La enfermedad renal primaria es la
causa mas frecuente de hipertensión
Duplica de enfermedades secundaria
cardiovasculares, incluyen Los mecanismos de hipertensión de
• Cardiopatía coronaria origen renal incluyen:
• ICC 1- Disminución de la capacidad para
• Enfermedad cerebrovascular excretar sodio
isquémica 2- Secreción excesiva de renina
• Insuficiencia renal 3- Hiperactividad del sistema
• Arteriopatía periférica nervioso simpático
Recordar que cuando el consumo de
Epidemiologia
NaCl rebasa la capacidad de los riñones
La presión arterial aumenta en forma
para excretar sodio se expande el
gradual con el transcurso del tiempo en
volumen intravascular y aumenta el
niños, adolescentes y adultos jóvenes.
gasto cardiaco
La presión diastólica también aumenta
en forma progresiva hasta que la Un dato claro es que el NaCl activara
persona tiene cerca de 55 años diversos mecanismos nerviosos,
Factores ambientales y genéticos endocrinos y vasculares y todos ellos
tienen la capacidad de incrementar la
pueden contribuir a las variaciones en la
PA.
prevalencia de la hipertensión.
Presión arterial natriuresis: incremento
Obesidad y sobrepeso factores
sutil en la infiltración glomerular.
importantes.
La prevalencia de hipertensión esta Disminución de la capacidad de
absorción de los túbulos renales
relacionada con el consumo de NaCl en
Los trastornos con pérdida de sodio se
la dieta y el aumento en la presión
acompañan de cifras más bajas en la
arterial relacionado con la edad podría
presión arterial
aumentar con el consumo de NaCl.
Contribuye a la aparición también B) Sistema nervioso autónomo
consumo de alcohol, estrés psicosocial La adrenalina, noradrenalina y
y escasa actividad física dopamina intervienen en forma
importante en regulación
Consideraciones Especiales
cardiovascular
Es posible que la hipertensión
Recordamos que los receptores se
constituya un trastorno poligénico en
dividen en
donde la combinación genética actúa en
1. A: a1, a2
relación con la exposición ambiental
2. B; b1, b2
La heredabilidad es del 30 al 40%
En los riñones la activación de
Mecanismos De La Hipertensión
receptores a1 promueve e intensifica la
Dos factores determinantes de la
reabsorción de sodio en túbulos renales
presión son:
La activación de los receptores B1 del
1. Gasto cardiaco: depende del
miocardio estimula la frecuencia y la
volumen sistólico y FC
2. Resistencia periférica: depende potencia de las contracciones del
corazón y como consecuencia aumenta
de cambios funcionales y
gasto cardiaco
anatómicos de arterias
Un barorreflejo arterial es mediado por
A) Volumen intravascular
terminaciones sensitivas sensibles al
estiramiento en los senos carotideos y Al bloquear este receptor
en el cayado aórtico y el efecto neto es induce incremento de activad
una disminución de la estimulación del receptor AT2R
simpática • AT2R: ejerce funciones de
El control barroreflejo de la presión vasodilatación, excreción de
arterial se deteriora con el avance de la sodio, inhibición de
edad, hipertensión y ateroesclerosis. proliferación celular y de la
En complexión normal u obesos la matriz
hipertensión suele acompañarse de una Angiotensinógeno, renina y
mayor generación de impulsos angiotensina II son sintetizados en:
simpáticos • Cerebro
Fármacos que antagonizan el sistema • Hipófisis
nervioso simpático son potentes • Aorta
antihipertensivos • Arterias
C) Sistema renina angiotensina • Corazon
Contribuye a regular la presión arterial • Suprarrenales
principalmente por medio de • Riñones
propiedades vasoconstrictoras de
• Adipocitos
angiotensina II y propiedades de
• Leucocitos
retención de sodio de la aldosterona.
• Ovarios
La renina es sintetizada en las arterias
renales aferentes • Testículos
Existen tres estimulos que producen la • Útero
secreción de renina • Bazo
1. Menor transporte NaCl • Piel
2. Disminución de la presión o La angiotensina II formada en los tejidos
estiramiento dentro de la arteriola puede ser por otras enzimas como
renal aferente • Tonina
3. Estimulación de tipo simpático de • Quimasa
las células reninogenas • Catepsina
La angiotensina II inhibe la secreción El exceso de secreción puede producir
de renina • Ateroesclerosis
Cuando la renina esta en circulación • Hipertrofia cardiaca
libera angiotensinógeno para formar • Insuficiencia renal
angiotensina I La angiotensina II es el factor primario
Luego es convertido a angiotensina II que regula la síntesis y la secreción de
el cual es el principal factor para la aldosterona en zona glomerular. Su
secreción de aldosterona por parte secreción depende del potasio
de la zona glomerular de las La aldosterona es un mineralocorticoide
suprarrenales. potente que incrementa la reabsorción
Receptores de angiotensina de sodio por parte de los conductos de
• AT1R: Media funciones de sodio del epitelio. Cuando hay una
angiotensina II, resulta en mayor secreción de aldosterona puede
hipertensión, remodelación resultar en hipopotasemia y alcalosis
cardiovascular y daño
orgánico
Hipertensión mediada por 1. Mayor penetración de sodio
mineralocorticoide es el aldosteronismo puede hacer que aumente el tono
primario vascular
Los receptores de mineralocorticoides 2. pHi mayor intensifica la
existen en varios tejidos y la activación sensibilidad del calcio del aparato
de ellos induce alteraciones contráctil, lo cual incrementa la
estructurales y funcionales en: contractilidad
• Corazón el endotelio vascular sintetiza y libera
• Riñones muy diversas sustancias vasoactivas
• Vasos sanguíneos que incluyen oxido nítrico un
Los efectos anteriores se amplifican por vasodilatador potente
la ingesta de NaCl E) Mecanismos Inmunitarios,
Aldosteronismo secundario: son Inflamación Y Tensión Oxidativa
concentraciones elevadas de la inflamación ligera y activación
aldosterona como consecuencia de descontrolada del sistema inmunitario
aumento de actividad del sistema renina se han implicado en la patogenia de la
angiotensina, como en estados de lesión vascular e hipertensión
edema en IC, y hepatopatías participan celular
D) Mecanismos vasculares: • linfocitos T y B
Las disminuciones pequeñas en el la activación del sistema inmune se ha
diámetro interior incrementan atribuido a:
significativamente la resistencia de la • aumento en la actividad del
arteria sistema nervioso simpático
Remodelación por hipertrofia: hace que • fuerzas mecánicas en pared
disminuya el calibre interior del vaso, vascular
esto hace que haya una mayor • concentración intersticial de
resistencia periférica. sodio
Factores que influyen en el • ingesta elevada de sal
remodelamiento: esta demostrado que los factores
• Apoptosis siguientes conducen a la generación de
• Inflamación mínima especies reactivas de oxigeno
• Fibrosis vascular • inflamación
Una vasculatura rígida es menos capaz • estiramiento vascular
de amortiguar las alteraciones del flujo a • angiotensina II
corto plazo • sal
Presión diferencial o del pulso: es Consecuencias Patológicas De La
producto de las propiedades Hipertensión
funcionales de arterias de grueso 1. CORAZÓN: cardiopatías son la
calibre y de la amplitud y momento en causa más común de muerte en
que surgen las ondas incidentes pacientes hipertensos. La
reflejadas. cardiopatía hipertensiva es
pH intracelular resultado de las adaptaciones
la actividad del intercambio de Na+H+ funcionales y estructuras que
aumenta en la hipertension y ello puede provocan:
resultar en mayor tono vascular a) hipertrofia ventricular
izquierda
b) aumento de tamaño de la de peso y fármacos
áurica antihipertensivos
c) Insuficiencia cardiaca Definición De Hipertensión
congestiva El riesgo de enfermedad cardiovascular
d) arritmias: fibrilación auricular se duplica por cada incremento de 20
e) arteriopatía coronaria mmHg en la presión sistólica y de 10
arterioesclerótica mmHg en la diastólica
f) enfermedad microvascular Hipertensión entonces se define como el
2. CEREBRO: apoplejía o accidente nivel de presión arterial en el cual el
cerebrovascular, el factor de tratamiento que se emprenda disminuye
mayor riesgo que lo causa es la las cifras de morbilidad y mortalidad por
hipertensión arterial. También presión arterial
demencia La medición de la presión arterial fuera
Cabe resaltar que los signos y del consultorio puede ser útil para la
síntomas de encefalopatía por confirmación y tratamiento de la
hipertensión también incluyen hipertensión
cefalea intensa, nauseas y a) Hipertensión de bata blanca:
vómitos, alteraciones en el estado pacientes con presión arterial
psíquica. Puede evolucionar hasta elevada en el consultorio y
estupor, como, convulsiones y ambulatorio presenta lecturas
muerte, en termino de horas normales
3. RIÑON: hipertensión aumenta el b) Hipertensión enmascarada: en el
riesgo de daño renal y nefropatía consultorio muestra cifras
terminal normales pero ambulatorio las
las lesiones vasculares cifras aumentan
ateroescleróticas en el riñón Trastornos Clínicos De La Hipertensión
afectan las arterillas Hipertensión arterial esencial: cuando
preglomerulares. no hay una causa establecida. Suele
La lesión renal que surge de la suceder en 80% de los casos
hipertensión maligna consiste en Hipertensión secundaria: solo 20% de
necrosis fibrinoide de la arteriola los casos y es cuando hay una causa
eferente especifica
4. ARTERIAS PERIFERICAS: 1. Hipertensión primaria: la
enfermedad ateroesclerótica que interacción entre factores
es consecuencia de la genéticos y ambientales.
hipertensión de larga evolución. Establecida: mayor resistencia
La rigidez arterial se relaciona periférica y menor gasto cardiaco
con la enfermedad organica Leve o lábil: puede aumentar
incluido accidente gasto cardiaco y la RVP puede ser
cerebrovascular, enfermedad normal
cardiaca, insuficiencia renal 2. Obesidad y síndrome metabólico:
Índice de tobillo/brazo menor a este síndrome consiste en
0.90 confirma el diagnostico de EA resistencia a la insulina, obesidad
La distensibilidad vascular y abdominal, dislipidemia,
vasodilatación podrían mejorar hipertensión
con el ejercicio aeróbico, perdida
3. Enfermedades Del Parénquima prefieren en ambulatorio y por la
Renal: todos los trastornos de los mañana.
riñones pueden causar Los dos orígenes mas frecuentes de
hipertensión y las nefropatías aldosteronismo primario esporadico son
constituyen a hipertensión un adenoma productor de aldosterona e
secundaria. hiperplasia de ambas suprarrenales
4. Hipertensión Renovascular: es Tratamiento: la supresión de la hormona
una hipertensión causada por una adrenocorticótropica con dosis
lesión oclusiva de una arteria pequeñas de glucocorticoides corrige el
renal. Sucede en dos tipos de hiperaldosteronismo, hipertensión e
personas hipopotasemia
• Ancianos 6. Síndrome de Cushing: síndrome
arterioescleróticos que proviene de la producción
• Individuos con displasia excesiva de cortisol, secreción de
fibromuscular; son hormona adrenocorticotropica,
bilaterales producción suprarrenal de
Elementos que plantean la posibilidad cortisol
de hipertensión renovascular Mecanismo de hipertensión: es
• Hipertensión grave o resistente al por la estimulación de los
tratamiento receptores de
• Perdida reciente del control de la mineralocorticoides por el
hipertensión cortisol
• Hipertensión moderadamente 7. Feocromocitoma: son tumores
intensa secretores de catecolaminas. La
• Edema pulmonar súbito adrenalina es la catecolamina
• Deterioro inexplicable de función predominante que secreta el
renal tumor. El tratamiento consiste en
Tratamiento: incluye un IECA o la ablación quirúrgica
antagonista del receptor para 8. Causas diversas de hipertensión
angiotensina II a) Apnea obstructiva del
5. Aldosteronismo primario: la sueño
producción excesiva de b) En obesos: adelgazar
aldosterona causa esta afección puede aliviar o curar los
la cual es curable. Un tipo de síntomas
hipertensión. c) El estrechamiento o
Las consecuencias son: coartación de la aorta es la
• Retención de sodio causa cardiovascular
congénita mas frecuente
• Hipertensión
de hipertensión
• Hipopotasemia
d) Afecciones
• Disminución
endocrinológicas:
• Enfermedad tiroidopatia, acromegalia
cardiovascular causan hipertensión.
• Daño renal También hipercalcemia
La hipertensión por lo usual es de leve a e) Preeclampsia: trastorno
moderada. Las mediciones de la PA se hipertenso del embarazo se
presenta después de la - Perder peso
semana 20 de gestación - Disminución de sal
f) Hipertensión relacionada - Actividad física: mínimo 30
con fármacos de venta libre minutos al día
Hipertensión monogena: son diversas - Consumo de una dieta con
formas graves de hipertensión abundantes frutar, verduras y
monogénica productos lácteos
1. Deficiencia de 12ª-hidroxilasa: - Consumo diario inferior a 6g de sal
disminuye síntesis de hormonas consumo excesivo de sodio se relaciona
sexuales. Hipertensión e con un mayor riesgo de accidente
hipopotasemia son cerebrovascular y enfermedad
consecuencias de síntesis mayor cardiovascular
de mineralocorticoides 2. Tratamiento farmacológico:
2. Deficiencia de 11b-hidroxilasa: riesgo de enfermedad
disminuye síntesis de cortisol cardiovascular ateroesclerótica
3. Deficiencia de 11b- determina el umbral para iniciar el
hidroxiesteroide deshidrogenasa; tratamiento farmacológico para
produce menor capacidas de reducir la PA
metabolizar cortisol La mayoría de los pacientes necesita
4. Forma exacerbada en embarazo: combinaciones sin embargo es
es porque la progesterona activa importante individualizar a cada
receptores de mineralocorticoide paciente, considerar
Diagnostico Del Paciente - Edad
1. Anamnesis y EF - Intensidad de hipertensión
- Identificar factores de riesgo - Costos
- Causas secundarias a - Efectos adversos
hipertensión - Frecuencia de dosificación
- Detectar consecuencias CUADRO 277-9, pág. 2083
cardiovasculares FARMACOS EFECTOS
- Valorar habitos de vida Diuréticos Inhiben la bomba de
- Realizar una técnica correcta al Tiazidas sodio/cloruro en la
valorar la presión arterial porción distal del
Seudohipertension: puede relacionarse túbulo contorneado
con la incapacidad para medir con Intensifican la
exactitud la presión debido a excreción de sodio
ateroesclerosis intensa A largo plazo:
CUADRO 277-5 PAG 2081 vasodilatador
CUADRO 277-6 Ejercen mejor
2. Estudios de laboratorio efecto hipotensor
Tratamiento: con
- 10 – 12 PAS betabloqueadores,
- 5-6 PAD IECA, ARA
Al bajar esta cantidad resalta un riesgo Hidroclorotiazida:
evidente de ICC 6.25 – 50 mg/dia
1. Modificaciones del estilo de vida:
- Modificar estilo de vida
EA: hipopotasemia, selectivo de
mayor nivel de aldosterona
colesterol Eficaz en
Clortalidona: combinación con
bloquea el diuretico tiazida
cotransporte de ICC; disminuye la
sodio y cloruro en la tasa de mortalidad
porción inicial del EA: impotencia,
túbulo distal ginecomastia
Produce mayor Antagonistas Disminuyen la
perdida de potasio De Conductos resistencia vascular
ASA: se reservan De Calcio al bloquear el
para ICC, IR (ACC) conducto L
ARA Disminución de la - Verapamilo
IECA producción de - Diltiazem
angiotensina II - Dihidropiridina
Incrementa s
concentraciones de Combinados con:
bradicinina IECA, bloqueadores
disminuye la beta, bloqueadores
actividad del SNS alfa
mejoran la acción EA: edema,
de insulina hiperemia, cefalea
ARA: generan un Bloqueadores Disminuyen presión
bloqueo selectivo Beta arterial al disminuir
de receptores AT1 gasto cardiaco
Combinaciones Disminuyen
eficaces con: contractilidad
diuréticos, acc, Tienen un efecto en
antagonistas a SNC
Valsartan: Inhiben liberación
disminuye el riesgo de renina
de desarrollo de ICC: disminuyen
diabetes en riesgos de
pacientes hospitalización y
hipertensos mortalidad
EA: IR, tos seca, Bloqueadores Selectivos:
angioedema, Alfa Disminuyen la
hiperpotasemia Adrenérgicos presión al disminuir
Inhibidor de renina: la RVP
aliskireno; funciona Se pueden usar
en monoterapia ya solos en
que tiene la misma combinación
eficacia Eficaces para tratar
Antagonistas Espironolactona: síntomas de la zona
De Aldosterona antagonista no inferior de vías
urinarias en Exista cierta evidencia de que los
varones con bloqueadores beta son inferiores a otra
hipertrofia clase de fármacos
prostática y Los IECA y ARA disminuyen la presión
feocromocitoma intraglomerular y la proteinuria
Simpaticolíticos Agonistas a2 acción IC: IECA, ARA y bloqueadores beta
central: disminuyen mejoran la supervivencia
RVP al inhibir la IECA Y un diurético permite lograr
estimulación disminuciones todavía mayores en
simpática aspectos como morbilidad y mortalidad
EA: somnolencia, en personas muy ancianas
xerostomía - Denervación renal: mínima invasiva
Periféricos: - Estimulación de barorreceptores
disminuyen RVP y carotideos; es la implantación de
constricción venosa electrodos en arterias carótidas
EA; somnolencia, derecha e izquierda
disfunción sexual Objetivos Del Tratamiento
Vasodilatadore Disminuyen la RVP Antihipertensivo
s Directos Activan el SNS En diabéticos; el control eficaz de la
Activan SRAA presión arterial aminorara el riesgo de
Retienen sodio problemas cardiovasculares agudos y
Combinación muerte, enfermedad microvascular.
sugerida: diurético El objetivo recomendado para el control
y antagonista B de la presión arterial en la prevención
Hidralazina: primaria y secundaria de enfermedad
vasodilatador cardiovascular es menor 130/80 mmHg
directo, intensifica Todos los pacientes necesitan una
el óxido nítrico vigilancia cuidadosa y la toma de
EA: parecido a decisiones clínicas debe ser
lupus individualizada
Minoxidilo EA: Hipertensión resistente al tratamiento:
hipertricosis, es mayor 140/90 mmHg en pacientes
derrame mayores de 60 años. Se debe al
pericárdico incumplimiento del tratamiento. El
Comparaciones entre los fármaco espironolactona al agregarlo al
antihipertensivos tratamiento de este tipo de hipertensión
Las dosis ordinarias de casi todos los Urgencias Por Hipertensión
fármacos antihipertensivos disminuyen - Crisis hipertensiva: mayor
8-10 mmHg/4-7mmHg 180/120 mmHg
Los pacientes más jóvenes pueden tener - Urgencia hipertensiva: daño
mayor respuesta a los bloqueadores agudo a órgano
beta y IECA La rapidez con que la presión arterial
Mayores de 50 años puede mostrar debe disminuirse depende de la
reactividad a los diuréticos y presencia de daño orgánico nuevo o
antagonistas de calcio agravado y de la presencia o ausencia
de complicaciones de la enfermedad
cardiovascular
Síndrome de hipertensión maligna:
aumento súbito de presión. Incluye
retinopatía progresiva (espasmo
arteriolar, hemorragia, papiledema)
deterioro de función renal con
proteinuria, encefalopatía. Incluir en
anamnesis preguntas como consumo de
cocaína o anfetaminas
En termino de minutos a 2 horas
Fármacos como: nitroprusiato IV,
labetalol o nicardipino
Deben evitarse los descensos agresivos
de la presión arterial
Para prevenir la recurrencia de eventos
cerebrovasculares, el descenso de la
presión arterial parece mas importante
que la elección de fármacos específicos
Pacientes con accidente
cerebrovascular IV fármacos para
reducir la presión arterial es razonable
Crisis adrenérgicas: dosis excesiva de
cocaína o anfetaminas. Tto; fentolamina
o nitroprusiato