
0,8 mg). Se recomiendan dos métodos de administración: AD con
sensibilización a al menos un neumoalérgeno;
cámara de inhalación adaptada (mascarilla facial hasta los 3 años,
• criterios menores: sibilancias fuera de una infección ORL, eosi-
luego boquilla a partir de los 4 años) y nebulización con genera-
nofilia superior al 4%, sensibilización a un trofoalérgeno (leche,
dor neumático. A dosis bajas (Cuadro 7) y medias, los CI se toleran
huevo, cacahuete).
bien.
Debería sugerir otro diagnóstico:
Los BDAC se utilizan principalmente para el tratamiento de los
• la presencia de signos atípicos:
síntomas. Sin embargo, pueden ser útiles como tratamiento de
◦ estancamiento o desviación ponderal,
fondo en combinación con los CI. Los BDAP sólo están autoriza-
◦ persistencia de signos respiratorios intercríticos o mani-
dos a partir de la edad de 4 años. El montelukast (4 mg en gránulos)
festaciones desde el nacimiento: estridor laríngeo, disnea
está autorizado a partir de los 6 meses de edad, en combinación
inspiratoria y espiratoria, polipnea, sibilancias, retracción
con CI, y a partir de los 2 años con las mismas indicaciones que
intercostal inspiratoria, broncorrea, tos productiva matutina,
en los niños mayores.
◦ ausencia de correlación clara con las infecciones de las VRS,
◦ deformación torácica, cianosis, hipocratismo digital,
◦ signos extrarrespiratorios asociados: trastornos de la deglu- Estrategia y adaptación terapéutica
ción, diarrea crónica, soplo cardíaco, disnea de esfuerzo, Al igual que en el niño mayor, la evaluación y la estrategia
dolor abdominal, vómitos excesivos, trastornos de la deglu- terapéutica en el niño preescolar se basan principalmente en la
ción; frecuencia de los síntomas intercríticos y en la evaluación de los
• una radiografía de tórax anormal; factores de riesgo [3] . Los síntomas intercríticos son los mismos que
• un contexto particular: prematuridad, antecedentes de reani- en el niño mayor. Sin embargo, la tolerabilidad de los síntomas es
mación neonatal prolongada, displasia broncopulmonar, ante- más estricta, ya que el umbral es uno en lugar de dos por semana
cedentes de cardiopatía congénita con derivación izquierda- en el niño mayor. Además, los factores de riesgo de exacerbación
derecha; son: síntomas no controlados, al menos una exacerbación grave
• control deficiente a pesar de las dosis moderadas de CI mediante en el año anterior, tabaquismo pasivo persistente, contaminación,
AD con cámara de inhalación. ambiente alergénico, mala observancia terapéutica y problemas
En ese caso, es esencial completar las exploraciones (endoscopia psicosociales significativos. El riesgo de evolución hacia una obs-
bronquial, tomografía computarizada (TC) torácica, estudio de la trucción permanente está relacionado con la frecuencia de las
motilidad ciliar, evaluación inmunitaria, prueba del sudor, etc.) hospitalizaciones anteriores. Los algoritmos de tratamiento se
en un centro especializado (Fig. 10) [3] . muestran en la Figura 11. Se distinguen cuatro niveles:

EMC - Pediatría 11
E – 4-063-F-10  Asma infantil y del lactante

Figura 10. Enfoque diagnóstico del asma en niños menores

Lactantes «silbadores» de 36 meses (adaptada según [44] ).

Formas graves, inusuales

Manifestaciones
o atípicas Y/O
clínicas habituales
Contexto particular

Radiografía de tórax anteroposterior

en inspiración/espiración

Sin signos de alarma

Anomalía radiológica
radiológicos

Asma probable

Instauración del tratamiento

antiasmático de prueba
según el control

Eficaz Fracaso

Diagnóstico Diagnóstico
compatible dudoso

Opinión del especialista

• nivel 1: en caso de sibilancias inducidas por virus, poco fre- Evolución del asma en niños preescolares
cuentes, Y pocos síntomas intercríticos: no hay tratamiento de
fondo; En general, se encuentran los mismos factores de persistencia
• nivel 2: en caso de síntomas consistentes con el diagnóstico de que los asociados a la persistencia de niño a adulto, a saber:
asma pero insuficientemente controlados o en caso de más de • la gravedad y la frecuencia de las manifestaciones iniciales [51] ;
una exacerbación en el año que haya necesitado corticoides: • la existencia de atopia:
dosis baja diaria de CI. Se puede plantear una prueba terapéu- ◦ sensibilización alergénica precoz (antes de los 3 años) y
tica diagnóstica de 3 meses con el mismo esquema en caso de persistente a los neumoalérgenos domésticos (ácaros, gato,
síntomas inconsistentes con el diagnóstico de asma pero con perro, polen) [52–55] ,
sibilancias frecuentes cada 6-8 semanas. Las alternativas son el ◦ sensibilización a los trofoalérgenos,
uso de CI de forma intermitente, pero los datos de las publica- ◦ atopia parental;
ciones son contradictorios [50] , y el uso de montelukast cuando • bajo peso al nacer, sexo masculino;
las manifestaciones son principalmente inducidas por virus o • tabaquismo materno durante el embarazo y/o tabaquismo
por el ejercicio y en ausencia de antecedentes atópicos; pasivo en la primera infancia;
• nivel 3: en ausencia de control a pesar de las dosis bajas de CI: • la presencia de obstrucción bronquial en las PFR y la hiperreac-
duplicar las dosis de CI (dosis media) en primer lugar, ya que tividad bronquial persistente.
los ensayos clínicos han demostrado que el control óptimo de Se han llevado a cabo varios ensayos para probar la hipótesis
los síntomas de asma se consigue con 100 ␮g de fluticasona de que la corticoterapia inhalada precoz puede alterar la histo-
dos veces al día en niños de 1-4 años. La otra posibilidad, en ria natural del lactante. Los resultados fueron decepcionantes,
segundo lugar, es la adición de montelukast con las reservas ya demostrando que los CI son sólo suspensivos, con un retorno al
expresadas en los niños; estado anterior tan pronto como se interrumpen [56] .
• nivel 4: en ausencia de control en el nivel anterior, es aconseja-
ble, tras comprobar la técnica, el cumplimiento y la exposición,
remitir al niño a un centro especializado para discutir el diag-
nóstico y el inicio de la nebulización de CI.  Asma grave
En todos los casos, debe evaluarse de forma periódica la efi-
cacia o el fracaso del tratamiento. Una vez que el asma se haya Definición y fenotipos
estabilizado, debe procurarse una reducción gradual de la dosis
hasta alcanzar la dosis mínima eficaz. En la mayoría de los lactan- El asma grave, que representa alrededor del 5% del asma infan-
tes, el tratamiento con esteroides puede interrumpirse durante el til, supone una pesada carga [57–59] y plantea serios problemas
período de verano. terapéuticos [60, 61] . Los criterios de asma grave incluyen:

12 EMC - Pediatría
 Asma infantil y del lactante  E – 4-063-F-10

Nivel 4

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Tratamiento

ídem + opinión
de un especialista
Tratamiento de fondo CI en dosis CI en
de 1.ª elección baja diarias dosis media

¿Nebulización CI?

Tratamiento de fondo ALT CI en dosis Añadir ALT

alternativo CI baja + ALT dosis/frecuencia CI

Tratamiento de
BDAC según necesidad BDAC según necesidad
rescate

Figura 11. Enfoque terapéutico por niveles antes de los 6 años (según [3] ). CI: corticoides inhalados; ALT: antileucotrienos; BDAC: broncodilatador de
acción corta.

• la necesidad de un tratamiento diario con una combinación de Si se trata de un asma verdadera grave,
CI (al menos 800 ␮g/día equivalente budesonida) y un BDAP o ¿en qué medida es alergia/función?
antileucotrieno;
• Y la persistencia de síntomas (al menos tres veces por semana Los análisis de cohortes han demostrado que la alergia, tanto
durante al menos 3 meses o exacerbaciones en el año anterior por el número de órganos afectados como por el número de poli-
con al menos un ingreso en cuidados intensivos, al menos dos sensibilizaciones, es un factor de asma grave. Del mismo modo,
ingresos en el hospital por asma aguda grave, al menos dos la existencia precoz de una obstrucción bronquial intercrítica se
ciclos de corticoides orales) o la persistencia del síndrome obs- asocia a un asma más grave.
tructivo con una puntuación Z posbroncodilatación inferior a
–1,96. ¿Qué importancia tienen la inflamación
Por lo tanto, el asma grave representa un grupo heterogéneo de y la remodelación de las vías respiratorias?
situaciones y pueden encontrarse diferentes fenotipos en función
de los síntomas (multisemanales o exacerbaciones frecuentes) y Esta evaluación, reciente, es sin duda el aspecto más innovador
de la función respiratoria. del tratamiento del asma difícil [64, 65] . Utiliza métodos invasivos
Esta definición también implica tres aspectos: la ausencia de directos, como lavado broncoalveolar y biopsias bronquiales, o
otro diagnóstico, el tratamiento correcto de los factores precipi- indirectos, no invasivos: medición del NO espirado, expectora-
tantes y la buena adherencia al tratamiento. ción inducida, condensado espirado, TC torácica.
La evaluación directa se basa en el análisis del lavado bron-
coalveolar y, sobre todo, de las biopsias endobronquiales que se
toman durante la endoscopia. Los principales resultados de las
Evaluación del asma grave biopsias muestran que los fenómenos inflamatorios (aumento del
número de eosinófilos y neutrófilos intraepiteliales, incremento
La evaluación del asma grave intenta responder a cinco pregun-
del número de mastocitos en la submucosa y en el músculo
tas [62, 63] .
liso) se correlacionan con los síntomas, mientras que, aparte del
engrosamiento de la membrana basal, las anomalías estructurales
¿Es realmente asma? de remodelación, es decir, la hipertrofia/hiperplasia del músculo
liso, la hiperplasia miofibroblástica, la hipertrofia de las glándu-
Hay que descartar los principales diagnósticos diferenciales las mucosas y la angiogénesis, están más correlacionadas con el
(Cuadro 3). grado de obstrucción bronquial [66, 67] . Datos recientes muestran
que esta remodelación aparece de forma precoz, antes de la edad
de 2 años [68] .
¿Es un asma falsamente grave? Se pueden proponer técnicas indirectas, como la correlación
La mala observancia terapéutica, la técnica defectuosa, un entre el NO espirado y la inflamación/remodelación, la medi-
entorno inadecuado y los factores psicosociales son sin duda los ción de diversos marcadores en la expectoración inducida o en
problemas más comunes del asma falsamente grave. el condensado espirado y la evaluación de los cambios estructura-
les asociados al asma mediante TC. Por el momento, permanecen
en el campo de la investigación [69] .
¿Hay alguna comorbilidad?
Los principales factores agravantes que hay que buscar son el
reflujo gastroesofágico, las patologías ORL, la exposición alergé-
Tratamiento
nica persistente, la existencia de alérgenos alimentarios «ocultos» En los niveles 4 y 5, el asma difícil de tratar necesita un tra-
y el tabaquismo pasivo, pero también el tabaquismo activo en tamiento multidisciplinario en un centro de referencia en el
los niños mayores. También es necesario identificar, en un asma que participen pediatras neumólogos, alergólogos, otorrinola-
auténtica, la parte potencial de la discinesia de las cuerdas vocales ringólogos, dermatólogos, personal de enfermería especializado
o un síndrome de hiperventilación. en educación terapéutica y psicólogos. Se ofrece una atención

EMC - Pediatría 13
E – 4-063-F-10  Asma infantil y del lactante

personalizada al paciente, basada en primer lugar en un mejor

seguimiento: coordinación con el médico de cabecera, consultas
 Conclusión
frecuentes y/o dispositivos de teleconsulta, dispositivos de con- El tratamiento del asma en los niños es a la vez simple y
trol de la observancia (inhaladores conectados), tratamiento de las complejo; simple porque hay pocas clases terapéuticas, pero son
comorbilidades, factores ambientales (apoyo a la deshabituación eficaces para la gran mayoría de los niños; complejo porque
tabáquica de los padres o del adolescente), tratamiento psicoló- el asma es multifactorial en sus desencadenantes en particular.
gico. Este tratamiento optimizado permite lograr el control de la Resulta paradójico que siga siendo una enfermedad que sufre un
mayor parte de los casos de asma con una combinación de dosis retraso en el diagnóstico y, por tanto, un retraso e insuficiencia en
elevadas de CI (800-1.000 ␮g/día de equivalente budesonida) y el tratamiento.
BDAP [3] . Por definición, son asmas «difíciles de tratar» debido a
la considerable energía que requieren tanto las familias como los
equipos de profesionales sanitarios para mantener el control.
Sin embargo, algunos niños siguen siendo sintomáticos o
tienen una obstrucción bronquial intercrítica y cumplen la defi-
nición de asma grave, antes conocida como difícil o refractaria.
“ Puntos esenciales
Aunque es tentador aumentar la dosis diaria de CI, el riesgo poten-
cial de efectos secundarios puede superar los beneficios esperados. • El asma es la enfermedad crónica más frecuente en los
Teniendo esto en cuenta, ahora se propone una prueba con cor- niños.
ticoides (2 mg/kg/día durante 7-10 días). Una prueba positiva • Las exploraciones clave en el momento del diagnóstico
(control de los síntomas, mejora del VEMS ≥15%) impulsará el son las radiografías de tórax y, a partir de los 3 años, las
refuerzo, al menos temporal, del tratamiento antiinflamatorio pruebas funcionales respiratorias y la investigación alergo-
y broncodilatador. Una prueba negativa, la persistencia de los lógica.
síntomas clínicos o la falta de respuesta respiratoria funcional • Casi el 80% de los niños asmáticos están sensibilizados
motivarán una evaluación más completa en un centro especia- al menos a un alérgeno.
lizado. • El objetivo del tratamiento es lograr el control diario de
Una mejor comprensión de los mecanismos implicados en la
fisiopatología del asma ha permitido el desarrollo de nuevas molé- los síntomas y prevenir el riesgo futuro de exacerbaciones
culas. Entre éstas, los receptores anti-IgE, anti-IL-5 y anti-IL-4 y el deterioro de la función respiratoria.
han conducido a un ahorro de CI, así como a una reducción • Aunque la mayoría de los asmáticos pueden ser contro-
del número de exacerbaciones en niños con asma alérgica grave, lados con el arsenal terapéutico disponible, cuya piedra
eosinofílica o Th2, respectivamente. Se están desarrollando otras angular es la corticoterapia inhalada, los problemas rela-
moléculas dirigidas, en particular el tezepelumab, un anticuerpo cionados con el cumplimiento y los errores técnicos de
contra la linfopoyetina estromal tímica (anti-TSLP) (véase antes). inhalación son las principales causas de fracaso terapéu-
Por lo tanto, el tratamiento moderno del asma grave se basa tico.
cada vez más en la medicina personalizada a través de una feno- • Una mejor comprensión de la fisiopatología del asma
tipificación completa en el ámbito hospitalario.
ha llevado al desarrollo de la medicina personalizada
Las particularidades del asma se describen en el Anexo B.
mediante bioterapias.
• Los estudios de cohortes muestran que la gravedad
 Pronóstico del asma a largo inicial, el grado de sensibilización, la persistencia de la
obstrucción bronquial intercrítica y, cada vez más, la con-
plazo taminación, son los principales factores de la gravedad y
la persistencia del asma.
La evolución a largo plazo del asma infantil es una de las
principales preocupaciones. Aunque la introducción de los CI ha
transformado el tratamiento del asma en los niños, la cuestión
de si el asma persistirá durante toda la vida o al menos hasta la
adolescencia es una de las preguntas más frecuentes que se hacen
los padres.  Anexo A. Medidas
Los pocos estudios epidemiológicos que se han llevado a cabo no medicamentosas
a lo largo de 20-30 años muestran que el número de «falsas
curaciones» es significativo y que la idea de que el asma se cura Control ambiental
en la pubertad es un mito [31] . La recidiva del asma se produce
no sólo en los asmáticos graves, sino también en los asmáticos El control ambiental es una parte fundamental del tratamiento,
leves, tanto antes de los 20 años como entre los 20-30 años. Los ya que desempeña un papel relevante en el control de la inflama-
estudios de cohortes históricos, pero sobre todo los análisis pros- ción bronquial. Los factores alérgicos ocupan un lugar destacado
pectivos de cohortes pediátricas, permiten comprender mejor la no sólo en el desencadenamiento de las exacerbaciones, sino
historia natural del asma. también en el mantenimiento de la inflamación bronquial. La
Los puntos importantes son: reducción de la carga alergénica, en particular de los ácaros del
• la importancia del período intrauterino en la función res- polvo doméstico, puede reducir los síntomas, el consumo de medi-
piratoria posnatal [70, 71] . Los datos de la cohorte de Tucson camentos y la hiperreactividad bronquial.
muestran una relación entre la alteración de la función respira- Se han propuesto muchas técnicas para reducir la exposición a
toria medida en el lactante y el desarrollo de asma, así como las los neumoalérgenos:
anomalías de remodelación bronquial identificadas en la TC en • para los ácaros del polvo:
la edad adulta y el riesgo de EPOC; ◦ disminución de la humedad relativa (ventilación, abertura
• el concepto de seguimiento o recorrido clínico y funcional, que de ventanas en climas templados, deshumidificación y aire
hace referencia al hecho de que tanto los síntomas como el acondicionado en regiones cálidas y húmedas),
grado de obstrucción bronquial permanecen globalmente esta- ◦ uso de ropa de cama sintética,
bles a lo largo de la infancia. En otras palabras, los asmáticos ◦ uso de fundas antiácaros,
graves seguirán siendo graves y la obstrucción bronquial apa- ◦ supresión de alfombras, cortinas y moquetas o su limpieza
rece pronto y persiste [32, 39] ; periódica con acaricidas, o incluso el uso de productos textiles
• el importantísimo papel de la atopia en la persistencia de los que lleven incorporado un acaricida,
síntomas del lactante al niño y luego al adulto, así como en la ◦ lavado regular de las sábanas a una temperatura superior a 55
◦
gravedad clínica o funcional [72, 73] . C y uso de aspiradoras con filtros especiales;

14 EMC - Pediatría
 Asma infantil y del lactante  E – 4-063-F-10

• el control ambiental también incluye: Asma y deporte

◦ el control de las cucarachas, que es difícil de aplicar porque
la mayoría de las veces la contaminación de las viviendas El AIE es muy común, incluso casi obligatoria, en los niños
procede de otras adyacentes, lo que exige la intervención en con asma, pero su nivel de ocurrencia varía según el deporte,
el conjunto de éstas, las condiciones meteorológicas y el estado basal del niño. Gran
◦ limitar los contactos alergénicos externos, en particular con parte de esta variabilidad se explica por la fisiopatología del AIE,
el polen, que implica principalmente el nivel de ventilación, así como la
◦ evitar los animales domésticos a los que el niño es alérgico, pérdida de calor y agua a través del árbol respiratorio. La parti-
◦ la lucha contra los mohos, cuya multiplicación se ve favore- cipación de los fenómenos inflamatorios y los mediadores de las
cida por el ambiente húmedo (y los humidificadores), células epiteliales, los mastocitos, los eosinófilos, los macrófagos
◦ la lucha contra el tabaquismo pasivo y activo. y las células neurosensoriales probablemente explique la acción
beneficiosa a largo plazo de los CI. La eficacia de los BDAC inhala-
dos, ya sea como medida preventiva o terapéutica, tiene un gran
Inmunoterapia valor diagnóstico.
El AIE debe incluirse en la evaluación del control del asma. La
La inmunoterapia específica tiene como objetivo reducir los
aparición fácil y frecuente de manifestaciones relacionadas con el
síntomas de un niño sensibilizado al volver a exponerse al alér-
esfuerzo es una buena señal de que no se está controlando, por
geno. Está indicada para el asma persistente de leve a moderada
lo que se da prioridad a la reducción de la inflamación, esencial-
que se estabiliza con el tratamiento [74] . La inmunoterapia sublin-
mente mediante la corticoterapia inhalada. Más raramente, las
gual sustituye ahora a la inmunoterapia específica inyectable y
manifestaciones relacionadas con el esfuerzo son los únicos sín-
puede iniciarse a partir de la edad de 3 años. La duración del trata-
tomas del asma. Por último, en algunos niños, aunque el asma
miento se extiende durante un período de 3-5 años. Los alérgenos
parece estar bien controlada desde el punto de vista clínico y fun-
en cuestión son principalmente los ácaros del polvo y los póle-
cional, el AIE, a veces grave, sigue siendo la manifestación más
nes (hierbas, compuestos, betuláceas, cupresáceas, fagáceas). La
preocupante del niño. En estos casos, la adición de un tratamiento
prescripción debe basarse en una identificación precisa y en la
antileucotrieno parece ser eficaz.
imputación del alérgeno, que debe ser limitada en número (si es
El ejercicio físico es una necesidad somática, psicológica y
posible, no más de dos), tras el fracaso o la imposibilidad de su
sociocultural en los niños con asma. Aparte del buceo, todos
exclusión, y la eficacia insuficiente del tratamiento medicamen-
los deportes están permitidos para los asmáticos, una vez que
toso clásico.
estén seguros de que su asma está bien controlada y de que no
han tenido una exacerbación reciente. El niño con asma no debe
ser excluido de las actividades deportivas, particularmente en el
 Anexo B. Particularidades ámbito escolar. Hay que hacer todo lo posible para sacar al niño
asmático del círculo vicioso de la desadaptación física. La readap-
Asma e infecciones virales tación al esfuerzo debe formar parte de la estrategia terapéutica de
los niños con asma.
La relación entre virus y asma es compleja y se refiere, por un
lado, al papel de los virus en la génesis del asma y, por otro, al
papel de los virus como factor precipitante de la exacerbación.
Desde un punto de vista fisiopatológico, es más probable que los Asma y escuela, escuelas del asma
virus faciliten la expresión de un contexto atópico predisponente
que induzcan el asma de novo. Los rinovirus están especialmente La escolaridad, y por tanto el futuro sociolaboral de los niños
implicados en estos fenómenos [75–78] . asmáticos, puede verse alterada a varios niveles. Cualquier sín-
En la actualidad se reconoce que las infecciones virales son el toma de asma, aunque sea pequeño al principio, debe tratarse de
factor precipitante más común de las exacerbaciones del asma en inmediato, lo que justifica que el niño asmático tenga siempre un
los asmáticos confirmados. Las técnicas de diagnóstico modernas broncodilatador para inhalar al alcance de la mano. El proyecto
permiten implicar al menos un agente infeccioso en alrededor de acogida individualizado diseñado para promover la integración
del 80% de las exacerbaciones de asma. Los principales virus de los niños con asma debe permitir que el niño asmático se inte-
encontrados son los rinovirus, el virus respiratorio sincitial, los gre bien en el ámbito escolar. Algunas circunstancias y períodos
enterovirus, los virus de la gripe, los adenovirus, los coronavirus, son más propensos a provocar exacerbaciones, como el inicio del
los virus parainfluenza, los metaneumovirus, así como Chlamydia curso escolar y la educación física. El niño asmático debe poder
pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. Está claro que las infeccio- inhalar su ␤2-adrenérgico antes de la sesión de educación física y
nes virales recrudecen en otoño-invierno. deportiva.
La clave del tratamiento del asma es la regularidad terapéu-
tica. Se están investigando varias tecnologías para mejorar el
Asma y rinitis cumplimiento. Los dispositivos médicos de control electrónico se
acoplan a los tratamientos y registran las dosis, proporcionando
Alrededor de dos tercios de los niños alérgicos con asma tienen a los padres y a los médicos datos objetivos sobre su observancia.
rinitis, que suele ser más peranual que estacional. Pueden combinarse con alarmas (pitidos) o alertas por SMS si el
Por lo tanto, la anamnesis debe buscar, por principio, síntomas tratamiento no se aplica a la hora prevista. Los robots de compañía
de rinitis alérgica: prurito nasal, rinorrea, estornudos, obstrucción también fomentan el cumplimiento gracias a la relación particu-
nasal. También es necesario evaluar la intensidad de las molestias lar que el niño establece con el objeto que le premia cuando se
que provoca (repercusión en el sueño, en las actividades sociales y toma el tratamiento. Estos robots también ayudan a trabajar la
deportivas, en la escolaridad). La rinitis puede ser leve/moderada o técnica de inhalación acompañando al niño paso a paso durante
grave e intermitente o persistente. También deben buscarse signos la toma.
de traqueítis alérgica, que puede provocar episodios de tos que Los programas de educación terapéutica para niños con asma
duren horas, tanto de día como de noche, durante los cuales puede y sus padres tienen como objetivo desarrollar habilidades en los
producirse una laringitis edematosa subglótica. niños afectados, sobre todo en el asma moderada y grave, para
La afectación ORL es una causa clásica de dificultades en el tra- que puedan manejar sus síntomas de manera informada y mejo-
tamiento del asma. Ambas deben tratarse insistiendo al niño y a rar la adherencia al tratamiento. Se ha demostrado que las nuevas
la familia en la excelente tolerabilidad de los tratamientos locales, tecnologías, como los videojuegos «serios», tienen efecto en la
incluidos los corticoides nasales, que son los más activos sobre adquisición de conocimientos y habilidades en los niños, pero
los estornudos, el prurito, la rinorrea y, sobre todo, la obstruc- los resultados en la vida real, en términos de cambio de compor-
ción nasal. El montelukast ha demostrado ser activo en algunos tamiento o de reducción de la necesidad de atención, suelen ser
estudios en la rinitis alérgica. El tratamiento se actualiza de forma tan decepcionantes como los de otras modalidades educativas [80] .
periódica [79] . La educación terapéutica debe estar estructurada, organizada,

EMC - Pediatría 15
E – 4-063-F-10  Asma infantil y del lactante

llevada a cabo por profesionales formados para ello y ser acce- [19] Benard B, Bastien V, Vinet B, Yang R, Krajinovic M, Ducharme FM. Neu-
sible a los pacientes tanto en el hospital como en la medicina ropsychiatric adverse drug reactions in children initiated on montelukast
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El asma se ha considerado durante mucho tiempo la más [21] Hamelmann E, Bernstein JA, Vandewalker M, Moroni-Zentgraf P, Verri
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: de Blic J, Drummond D. Asma infantil y del lactante. EMC - Pediatría 2022;57(1):1-16
[Artículo E – 4-063-F-10].

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