UNIVERSIDAD DE CARABOBO SEDE ARAGUA
ESCUELA DE MEDICINA “DR. WITREMUNDO TORREALBA”
6° AÑO DE MEDICINA
CLINICA MÉDICA Y TERAPEÚTICA III
HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY
Historia Clínica
Docente: Dr. Eliel Guevara Estudiante: Pedro Hermoso
C.I: 25.074.693
Maracay, Mayo de 2023
HISTORIA CLÍNICA
Ficha patronímica
Apellidos: B.E Nombres: J.M C.I: V.- 9.656.676
Sexo: Masculino Edad: Estado Civil: Grado de Instrucción: Básica
55 Casado
Profesión: -----------------Ocupación: Comerciante Nacionalidad:
Venezolano
Lugar de Nacimiento: Maracay, Estado Aragua Fecha de Nacimiento: 23-05-1967
Religión: Católico
Dirección de habitación: Urb. el Centro, Calle Principal, Casa 15-B
Familiar: C.B Parentesco: Esposa Tlf: 0412-789377
Fecha de ingreso: 02/05/2023.
Motivo de consulta: “Inmovilidad de la mitad derecha del cuerpo”
Enfermedad actual: Se trata de paciente masculino de 55 años de edad, natural y
procedente de la localidad, con antecedentes patológicos conocidos de Hipertensión
Arterial Sistémica no controlada, cuyo familiar refiere inicio de enfermedad actual el día
lunes 01/05/2023 en horas de la noche cuando comenzó a presentar hemiparesia
derecha, desviación de la comisura labial hacia la izquierda y visión borrosa, motivo por
el cual acude a centro ambulatorio de su localidad donde cuantifican cifras de presión
arterial en 180/110 mmhg motivo por el cual deciden referir a facultativo especialista
que valora e indica estudio de neuroimagen y decide referir a este centro donde se
evalúa y se decide su ingreso.
ANTECEDENTES
Antecedentes familiares: “Familiar refiere”
- Madre: Viva, 96 años. Aparentemente sana
- Padre: Vivo, 85 años. Con antecedentes patológicos conocidos de Hipertensión
Arterial Sistémica.
- Hermanos: 3, 1 fallecido por Infarto Agudo al Miocardio. Resto aparentemente
sano.
- Hijos: 4, vivos. Aparentemente sanos.
Antecedentes personales: “Familiar refiere”
- Hipertensión Arterial Sistémica diagnosticada hace 5 años aproximadamente, sin
adherencia al tratamiento.
- Niega traumatismos.
- Niega transfusiones sanguíneas.
- Niega alergia a la penicilina.
- Esquema de inmunización completo, no documentado
Hábitos psicobiológicos: “Familiar refiere”
- Café: 2 tazas al día.
- Hábito tabáquico durante aproximadamente 20 años, a razón de 12 cigarrillos al
día.
- Alcohol: Niega.
- Drogas: Niega.
- Sueño reparador de 8 horas.
- Diuresis en número de 2-3 veces al día.
- Catarsis intestinal diaria.
EXAMEN FUNCIONAL
- General: Familiar niega aumento o pérdida de peso, fiebre, temblores.
- Piel: Familiar niega edema, cianosis, prurito, pigmentaciones.
- Cabeza: Familiar niega alteraciones.
- Ojos: Familiar refiere astenopía.
- Oídos: Familiar niega alteraciones.
- Nariz: Familiar niega alteraciones.
- Boca: familiar niega alteraciones.
- Garganta: Familiar niega alteraciones.
- Respiratorio: Familiar niega alteraciones.
- Osteomuscular: Familiar niega alteraciones.
- Cardiovascular: Familiar niega alteraciones.
- Genitourinario: Familiar niega alteraciones.
EXAMEN FÍSICO DE INGRESO
PA: 180/110 PAM: 133mmHg FC: 100 FR: 18 SatO2: Peso: 75kg
mmHg lpm rpm 98% Talla:1.75m
IMC:24.05Kg/m2
Se valora paciente en regulares condiciones generales, eupneico, afebril al tacto,
tolerando vía oral y oxígeno ambiente. Piel: Fototipo cutáneo tipo IV, hidratada,
turgencia y elasticidad acorde a edad, llenado capilar <3 segundos. Cabeza:
Normocéfalo, no se palpan depresiones ni reblandecimientos. Ojos: Simétricos,
apertura ocular espontánea, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz. Oído: Pabellones
auriculares normoimplantados, conducto auditivo externo permeable, sin secreciones.
Nariz: Tabique nasal central, narinas permeables, sin secreciones. Boca: Labios
asimétricos a expensas de desviación de la comisura labial hacia la izquierda y
borramiento de surco nasogeniano derecho. Cuello: Central, móvil, sin adenopatías
visibles ni palpables, no se palpa tiroides. Cardiopulmonar: Tórax simétrico,
normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax sin agregados;
ruidos cardíacos rítmicos, normofonéticos, sin sople ni galope. Abdomen: Globoso a
expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no
doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se palpan visceromegalias.
Extremidades: simétricas, móviles, eutróficas, sin várices ni edema. Neurológico:
Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje disártrico, obedece
órdenes simples y complejas, sensibilidad superficial y profunda conservada, fuerza
muscular braquiocrural: MSI 5/5 puntos, MII 5/5 puntos; MSD 2/5 puntos, MID 2/5
puntos. Sin evidencia de movimientos involuntarios. ROT +++/++++ bicipital y rotuliano.
Marcha no evaluada por condición de paciente. Glasgow: RO 4/4 puntos; RV 4/5 puntos,
RM 6/6 puntos, Total: 14/15 puntos. Alteración del VII nervio craneal, sin signos de
irritación meníngea ni rigidez de nuca.
LABORATORIOS DE INGRESO
Hematología Completa:
Hemoglobina 13.2 Leucocitos 12.200 mm3
g/dl
Hematocrito 41.6% Plaquetas 214.000 mm3
VCM 86.3 fl Neutrófilos 78%
HCM 28.4 pg Linfocitos 17%
CHCM 31.2
Coagulación:
Tiempo de protrombina:
Paciente 10.00 seg
Control 13.90 seg
Razón 0,91
INR 0.80
Tiempo de tromboplastina parcial
Paciente 28.00 seg
Control 30.80seg
Diferencia P-C (-) 2.80 seg
Química sanguínea
Glicemia 95 mg/dl
Urea 45 mg/dl
Creatinina 1.1 mg/dl
Colesterol 251 mg/dl
Triglicéridos 97 mg/dl
Electrocardiograma: RS/100x’/0,12s/0,08s/0,32s/+60°/Taquicardia Sinusal
Tomografía Computarizada de Cráneo: Se evalúa estudio de neuroimagen en sus cortes
axiales, coronales y sagitales en el cual no se evidencian lesiones aparentes de tejido
óseo, en base de cráneo ni en bóveda craneana. Al evaluar parénquima cerebral no
impresiona observar imágenes hiperdensas o hipodensas en hemisferio cerebral
derecho e izquierdo, se observa hiperintensidad de Arteria Cerebral Media por lo que se
plantea por signos indirectos de isquemia el diagnóstico de Enfermedad
Cerebrovascular Isquémica y correlacionado con clínica del paciente se plantea de
Arteria Cerebral Media izquierda.
Diagnósticos de Ingreso:
1) Emergencia Hipertensiva expresada en:
1.1 Enfermedad Cerebrovascular Isquémica en territorio de Arteria Cerebral
Media izquierda.
2) Hipertensión arterial sistémica grado 2 no controlada.
3) Dislipidemia: Hipercolesterolemia
Ordenes Médicas:
1. Hospitalizar a cargo de Medicina Interna.
2. Dieta blanda, hiposódica.
3. Posición semincorporado en 30◦.
4. Reposo absoluto.
5. HP: 1200 cc de solución 0,9% VEV para 24 horas.
6. Omeprazol 40mg VEV OD.
7. Milax 2 medidas disueltas en 100ml de agua VO cada 8 horas.
8. Atorvastatina 40mg VO cada 12 horas.
9. Sonda de foley.
10. Eco Doppler carotídeo y vertebro-basilar.
11. Exámenes de Laboratorios: hematología completa, glicemia, urea, creatinina,
electrolitos séricos, PT, PTT, colesterol y triglicéridos.
12. Control de líquidos ingeridos y eliminados.
13. Control de presión arterial cada 4 horas.
14. Control de signos vitales.
15. Avisar eventualidad.