VERSIÓN
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
1
OBRA: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SERVICIO DE PROVISIÓN DE AGUA PARA RIEGO EN EL SECTOR DE INCACHACA DE CENTRO POBLADO
HUAMANIA DISTRITO DE PALCAMAYO DE LA PROVINCIA DE TARMA DEL DEPARTAMENTO DE JUNÍN” FECHA: Hora de inicio:
TRABAJO A REALIZAR: CARGO: Hora de final:
IMPORTANTE: FIRMAMOS Y CONOCEMOS LOS PELIGROS , LOS RIESGOS Y SABEMOS LAS MEDIDAS PREVENTIVAS QUE DEBEMOS TOMAR PARA EVITAR ACCIDENTES
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
Permisos Especiales:
1. ALBERTO DIAZ LLANTOY 13
2. FIDENCIO ROJAS VALDEZ 14
[Link] ESPINOZA BARAZORDA 15 Trabajos en Altura
4. JULIO CESAR VARGAS LANAZCA 16
5. ROSMEL NOE ORELLANA PEÑA 17
6. ROGER LOPEZ IRCAÑAUPA 18 Trabajos en Caliente
7. WILSHER FISHER YNGARUCA PANEZ 19
8. LUIS RUDGER YNGARUCA PANEZ 20
9 21 Trabajos en Espacios Confinados
10 22
11 23
Izaje de Cargas
12 24
DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD Peligro Evento ( Riesgo ) Medidas de control
Etapas / Fases del Trabajos ¿Qué puede causar daño? ¿Cómo puede ocurrir la lesión? ¿Qué debemos hacer para evitarlo?
Equipos de Protección Personal (EPP): Equipos de Protección Especifico (EPE): Equipos de Protecciones Colectivas (EPC):
Línea de vida de Extintor 9 kg PQS
doble cola (Y)" Arnes ANSI Líneas d Vida horizontal 5/8" Guardas
Casco Lentes
Equipos de
Emergencia:
Freno de soga mangas
Guantes Zapatos P/ de acero Barandas Entibados
Tapones/Orejeras Careta Botiquín Portátil
Barbiquejo Chaleco Reflectivo Biombos/Manta Ignifuga Tapas
Respirador OBSERVACIONES:
Otros
Botas de Jebe NIOSH (Especiar) Redes Anticaídas Rodapiés
Escarpines
Mallas / Señalética Extractores
MANDIL
Responsable ejecuta: CONSORCIO QUITO ARMA Revisado por el especialista en SST Ingeniero campo / Ing. Residente
Nombre: ANDRES WILBER CUBA YAURICASA Nombre: ING. CLAUDIA STEFANIA ANTEZANA CABALLERO Nombre: ING. HENRY PEDRO RODRIGUEZ VEGA
Cargo: REPRESENTANTE LEGAL DEL CONSORCIO QUITO ARMA Cargo: ESPECIALISTA DE SEGURIDAD Cargo: RESIDENTE DE OBRA
Firma: Firma Firma:
VERSIÓN
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
1
OBRA: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SERVICIO DE PROVISIÓN DE AGUA PARA RIEGO EN EL SECTOR DE INCACHACA DEL CENTRO POBLADO DE HUAMANIA DISTRITO DE
PALCAMAYO DE LA PROVINCIA DE TARMA DEL DEPARTAMENTO DE JUNÍN” FECHA: Hora de inicio:
TRABAJO A REALIZAR: CARGO: Hora de final:
IMPORTANTE: FIRMAMOS Y CONOCEMOS LOS PELIGROS , LOS RIESGOS Y SABEMOS LAS MEDIDAS PREVENTIVAS QUE DEBEMOS TOMAR PARA EVITAR ACCIDENTES
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
1. JUAN EDUARDO ZARATE ROJAS 12 Permisos Especiales:
2. CHRISTIAN BRAYLER RAMIREZ LAZARO 13
3 14
4 15
5 16
6 17
7 18
8 19
9 20
10 21
11 22 Trabajos en Altura
DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD Peligro Evento ( Riesgo ) Medidas de control
Etapas / Fases del Trabajos ¿Qué puede causar daño? ¿Cómo puede ocurrir la lesión? ¿Qué debemos hacer para evitarlo?
Equipos de Protección Personal (EPP): Equipos de Protección Especifico (EPE): Equipos de Protecciones Colectivas (EPC):
Línea de vida de doble Extintor 9 kg PQS
cola (Y)" Arnes ANSI Líneas d Vida horizontal 5/8" Guardas
Casco Lentes Equipos de
Freno de soga mangas
Emergencia:
Guantes Zapatos P/ de acero Barandas Entibados
Tapones/Orejeras Careta Botiquín Portátil
Barbiquejo Chaleco Reflectivo Biombos/Manta Ignifuga Tapas
Respirador NIOSH OBSERVACIONES:
Botas de Jebe Otros (Especiar) Redes Anticaídas Rodapiés
Escarpines
MANDIL Mallas / Señalética Extractores
Responsable ejecuta: CONSORCIO QUITO ARMA Revisado por el especialista en SST Ingeniero campo / Ing. Residente
Nombre: ANDRES WILBER CUBA YAURICASA Nombre: ING. CLAUDIA STEFANIA ANTEZANA CABALLERO Nombre: ING. HENRY PEDRO RODRIGUEZ VEGA
Cargo: REPRESENTANTE LEGAL DEL CONSORCIO QUITO ARMA Cargo: ESPECIALISTA DE SEGURIDAD Cargo: RESIDENTE DE OBRA
Firma: Firma Firma:
VERSIÓN
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
1
OBRA: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SERVICIO DE PROVISIÓN DE AGUA PARA RIEGO EN EL SECTOR DE INCACHACA DE CENTRO POBLADO DE HUAMANIA DISTRITO DE
PALCAMAYO DE LA PROVINCIA DE TARMA DEL DEPARTAMENTO DE JUNÍN” FECHA: Hora de inicio:
TRABAJO A REALIZAR: Hora de final:
IMPORTANTE: FIRMAMOS Y CONOCEMOS LOS PELIGROS , LOS RIESGOS Y SABEMOS LAS MEDIDAS PREVENTIVAS QUE DEBEMOS TOMAR PARA EVITAR ACCIDENTES
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
1 12 Permisos Especiales:
2 13
3 14
4 15
5 16
6 17
7 18
8 19
9 20
10 21
11 22 Trabajos en Altura
DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD Peligro Evento ( Riesgo ) Medidas de control
Etapas / Fases del Trabajos ¿Qué puede causar daño? ¿Cómo puede ocurrir la lesión? ¿Qué debemos hacer para evitarlo?
Equipos de Protección Personal (EPP): Equipos de Protección Especifico (EPE): Equipos de Protecciones Colectivas (EPC):
Línea de vida
de doble cola Arnes Extintor 9 kg PQS
Casco Lentes (Y)" ANSI Líneas d Vida horizontal 5/8" Guardas
Equipos de
Freno de soga
Emergencia:
mangas
Guantes Zapatos P/ de acero Barandas Entibados
Tapones/
Orejeras Careta Botiquín Portátil
Barbiquejo Chaleco Reflectivo Biombos/Manta Ignifuga Tapas
Respirador OBSERVACIONES:
NIOSH Otros
Botas de Jebe (Especial) Redes Anticaídas Rodapiés
Escarpines
MANDIL Mallas / Señalética Extractores
Revisado por la especialista en SST Ingeniero campo / Ing. Residente
Nombre: ING. CLAUDIA STEFANIA ANTEZANA CABALLERO Nombre: ING. HENRY PEDRO RODRIGUEZ VEGA
Cargo: ESPECIALISTA EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Cargo: RESIDENTE DE OBRA
Firma: Fima:
VERSIÓN
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
1
OBRA: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SERVICIO DE PROVISIÓN DE AGUA PARA RIEGO EN EL SECTOR DE INCACHACA DE CENTRO POBLADO HUAMANIA DISTRITO DE
PALCAMAYO DE LA PROVINCIA DE TARMA DEL DEPARTAMENTO DE JUNÍN” FECHA: Hora de inicio:
TRABAJO A REALIZAR: CARGO: Hora de final:
IMPORTANTE: FIRMAMOS Y CONOCEMOS LOS PELIGROS , LOS RIESGOS Y SABEMOS LAS MEDIDAS PREVENTIVAS QUE DEBEMOS TOMAR PARA EVITAR ACCIDENTES
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
1 FIDEL MILETON ROJAS JULCARIMA 12 Permisos Especiales:
2 MESIAS VILLANUEVA IGUAVIL 13
3 DELIO DEMETRIO CAJA AYALA 14
4 WILI AHITO JUSTO RAMIREZ 15
5 PEDRO VIDAL FERRER HUAYTAN 16
6 DEYVI KEVIN LEON JARA 17
7 LENNYN OSORIO DARWIN PUCUGUARANGA 18
8 RUIZ FLORENCIO ROJAS SAMANIEGO 19
9 20
10 21
11 22 Trabajos en Altura
DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD Peligro Evento ( Riesgo ) Medidas de control
Etapas / Fases del Trabajos ¿Qué puede causar daño? ¿Cómo puede ocurrir la lesión? ¿Qué debemos hacer para evitarlo?
Equipos de
Equipos de Protección Personal (EPP): Protección Equipos de Protecciones Colectivas (EPC):
Especifico
(EPE):
Línea de vida de doble Extintor 9 kg PQS
Casco Lentes cola (Y)" Arnes ANSI Líneas d Vida horizontal 5/8" Guardas
Equipos de
Freno de soga mangas Emergencia:
Guantes Zapatos P/ de acero Barandas Entibados
Tapones/Orejeras Careta Botiquín Portátil
Barbiquejo Chaleco Reflectivo Biombos/Manta Ignifuga Tapas
Respirador NIOSH OBSERVACIONES:
Botas de Jebe Otros (Especiar) Redes Anticaídas Rodapiés
Escarpines
MANDIL Mallas / Señalética Extractores
Responsable ejecuta: CONSORCIO QUITO ARMA Revisado por el especialista en SST Ingeniero campo / Ing. Residente
Nombre: ANDRES WILBER CUBA YAURICASA Nombre: ING. CLAUDIA STEFANIA ANTEZANA CABALLERO Nombre: ING. HENRY PEDRO RODRIGUEZ VEGA
Cargo: REPRESENTANTE LEGAL DEL CONSORCIO QUITO ARMA Cargo: ESPECIALISTA DE SEGURIDAD Cargo: RESIDENTE DE OBRA
Firma: Firma Firma: