Tema 6

Tratamiento Psicológico de la Depresión y Otros

Trastornos del Humor en Niños y Adolescentes

Tema 6. Terapia familiar en

niños y adolescentes con
depresión
Índice
Esquema

Ideas clave

6.1. Introducción y objetivos

6.2. Evidencia científica de la terapia familiar en

adolescentes con depresión

6.3. Historia y modelos de terapia familiar

6.4. Sistemas de evaluación en terapia familiar

6.5. Referencias bibliográficas

A fondo

Familias y Terapia familiar

Diagnóstico y Terapia Familiar

Test
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Tema 6. Esquema
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6.1. Introducción y objetivos

Los terapeutas que se dedican a tratar a niños y adolescentes saben que trabajar

con ellos implica trabajar con las familias. El modelo clásico de funcionamiento

consiste en que el paciente es identificado como tal, es decir, se presupone que es él

el que debe cambiar, el terapeuta es el educador o consejero, y los padres adoptan

una actitud más pasiva, esperando que su hijo cambie de actitud gracias a la

intervención protagonizada por el terapeuta. Sin embargo, en la terapia familiar el

enfoque es muy diferente, ya que se entiende que el niño convive en un sistema y

existe una relación estrecha y recíproca entre todos sus miembros.

En algunos casos concretos, desde la primera consulta de valoración se detectan

signos, que pueden ser más o menos explícitos, de dinámicas familiares muy

alteradas. Algunas situaciones habituales son: las diferencias de opinión

destacables entre los padres, una excesiva irritabilidad o comentarios despectivos de

los hijos hacia uno o ambos padres (o viceversa), o la perpetuación de los síntomas

por aparentes ganancias asociadas al «rol de enfermo». En la adolescencia, las

diferencias entre padres e hijos son habituales, incluso necesarias en el proceso de

individuación, pero en ocasiones estas diferencias resultan insalvables y generan

discordia familiar.

Aparentemente pueden ser las experiencias negativas de los padres las que afectan
a los hijos (por ejemplo, la influencia de un divorcio en los hijos), o las dificultades de

los hijos impactan enormemente en toda la familia (el impacto en la familia del

consumo de tóxicos por parte del hijo). La visión de la terapia familiar trata de ser

más amplia, de no «identificar culpables», y de ver la problemática de modo global,

con unos patrones de interacción que afectan a todos los miembros de la familia.

Todas las corrientes de terapia familiar tienen en consideración que,

independientemente del origen del problema por el que solicitan ayuda, trabajar con

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toda la familia beneficiará a cada uno de los miembros.

L a terapia familiar es muy compleja y para poder aplicarla se requiere que el

terapeuta adquiera una formación específica, larga y costosa. Como se explicará a

continuación, existen diferentes modelos de terapia familiar. Por lo general, no se

suele trabajar con un único modelo, sino que la gran mayoría de los terapeutas

combinan elementos de todos ellos.

Los objetivos de este tema son:

▸ Conocer las bases fundamentales de los principales modelos de terapia familiar.

▸ Analizar la evidencia científica existente de la terapia familiar en niños y

adolescentes con depresión.

▸ Saber aplicar algunas herramientas básicas de evaluación familiar, como el

genograma.

▸ Aprender a establecer una indicación de terapia familiar en un niño o adolescente

con depresión.

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6.2. Evidencia científica de la terapia familiar en

adolescentes con depresión

Acerca de la terapia familiar cuenta con evidencia de tipo 3 «tratamiento

posiblemente eficaz» para la depresión en niños y adolescentes (Weersing et al.,

2017), se han publicado unos cinco estudios que analizan las intervenciones

basadas en la familia (Brent et al., 1997; Diamond et al., 2002; Diamond et al., 2010;

Rhode et al., 2014; Sanford et al., 2006).

Las características de los estudios principales y los resultados se resumen en la

Tabla 1.

Los tipos de terapia familiar que se aplican en estos estudios son muy variables:

terapia sistémica, basada en el vínculo, psicoeducación o terapia enfocada en la

familia basada en un modelo de trastorno de conducta y aplicada a abuso de

sustancias. Además, las muestras son heterogéneas, incluso en una de ellas los

adolescentes tienen comorbilidad con abuso de sustancias, y los sistemas de

medición de mejoría de síntomas muy diferentes. En ninguno de ellos se incluyen

evaluaciones específicas de la dinámica familiar. Todo ello contribuye a que la

evidencia sobre las intervenciones familiares en adolescentes con depresión

sea escasa.

Esta misma información se refleja en dos revisiones sistemáticas acerca de

diferentes intervenciones psicológicas, que incluyen tanto niños menores de 12 años

como adolescentes con depresión (Forti-Buratti et al., 2016 y Weersing et al., 2017).

Ambas concluyen que no existe evidencia suficiente, y deberían realizarse más

estudios al respecto.

En la guía NICE (NICE, 2018), la terapia familiar basada en el apego se plantea

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como una opción de tratamiento alternativa cuando la sintomatología depresiva es

leve, no asocia riesgo suicida u otras comorbilidades, y no ha respondido a la terapia

cognitivo-conductual o interpersonal. También recomienda en los casos en los que

no hay una respuesta suficiente, plantear la posibilidad de establecer un tratamiento

para el padre o la madre del niño con depresión, ya que la depresión paternal se ha

descrito como un factor perpetuante en la depresión pediátrica.

Tabla 1. Estudios que muestran la efectividad de la terapia familiar en adolescentes con depresión.

Elaboración propia.

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6.3. Historia y modelos de terapia familiar

Las principales corrientes en terapia familiar se clasifican de forma general en:

conductuales, psicodinámicas y sistémicas. Asimismo, se han diseñado modelos

dirigidos a la psicoeducación de un trastorno en concreto, que incorporan a los niños

o adolescentes y a sus familias, como la terapia enfocada en la familia en el trastorno

bipolar, modelos de terapia familia breve o bien orientados a la resolución de

conflictos.

Los modelos que se explicarán en este tema por ser más aplicables a los casos de

niños o adolescentes con depresión son:

▸ Terapia psicodinámica: el modelo manualizado de terapia familiar basada en el

apego. Attachment-based family therapy (ABFT) (Diamond, 2002).

▸ Terapias sistémicas: el modelo de Terapia estratégica de Jay Haley y estructural

de Salvador Minuchin.

Terapia familiar basada en el apego. Attachment-based family therapy

(ABFT)

E l apego se define como cualquier tipo de comportamiento dirigido a alcanzar o

mantener una proximidad con otros individuos, para ser más capaz de hacer frente al

mundo. La presencia de una figura de apego disponible y responsable ofrece un

sentimiento profundo de seguridad, y anima a valorar y mantener esta relación. La

proximidad a la figura de apego y la seguridad que ofrece es crucial en la terapia

familiar, lo que se denomina la base segura.

El fundador de la teoría del apego fue John Bowly, del Tavistock Institute, conocida

institución londinense de orientación fundamentalmente psicoanalítica. El apego

seguro solo se consigue cuando los padres son conscientes de las necesidades de

sus hijos y están permanentemente disponibles. El apego seguro procura

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experiencias de nutrición, protección y amor, lo que fortalece la calidad de la vida.

Cuando las relaciones tempranas se basan en contextos organizados para los niños,

se sienten seguros. Esta seguridad permite que como adultos sean más capaces de

sobrellevar la imperfección propia y de los demás, tengan más confianza en sí

mismos y sean menos dependientes de los demás con sus necesidades emocionales

(Bowly 1969).

Por el contrario, cuando existe un abandono, y también en los casos de excesiva

crítica, desapego o negligencia en los cuidados, la autoestima, la capacidad de

autorregulación, o las relaciones de confianza no se desarrollan de forma adecuada.

La influencia de un apego inseguro puede perdurar en la vida adulta.

L a necesidad de un contacto cercano con otras personas es un mecanismo

adaptativo de supervivencia, que promueve un desarrollo óptimo y una sensación

de seguridad. Esto favorece la flexibilidad, una comunicación abierta, así como el

desarrollo de la autonomía. El malestar en las relaciones cercanas conlleva una

amenaza que puede desencadenar emociones muy potentes, primero enfado y rabia,

y, posteriormente, si esta relación no se recupera, sentimientos depresivos. Es decir,

según la teoría del apego, la pérdida de una figura cercana puede llevar a la
depresión.

La teoría del apego se puede aplicar en situaciones específicas de las relaciones

interpersonales cercanas, principalmente la búsqueda de apoyo, la habilidad de

alcanzar una meta-perspectiva de las interacciones interpersonales, la calidad de las

relaciones amorosas y la regulación del efecto negativo y el estrés.

L a terapia familiar basada en el apego o ABFT tiene como objetivo principal

ayudar a desarrollar o recuperar una relación emocionalmente segura entre padre e

hijos. El programa de tratamiento manualizado «Terapia familiar basada en el

apego para adolescentes deprimidos» (Diamond et al., 2002) se basa en un

enfoque interpersonal, orientado al proceso y centrado en las emociones. Incorpora

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también elementos de otros modelos, como la terapia familiar multidimensional y la

estructural. El modelo consta de cuatro tareas fundamentales:

▸ Reencuadre relacional: está diseñado para desviar el enfoque de los síntomas

identificados hacia la mejora de la relación entre padres e hijos. El objetivo es

recuperar la confianza en esta relación. Se realiza en una sesión con el adolescente

y sus padres.

▸ Construcción de alianza con el adolescente: estas sesiones se centran en el

desarrollo de una alianza terapéutica con el adolescente, explorando sus fortalezas e

intereses y ayudándole a comprender las rupturas en la relación con sus padres.
Lleva dos o tres sesiones, a solas con el adolescente.

▸ Construcción de alianza con los padres: se debe ofrecer empatía y apoyo, y

explorar de qué forma las dificultades en el apego afectan a sus habilidades

parentales. Estas sesiones se realizan solo con los padres, en tres o cuatro

sesiones. Tras finalizar las sesiones de alianza, el terapeuta se reúne con el

adolescente y sus padres para discutir juntos la situación.

▸ Resolver las rupturas del apego: constituye el núcleo de la ABFT. El terapeuta

debe ayudar al adolescente a exponer su situación y expresar sus emociones de

forma tranquila, emocionalmente regulada. En paralelo, se anima a los padres a
transmitir comprensión y empatía. Esta etapa puede llevar entre una y cuatro
sesiones. Se trata de tratar de reestablecer un apego más seguro, promover la

autonomía del adolescente y ayudar a los padres a establecer un equilibrio entre la

protección y la capacidad del adolescente para tomar sus propias decisiones.

Terapias sistémicas

Existen numerosos modelos de terapias sistémicas basadas en el modelo general

de los sistemas, que se describen como un complejo de elementos que interaccionan

entre sí. Por lo general, los terapeutas familiares sistémicos combinan herramientas

e intervenciones procedentes de diferentes escuelas: estratégica, estructural (de

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Minuchin, del Mental Research Institute (MRI) de Palo Alto, Sistémica de Milán),

narrativa, experiencial e intergeneracional.

E n terapia sistémica, algunos de los aspectos más destacables que se deben

explorar para establecer las bases de una terapia familiar en los que debe fijarse el

terapeuta son los siguientes:

▸ En terapia sistémica estructural (Minuchin):

• Los límites entre los subsistemas.

• Las fronteras de las familias con el exterior.

• El grado de flexibilidad al cambio.

▸ En terapia estratégica (Haley):

• El ciclo evolutivo de la familia.

• La relación de la familia con el exterior.

▸ Para ambas escuelas:

• Los roles y reglas.

• Las alianzas y coaliciones familiares.

▸ La jerarquía de poder:

▸ El grado de flexibilidad al cambio.

▸ Las fuentes de apoyo y estrés.

En la terapia sistémica, existen diferentes estilos de familias, atendiendo a la relación

de estas con el exterior. Se denominan familias aglutinadas a aquellas en las que el

sistema familiar es muy cerrado y no permiten el acceso a ninguna fuente de

información externa (como abuelos, colegios, etc.). Las familias desligadas se

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definen como la situación contraria, familias sin identidad propia, que atienden a todo

tipo de opiniones procedentes del exterior.

Atendiendo al estudio y observación de estas bases fundamentales, a continuación,

se explican algunas de las dinámicas alteradas que se pueden establecer las

familias: los triángulos, los problemas de límites, la homeostasis alterada y la

causalidad circular.

Triángulos

Los triángulos surgen de la búsqueda de la estabilidad en un sistema formado por

varias personas. En ocasiones una relación entre dos conlleva más estrés y menor

estabilidad que una relación entre tres individuos. Es posible que esa búsqueda de

una mayor firmeza en la relación ocasione otros problemas.

Algunos ejemplos de triángulos:

Cuando los hijos adolescentes o en el inicio de la vida adulta se van

independizando, la diada del matrimonio puede sufrir mayor tensión en los

casos en los que hay dificultades conyugales. En estos casos, la pareja

elude sus propias dificultades magnificando los problemas del hijo, que

actuaría a modo de «chivo expiatorio».

En procesos de relación de pareja de los padres conflictiva o de

separación, la madre puede aliarse con uno de los hijos en contra del

padre, generando un conflicto intergeneracional.

Problemas de límites entre subsistemas

L a familia es un sistema que se mantiene gracias a la parcelación de diferentes

subsistemas, entre los cuales existen unos límites. Si estos son claros y efectivos,

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la relación entre todos los subsistemas será óptima. Los límites pueden ser

disfuncionales por ser excesivamente rígidos, o, al contrario, demasiado

sobreimplicados.

En las familias nucleares debe existir un límite entre los padres y los hijos. En este

caso, un límite demasiado rígido sería aquel en el cual las posibilidades de

comunicación entre padres e hijos son escasas, favoreciendo el aislamiento entre

cada uno de ellos. Al contrario, los límites sobreimplicados o enmarañados son

difusos y borrosos. En este tipo de familias, el traspaso de comunicación es

excesivo, los hijos tienen una gran cantidad de información, incluso aspectos íntimos

de los padres o relacionados con la economía familiar. En estos casos resultará más

difícil que los hijos respeten las normas, ya que son frecuentes los malentendidos.

Estos sistemas difusos favorecen también las alianzas entre uno de los padres y uno

de los hijos en contra del otro progenitor (alianza transgeneracional). Las

coaliciones entre alguno de los padres y alguno de los hijos pueden hacer que las

jerarquías familiares se inviertan. Por ejemplo, en el caso de un hijo con síntomas

depresivos, son los síntomas los que «ejercen el poder», y los padres se atienen a lo

que ocurra «por la enfermedad del hijo».

Homeostasis alterada

En las teorías de sistemas de biología, la homeostasis se define como un equilibrio

permanente dentro de un sistema. En teoría las familias deben ser unidades

homeostáticas con un funcionamiento interno propio y más o menos estable. En

terapia de familia, los problemas familiares se identifican como una búsqueda de ese

equilibrio. El «paciente designado» en la terapia de familia suele ser visto como la

persona que mantiene esta homeostasis.

Una adolescente que sufre anorexia nerviosa requiere durante mucho

tiempo una supervisión estrecha y ser acompañada de sus padres a

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diferentes consultas y tratamientos. Es habitual que piense que, si ella se

recupera de su enfermedad, sus padres estarán menos unidos, o incluso

podrían separarse. La explicación podría ser que la enfermedad de la hija

distrae a los padres de sus dificultades interpersonales, ya que están

preocupados por el paciente designado. Cuando un hijo mejora o se

independiza, el equilibrio de la pareja puede verse afectado.

Causalidad circular

La causalidad puede ser lineal o circular. La causalidad lineal se entiende como

la teoría por la cual una causa genera un efecto. Sin embargo, con la causalidad

circular se asume que existe una influencia recíproca de A en B y de B en A, todos

los elementos influyen sobre los demás y a su vez son influidos por estos. Cada

miembro de una familia tiene un comportamiento que influye sobre el de los demás.

En general, cada uno de ellos considera con su visión que existe una causalidad

lineal, que tiene la razón con su propia versión de los hechos. Es decir, atendiendo a

esta visión unilateral que algunos serían «víctimas» de los síntomas del otro.

En las relaciones interpersonales familiares las explicaciones de los posibles

cambios y dificultades no son tan sencillas. Los problemas no suceden siempre

porque un miembro las origine, sino que resultan de un ciclo muy complejo de

interacciones en las que todos participan de forma activa. Las acciones de una

persona en una relación no se originan por una sola causa, sino más bien por una

cadena compleja de motivos en las que todos los miembros tienen su papel. Por este

motivo, en terapia familiar sistémica han de participar todos los miembros y no solo

uno de los protagonistas. Es misión del terapeuta convencer a la familia de que los

cambios por parte de cualquiera de los miembros contribuirán en la resolución de los

problemas.

Ejemplo de causalidad lineal vs. circular

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En una familia en la que el padre tiene un consumo perjudicial de alcohol,

la reacción de la madre puede ser de depresión y desesperanza, y la del

hijo de protección hacia la madre y agresividad hacia el padre. Esta

hostilidad del hijo hacia el padre influye para que el padre beba aún más.

Con esta visión circular, no se puede identificar dónde empieza y dónde

acaba el problema, ya que la interacción fluye en varias direcciones. La

solución aparentemente sencilla, y que compartirían madre e hijo sería

«que el padre deje de beber». En terapia sistémica, el terapeuta debe

hacer ver que, si alguno de los tres miembros implicados cambia, las

posibilidades de que el paciente identificado (en este caso el padre)

cambie, aumentan.

El modelo de terapia estratégica breve de Jay Haley

Jay Haley (1923-2007) describe la terapia estratégica no como un enfoque o teoría

particular, sino como una nomenclatura para los tipos de terapia donde el terapeuta

asume la responsabilidad de influir directamente en las personas.

En la terapia estratégica el terapeuta debe analizar el ciclo evolutivo de la familia,

detectar las posibles alianzas, jerarquías, límites, grado de flexibilidad, límites, y

posibles triangulaciones. El objetivo es modificar o desequilibrar los patrones de

interacción previos que contribuyen al equilibrio familiar y pueden perpetuar los

síntomas. De este modo, la familia se puede reestructurar sobre unas bases más

funcionales.

En terapia estratégica se pueden emplear intervenciones paradójicas o «técnicas

de desafío» (pactos aparentemente contraproducentes, exageración o

desautorización de pautas), con el objetivo de crear una sensación de confusión que

promueva un cambio. También se trabaja con fijación de límites, desequilibrios,

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tareas para la casa, etc.

Ejemplo para aplicar terapia estratégica

En el caso de un adolescente que se autolesiona y a su vez se queja de

que no le dejan libertad, se le podría proponer que deje de cortarse

durante algunas semanas con el objetivo de que en la familia se pueda

hablar de otros asuntos y le permitan más autonomía. El terapeuta podría

emplear expresiones sorprendentes del tipo «prueba una semana sin

cortarte, y si no vemos cambios en ese período, pues ya te puedes volver

a autolesionar lo que desees».

En su obra Trastornos de la emancipación juvenil y terapia familiar , Haley explica el

modelo de familias en las que el adolescente o adulto joven se aferra a una

enfermedad o situación patológica con el objetivo de mantener el equilibrio familiar, al

percibir que este peligra si él se emancipa. Textualmente describe una posible

solución del siguiente modo: «uno de los recursos con que cuenta el joven para

estabilizar a la familia es desarrollar algún problema que lo inhabilite y lo convierta en

un fracaso, de manera que continuar necesitando a sus padres es permitir que los

padres se sigan comunicando a través del joven y por referencia a él persistiendo la

organización tal cual».

Ejemplo para terapia estratégica

En un adolescente con síntomas depresivos y conductas suicidas, que ve

como la presencia de estos síntomas facilita que sus padres eviten hablar

de sus diferencias, o abandonen sus actividades fuera de casa por tener

que supervisarle de forma estrecha. De este modo, la jerarquía se invierte

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y es el hijo, más concretamente su síntoma, el que «manda». El objetivo

de la terapia estratégica es romper este ciclo y ayudar a las familias a

reorganizarse para adaptarse y sobrevivir a la individuación del hijo, es

decir, reequilibrar el poder.

Tras una evaluación pormenorizada, el terapeuta decidirá la estrategia a seguir. Un

modelo estratégico podría estar dirigido a desligar a los padres del hijo para que la

familia ya no le necesite como vehículo de su comunicación. De este modo, el joven

puede hacer su propia vida y se aclaran otros conflictos diferentes al relacionado

directamente con la conducta del hijo. Aunque la terapia está diseñada para que

acudan todos los miembros de la familia, en aquellos casos en los que el

adolescente no acude o no colabora, se puede plantear una intervención indirecta.

Esta mediación realizada solo con los padres hará que cambie toda la organización

familiar y, por extensión, el hijo con la conducta problemática. Los pasos a seguir y

características de este modelo de terapia estratégica son:

▸ La responsabilidad del caso lo debe asumir un único terapeuta.

▸ Desde la primera sesión no se les atribuirá ninguna culpa a los padres por la

conducta del hijo, pero sí se les hará responsables de resolver el problema de este

indicándoles que ellos serán los mejores terapeutas posibles. La hipótesis es que
existe un conflicto entre los miembros de la familia expresado por el hijo. Se deben
cuidar estas maniobras estratégicas:

• El foco de la terapia es el hijo problemático y su conducta, no el debate acerca de

las relaciones familiares.

• La terapia se centra en el presente, no en el pasado.

• El terapeuta debe aliarse con los padres y no con el hijo, ya que se supone y se da

por hecho que existe una confusión en la jerarquía familiar.

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• Los conflictos entre los padres con respecto a su conyugalidad (no con respecto a la
parentalidad) o entre otros miembros del grupo familiar se ignorarán, en tal caso se
pospondrán para etapas ulteriores de la terapia: «primero arreglamos el problema

del hijo y más adelante si es necesario, el de pareja».

• El objetivo principal es que el hijo recobre la normalidad.

• Se da por hecho que a medida que el hijo vaya recuperando la normalidad y retome

su vida la familia perderá estabilidad. Es entonces cuando el terapeuta podría

resolver otros conflictos familiares alejando al hijo identificado para que el problema
se manifieste de forma más directa y no a través de él.

▸ Se trata de una terapia intensa y rápida, de unas 10 sesiones, que no pretende

resolver todos los problemas de la familia, sino solo aquellas cuestiones de

organización relativas al hijo problemático.

▸ Posteriormente, el terapeuta puede realizar un seguimiento ocasional del caso.

▸ En otros casos, sin embargo, la estrategia podría ser aliarse con el adolescente,

según el objetivo a seguir.

Terapia familiar estructural de Minuchin

El pediatra y psiquiatra argentino Salvador Minuchin (1921-2017) fue pionero en

incorporar a los niños en la terapia familiar, en especial en las denominadas

«familias psicosomáticas» dentro de su modelo de terapia estructural.

Su idea central, que surgió de su función como psiquiatra infantil en un correccional,

es que no era útil trabajar solo con los niños y no con las familias, ya que la familia

es el contexto principal que rodea al niño y, por tanto, contiene o perpetúa los

síntomas.

Minuchin prestaba especial atención a los diversos tipos de familias, su procedencia,

cultura y costumbres, respetándolas y adaptando la terapia según estas. Resaltó de

Tratamiento Psicológico de la Depresión y Otros Trastornos del Humor en Niños y Adolescentes 19

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que las conductas patológicas de los hijos tienden a mantenerse a menudo debido a

las dinámicas familiares.

Desde su punto de vista como psiquiatra infantil, Minuchin insistió en la importancia

de que la familia disfuncional se diera cuenta de que ese sistema familiar está

contribuyendo a la sintomatología de los niños. La terapia estructural recibe este

nombre porque entiende la familia como una estructura, con sus sistemas y con unos

límites bien establecidos entre ellos.

Esta estructura debe ir adaptándose a lo largo del ciclo de la vida, es decir, debe ser

flexible. Al nacer el primer hijo aparece un nuevo subsistema (padres e hijos,

diferente a pareja), al tener hermanos surge el concepto de hermanos, o al

convertirse en adolescentes los límites establecidos por los padres deben ir

cambiando. Los padres tienen unos roles y unas funciones, y los hijos otros

diferentes.

Los límites claros son aquellos en los que se facilita el respeto, la autonomía y la

identidad propia, de forma adecuada a cada etapa de la vida. Cuando los límites no

son claros, se puede romper esa jerarquía de los padres como pareja hacia los hijos,

y es necesario reestructurarlos. Minuchin describió tres tipos de jerarquía:

▸ Efectiva: hay límites claros establecidos con confianza y cariño.

▸ Insuficiente: el estilo de los padres es permisivo, los hijos no siguen las normas,

hay límites difusos, demasiada implicación de unos con otros.

▸ Excesiva: las reglas y límites de los padres son demasiado estrictos. Se asocia a

límites rígidos, cada miembro de la familia tiene su identidad, pero hay poco
compromiso y lealtad hacia el resto.

Cuando surgen dificultades en las familias, pueden surgir triangulaciones entre uno

de los padres y los hijos, o alianzas de alguno de los padres y los hijos en contra del

otro padre. Estos movimientos pueden ser normales si son flexibles. Por ejemplo, es

Tratamiento Psicológico de la Depresión y Otros Trastornos del Humor en Niños y Adolescentes 20

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muy habitual que uno de los padres renuncie a parte de su jornada laboral para

pasar más tiempo con los hijos, estableciendo una relación más íntima con el hijo y

alejándose del otro progenitor. Pero en momentos de adversidad puede ser muy

difícil romperlos para recuperar la estructura familiar.

El objetivo del terapeuta familiar estructural es identificar estos patrones y ayudar

a encauzar estas interacciones interpersonales entre los diferentes miembros. La

actitud del terapeuta debe ser de líder cercano, de ayuda, enfocado a que la

familia entienda cuáles son los patrones disfuncionales, y orientado a ofrecer

posibles cambios y soluciones. Para ello es muy útil resaltar las fortalezas de cada

uno de los miembros, comprendiendo y respetando las costumbres y tradiciones. Es

decir, tratará de que exista una jerarquía clara de los padres sobre los hijos, pero

aplicada con tacto y con cariño.

En la terapia se establecen tres fases: primero, observar y entender el

funcionamiento del sistema familiar; luego generar o pedirles que representen una

situación de conflicto habitual; y, por último, el terapeuta adopta un papel más activo,

dando indicaciones.

Existen varias técnicas específicas de la terapia estructural, como por ejemplo los

juegos de sillas (pedirles que se sienten como quieran y luego hacerles cambiar de

lugar y preguntar cómo se sienten al cambiar de sitio), los role playing o las

intervenciones paradójicas. El humor y la teatralización con un objetivo concreto son

bienvenidos en este tipo de terapia.

Minuchin introdujo la observación a través del espejo unidireccional en la

docencia de la terapia familiar, que perdura hasta el día de hoy. Sus obras

principales son: La recuperación de la familia, Caleidoscopio familiar o Técnicas de

terapia familiar.

Ejemplo de terapia sistémica estructural

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Este es el caso de una familia formada por el padre, la madre y tres hijos.

Uno de ellos, el segundo, desarrolla síntomas depresivos. El padre trabaja

muchas horas fuera de casa, y adopta un rol periférico. La madre es la

cuidadora principal y a menudo se siente sobrepasada y tiende a

culpabilizar al padre. Se encuentran en una situación de crisis económica

y laboral, lo que hace que el padre trabaje aún más, y esta preocupación

la comparten con todos los hijos. Para mantener el equilibrio familiar, el

hermano mayor comienza a ejercer labores correspondientes al padre,

como por ejemplo imponer límites de horarios, mandar a recoger a sus

hermanos menores, etc. Esta actitud no es bien recibida por los menores,

que no consideran natural que el mayor les dé órdenes. En el momento

que el padre trata de imponer él las normas, el hermano mayor rechaza

esta autoridad «tú a mí no me mandas, que nunca estás». Esta situación

está alentada por la actitud de la madre, que siente rabia y soledad,

generando rechazo hacia el padre.

Para devolver la estructura jerárquica a esta familia, se deben potenciar

las alianzas entre los tres hermanos, citarlos juntos como subsistema
fraterno para escuchar sus relatos, hacer que se sientan comprendidos y

tratar de fomentar los vínculos entre ellos. Al hermano mayor se le invitará

a que recupere su función de hermano, compartiendo de nuevo juegos y

actividades con ellos y abandonando el rol de padre. Por otra parte, habría

que trabajar con el subsistema parental, sugiriendo a la madre que

exprese estas emociones de soledad y rabia dirigidas hacia el padre. Se

les puede proponer que hagan actividades de pareja para mejorar la

alianza de este subsistema. Asimismo, se puede establecer una

recomendación de que no hablen con los hijos de las dificultades

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económicas de la familia, con el objetivo de hacer más claros los límites

entre los padres y los hijos.

Otras aportaciones a la terapia sistémica

Carl Whitaker (1912-1995) fue pionero en el cambio de rol del terapeuta,

introduciendo como elementos esenciales la espontaneidad y apertura alejándose de

la figura de experto.

Virginia Satir (1916-1988) fue una de las fundadoras de la escuela MRI, e introdujo

como importante novedad la incorporación de los trabajadores sociales en la

terapia familiar.

Michael White (1948-2008), trabajador social australiano, se le considera el creador

en la terapia narrativa. De sus trabajos e investigaciones se derivan hoy en día los

análisis de los genogramas. En paralelo, su esposa Cheryl White introdujo

elementos feministas en la visión de la familia.

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6.4. Sistemas de evaluación en terapia familiar

Para detectar estructuras y dinámicas familiares disfuncionales la herramienta

esencial es la entrevista con cada uno de los miembros, en diferentes fases: todos

juntos, los padres por separado, el paciente identificado a solas, con los hermanos,

etc. Asimismo, se pueden emplear diferentes instrumentos de evaluación, como el

genograma, el modelo McMaster de funcionamiento familiar, la escala de cohesión y

adaptabilidad familiar FACES, o la escala de comunicación padres e hijos

adolescentes (PAC).

Entrevista con la familia

En el tema que nos ocupa, la depresión en niños y adolescentes, el «paciente

identificado» sería el hijo depresivo. Sin embargo, es imprescindible entrevistar a

toda la familia, invitando a todos los miembros que conforman el núcleo familiar que

estén disponibles: ambos padres, todos los hermanos y en los casos en los que otros
familiares de segundo grado (como abuelos o tíos) convivan con ellos o formen parte

muy significativa en las relaciones de ese adolescente.

La entrevista familiar tiene dos funciones: que el terapeuta comprenda el

funcionamiento de esa familia, y que esta evaluación exhaustiva sea la base para

plantear las propuestas de cambio.

Es recomendable que durante la entrevista haya dos terapeutas: uno realizando las

preguntas de forma activa, y otro como observador, sin interaccionar. La actitud de la

persona que realiza la entrevista debe ser de escucha empática, evitando juzgar, con

cautela. Se puede evaluar si los miembros de la familia se toleran, se respetan, no se

interrumpen, si muestran voluntad de cambio, o si tienden a culpabilizarse unos a

otros.

Se puede emplear un espejo unidireccional para la observación y posterior

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discusión del caso, o un auricular en el que los demás miembros del equipo pueden

ir dando indicaciones o sugerencias. Las alternativas a ofrecer deben ser realistas,

ya que estas situaciones suelen ser complicadas, y no existen soluciones sencillas ni

rápidas para problemas complejos.

Instrumentos complementarios a la entrevista

Genograma

E l genograma familiar es una representación gráfica en forma de árbol

genealógico en la que se suelen incluir al menos tres generaciones de una misma

familia y en la que se muestra la estructura de la familia, las relaciones

interpersonales y los patrones transgeneracionales repetidos.

Se puede considerar que el genograma representa un relato de la vida de una

familia, o un retrato familiar de una enfermedad. Se trata de una herramienta muy

útil e informativa, aconsejable para comenzar una evaluación familiar. Su uso está

muy extendido en el estudio de las enfermedades que tienen un componente

genético, pero en terapia familiar su objetivo es registrar la información que

posteriormente se puede emplear para destacar y ayudar a resolver problemas

familiares.

Su origen histórico se sitúa en la década de los cincuenta con Murray Bowen.

Tras la realización de la representación gráfica, se amplía la información con textos

que acompañan a cada una de las situaciones que interesa estudiar (Mc Goldrick et

al., 1987).

En la Figura 1 se describen los principales símbolos empleados en los

genogramas. Como se puede observar, existen una serie de símbolos referentes a la

estructura familiar en cuanto al género, la identificación del paciente, las fechas de

nacimiento o fallecimiento. Hay diferentes formas de expresar gráficamente el

matrimonio, la separación o divorcio o una convivencia en pareja. Se pueden

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representar los hijos, pero también los embarazos, mortinatos, abortos e hijos con

situaciones especiales (gemelos, hijos adoptados).

Asimismo, se pueden registrar algunas características para individuos concretos,

como por ejemplo la existencia de un problema físico o mental, que además se

puede especificar si hay una sospecha una certeza o si esta situación se encuentra

en fase de recuperación.

Por último, existen símbolos específicos para describir los tipos de relaciones

familiares que pueden ser: distantes, cercanas, excesivamente unidas o fusionadas,

conflictivas, centradas en otra relación, rotas o marcadas por la existencia de abuso

físico o sexual.

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Figura 1. Simbología en los genogramas. Elaboración propia.

El modelo McMaster de funcionamiento familiar

Este modelo incluye una entrevista estructurada de funcionamiento familiar, una

escala de evaluación clínica y un cuestionario autoaplicado del funcionamiento

familiar.

Fue formulado por Nathan Epstein, y está validado a varios idiomas y culturas.

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Para este autor, la familia tiene tres tipos de tareas: las básicas (como la

alimentación, procurar un techo, calor, etc.); las tareas del desarrollo (respetando

las etapas de desarrollo individual de cada miembro de la familia, y asociadas con las

etapas familiares); y las tareas de riesgo (las que van surgiendo en situaciones

adversas, como crisis económicas, laborales, mudanzas o enfermedades).

Si estos tres tipos de tareas se cumplen de forma correcta, el funcionamiento de la

familia será adecuado. Mediante la entrevista y los cuestionarios se irán definiendo

las características de esa familia con respecto a: roles comunicación solución de

problemas respuesta afectiva implicación efectiva y control de comportamiento.

La escala de cohesión y adaptabilidad familiar FACES

Tal y como su nombre indica, la escala FACES (Family Adaptability and Cohesion

Evaluation Scale) mide la cohesión familiar, su adaptabilidad y la comunicación.

La cohesión familiar viene dada por el vínculo emocional que tienen los miembros

de la familia y el nivel de autonomía de cada uno de ellos. Comprende cinco

conceptos: vínculo emocional, apoyo, fronteras familiares, tiempo libre y amigos, e

intereses de ocio.

La adaptabilidad familiar es la capacidad de cambio cuando la situación lo precisa,

es decir, la habilidad de la familia para modificar sus normas, roles o estilos de

negociación ante una situación de estrés. Incluye dos ítems para liderazgo, dos para

control, dos para disciplina y cuatro para roles y normas. La versión más empleada y

validada al castellano es la FACES III (Olson, 1985). Consta de 20 ítems, 10 de

adaptabilidad y 10 de cohesión. Tras la pasación de la escala, se puede realizar un

diagrama con una representación bidimensional que finalmente describe a las

familias del siguiente modo:

▸ Atendiendo a su nivel de cohesión puede ser desligada, separada, unida o

aglutinada.

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▸ Atendiendo a la adaptabilidad puede ser caótica, flexible, estructurada o rígida.

Por último, os presentamos unos vídeos complementarios de casos clínicos:

Accede al vídeo:
[Link]
4a39-b4b2-ad9c00ef3b82

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Accede al vídeo:

[Link]
4282-a2cd-ad9c00f1fb82

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 Ideas clave

6.5. Referencias bibliográficas

Brent, D. A., Holder, D., Kolko, D., et al. (1997). A clinical psychotherapy trial for

adolescent depression comparing cognitive, family, and supportive therapy. Arch Gen

Psychiatry 54(9), pp. 877-85.

Diamond, G. S., Reis, B. F., Diamond, G.M., et al. (2002). Attachment-based family

therapy for depressed adolescents: a treatment development study. J Am Acad Child

Adolesc Psychiatry 41(10), pp. 1190-6.

Diamond, G. S., Wintersteen, M. B., Brown, G. K., et al. (2010). Attachment-based

family therapy for adolescents with suicidal ideation: a randomized controlled trial. J

Am Acad Child Adolesc Psychiatry 49(2), pp. 122-31.

Diamond, G., Russon, J. y Levy, S. (2016). Terapia familiar basada en el apego: una

revisión del apoyo empírico. Proceso familiar 55(3), pp. 595-610.

Forti-Buratti, M. A., Saikia, R., Wilkinson, E. L., et al. (2016). Psychological treatments

for depression in pre-adolescent children (12 years and younger): systematic review

and meta-analysis of randomised controlled trials. Eur Child Adolesc Psychiatry

25(10), pp. 1045-54.

Mc Goldrick, M. y Gerson, R. (1987). Genogramas en la Evaluación Familiar. Gedisa.

NICE Guideline Updates Team (UK). (2019). Psychological interventions for the

treatment of depression: Depression in children and young people, 2019 evidence

review: Evidence review A. National Institute for Health and Care Excellence (UK).

Olson, D., Portner, J., Lavee, Y. (1985). FACES III. University of Minnesota.

Rohde, P., Waldron, H. B., Turner, C. W., et al. (2014). Sequenced versus

coordinated treatment for adolescents with comorbid depressive and substance use

Tratamiento Psicológico de la Depresión y Otros Trastornos del Humor en Niños y Adolescentes 31

Tema 6. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

disorders. J Consult Clin Psychol 82(2), pp. 342-8.

Sanford, M., Boyle, M., McCleary, L., et al. (2006). A pilot study of adjunctive family

psychoeducation in adolescent major depression: feasibility and treatment effect. J

Am Acad Child Adolesc Psychiatry 45(4), pp. 386-495.

Weersing, V. R., Jeffreys, M., Do, M. T., et al. (2017). Evidence Base Update of

Psychosocial Treatments for Child and Adolescent Depression. J Clin Child Adolesc

Psychol 46(1), pp. 11-43.

Tratamiento Psicológico de la Depresión y Otros Trastornos del Humor en Niños y Adolescentes 32

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 A fondo

Familias y Terapia familiar

Recomendación del libro: S. Minuchin. (2005) Familias y Terapia familiar. Ed Gedisa.

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 A fondo

Diagnóstico y Terapia Familiar

Recomendación del libro: Cano A. (2019) Diagnóstico y Terapia Familiar. Eunsa.

En esta obra, los autores explican de forma sencilla y clara los fundamentos de la

terapia familiar. Comienzan explicando las características de las familias, continúan

con las principales herramientas que pueden resultar útiles para una evaluación

familiar y finalizan con unos excelentes resúmenes de los principales modelos de

terapia familiar. Por lo general, las obras clásicas de terapia familiar resultan muy

interesantes, pero excesivamente extensas y en un formato lingüístico muy narrativo.

La ventaja de este libro orientado a lectores profanos en la materia es que facilita el

aprendizaje mediante una visión global de la terapia familiar.

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 Test

1. La evidencia científica para los distintos tipos de terapia familiar en niños y

adolescentes con trastornos depresivos es:

A. Nivel 1.

B. Nivel 2.

C. Nivel 3.

D. Nivel 4.

2. La terapia familiar basada en el apego:

A. Se fundamenta en la teoría del apego de Salvador Minuchin.

B. Cuenta un programa manualizado publicado en la década de los ochenta.

C. Se establece primero una alianza con el adolescente y posteriormente con

sus padres.

D. No establece la recomendación de realizar una reunión conjunta para

discutir todos juntos (padres e hijo) la problemática actual.

3. Una de las siguientes tareas o características no corresponde con la terapia

familiar basada en el apego:

A. Construir una alianza con el adolescente.

B. Detectar triangulaciones.

C. Ha mostrado su efectividad en adolescentes con depresión en al menos

dos estudios.

D. Cuenta con evidencia científica de tipo 1.

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 Test

4. Señala la descripción correcta en los conceptos de terapia familiar sistémica:

A. Homeostasis alterada: los límites difusos entre los subsistemas favorecen

las alianzas entre uno de los padres y uno de los hijos en contra del otro

padre.

B. Homeostasis alterada: el paciente designado es visto como la persona que

mantiene el equilibrio familiar.

C. Causalidad circular: una causa genera un efecto.

D. Causalidad lineal: existe una influencia recíproca entre los miembros del

sistema.

5. Una de las siguientes tareas es característica de la terapia estratégica breve

descrita por Haley, en los casos de emancipación dificultosa:

A. Construir una alianza con el adolescente.

B. Debatir acerca de los diversos conflictos entre los diferentes miembros de

la familia.

C. Se recomienda un trabajo en equipo multidisciplinar.

D. Se les anima a los padres a actuar en alianza con el terapeuta, como

coterapeutas, con el objetivo de resolver la problemática de su hijo.

6. Además de psiquiatras y psicólogos, otros profesionales suelen formarse en

terapia familiar por una tradición ya histórica:

A. Trabajadores sociales.

B. Terapeutas ocupacionales.

C. Psicopedagogos.

D. Licenciados en Magisterio.

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7. Una de las siguientes asociaciones entre obra y autor es la correcta:

A. Terapia familiar basada en la teoría del apego – Bowly.

B. Caleidoscopio familiar – Salvador Minuchin.

C. Trastornos de la emancipación juvenil y terapia familiar – Virginia Satir.

D. Técnicas de terapia familiar - Jay Haley.

8. Señala la explicación correcta para los símbolos empleados en la estructura

familiar en un genograma:

A. Paciente identificado varón.

B. Aborto provocado.

C. Hijo adoptado.

D. Problema físico o mental grave.

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9. Señala la explicación correcta para los símbolos empleados en el genograma:

A. Matrimonio roto por separación o divorcio.

B. Relaciones muy estrechas o fusionadas.

C. Abuso sexual.

D. Relación conflictiva.

10. La escala de cohesión y adaptabilidad familiar FACES III:

A. Consta de 120 ítems, 60 de adaptabilidad y 60 de cohesión.

B. Atendiendo a su nivel de cohesión, la familia puede ser clasificada como:

caótica, flexible, estructurada o rígida.

C. Atendiendo a su adaptabilidad, la familia puede ser desligada, separada,

unida o aglutinada.

D. La versión de Olson de 1985 está validada al castellano.

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