Análisis Multidisciplinar del Proceso Human First™:

Fundamentos Sociológicos, Antropológicos, Psicológicos

y Neurocientíficos para la Gestión del Rendimiento
Industrial
Autor: Charly Wigstrom - Human reliability and Process Safety Management Expert

I. Introducción: Un Cambio de Paradigma en la Gestión del

Rendimiento Humano
El enfoque tradicional en la gestión de la seguridad industrial y el rendimiento operativo ha tendido a
identificar el error humano como la causa raíz de incidentes y fallos operativos. Esta perspectiva,
criticada por Wigstrom (2023) como una sobresimplificación donde "el síntoma se convierte en la
causa todo el tiempo", perpetúa un ciclo de intervenciones reactivas que raramente abordan las
vulnerabilidades sistémicas subyacentes. La atribución de responsabilidad individual y la subsecuente
implementación de controles más restrictivos omiten frecuentemente la influencia determinante de
factores contextuales como las presiones de producción, la adecuación de herramientas, la fatiga o los
objetivos organizacionales conflictivos. El error humano, desde esta óptica, no es una causa
fundamental, sino una manifestación de la variabilidad inherente al desempeño humano, exacerbada
1
por la complejidad de los sistemas sociotécnicos modernos. Su eliminación es inviable; el objetivo
debe ser su gestión sistémica y proactiva.

En este contexto, el proceso Human First™, desarrollado por Charly Wigstrom, representa una
reorientación paradigmática fundamental. Propone una reconceptualización del error humano,
considerándolo no como una causa, sino como un síntoma informativo valioso, una señal de
2
disfunciones más profundas a nivel organizacional, cultural, de procesos o tecnológico. El análisis se
3
desplaza hacia la comprensión de la "racionalidad local" , investigando por qué las acciones y
decisiones tuvieron sentido para los individuos en su contexto específico, incluso si retrospectivamente
3
parecen incorrectas. Esto exige una indagación profunda del proceso decisorio que antecede a la
acción observable, reconociendo que este proceso está intrínsecamente modelado por el contexto
organizacional.

Los diagnósticos realizados en Latinoamérica (2021-2024) aplicando esta metodología revelan una alta
prevalencia (>90%) de "rigidez operativa", caracterizada por un énfasis desproporcionado en controles
reactivos post-eventos. Esta fijación evidencia una comprensión limitada de los mecanismos del
comportamiento humano y, crucialmente, ignora la fase cognitiva pre-accional donde se gestan las
decisiones, fase profundamente influenciada por factores sistémicos.

A. Justificación y Relevancia: Superando la "Ignorancia Industrial"

La pertinencia del proceso Human First™ radica en su capacidad para confrontar lo que Wigstrom
denomina la "ignorancia industrial": un conjunto de concepciones limitantes que obstaculizan el

1
progreso en seguridad y eficiencia. Estas incluyen la falsa dicotomía cultura-resultados, la percepción
de la cultura como algo abstracto e inmanejable, y la tendencia a la culpabilización individual. Frente a
estas barreras, Human First™ ofrece una metodología robusta que integra sinérgicamente
2
conocimientos de la antropología, la sociología y la psicología cognitiva. Esta fusión disciplinar genera
un modelo de diagnóstico y gestión que trasciende los enfoques fragmentados, profundizando más
allá de los síntomas (errores) para abordar las causas sistémicas que operan primordialmente
influyendo en la toma de decisiones pre-accional.

II. Marco Teórico Multidisciplinar: Integrando Perspectivas

para Comprender el Rendimiento Humano
La robustez y efectividad del proceso Human First™ se cimientan en una base teórica explícita que
integra perspectivas de la sociología, la antropología, la psicología cognitiva y, potencialmente, la
neurociencia, proporcionando un marco multidimensional para analizar el comportamiento humano en
entornos industriales complejos.

A. Fundamentos Sociológicos: Estructuras, Sistemas y la Configuración de

la Acción
La sociología aporta herramientas cruciales para analizar cómo las estructuras sociales y las prácticas
organizacionales configuran el comportamiento individual y colectivo, influyendo directamente en el
contexto donde se toman las decisiones pre-accionales.

●​ Teoría de la Estructuración (Giddens): Esta teoría es particularmente relevante para Human

4
First™ al explicar la dualidad de la estructura. Giddens argumenta que la estructura (entendida
como reglas, jerarquías, políticas, recursos) y la agencia (la capacidad de los individuos para
4
actuar) no son entidades separadas, sino que se producen y reproducen mutuamente. Las
estructuras organizacionales habilitan y restringen la acción simultáneamente; los individuos
actúan dentro de estas estructuras recurriendo a reglas compartidas y empleando recursos
4
(materiales o no). A su vez, estas acciones y decisiones cotidianas (la "agencia") perpetúan o
4
modifican dichas estructuras. En el contexto de Human First™, esto significa que las decisiones
pre-accionales de los trabajadores no ocurren en un vacío, sino que están influenciadas por las
reglas (procedimientos formales e informales, normas culturales) y los recursos (herramientas,
tiempo, información, autoridad) disponibles, y estas mismas decisiones contribuyen a mantener o
cambiar esas reglas y la distribución de recursos. La estructura no es solo una jerarquía estática,
4
sino un patrón de prácticas en constante evolución.
●​ Perspectiva Sistémica y Teoría del Accidente Normal (Perrow): Human First™ adopta una visión
sistémica, considerando las organizaciones como sistemas sociotécnicos complejos. La Teoría del
7
Accidente Normal de Perrow es pertinente al postular que en sistemas con alta complejidad
interactiva (múltiples componentes pueden interactuar de formas imprevistas) y acoplamiento
estrecho (los eventos se propagan rápidamente sin margen de maniobra), los accidentes son
7
inevitables o "normales". Estos accidentes no suelen deberse a una única causa raíz, sino a la
7
interacción inesperada de múltiples fallos menores. Aunque la teoría de Perrow tiene limitaciones y
9
no se aplica universalmente , su énfasis en las características sistémicas que propician fallos, en

2
 lugar de culpar únicamente al operador, resuena fuertemente con el postulado central de Human
7
First™ de que el error es un síntoma de deficiencias sistémicas. La identificación de "Problemas
Complejos" en La Fórmula™ se alinea con la idea de analizar estas interacciones sistémicas.
●​ Organizaciones de Alta Fiabilidad (HRO): Los principios de las HRO, desarrollados por Weick y
10
Sutcliffe , informan la búsqueda de la resiliencia organizacional en Human First™. Estos principios
incluyen: Preocupación por el fallo (tratar las anomalías como síntomas), Reticencia a
simplificar (comprender la complejidad), Sensibilidad a las operaciones (conciencia situacional
en tiempo real), Compromiso con la resiliencia (capacidad de recuperarse de errores) y
10
Deferencia a la experiencia (valorar el conocimiento práctico sobre la jerarquía). Human First™,
al diagnosticar déficits en estas áreas (por ejemplo, complacencia como falta de preocupación por
el fallo, simplificación excesiva como causa de "ignorancia industrial", falta de deferencia a la
experiencia en la toma de decisiones), busca fomentar estas capacidades de HRO para mejorar la
gestión de la variabilidad y el error. La promoción de la seguridad psicológica mediante la
"indagación indirecta" también se alinea con la necesidad de deferencia a la experiencia y
10
comunicación abierta.
●​ Normalización de la Desviación (Vaughan): El concepto de Diane Vaughan sobre la
13
normalización de la desviación explica cómo prácticas claramente inseguras o desviaciones de
los procedimientos pueden llegar a ser aceptadas como normales dentro de una cultura
13
organizacional si no causan una catástrofe inmediata. Esto ocurre gradualmente, a menudo con
señales de advertencia tempranas que son ignoradas o mal interpretadas.13 El ejemplo clásico es
el desastre del Challenger, donde los problemas con las juntas tóricas se aceptaron
13
progresivamente como un riesgo normal. Este concepto es directamente aplicable a los hallazgos
de Human First™ sobre "Síntomas de Falta de Evolución Cultural" y "Problemas Complejos". La
metodología busca identificar estas desviaciones normalizadas que, aunque parezcan racionales
14
dentro de la cultura interna , incrementan el riesgo sistémico y configuran decisiones
pre-acciones potencialmente peligrosas.

La integración de estas perspectivas sociológicas permite a Human First™ analizar cómo las estructuras
organizacionales, las interacciones sistémicas complejas, las prácticas de alta fiabilidad (o su ausencia)
y la normalización cultural de desviaciones crean el contexto que inevitablemente moldea las
decisiones pre-accionales de los individuos. Se reconoce que la estructura organizacional no es un
ente externo y coercitivo, sino algo que se produce y reproduce continuamente a través de las
4
acciones y decisiones de sus miembros, en una dinámica constante de habilitación y restricción. Este
marco ayuda a explicar por qué centrarse únicamente en el error individual es insuficiente, ya que
ignora las fuerzas sistémicas y estructurales que configuran la racionalidad local y las condiciones bajo
7
las cuales se toman las decisiones.

B. Fundamentos Antropológicos: La Cultura como Red de Significados

La antropología cultural proporciona la lente para comprender cómo los individuos actúan inmersos en
15
una red de significados compartidos que constituye la cultura organizacional.

●​ Cultura como Contexto (Geertz): Siguiendo a Clifford Geertz, la cultura no es solo un conjunto de
15
reglas, sino una "red de significados" que los individuos tejen y en la cual están suspendidos.

3
 Human First™ utiliza esta perspectiva para analizar cómo las normas implícitas ("la forma en que
hacemos las cosas aquí"), los artefactos (herramientas, informes, espacios físicos), los rituales
(reuniones, procedimientos de seguridad) y las dinámicas grupales (como el pensamiento de grupo
13
) influyen en la toma de decisiones cotidiana y la percepción del riesgo.
●​ Descripción Densa (Thick Description): Para capturar esta red de significados, Human First™ se
15
alinea con el concepto de "descripción densa" de Geertz. No se trata solo de observar
comportamientos (descripción superficial), sino de interpretar su contexto y significado para los
15
actores involucrados. La metodología de "indagación indirecta" busca precisamente elicitar estas
interpretaciones y significados subyacentes, yendo más allá de las respuestas superficiales para
16
comprender la perspectiva interna ("emic") de los participantes. Se busca entender las
17
estrategias detrás de la toma de decisiones y las relaciones de poder implícitas.
●​ Racionalidad Local y Etnografía del Trabajo: El enfoque antropológico valida la importancia de
3
comprender la "racionalidad local" , es decir, por qué las acciones tienen sentido desde la
perspectiva del actor en su contexto cultural y situacional específico. Métodos etnográficos, como
1
la observación participante o el "shadowing" (seguimiento cercano de equipos de trabajo) ,
aunque no explícitamente detallados como parte central de Human First™, comparten el objetivo de
comprender el "Trabajo-como-se-Hace" (Work-as-Done, WAD) en contraste con el
1
"Trabajo-cómo-se-Imagina" (Work-as-Imagined, WAI). La "indagación indirecta" de Human First™
busca obtener una visión similar del WAD y las lógicas culturales que lo sustentan, aunque a través
de sesiones grupales facilitadas en lugar de observación prolongada. El análisis de artefactos
culturales y rituales también es clave.
●​ Influencia Cultural en la Decisión: La cultura organizacional moldea cómo se interpreta la
información, cómo se responde a la autoridad (influenciado por fenómenos como los estudiados
por Milgram), cómo se percibe y comunica el riesgo, y cómo se adaptan los individuos a las
presiones operativas. Los "Síntomas de Falta de Evolución Cultural" identificados por La Fórmula™
son manifestaciones observables de estas influencias culturales subyacentes en las decisiones
pre-accionales.

La perspectiva antropológica subraya que las decisiones pre-accionales no son puramente cognitivas
o individuales, sino que están profundamente incrustadas en un contexto cultural que les da significado
y forma. Comprender las normas, valores y supuestos compartidos (a menudo implícitos) es esencial
para descifrar por qué ciertas decisiones parecen lógicas para quienes las toman y para identificar las
palancas culturales que pueden fomentar un rendimiento más seguro y eficaz. La cultura no es una
variable aislada, sino el tejido conectivo que integra las estructuras sociológicas y los procesos
psicológicos.

C. Fundamentos Psicológicos y Cognitivos: El Proceso Decisorio

Pre-Accional
Este componente es central en Human First™, enfocándose en los procesos mentales que subyacen al
rendimiento humano y que ocurren antes de la acción observable. Integra modelos de psicología
cognitiva para explicar cómo se toman las decisiones y cómo surgen los errores.

●​ La Escalera de Inferencia (Argyris): Esta herramienta metodológica es fundamental para Human

20
First™. Desarrollada por Chris Argyris , la escalera describe el proceso mental mediante el cual los

4
 individuos:
1) Observar datos disponibles,
2) Seleccionan datos específicos (influenciados por creencias previas),
3) Añaden significados e interpretaciones,
4) Hacen suposiciones basadas en esos significados,
5) Sacan conclusiones,
6) Adoptan creencias basadas en esas conclusiones, y
21
7) Toman acciones basadas en esas creencias.

●​ Human First™ utiliza la aplicación guiada de esta escalera en sus sesiones para deconstruir
decisiones pasadas, revelando cómo se forman conclusiones que son coherentes desde la
perspectiva individual (racionalidad local) pero que pueden parecer ilógicas externamente. Permite
identificar "saltos" inferenciales problemáticos, donde se pasa directamente de datos
20
seleccionados a conclusiones o acciones sin validar supuestos intermedios. El hallazgo de que
más del 69% de las decisiones analizadas en LatAm estaban influenciadas por factores distintos a
Hechos, Datos y Evidencias (HDE) indica que muchos individuos operan en los peldaños superiores
de la escalera, basándose en creencias y supuestos no verificados, a menudo influenciados por el
contexto organizacional.
●​ Carga Cognitiva (Sweller): La Teoría de la Carga Cognitiva (CLT) de John Sweller 23 postula que la
23
capacidad de la memoria de trabajo es limitada. La carga cognitiva total se compone de carga
intrínseca (complejidad inherente de la tarea), carga extrínseca (relacionada con cómo se presenta
la información o se diseña la tarea) y carga relevante (esfuerzo dedicado al aprendizaje y
24
construcción de esquemas). Una carga cognitiva excesiva, especialmente si es extrínseca,
sobrepasa la capacidad de la memoria de trabajo, lo que perjudica el rendimiento, dificulta el
23
aprendizaje y aumenta la probabilidad de errores. Los "Precursores de Error" identificados por
Human First™, como Fatiga, Presión, Apuro y Tareas Simultáneas Excesivas, actúan directamente
incrementando la carga cognitiva (tanto intrínseca como extrínseca), reduciendo los recursos
disponibles para el procesamiento cuidadoso de la información durante la fase pre-accional. Esta
sobrecarga explica mecánicamente cómo estos precursores degradan la calidad de la toma de
decisiones.
●​ Heurísticas y Sesgos (Kahneman): El trabajo de Daniel Kahneman sobre los dos sistemas de
pensamiento – Sistema 1 (rápido, intuitivo, automático, basado en heurísticas) y Sistema 2 (lento,
25
deliberativo, analítico) – es clave para entender por qué las decisiones a menudo se desvían de
la racionalidad pura basada en HDE. Las heurísticas son atajos mentales útiles pero propensos a
25
sesgos sistemáticos (p. ej., sesgo de disponibilidad, anclaje). Bajo presión, fatiga o sobrecarga
cognitiva (condiciones asociadas a los Precursores de Error), los individuos tienden a depender
25
más del Sistema 1, lo que aumenta la probabilidad de decisiones sesgadas. El análisis de la
Escalera de Inferencia en Human First™ ayuda a identificar cuándo las decisiones pre-accionales
están siendo dominadas por estas heurísticas y sesgos del Sistema 1, en lugar de un análisis más
deliberado (Sistema 2) de los HDE. El hallazgo del 69% de decisiones no basadas en HDE sugiere
un predominio del pensamiento tipo Sistema 1 influenciado por el contexto.

5
●​ Modelo del Error Humano (Reason): El Modelo del Queso Suizo de James Reason 28 diferencia
entre Fallos Activos (errores y violaciones cometidos por personas en la línea de frente, como
deslices, lapsus, equivocaciones y violaciones) y Condiciones Latentes (debilidades ocultas en el
28
sistema, como diseño deficiente, entrenamiento inadecuado, cultura organizacional pobre, etc.).

Los accidentes ocurren cuando las "perforaciones" (fallos) en las múltiples capas de defensa
28
(rebanadas de queso) se alinean. Este modelo proporciona una poderosa analogía para el
enfoque de Human First™. Los "errores" que Human First™ considera síntomas corresponden a los
Fallos Activos de Reason. Las Condiciones Latentes se alinean estrechamente con los "Precursores
de Error", los aspectos sistémicos de los "Problemas Complejos" y los "Síntomas Culturales"
identificados por La Fórmula™. El objetivo de Human First™ es identificar y mitigar estas
condiciones latentes que configuran el contexto pre-acción, antes de que se alineen con fallos
activos para producir un resultado adverso.

La integración de estos conceptos psicológicos y cognitivos permite a Human First™ no solo identificar
que ocurren errores (síntomas), sino explicar cómo y por qué ocurren a nivel de procesamiento mental
individual. El énfasis en la fase pre-accional es crucial: es en este ascenso por la Escalera de Inferencia,
bajo la influencia de la carga cognitiva y los posibles sesgos, donde se toman las decisiones críticas
que determinan la acción posterior. Los Precursores de Error no son meros factores de fondo; actúan
como amplificadores de la carga cognitiva y disparadores de sesgos, interfiriendo directamente con los
mecanismos cognitivos de la toma de decisiones y explicando la desviación del rendimiento esperado.

D. La Base Neurocientífica: Mecanismos Cerebrales Subyacentes al

Rendimiento
Aunque Human First™ no emplea directamente mediciones neurofisiológicas, los hallazgos de la
neurociencia cognitiva y la neuroergonomía proporcionan una base biológica que sustenta y valida los
principios psicológicos y la importancia de los factores contextuales identificados por el modelo.

●​ Neuroergonomía: El Cerebro en el Trabajo: La neuroergonomía estudia la relación entre la

31
función cerebral y el rendimiento en entornos laborales y cotidianos. Utiliza técnicas como el
electroencefalograma (EEG), la espectroscopia funcional del infrarrojo cercano (fNIRS) y la
resonancia magnética funcional (fMRI) para medir correlatos neurales de estados cognitivos
32
relevantes para el rendimiento industrial, como la carga mental, la fatiga, el estrés y la atención.
Por ejemplo, se ha demostrado que los índices de EEG son sensibles a la fatiga mental y la carga de
34
trabajo , y que una carga cognitiva elevada o el estrés pueden afectar negativamente la
35
conciencia de seguridad. Estos hallazgos ofrecen una validación biológica de la importancia de
los "Precursores de Error" (fatiga, estrés, carga de trabajo excesiva) identificados por Human
First™. Aunque el modelo se basa en métodos cualitativos, la neuroergonomía confirma que estos
factores tienen efectos medibles a nivel cerebral que impactan el rendimiento.
●​ Córtex Prefrontal (CPF) y Funciones Ejecutivas: El córtex prefrontal es fundamental para las
funciones ejecutivas superiores necesarias para la toma de decisiones compleja: memoria de
37
trabajo, planificación, control de impulsos, atención sostenida y flexibilidad cognitiva. La memoria
de trabajo, en particular, es crucial para mantener y manipular información relevante durante la
39
toma de decisiones. Investigaciones neurocientíficas demuestran que el estrés agudo, a través

6
 37
de la liberación de hormonas como el cortisol, perjudica la función del CPF. Esto reduce la
capacidad de la memoria de trabajo, dificulta la evaluación racional de opciones y consecuencias,
y puede provocar un cambio hacia respuestas más automáticas y emocionales controladas por
37
estructuras cerebrales más primitivas como la amígdala. La fatiga y la falta de sueño también
37
afectan negativamente la función del CPF. Estos mecanismos neuronales explican a nivel
biológico cómo los Precursores de Error (estrés, fatiga) impactan directamente la capacidad
cognitiva necesaria para ascender eficazmente la Escalera de Inferencia (que depende de la
memoria de trabajo y el control cognitivo) y resistir los sesgos del Sistema 1 durante la fase
pre-accional. El objetivo implícito de Human First™ de gestionar estos precursores es, en esencia,
mantener una función óptima del CPF para la toma de decisiones de alta calidad.
●​ Correlatos Neurales de la Evaluación de Riesgos: Estudios de neuroimagen han identificado
redes cerebrales implicadas en la percepción y evaluación del riesgo, incluyendo regiones como la
43
ínsula, el CPF, el córtex cingulado anterior (CCA) y áreas parietales. La actividad en estas áreas
varía según el nivel de riesgo percibido y puede diferenciar entre elecciones seguras y
45
arriesgadas. Además, factores emocionales juegan un papel prominente en la evaluación de
45
riesgos en contextos naturalistas. Estos hallazgos refuerzan la idea de que la evaluación del
riesgo durante la toma de decisiones pre-accionar no es un proceso puramente
lógico-matemático, sino que está influenciado por factores cognitivos y emocionales con
correlatos neurales específicos. El contexto organizacional y cultural, al influir en el estado
emocional y las prioridades percibidas, puede modular la actividad en estas redes cerebrales y, por
tanto, la evaluación del riesgo.

La incorporación de la perspectiva neurocientífica proporciona una capa adicional de validación para el

modelo Human First™. Demuestra que los factores contextuales (sociología/antropología) y los estados
psicológicos (precursores como estrés y fatiga) identificados por el modelo no son constructos
abstractos, sino que tienen consecuencias biológicas medibles en el cerebro. El estrés altera la función
del CPF, la carga de trabajo y la fatiga tienen firmas neurales detectables, y la evaluación del riesgo
activa redes cerebrales específicas. Estos mecanismos biológicos explican cómo las influencias
sistémicas y contextuales se traducen en alteraciones concretas en el aparato de toma de decisiones
del individuo durante la fase pre-accional, reforzando la lógica del enfoque de Human First™ en la
gestión proactiva de dicho contexto.

III. Metodología del Proceso Human First™: Un Enfoque

Estructurado y Adaptativo
El proceso Human First™ se implementa a través de una metodología rigurosa y estructurada, diseñada
para diagnosticar las influencias sistémicas en la toma de decisiones pre-accional y co-crear
soluciones adaptadas al contexto organizacional. Opera bajo el principio de "construir sobre lo
construido", integrando las fortalezas existentes en la organización. Consta de tres etapas principales:

A. Etapa 1: Diseño del Diagnóstico Estratificado por Capas Jerárquicas

7
Reconociendo que la percepción de la realidad operativa, los riesgos y la efectividad de los controles
puede variar significativamente entre los diferentes niveles de una organización – un fenómeno
análogo al "iceberg de la ignorancia" de Yoshida donde la alta dirección a menudo desconoce gran
parte de los problemas de primera línea – el diagnóstico se estructura deliberadamente por capas
jerárquicas. Este diseño estratificado busca capturar la diversidad de perspectivas y experiencias:

●​ Capa 1 (Operativa): Incluye a los trabajadores de primera línea, aquellos directamente

involucrados en la ejecución de tareas críticas. El foco aquí es comprender el
"Trabajo-como-se-Hace" (WAD), las presiones operativas locales, las adaptaciones prácticas
realizadas para cumplir objetivos, la percepción de riesgos inmediatos y la efectividad real de los
procedimientos y controles en el terreno.
●​ Capa 2 (Táctica/Supervisión): Engloba a mandos medios, supervisores, ingenieros y personal de
soporte técnico. El enfoque se centra en cómo se traducen las directrices estratégicas en prácticas
operativas, la gestión de recursos (tiempo, personal, equipos), el diseño de sistemas de trabajo, la
comunicación entre niveles y la supervisión diaria.
●​ Capa 3 (Estratégica/Directiva): Comprende a gerentes, directores y alta dirección. El foco está
en la visión estratégica, la asignación de recursos a gran escala, el diseño organizacional, las
políticas corporativas, la cultura organizacional percibida desde la dirección y la comprensión (o
desconocimiento) de las realidades operativas de las capas inferiores.

El objetivo fundamental de esta estratificación es identificar y analizar sistemáticamente las brechas

significativas en la percepción de riesgos, problemas operativos, efectividad de las defensas y
prioridades organizacionales entre estos diferentes niveles. Estas brechas son a menudo indicativas de
problemas de comunicación, desalineación de objetivos o fallos en la comprensión sistémica, todos los
cuales pueden influir negativamente en el contexto de la toma de decisiones pre-accional en todos los
niveles.

B. Etapa 2: Recolección de Datos mediante "Indagación Indirecta"

El núcleo de la recolección de datos cualitativos en Human First™ reside en la técnica de "indagación
indirecta", empleada dentro de sesiones grupales facilitadas y estructuradas. Esta técnica se diferencia
47
de la indagación directa (preguntas explícitas) y del monitoreo pasivo (observación sin interacción).
10
Su propósito principal es crear un entorno de seguridad psicológica , minimizando las respuestas
defensivas, el sesgo de deseabilidad social o el miedo a la culpabilización que a menudo surgen al
discutir errores, problemas o desviaciones. Al evitar la confrontación directa y utilizar ejercicios
prácticos, análisis de escenarios, discusiones guiadas sobre situaciones hipotéticas o pasadas, y
herramientas visuales, se permite a los participantes explorar y expresar sus experiencias,
percepciones y lógicas operativas de manera más auténtica y menos filtrada. Este enfoque busca
48
sortear las barreras del ego y puede ser particularmente efectivo en culturas donde la confrontación
49
directa es menos habitual.

Se realizan cuatro sesiones estructuradas, cada una diseñada para obtener información específica
sobre los factores que influyen en la toma de decisiones pre-accional, tal como se conceptualiza en La
Fórmula™:

1.​ Sesión #1: Análisis de Procesos de Decisión:

○​ Objetivo: Mapear los procesos de pensamiento y toma de decisiones de los participantes en
8
 situaciones relevantes.
○​ Herramienta Clave: Aplicación guiada de la Escalera de Inferencia de Argyris 20 para
deconstruir decisiones pasadas, identificando los datos seleccionados, interpretaciones,
supuestos, conclusiones y creencias que llevaron a la acción.
○​ Resultado: Identificación de patrones de razonamiento individuales y grupales, establecimiento
de una línea base sobre la calidad del proceso decisorio (p. ej., dependencia de HDE vs.
supuestos).
2.​ Sesión #2: Identificación de Problemas Complejos:
○​ Objetivo: Ayudar a los participantes a distinguir entre problemas complicados (con soluciones
técnicas claras) y problemas complejos (sistémicos, interconectados, con múltiples causas y sin
soluciones únicas) y explorar su impacto en el trabajo diario. Se alinea con la comprensión de
50
sistemas complejos.
○​ Resultado: Un inventario contextualizado de los problemas complejos percibidos por los
participantes, revelando problemáticas sistémicas recurrentes (p. ej., comunicación
interdepartamental, conflictos de prioridades, sobrecarga crónica) que configuran el entorno
decisorio.
3.​ Sesión #3: Identificación de Precursores de Error:
○​ Objetivo: Co-crear con los participantes un entendimiento compartido de los factores
contextuales y condiciones latentes (Precursores) que influyen directamente en sus decisiones
28
pre-accionales. Estos precursores son análogos a las condiciones latentes de Reason.
○​ Método: Ejercicios grupales interactivos diseñados para solicitar ejemplos concretos de cómo
factores como la presión, la fatiga, la complacencia, las interrupciones, etc., afectan su trabajo y
decisiones.
○​ Resultado: Una lista priorizada de los precursores más relevantes en su contexto específico,
fomentando un enfoque en la gestión proactiva de las condiciones de trabajo en lugar de culpar
al individuo.
4.​ Sesión #4: Diagnóstico Cultural:
○​ Objetivo: Capturar la cultura organizacional "vivida" (normas, valores, supuestos en acción) y
cómo influye normativamente en las decisiones, alineándose con la perspectiva
15
antropológica.
○​ Resultado: Identificación de síntomas observables de disfunción o estancamiento cultural,
como la brecha entre lo que se dice y lo que se hace (dicho/hecho), el miedo a reportar errores
o problemas, la cultura de la culpa, la dependencia de "héroes" individuales, etc.. Estos
síntomas reflejan las normas culturales que guían las decisiones pre-accionales.

La combinación de la estratificación por niveles jerárquicos (Etapa 1) con el uso de la indagación

indirecta en estas sesiones estructuradas (Etapa 2) es fundamental. La estratificación asegura que se
capture la diversidad de perspectivas existentes dentro de la organización, mientras que la indagación
indirecta aumenta la probabilidad de que estas perspectivas, especialmente aquellas relacionadas con
prácticas reales (WAD), problemas sistémicos y normas culturales implícitas, se expresen de forma
auténtica. Esto genera un conjunto de datos cualitativos más rico y válido que el que se obtendría
mediante métodos más directos o superficiales, proporcionando una base sólida para el análisis
integrado en la siguiente etapa.

9
C. Etapa 3: Análisis Integrado de Datos mediante "La Fórmula™ Human First"
En esta etapa final del diagnóstico, los datos cualitativos recogidos en las sesiones de indagación
indirecta, junto con datos cuantitativos relevantes (p. ej., datos de incidentes, métricas de producción,
encuestas previas si existen), se integran y analizan a través de las cuatro lentes interconectadas de
"La Fórmula™ Human First". El propósito de este marco analítico es identificar patrones, relaciones
causales (yendo más allá de la mera correlación) y puntos de intervención sistémicos que explican
cómo se configuran las decisiones pre-accionales dentro de la organización. Este enfoque integrado se
alinea con marcos modernos de evaluación de cultura de seguridad que consideran factores
53
tecnológicos, organizacionales y humanos de manera interrelacionada.

Los cuatro componentes de La Fórmula™, analizados de forma interdependiente, son:

1.​ Precursores de Error (Análisis Contextual): Se analiza la frecuencia, intensidad percibida y las
interacciones entre los precursores identificados en la Sesión #3 (p. ej., complacencia, presión,
28
fatiga, apuro). Se evalúa cómo estos factores actúan como condiciones latentes que influyen
directamente en el contexto inmediato de la toma de decisiones pre-accional. Se considera su
23
impacto en la carga cognitiva y como posibles disparadores de estrés que afecta la función del
37
CPF.
2.​ Toma de Decisiones (Análisis Cognitivo-Inferencial): Se evalúan los patrones de razonamiento
20
identificados a través de la aplicación de la Escalera de Inferencia en la Sesión #1. Se busca
25
cuantificar la influencia relativa de sesgos cognitivos, heurísticas (pensamiento Sistema 1 ),
creencias y supuestos no verificados versus el uso de Hechos, Datos y Evidencias (HDE) en las
decisiones pre-accionales analizadas (reflejado en el dato >69% no-HDE). Se identifican "saltos"
inferenciales problemáticos o patrones de razonamiento que aumentan la vulnerabilidad al error.
3.​ Problemas Complejos (Análisis Sistémico): Se identifican y analizan las interrelaciones,
dependencias y posibles bucles de retroalimentación entre los problemas sistémicos recurrentes
identificados en la Sesión #2 (p. ej., liderazgo percibido como deficiente, sobrecarga crónica,
desconexión funcional, comunicación deficiente). Se explora cómo estos problemas estructurales y
4 50
de procesos (vinculados a la Teoría de la Estructuración y la Teoría de Sistemas ) crean y
perpetúan las condiciones (incluyendo Precursores) que afectan negativamente el entorno
13
decisorio. Se considera la posible existencia de normalización de la desviación como un patrón
sistémico.
4.​ Síntomas de Falta de Evolución Cultural (Análisis Cultural Observable): Se evalúan los
indicadores observables de estancamiento o disfunción cultural identificados en la Sesión #4 (p.
ej., discrepancias valores/prácticas, cultura de la culpa, ocultamiento de información). Estos
síntomas se interpretan como reflejo de las normas culturales subyacentes (perspectiva
15
antropológica ) que guían implícitamente las decisiones pre-accionales y pueden inhibir
comportamientos deseables (p. ej., reporte proactivo, aprendizaje de errores), a menudo en
10
contradicción con los principios de las HRO.

El análisis no trata estos cuatro componentes de forma aislada, sino que busca activamente las
conexiones e interdependencias entre ellos. Por ejemplo, un problema complejo como la "presión de
producción excesiva" (Componente 3) puede ser un precursor directo de error (Componente 1),
fomentar decisiones basadas en atajos y sesgos (Componente 2), y ser sostenido por una cultura que

10
valora la producción por encima de la seguridad (Componente 4).

Este análisis integrado a través de La Fórmula™ representa una forma estructurada de realizar un
análisis de causa raíz sistémico que supera las limitaciones de los enfoques tradicionales. En lugar
de detenerse en el fallo activo (el "error") o en una causa proximal, La Fórmula™ impulsa una
investigación profunda a través de las dimensiones cognitiva (Decisiones), contextual inmediata
(Precursores), sistémica-estructural (Problemas Complejos) y cultural (Síntomas).

28 4
Al identificar las interacciones entre estas condiciones latentes y factores estructurales/culturales
que configuran colectivamente la decisión pre-accional, el diagnóstico resultante ofrece una
comprensión mucho más rica y matizada de la causalidad. El resultado final es un diagnóstico
detallado que identifica patrones clave, relaciones causales profundas y, crucialmente, una "hoja de
ruta" co-creada con la organización que prioriza intervenciones y propone acciones específicas
dirigidas a modificar el contexto decisorio pre-accional para mejorar el rendimiento de forma
sostenible.

IV. Validación Empírica y Alineación Teórica: Explicando la

Efectividad del Modelo
La validez y efectividad del proceso Human First™ se sustentan tanto en la evidencia empírica
recopilada a través de su aplicación en diversas organizaciones industriales como en su fuerte
alineación con teorías consolidadas en las ciencias sociales, cognitivas y de la seguridad.

A. Base de Evidencia: Hallazgos Documentados y Resultados de

Implementación
La aplicación sistemática de la metodología Human First™ ha generado un cuerpo de evidencia que
demuestra patrones consistentes y resultados medibles.

●​ Hallazgos Agregados del Diagnóstico en Latinoamérica (2021-2024): Los diagnósticos

realizados en múltiples organizaciones industriales en la región durante este período revelaron
patrones recurrentes y preocupantes sobre el estado del rendimiento humano y la gestión de la
seguridad:
○​ Precursores de Error Prevalentes: Factores como la Complacencia, la Presión (de tiempo,
producción), la Fatiga, el Apuro, la Falta de Atención y el exceso de Tareas Simultáneas
emergieron consistentemente como condiciones críticas que degradan el rendimiento. Su alta
prevalencia sugiere problemas de sobrecarga sistémica y condiciones de trabajo subóptimas
que impactan directamente la capacidad cognitiva pre-accional.
○​ Predominio de Decisiones No Basadas en HDE: Un hallazgo cuantitativo clave fue que más
del 69% de las decisiones analizadas utilizando la Escalera de Inferencia mostraban una
influencia significativa de factores distintos a Hechos, Datos y Evidencias (HDE). Además, un
70% de los individuos participantes reconocieron explícitamente la influencia de apariencias,
creencias no verificadas, pensamiento grupal o presiones externas en sus procesos decisorios.
Esto evidencia una vulnerabilidad generalizada en los procesos cognitivos pre-accionales,
haciéndolos susceptibles a sesgos y supuestos erróneos.
○​ Recurrencia de Problemas Complejos: Se identificaron consistentemente percepciones de
deficiencias en áreas sistémicas clave, incluyendo Liderazgo (falta de claridad, apoyo o
11
 ejemplo), Sobrecarga Crónica de Trabajo, Desconexión Funcional (entre departamentos o
niveles), Alta Rotación de Personal y Comunicación Deficiente. Estos problemas complejos
indican posibles fallos en el diseño organizacional, la asignación de recursos y la cultura que
crean un entorno propenso a errores y dificultades en la toma de decisiones.
○​ Síntomas Comunes de Estancamiento Cultural: Se observaron con frecuencia discrepancias
significativas entre los valores declarados por la organización y las prácticas cotidianas (brecha
dicho/hecho), funcionamiento en "modo campaña" (focos de atención temporales sin cambio
sostenible), ocultamiento de información o errores por miedo a represalias, respuestas
culpabilizadoras ante incidentes y una dependencia excesiva de "héroes" individuales para
resolver problemas. Estos síntomas reflejan normas culturales subyacentes que no favorecen la
toma de decisiones robusta, el aprendizaje organizacional ni la mejora continua.
○​ Hallazgo Transversal Clave: Quizás el hallazgo más revelador fue que más del 90% de las
organizaciones evaluadas carecían de mecanismos estructurados y proactivos para gestionar la
interacción entre estos cuatro elementos (Precursores, Decisiones, Problemas, Cultura) que
influyen en la decisión pre-accional. Predominaba un enfoque reactivo, centrado en intervenir
después de los eventos adversos, en lugar de gestionar proactivamente el contexto que los
origina.
●​ Impacto Documentado de la Implementación (Estudios de Caso Seleccionados): La
implementación de las recomendaciones derivadas del diagnóstico Human First™, enfocadas en
modificar el contexto decisorio pre-accional a través de la gestión integrada de los cuatro
componentes de La Fórmula™, ha demostrado generar mejoras cuantificables en seguridad,
eficiencia y cultura en diversos sectores de alto riesgo. La siguiente tabla resume los resultados
clave de tres casos mencionados:​

Tabla 1: Resumen de Resultados de Estudios de Caso con Human First™

Caso (Sector, País, Foco Principal de Indicadores Clave Resultados Observaciones

Duración) Intervención de Mejora Medidos Cuantitativos Cualitativas
(Componentes de Reportados (% Adicionales
La Fórmula™) Mejora/Reducció
n)

Minería (Chile, 18 Precursores Incidentes -57%, -43%, Mejora en

meses) (Complacencia, atribuidos a error +35%, +62% comunicación
Comunicación), humano, Tiempo inter-equipos
Toma de Decisiones perdido por
retrabajos, Reportes
proactivos,
Percepción cultura
de seguridad

Petroquímica Filosofía del error Desviaciones -64%, -78%, Cambio hacia análisis

12
 (México, 12 meses) (Cultura), Procesos procedimentales, +41%, +53% de causas sistémicas
de Decisión Paradas no
(Procedimientos) programadas
(operación),
Sugerencias de
mejora, Calidad
percibida análisis de
riesgo pre-tarea

Generación Eléctrica Problemas Incidentes por fallos -72%, -47%, Mayor colaboración
(Colombia, 24 Complejos comunicación/coord +68%, +59% entre áreas
meses) (Coordinación inación, Tiempo
interdepartamental), mantenimientos
Síntomas Culturales complejos,
(Comunicación) Detección temprana
problemas,
Percepción eficacia
liderazgo

*Fuente: Datos adaptados del resumen ejecutivo del proceso Human First™ de los diagnósticos
2021-2024 ​

Estos casos ilustran de manera concreta que abordar de forma integrada los cuatro elementos de La
Fórmula™, modificando así el ecosistema en el que se toman las decisiones pre-accionales, conduce a
mejoras significativas y medibles en resultados críticos para el negocio, validando empíricamente la
efectividad del enfoque.

B. Síntesis de Teoría y Resultados: Explicando Por Qué Funciona

La efectividad del proceso Human First™, demostrada por los hallazgos empíricos, se explica por su
sólida fundamentación teórica y su capacidad para operacionalizar conceptos avanzados de las
ciencias de la seguridad.

●​ Conexión entre Intervenciones y Resultados: Los resultados positivos observados en los

estudios de caso se pueden explicar conectando las intervenciones (focalizadas en los
componentes de La Fórmula™) con los mecanismos teóricos subyacentes. Por ejemplo:
○​ Al intervenir sobre Precursores de Error como la fatiga y la presión (Caso Minería), se reduce
23 37
la carga cognitiva y el estrés que afecta negativamente al CPF. Esto mejora la capacidad de
25
los individuos para procesar información de manera más deliberada (Sistema 2 ) y evitar
20
saltos inferenciales en la Escalera de Inferencia , resultando en decisiones pre-accionales de
28
mayor calidad y, consecuentemente, menos fallos activos , lo que se traduce en una
reducción de incidentes.
○​ Al abordar Síntomas Culturales como la cultura de la culpa y mejorar la filosofía del error
10
(Caso Petroquímica), se fomenta la seguridad psicológica. Esto incrementa la disposición a
reportar errores y cuasi-accidentes (como se vio en el aumento de reportes proactivos en
Minería), lo cual es fundamental para el aprendizaje organizacional y la identificación temprana

13
 14 13
de condiciones latentes. También combate la normalización de la desviación al hacer
visibles las prácticas reales.
○​ Al analizar y abordar Problemas Complejos como la coordinación interdepartamental y la
comunicación (Caso Generación Eléctrica), se actúa sobre las estructuras organizacionales
4
(en el sentido de Giddens ) que habilitan o restringen la colaboración efectiva. Mejorar estas
interacciones sistémicas reduce la probabilidad de fallos por desalineación o falta de
7
información compartida, problemas característicos de sistemas complejos , resultando en una
reducción de incidentes relacionados con la coordinación y mejoras en la eficiencia (menor
tiempo de mantenimiento).
●​ Alineación con Safety-II: Human First™ operacionaliza los principios de Safety-II.57 Mientras
Safety-I se enfoca en qué salió mal (contar errores), Safety-II busca entender por qué las cosas
57
salen bien la mayor parte del tiempo, a pesar de la complejidad. Human First™ hace esto al:
○​ Estudiar la variabilidad: Analiza el WAD (a través de indagación indirecta) para comprender
las adaptaciones que hacen las personas.
○​ Foco en el éxito: Al gestionar precursores y mejorar la calidad de las decisiones, busca
fortalecer las condiciones que permiten el desempeño exitoso habitual.
○​ Considerar el error como información: Trata los errores no como causas, sino como
información valiosa sobre desajustes entre las demandas del sistema y las capacidades
3
adaptativas.
●​ Alineación con Ingeniería de la Resiliencia (RE): Human First™ es una metodología práctica para
construir resiliencia organizacional, definida como la capacidad intrínseca de un sistema para
12
ajustar su funcionamiento antes, durante o después de cambios y perturbaciones. Lo hace al:
○​ Anticipar: Identifica precursores de error y problemas complejos latentes antes de que
19
conduzcan a fallos.
○​ Adaptar: Comprende el WAD y mejora la flexibilidad y calidad de los procesos de decisión
pre-accional para permitir mejores ajustes a condiciones cambiantes.
○​ Monitorear: El proceso diagnóstico en sí mismo es una forma de monitoreo profundo del
estado del sistema sociotécnico.
○​ Aprender: Fomenta una cultura donde los errores y cuasi-accidentes son oportunidades de
12
aprendizaje sistémico, no de culpa individual.
○​ Ver el fallo como emergente: Reconoce que los fallos surgen de la complejidad y las
adaptaciones necesarias para operar en ella, no de simples fallos de componentes o
19
individuos.

En esencia, el proceso Human First™, y en particular su marco analítico La Fórmula™, proporciona un

conjunto de herramientas y un proceso estructurado que permite a las organizaciones industriales
implementar de manera concreta los principios, a menudo abstractos, de Safety-II y la Ingeniería de la
Resiliencia. Traduce los objetivos teóricos de comprender la variabilidad, fomentar la adaptación y
analizar las influencias sistémicas en pasos diagnósticos específicos (diagnóstico estratificado,
indagación indirecta) y componentes analíticos claros (Precursores, Decisiones, Problemas, Cultura). Al
hacerlo, ofrece un puente práctico entre la teoría avanzada de la seguridad y la mejora tangible del
rendimiento en el mundo real.

14
V. Discusión: Implicaciones Teóricas y Prácticas
La metodología Human First™ y los hallazgos derivados de su aplicación tienen implicaciones
significativas tanto para la teoría de la gestión del rendimiento y la seguridad como para la práctica
organizacional en entornos industriales complejos.

A. Avance en la Comprensión del Rendimiento Humano y el Error

La contribución teórica principal de Human First™ es la operacionalización rigurosa del concepto de
error humano como síntoma informativo de dinámicas sistémicas subyacentes que configuran la
decisión pre-accional. Al insistir en investigar las condiciones que moldearon esa decisión desde la
3
perspectiva del actor (racionalidad local ), evita el cierre prematuro de las investigaciones centrado en
14
la culpa individual y dirige la atención hacia las debilidades sistémicas y culturales. Este enfoque se
7 28
alinea y extiende perspectivas como la Teoría del Accidente Normal , el modelo de Reason , Safety-II
57 19
y la Ingeniería de la Resiliencia , que enfatizan la comprensión de la variabilidad adaptativa del
trabajo real (WAD) y las influencias sistémicas. Human First™ aporta un método práctico y estructurado
(La Fórmula™) para llevar a cabo este tipo de análisis sistémico enfocado en la fase pre-accional.

B. El Valor de la Integración Multidisciplinar

La fortaleza del enfoque Human First™ reside en su explícita integración de conocimientos de la
2
sociología, la antropología y la psicología cognitiva (con extensiones a la neurociencia). Esta
integración permite abordar la compleja interacción entre el individuo (procesos cognitivos
pre-accionales, sesgos, carga cognitiva), el grupo (normas culturales, dinámicas sociales, significados
compartidos) y el sistema (estructuras organizacionales, complejidad tecnológica, presiones
53
contextuales). A diferencia de enfoques que se centran en una sola disciplina (p. ej., solo factores
humanos cognitivos o solo cultura organizacional), esta perspectiva holística genera diagnósticos más
profundos y soluciones más efectivas y sostenibles, al reconocer que estos niveles se influyen
mutuamente de forma constante.

C. Utilidad Práctica de la Metodología

Más allá de su base teórica, la metodología específica de Human First™ ofrece ventajas prácticas
significativas:

●​ Diagnóstico Estratificado: La estructuración del diagnóstico por capas jerárquicas es crucial para
revelar las desconexiones perceptuales y las diferentes realidades que coexisten dentro de una
misma organización ("iceberg de la ignorancia"). Identificar estas brechas es un primer paso
esencial para alinear la comprensión y los esfuerzos de mejora.
●​ Indagación Indirecta: El uso de esta técnica cualitativa 47 es fundamental para acceder a
información auténtica sobre las lógicas operativas, los supuestos culturales y las presiones reales
10
que configuran las decisiones pre-accionales. Al fomentar la seguridad psicológica y reducir la
48
defensividad , permite obtener datos más ricos y válidos que los métodos tradicionales como
encuestas o entrevistas directas, especialmente en temas sensibles como errores y desviaciones.
●​ La Fórmula™: Este marco analítico proporciona una estructura robusta y sistemática para
interpretar los datos recopilados y identificar las interconexiones clave entre precursores, procesos

15
 de decisión, problemas sistémicos y cultura. Funciona como una herramienta de análisis de causa
raíz sistémico [Insight 7], guiando a las organizaciones hacia intervenciones más profundas y
28
efectivas que abordan las condiciones latentes.

D. Human First™ como Catalizador Proactivo y de Evolución Cultural

Human First™ se posiciona como un enfoque proactivo, complementario a los sistemas de gestión de
seguridad y calidad existentes (como ISO 45001, etc.). No busca reemplazarlos, sino enriquecerlos
proporcionando una comprensión profunda del componente humano, conductual y cultural,
centrándose específicamente en cómo estos elementos configuran las decisiones antes de que ocurra
la acción o la desviación. Actúa como una herramienta de diagnóstico avanzada que identifica
debilidades latentes y oportunidades de mejora en el contexto decisorio pre-accional, permitiendo
intervenciones preventivas.

Además, el proceso en sí mismo actúa como un catalizador para la evolución cultural. Al involucrar a
personal de diferentes niveles en el diagnóstico (estratificación) y utilizar métodos que fomentan la
apertura (indagación indirecta), Human First™ desafía directamente las concepciones limitantes de la
"ignorancia industrial". Facilita conversaciones difíciles sobre problemas sistémicos y culturales,
cuestiona supuestos arraigados y promueve una comprensión compartida de la complejidad del
rendimiento humano, sentando las bases para una cultura más resiliente, justa y orientada al
aprendizaje.

E. Limitaciones y Direcciones Futuras de Investigación

A pesar de sus fortalezas, se reconocen áreas para el desarrollo y la investigación futura del modelo
Human First™:

●​ Validación Intercultural: Aunque aplicado exitosamente en Latinoamérica, es necesario investigar

sistemáticamente la adaptación y validación del modelo en contextos culturales significativamente
diferentes, considerando cómo las variaciones en normas de comunicación, relaciones de poder, y
percepciones culturales pueden afectar tanto la aplicación de la metodología (p. ej., la indagación
indirecta) como la naturaleza de los factores influyentes en la decisión pre-accional.
●​ Sostenibilidad y Medición Continua: Se requieren estudios longitudinales para evaluar la
sostenibilidad a largo plazo de las mejoras logradas mediante Human First™. Un desafío clave es
desarrollar métricas o indicadores líderes, potencialmente cuantitativos, que permitan un
monitoreo continuo del estado de los cuatro componentes de La Fórmula™ (Precursores, Calidad
Decisoria, Complejidad Sistémica, Salud Cultural) entre diagnósticos profundos. Esto permitiría
ajustes más dinámicos y una gestión del riesgo más en tiempo real, superando la dependencia de
evaluaciones periódicas intensivas.
●​ Integración Operativa Explícita: Investigar y documentar de manera más explícita cómo integrar
las herramientas y hallazgos de Human First™ (p. ej., análisis pre-accional basado en la Escalera de
Inferencia, monitoreo de precursores) en los procesos y sistemas de gestión de seguridad y
operaciones diarios de las organizaciones.
●​ Adaptación a Nuevos Entornos de Trabajo: Explorar la aplicabilidad y posibles adaptaciones del
modelo en entornos industriales y organizacionales caracterizados por alta digitalización,
automatización avanzada, inteligencia artificial y trabajo remoto, donde las dinámicas de toma de
decisiones pre-accionales, la naturaleza de los precursores y las interacciones sociotécnicas están

16
 31
evolucionando rápidamente.
●​ Profundización Neurocientífica: Explorar la viabilidad ética y práctica de integrar mediciones
34
neuroergonómicas objetivas (p. ej., EEG para fatiga/carga de trabajo ) como complemento a los
métodos cualitativos, para validar hallazgos y potencialmente desarrollar sistemas de monitoreo en
31
tiempo real en entornos específicos.
●​ Mecanismos de Interacción en La Fórmula™: Profundizar la investigación sobre los mecanismos
específicos y las dinámicas de retroalimentación entre los cuatro componentes de La Fórmula™,
para refinar aún más la comprensión de sus interdependencias y optimizar las estrategias de
intervención.

VI. Conclusiones: Hacia una Transformación Organizacional

Basada en la Comprensión del Factor Humano
El proceso Human First™, desarrollado por Charly Wigstrom, ofrece una metodología rigurosa y un
marco conceptual robusto con un potencial transformador significativo para la gestión del rendimiento
2
humano, la seguridad y la cultura en el ámbito industrial. Sus contribuciones clave se pueden sintetizar
en:

1.​ Reconceptualización Científica del Error Humano: Establece firmemente el error humano no
como una causa raíz, sino como un síntoma informativo valioso, producto de dinámicas sistémicas,
contextuales y culturales que afectan fundamentalmente la fase crítica de la toma de decisiones
3
pre-accional.
2.​ Institucionalización de un Enfoque Proactivo: Desplaza el foco de la gestión desde la reacción
post-evento hacia la gestión proactiva de los factores subyacentes (Precursores, Problemas
Complejos, Cultura) que configuran el rendimiento antes de que ocurra la desviación, actuando
2
sobre el ecosistema decisorio.
3.​ Marco Multidisciplinar Integrado: Proporciona una comprensión holística y matizada del
comportamiento humano en el trabajo, integrando perspectivas sociológicas, antropológicas y
psicológico-cognitivas (con apoyo neurocientífico) para explicar la interacción entre individuo,
grupo y sistema en la configuración de las decisiones pre-accionales.
4.​ Metodología Diagnóstica Validada: Ofrece un proceso estructurado (Diagnóstico Estratificado,
Indagación Indirecta, La Fórmula™) que permite obtener datos auténticos y profundos sobre las
realidades operativas y culturales que influyen en las decisiones, superando las limitaciones de
enfoques más superficiales.
5.​ Resultados Empíricos Demostrados: La evidencia de diagnósticos agregados y estudios de caso
específicos demuestra mejoras medibles y significativas en indicadores clave de seguridad,
eficiencia y cultura organizacional como resultado de la aplicación del enfoque y la modificación
del contexto pre-accional.
6.​ Marco para Superar la "Ignorancia Industrial": Facilita el cuestionamiento y la superación de
concepciones limitantes y simplistas sobre la cultura, el comportamiento humano y la gestión del
error, promoviendo una visión más sofisticada y alineada con la ciencia contemporánea.

Human First™ emerge como una alternativa científicamente fundamentada y prácticamente aplicable a
los enfoques reactivos y centrados en la culpa que han dominado tradicionalmente la gestión de la

17
seguridad industrial. Al reconocer la complejidad inherente al rendimiento humano en sistemas
sociotécnicos y al centrarse estratégicamente en la fase crítica de la toma de decisiones pre-accional y
el contexto que la moldea, ofrece a las organizaciones las herramientas conceptuales y metodológicas
para diseñar sistemas de trabajo, culturas y procesos que sean intrínsecamente más resilientes,
adaptativos y verdaderamente centrados en el ser humano. Siguiendo la crítica de Wigstrom (2023),
busca superar la atribución simplista al error humano como causa final, impulsando a las
organizaciones a abordar las causas sistémicas profundas que determinan el comportamiento y los
resultados, situando así al componente humano y su proceso decisorio en el núcleo del diseño y la
gestión organizacional efectiva.

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