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Historia Clínica de Periodontitis Crónica

El documento es una hoja de referencia institucional para un paciente masculino de 13 años con antecedentes de dolor en los huesos y problemas dentales, que incluye un diagnóstico de periodontitis crónica. Se detalla la referencia a un establecimiento de salud de mayor complejidad para tratamiento odontológico. El paciente presenta movilidad dental y dolor durante la masticación, y se coordina su atención con un odontólogo en el hospital de referencia.

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Historia Clínica de Periodontitis Crónica

El documento es una hoja de referencia institucional para un paciente masculino de 13 años con antecedentes de dolor en los huesos y problemas dentales, que incluye un diagnóstico de periodontitis crónica. Se detalla la referencia a un establecimiento de salud de mayor complejidad para tratamiento odontológico. El paciente presenta movilidad dental y dolor durante la masticación, y se coordina su atención con un odontólogo en el hospital de referencia.

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HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 2228-00771
FECHA HORA 18:31:09
6 3 2025 CODIGO DEL ASEGURADO 2-63286069 NRO. HISTORIA CLÍNICA 63286069

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

2228 ESTABLECIMIENTO DE SALUD SAN JUAN DE BIGOTE 2084 HOSPITAL DE LA AMISTAD PERU - COREA SANTA ROSA II-2

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA-ODONTOLOGÍA GENERAL- CONSULTA EXTERNA-ODONTOLOGÍA GENERAL-

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO


DNI
63286069 JEAN POOL JARET SANJINES HUANCAS

FECHA NACIMIENTO 12/05/2011 EDAD 13 año(s) 9 mes(es) 25 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR 900516175

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

BIGOTE ALTO PIURA MORROPON SAN JUAN DE BIGOTE

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA


PACIENTE VIENE EN COMPAÑIA DE MAMÁ Y REFIERE: A LOS 5 AÑOS EMPEZÓ CON DOLORES DE HUESOS, VENÍA A LA POSTA, LE DABAN PARACETAMOL Y LE
PASABA. PERO A LOS 6 AÑOS TUVO UN DOLOR TAN FUERTE DE LAS PIERNAS QUE NO LO DEJÓ CAMINAR POR UN DÍA. A LOS 7 AÑOS EMPEZÓ A MUDAR Y LOS
DIENTES SALÍAN SIN DIFICULTAD, (DE UN JALÓN). ALOS 12 AÑOS PERDIO EL CANINO, SE AFLOJÓ DE LA NADA Y DEL COSTADO DE MOVIO HACIA ARRIBA.
ALGUNAS VECES TIENE POCO DOLOR CUANDO MASTICA Y SIENTE SUS DIENTES QUE SE [Link] MAMÁ NIEGA QUE SU HIJO HAYA RECIBIDO TTO
ANAMNESIS FARMACOLÓGICO POR MÁS DE 15 DÍAS

(T°) 36.70 (PA) 90/60 (FR) 22 (FC) 80


AL EXAMEN CLINICO ABEG-LOTEP. AL EXAMNEN CLINICO PRSENTA ACUMULO DE PLACA BLANDA EN LAS PIEZAS ANTERIORES EN VESTIBULAR, APIÑAMIENTO
EN AMBAS ARCADAS. AUSENCIA DE LA PIEZA 23, MOVILIDAD Y VESTIBULARIZACIÓN DE PIEZA 22. NIEGA DOLOR A LA PERCUSIÓN, PERO SI REFIERE DOLOR
EXÁMEN FÍSICO DURANTE LA AMSTICACIÓN. GRAD I DE MOVILIDAD EN LAS PIEZAS DENTARIAS PRESENTES A EXCEPCIÓN DE LA PZA 2.2 QUE MOVILIDAD GRADO II. TEJIDOS
BLANDOS CONSERVADOS.

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 K053 - PERIODONTITIS CRÓNICA TIPO: PRESUNTIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA


1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

MAYOR COMPLEJIDAD TUTOR: LUCILA HUANCAS OJEDA CELULAR: 900516175


DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO ODONTOLOGIA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO


X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

MARIA DE LOS ANGELES CRUZ TIMOTEO BIANKA BRUNELLA LACHERRE


ALBURQUEQUE
PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

ODONTOLOGO ODONTOLOGO

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO ODONTOLOGICO DEL PERU COLEGIO ODONTOLOGICO DEL PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE

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