AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

Dr. Gustavo Gaitan

Medicina General
 INTRODUCCION

La morbilidad a largo plazo, tales como el deterioro neuroconductual son inversamente proporcionales a la edad
gestacional al nacer. Los neonatos nacidos antes de las 24 SG rara vez sobreviven sin discapacidades graves.
Entre los neonatos nacidos a término o después 24 SG, la mortalidad y la morbilidad disminuyen con el avance de
las semanas gestación. Complicaciones del neurodesarrollo graves son poco frecuentes después de las 32 SG;
sin embargo, los neonatos nacidos antes de las 36 SG a menudo tienen dificultades respiratorias, hemorragia
intraventricular severa, enterocolitis necrotizante, problemas de termorregulación y alimentación, así como
aumento de los riesgos de muerte en la infancia

El parto pretérmino representa no solo un problema obstétrico, sino un problema de salud pública, ya que contribuye hasta en
el 70 % de la mortalidad perinatal a nivel mundial y aporta una elevada morbilidad neonatal, tanto inmediata como a
largo plazo.

El parto pretérmino puede ser espontáneo (50%), por rotura prematura de membranas en pretérmino (30%). También puede ser
causado por la intervención de personal de salud (20%).
 DEFINICION

La amenaza de parto pretérmino (APP), es una afección clínica caracterizada por la presencia de contracciones
uterinas persistentes, con una frecuencia de 4 en 20 minutos o 6 en 60 minutos, sin dilatación cervical, o cuando es
menor a 3 cm, entre las 22 y las 36 semanas y 6 días de gestación.

Parto pretermino: se denomina al que ocurre entre las 22 y las 36 semanas y 6 días.

El trabajo de parto pretérmino tiene dinámica uterina igual o mayor a la descrita para la definición de amenaza de
parto pretérmino más modificaciones del cérvix, ésta última depende de la paridad de la mujer:

o Para nulíparas, con Borramiento del 100% y dilatación del cérvix igual o mayor de 4 cms.

o Para multíparas, con Borramiento del 50% y dilatación igual o mayor a 3 cm.

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 CLASIFICACION Y ETIOLOGIA
Clasificacion

Etiologia
Amenaza de parto
pretermino

Parto pretermino Parto pretermino

Parto pretermino por
espontaneo con asociado a rotura
indicacion obstetrica
Trabajo de parto pretermino membranas integras prematura de membranas

Por causas maternas y/o

fetales

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 ETIOLOGIA- CAUSAS
El parto pretérmino aparece como una afección secundaria a una causa específica

Infecciones cervicovaginales y
MATERNAS urinarias, SHG, RPM, Complicaciones
obstetricas

Malformaciones fetales, embarazos

FETALES multiples, polihidramnios,
macrosomias, TORCH.

CAUSAS
SOCIO AMBIENTALES Estres (laboral, psicosocial), ansiedad,
tabaquismo, drogadiccion

Traumas directos (golpes, caidas,

EXTERNAS coitos bruscos)
Traumas indirectos
(desaceleraciones)

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 FACTORES DE RIESGO
POBLACIÓN DE MAYOR RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO
1. Antecedentes de parto pretermino espontaneo, aborto espontaneo > 16 SG o RPM < 24 SG.
2. Gemelar
3. Procedimiento invasivo
4. Historia obstétrica sugestiva de incompetencia cervical
5. Cérvix <25 mm antes de la semana 24
6. Episodio de APP en gestación actual
7. RPM en gestación actual
8. Factores uterinos: conizacion, malformaciones uterinas
9. Metrorragia de 2do o 3er trimestre
10. Cirugía fetal

DE LOS PARTOS PRETÉRMINOS, EL 85% OCURREN EN MUJERES SIN FACTORES

DE RIESGO, POR LO CUAL TODAS LAS EMBARAZADAS SON CANDIDATAS A
TAMIZAJE DE LONGITUD CERVICAL DE FORMA PREVENTIVA.

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 DIAGNOSTICO

Los pilares fundamentales para el diagnóstico son

Estado del cuello

uterino (longitud
cervical de 20 mm).

Características de las
contracciones uterinas.

Edad gestacional por FUM o primera

fetometría

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 CARACTERISTICAS CLINICAS

❑ Gestación entre 22 y 36 semanas + 6 días a partir de la FUM o fotometría inicial confiable.

❑ La medida de longitud cráneo caudal 11-14 semanas (donde se disponga). Lo más importante es dar seguimiento
con la primera fetometría que se obtenga

o Síntomas: Sensación de peso en hipogastrio, puede o no existir dolor intermitente abdominal de predominio en
hipogastrio y que se irradie o no a la región lumbo-sacra.

o Signos: Salida de flujo vaginal mucoide o sanguinolento, contracciones uterinas persistentes dolorosas o no
dolorosas comprobadas clínicamente y/o registros electrónicos de frecuencia 1 cada 10 minutos con duración
palpatoria de 30 segundos y que están presentes durante un lapso de 60 minutos o más; también hay modificaciones
cervicales con dilatación menor de 3 cms.

o Presencia de contracciones uterinas regulares (dos o más contracciones en 10 minutos) más de 6 en una hora.

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 MODIFICACIONES CERVICALES

• Amenaza de parto pretérmino: Borramiento del cérvix 50 % o menos y con una dilatación menor de 3 cms.

• Trabajo de parto pretérmino: Borramiento: 50-100%, dilatación: 4-10 cm (cuello uterino se dilata 1 cm por
hora), contracciones uterinas regulares, comienza descenso fetal..

De acuerdo a la evidencia disponible debe considerarse cérvix corto en gestaciones únicas y gemelares:

Puntos de corte para longitud cervical corta

Edad gestacional Embarazo único Embarazo múltiple
< 28 semanas < 25 mm < 20 mm
28.0 – 31.6 semanas < 20 mm < 10 mm
< o igual a 32 semanas < 15 mm < 10 mm

Se recomienda NO realizar tactos vaginales innecesarios

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 PROTOCOLO
De acuerdo a criterios epidemiológicos y/o etiológicos:
✓ Búsqueda de Criterios de riesgo. En la primera APN.
✓ Búsqueda de infección del tracto urinario
✓ Búsqueda de vaginosis bacteriana: Se asocia con un riesgo de parto pretérmino 2 a 6 veces mayor.
(El tratamiento de elección es metronidazol 4 gr vía oral dosis única o 500 mg vía oral c/8 hrs por cinco días).

✓ Detección y tratamiento de estreptococo del grupo B.

Profiláctico intraparto: Penicilina G 5 millones de UI vía IV (dosis inicial), luego 2.5 millones de UI vía IV, c/4 horas hasta el
parto, o Ampicilina 2 g IV (dosis inicial) y luego 1 g IV, c/4 horas hasta el parto. Si existe alergia a la penicilina: Cefazolina 2 g IV (dosis
inicial) y luego 1g IV, c/8 horas hasta el parto.

✓ Detección y tratamiento de enfermedad periodontal.

✓ Detección, prevención y manejo de violencia intrafamiliar y sexual.

✓ Ultrasonografía transvaginal: Medición del cuello uterino con ultrasonido.

La medición de la longitud del cuello por ultrasonido vía vaginal, identifica a las pacientes con probabilidad de acortamiento cervical y perdida
gestacional secundario al mismo.
Es de realización obligatoria, donde se dispone de este medio diagnóstico; es sensible y específico.
Permite predecir la evolución clínica hacia el parto pretérmino, basándose en la medición de la longitud cervical.

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 ULTRASONOGRAFIA TRANSVAGINAL
Medición del cuello uterino con ultrasonido

• Todo paciente que ingrese a los servicios hospitalarios mayor de 14 semanas debe de garantizarse una longitud
cervical transvaginal y registrarse en el expediente independiente de la causa que ingrese,

• Punto de corte de ALTO riesgo para parto pretermino es de 15mm, el corte establecido de 20mm para vigilancia
hospitalaria se deberá de individualizar de acuerdo a actividad uterina, morbilidad y condiciones cervicales.

• En el embarazo gemelar el punto de corte para alto riesgo es de 25mm, pacientes con 20mm o menos deben de
ingresarse para su vigilancia.

• Los hallazgos a reportar son: longitud cervical, presencia de funneling y sludge.

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 ULTRASONOGRAFIA TRANSVAGINAL

• Cuña cervical o funnel: dilatación del

orificio cervical interno cuyo vértice se
encuentra en el canal cervical. 14-25% de
las pacientes con incompetencia cervical.

• El hallazgo de barro “sludge” en el líquido

amniótico representa un factor pronóstico de
gran importancia en parto pretérmino e
infección intrauterina
material hiperecogénico flotando
libremente en el interior del líquido
amniótico en las proximidades del orificio
cervical interno.

P. Padilla Iserte, E. Rodríguez Tárrega, [Link]á Nadal, R. Gómez Portero, V. Diago Almela, A. Perales Marín. 2012. Amniotic fluid sludge as an ultrasound marker in a twin pregnancy with
delayed interval delivery of the second twin. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España.
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

El cribado de parto pretermino se debe de realizar a partir del

segundo trimestre (14 semanas). La vía vaginal y el tamizaje
universal es de carácter obligatorio.

En unidades con equipo de especialistas entrenados en las

técnicas deberá de agregarse a la vía de evaluación cervical:

1. Índice de consistencia cervical

2. Elastografia
3. Prueba funcional cervical

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Ultrasonido (donde esté disponible). Debe

documentar: Número de fetos, peso fetal,
presentación, localización placentaria, curva de
crecimiento fetal, volumen de líquido amniótico y
otras condiciones fetales que pudieran ser causas o
influir en el manejo de la amenaza de parto
pretérmino.

Exámenes de laboratorio: Deben indicarse según

impresión diagnóstica basada en historia clínica y el
examen físico. Para establecer diagnóstico etiológico
como infección urinaria o infecciones de transmisión
sexual que están asociados a amenaza de parto
pretérmino. Es indicativo: BHC, EGO, Gram y KOH
en exudado vaginal, Cultivo de secreción vaginal.

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 MANEJO DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO APP

• No indicar reposo absoluto o cambios en estilo de vida.

• Ingesta de líquidos a demanda.
a. Tratamiento no • Ingerir alimentos ricos en fibra, por ejemplo, pan integral, repollo, papa sin cáscara,
farmacológico coliflor, zanahoria, manzana, lechuga, apio, naranja.
• Tratar la causa de la amenaza de parto pretérmino.
• Dar cita abierta para atención si la longitud cervical mayor a 20 mm.

1) NIFEDIPINA DE ACCIÓN RÁPIDA:

La dosis de ATAQUE a utilizar es: tabletas de 10 mg PO cada 20 minutos por 3 dosis,
previa valoración de la actividad uterina. Si no hay actividad uterina, entonces
b. Tratamiento suspenderla.
farmacológico
• Indicar como tratamiento de mantenimiento 20 mg PO cada 8 horas por 3 días.
• No utilizar Nifedipina sublingual por sus efectos adversos (produce hipotensión
severa).
• En embarazos gemelares el manejo farmacológico es igual que fetos únicos.

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 MANEJO FARMACOLOGICO DE APP

• DESPUÉS DE 2 HORAS, SI NO HAY RESPUESTA A NIFEDIPINA, REFIERA PAR HOSPITALIZACIÓN. (La

falta de Respuesta a la Nifedipina se define como NO cese de la actividad uterina + Progresión de modificaciones
cervicales).

• NO se debe de realizar conducción del trabajo de parto (uso de oxitocina) a la paciente en trabajo de parto pretérmino, se
recomienda dejar en evolución espontanea, salvo indicación materna y/o fetal de riesgo.

• Si no hay disminución de actividad uterina y hay progresión de las modificaciones cervicales: Ingrese para vigilancia y
atención (en Manejo con Nifedipina). Se recomienda NO PROGRESAR HACIA fármacos tocolíticos por vía
intravenosa UNA vez que se usó nifedipina.

• No indicar betamiméticos Los agonistas betaadrenérgicos o betamiméticos usados como uteroinhibidores incluyen a la ritodrina y terbutalina
entre las más utilizdas, además de isoxuprina, hexoprenalina, fenoterol, orciprenalina y salbutamol. intravenosos ni orales de mantenimiento.

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 MANEJO FARMACOLOGICO DE APP
CORTICOIDES: MADURACION PULMONAR

2) DEXAMETAZONA: 6mg IM c/12hrs por 4 dosis, entre las 28-36 semanas de gestación

3) BETAMETAZONA 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis.

Ambos corticoides deben utilizarse en pacientes con factores de riesgo y ante el riesgo INMINENTE de parto pretermino.

4) PROGESTERONA: cuando se hace tamizaje de longitud cervical y se encuentra cuello corto. Progesterona en
pacientes con longitud cervical de 10 a 20 mm aun sin antecedentes de parto pretermino. La dosis de progesterona
recomendada por todas las revisiones clínicas es de 200mcg c/24 horas por vía vaginal en la noche.

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 ATENCION DEL PARTO
ASPECTOS CLAVES

• Esquema de NEUROPROTECCION FETAL (esquema de zuspan) esta asociado a reducción de hemorragia

interventricular con impacto importante en la reducción de la parálisis cerebral, debiendo administrarse entre 6-8
horas previas al nacimiento inminente del feto entre las 28 y las 32 semanas y 6 días de gestación.

• SSN 200 ml + 4 gramos de sulfato de magnesio a pasar en 30 minutos y luego

• SSN 420 ml + 8 gramos de sulfato de magnesio a pasar cada 8 horas por 12 horas.

El cerclaje reduce el riesgo de parto pretermino recurrente de mujeres con un cuello uterino corto, por lo que si en el
tamizaje de parto pretermino se encuentra un cérvix corto con menos de 20mm y antes de las 22 semanas seria candidata
al procedimiento.

1. Cerclaje primario o profiláctico.

2. Cerclaje secundario o terapéutico.
3. Cerclaje terciario o de emergencia.

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• PUNTOS CLÍNICOS CLAVES

• El cerclaje cervical reduce el riesgo de parto pretérmino recurrente en

mujeres con un cuello uterino corto, por lo que si en el tamizaje de parto
pretérmino se encuentra un cérvix corto con menos de 20 mm y antes de las
22 semanas sería candidata al procedimiento.

• Las pacientes que cursan con síntomas de parto pretérmino y ameritaron

tratamiento toco lítico y que en el seguimiento posterior se determine dilatación
cervical mayor de 1 cm y menor de 3cm o cérvix menor de 15 mm es
recomendable la colocación de cerclaje cervical . Existen diferentes tipos de
cerclaje:

1-Cerclaje primario o profiláctico: Se realiza de forma electiva antes de evidenciar

modificaciones cervicales en gestante con antecedentes de incompetencia cervical
entre las 13 y 16 semanas.

2-Cerclaje terapéutico o secundario: Es el que se realiza en gestante con

antecedentes de parto pretérmino ante la evidencia de acortamiento cervical
ecográfico (longitud menos de 25 mm) antes de las 26 semanas.

3- Cerclaje terciario o de emergencia: Es el cerclaje que se realiza ante la evidencia

de una dilatación cervical asintomática mayor de 2cm con membranas visibles
atreves del orificio cervical externo antes de las 26 semanas de gestación
 Criterios de referencia
• Toda embarazada con una edad gestacional entre las 22 y 36 semanas
+ 6 días con evidencia de contracciones uterinas frecuentes, debe ser
referida a un establecimiento con COE, con vía segura, para su
evaluación y manejo correspondiente con uno o más de los siguientes
criterios:
• Ruptura Prematura de Membranas
• Modificaciones cervicales CONFIRMADAS por medio del
acortamiento del cérvix (<20 mm), a través de ecografía transvaginal,
cuando es embarazo con feto único.
 MANEJO FARMACOLOGICO DE APP

Criterios de Alta Hospitalaria (sala de observación, en emergencia o sala de ARO)

• Ausencia de contracciones uterinas.
• NO presencia de modificaciones cervicales. Si había presencia de modificaciones al ingreso que no exista
progresión de las mismas.
• Haber recibido tratamiento para maduración pulmonar fetal.
• Remisión de la posible causa de amenaza de parto pretérmino.
• Longitud cervical >20mm.
• Si no hubo progresión del acortamiento cervical (en pacientes con longitud de cuello al ingreso
menor a 20 mm).

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MUCHAS GRACIAS