IVU
Las IVU pueden ser asintomáticas (infección subclínica) o sintomáticas (enfermedad), por esto el termino
comprende diversas entidades clínicas que incluye la bacteriuria asintomáticas, cistitis, prostatitis y pielonefritis.
Se clasifica según la zona en baja y altas.
Presentaciones clínicas
Cistitis
Pielonefritis
Prostatitis aguda/crónica
Pielonefritis enfisematosa: Complicación de pielonefritis—> Bacterias formadora de gases
Abscesos renales/para néfricos: Suele ser complicación de una pielonefritis que suelen requerir drenaje
percutáneo o abierto. Si es grave puede necesitarse una nefrectomía.
Factores de riesgo
Alteraciones funcionales o
Mujeres premenopáusicas Enfermedades de base
estructurales
Actividad sexual Vaginitis atrófica Diabetes mellitus Cirugía urogenital
Alteraciones PH vaginal Cistocele Inmunosupresión Sonda vesical permanente
Familiares de primer grado
Aumento del volumen Obstrucción de vías
con historia de ITU o ITU en
residual postmiccional urinarias
la infancia
ITU previa Vejiga neurogénica
Incontinencia urinaria Reflujo vesico ureteral
Casi el 70% de las mujeres tendrán al menos una IVU en su vida. En etapa premenopáusica tienen mayor riesgo
de sufrir IVU.
Vaginitis atrófica, historia previa, cistocele, incontinencia urinaria y alteraciones que lleven a la reducción de la
excreción urinaria y aumento del residuo post miccional, son los principales factores de riesgo en
postmenopáusicas.
Clasificación
ALTAS/BAJAS COMPLICADAS/ NO COMPLICADAS GRAVE/ NO GRAVE
Altas: Pielonefritis No complicadas: Cistitis, pielonefritis en Si hay o no SIRS, infección
individuos sanos. grave o que lleve a una
Bajas: Cistitis, uretritis,
prostatitis, epididimitis, Complicadas: Condiciones que aumentan el disfunción orgánica.
orquitis. riesgo de adquisición de IVU o fracaso del
tratamiento. Suele asociarse a pielonefritis
que se manifiesta con fiebre, escalofríos o
dolor en flancos.
Gravedad según SIRS o si hay una infección que amenaza la vida. La gravedad sirve para decidir si hospitalizar o
no, si es grave toca UCI.
IVU baja no complicada(Cistitis): Presencia de síntomas urinarios como disuria, urgencia miccional, polaquiuria y
dolor suprapúbico en ausencia de leucorrea, irritación vaginal, dolor lumbar, fiebre y compromiso sistémico en
una mujer sin alteraciones anatómicas o funcionales de la vía urinaria.
IVU complicada: Infección que ocurre en pacientes con anormalidades estructurales o funcionales que pueden
condicionar un mayor riesgo de complicaciones, curso clínico grave, fracaso terapéutico o recurrencia de
infección
Hombres ERC
Portadores de catéter urinario Inmunosuprimidos
Anomalías urológicas conocida o sospechada Diabetes
IVU 1
Embarazadas Mujeres postmenopáusicas
Epidemiología
Las IVU son entre la 2 y 3 causa de muertes por causas infecciosas bacterianas.
⚡ No complicadas suele ser (75%) suele ser E. Coli, otras son klebsiella y Proteus mirabilis.
En las complicadas se asocia un poco más a otros como Enterococos, S. Aureus y la Pseudomona
Aeruginosa, además cobra importancia las infecciones por hongos (Cándida).
⚡ Grupo SPACE (AMPCES) suelen tener una resistencia mayor, suelen ser resistentes a Cefoxitina
(Cefalosporina de 2 generación), se usan CEFEPIME y carbapenémicos, se necesita un tratamiento mas
agresivo. No se recomienda tampoco usar Nitrofurantoína porque tienen resistencia intrínseca.
IVU 2
Tmp/smx
Ampicilina
Ampicilina/sulbactam
No se recomienda empíricamente por la resistencia, se recomienda seguir las indicaciones de cada centro.
Fisiopatología
Para la IVU es importante la capacidad de la bacteria para unirse al urotelio, gracias a ,pilis cilias y adhesinas en
su pared que le permiten unirse. Se tiene inicialmente una contaminación periuretral por bacterias vienen desde el
tracto digestivo y van escalando por la uretra a la vejiga donde gracias a su gran capacidad de adhesión y
multiplicación colonizan, se producen luego muchas proteasas que rompen el urotelio y generan inflamación en la
vejiga, cuando se sigue multiplicando , sigue dándose la respuesta inflamatoria y se supera la respuesta inmune
lleva a que las bacterias siguen ascendiendo, invadiendo y colonizando por los uréteres y y riñones donde
también invaden, colonizan y causan inflamación. Puede darse una posterior bacteriemia donde se pueden dar
siembras bacterianas.
Bacterias pueden generar biofilms en las sondas y el sistema inmune le queda difícil erradicarlas de allí.
Infección de la uretra y vejiga gran parte factores de riesgo se observa como:
La disminución de la capacidad de expulsar la orina los predispone a infecciones; hiperplasia prostática o
vejiga neurógena.
Factores inmunológicos: Respuesta atenuada como diabéticos, con ERC e inmunosuprimidos.
Factores mecánicos que obstruyen el uréter como litos, tumores o estenosis.
Factores que aumentan el reflujo vesico ureteral como la presencia de catéteres.
Embarazo: Aumenta la mortalidad materna y fetal.
IVU 3
Clínica
Deben haber signos y síntomas:
1. Debe presentar 2 o más síntomas urinarios bajos: Disuria, polaquiuria, urgencia miccional, dolor
suprapúbico o hematuria.
a. Estos síntomas urinarios bajos guían hacía una cistitis pero en hombres debe además considerarse el
diferencial de una prostatitis.
⚡ Disuria y polaquiuria VPP 90%
1. Pacientes con fiebre y dolor en flanco con o sin síntomas urinarios bajos: Hasta en un 30% no se presentan
síntomas urinarios bajos. También se tiene en cuenta un uroanálisis patológico.
a. Guía hacía una pielonefritis.
2. En paciente mayores sin síntomas típicos como un diagnóstico de exclusión: En presencia de delirium,
alteraciones del patrón de incontinencia urinaria y/o síntomas gastrointestinales.
a. Otros síntomas atípicos: Anorexia, deterioro funcional, cambios en el estado mental y episodios de caída
centinela.
¡¡No son de utilidad!!:
Fetidez en la orina
Concentración de la orina
Estas características físicas de la orina no se deben tener en cuenta por si solas para el diagnostico de IVU. La
apariencia y el hallazgo de piuria no sirve por si solos para diagnostico, especialmente en portadores de catéter.
⚡ Solo se toma en cuenta los síntomas y los análisis patológicos
Examen físico:
Signos vitales: Valorar si no hay signos de inestabilidad hemodinámica que puedan indicar una infección
grave. Entre los datos de hipoperfusión:
Alteración del estado de conciencia
Llenado capilar prolongado
Aumento del lactato
Disminución del gasto urinario
Extremidades frías
IVU 4
Puño percusión: signo cardinal en la pielonefritis
Palpación abdominal: para ayudar a buscar diferenciales
Examinar genitales: Si manifiesta por ej: secreciones purulentas
Tacto rectal: solo en sospecha de prostatitis, algunos no lo recomiendan ya que la palpación exagerada puede
generar bacteriemia.
Situaciones clínicas
Cistitis no complicada en una mujer:
Si presenta síntomas urinarios irritativos, no tiene antecedentes de alteraciones urinarias estructurales o
funcionales.
No realizar paraclínicos y se hace tratamiento ambulatorio empírico de inmediato. No se pide tampoco exámenes
de control, se guía por la mejoría de los síntomas. Esto solo se puede en este caso de cistitis no complicada en
una mujer.
Paciente que ya presenta fiebre, dolor en flanco y signos y síntomas que sugieren una
infección urinaria:
Se pide:
Hemograma
Función renal
Uroanálisis
💡 Los nitritos solo están presentes si esta causada por gram negativos, si es por ejemplo un hongo o S.
aureus, Enterococcus no se encuentran presentes. Por esto no se puede descartar una infección si no
están presentes y toca usar otros parámetros, como la esterasa leucocitaria, piuria o aislamiento de
bacteria en el urocultivo.
Pasos a seguir
Paciente con signos y síntomas que sugieren una infección urinaria y que tienen fiebre y dolor en flancos y que el
hemograma, función renal y uroanálisis da positivo—> Clasificar la IVU.
Paciente con signos y síntomas que sugieren una infección urinaria y que tienen fiebre y dolor en flancos y pero
que el hemograma, función renal y uroanálisis salen negativos —> Buscar diferenciales.
Ayudas diagnósticas
Esterasa leucocitaria y prueba de nitritos tienen una adecuada precisión diagnóstica, principalmente para
predecir la ausencia de bacteriuria con respecto al urocultivo.
Gram de orina sin centrifugar tiene una buena sensibilidad para detectar la positividad del urocultivo cuando
hay 10^5 UFC/mL. Además de proveer información sobre el microorganismo. VPN del 97% para bacteriuria
IVU 5
significativa en el urocultivo.
Indicaciones urocultivo
⚡ No se recomienda en mujeres con cistitis aguda no complicada
IVU complicada
IVU recurrente/ fracaso terapéutico
Pielonefritis aguda
⚡ En caso que se diagnostique bacteriuria asintomática, solo se manda en:
Embarazadas (pre y post tratamiento)
Si se va a hacer procedimientos urológicos
Sepsis sin foco claro
Imágenes: se recomienda en
Pielonefritis: Para descartar complicaciones como un absceso o pielonefritis enfisematosa.
Sospecha o antecedente de litiasis renal.
IVU complicada.
Se suele mandar primero el ultrasonido, pero en casos como las IVU complicadas o por ejemplo portadores de
catéter es mejor irse directamente por el uro-TAC.
IVU 6
Tratamiento
Riesgos de resistencias
BLEE:
Son resistentes a cefalosporinas desde la 3 generación hacia abajo
Hospitalización en el último año.
Manejo previo con betalactámico o quinolonas en los últimos 3 meses.
Cateterismo urinario en el último mes.
Aislamiento en urocultivo en los últimos 3 meses.
Viaje a zonas endémicas.
Se usan antibióticos más allá de la Ceftriaxona como Piperacilina/tazobactam, si es alérgico a los betalactámicos
se usa Aztreonam (cubre gram negativos y pseudomonas), también se tienen los carbapenémicos y la
Amikacina.
⚡ Score de Tumbarello para predecir riesgo de germen BLEE
Pseudomonas aeruginosa:
Dispositivos urinarios
Inmunosupresión
Manipulación vía urinaria en los últimos 3 meses
Se puede usar Pipetazo, Aztreonam (si hay alergia a betalactámicos), Amikacina (vigilar función renal) y los
carbapenémicos (Meropenem e Imipenem).
⚡ El Ertapenem es el único de los carbapenémicos que se usan que no cubre pseudomonas.
IVU 7
IVU baja no complicada
💡 NO USAR NITROFURANTOINA SI LA TFG<45
Solo se recomienda hacer uroanálisis en dado caso no se presente mejoría clínica en las siguientes 48h o si los
síntomas recurren en las siguientes 2 semanas. Mientras se esperan los resultados de este puede iniciarse otro
antibiótico de 1 o 2 línea asumiendo que es resistente al que se uso primero.
Cistitis complicada
1. Nitrofurantoina
2. Fosfomicina-Trometamol
3. Cefalosporinas de 1 generación: Cefezolina IV 2 gr/8h como alternativa de manejo en pacientes
hospitalizados.
IVU 8
Bacteriuria asintomática
Tiene una baja prevalencia en general en hombres y mujeres, en estas últimas asciende hasta 23,5% en el
embarazo. Es más prevalente en mujeres con DM y puede ascender si hay presencia de albuminuria, también se
ve en >65 siendo mayor el número en los que están en hogares geriátricos.
E. Coli sigue siendo el principal agente causal.
Se explicaría por variantes de E. Coli que carecen de fimbrias funcionales para adherirse al uroepitelio o que
no llegan a promover una inflamación.
💡 Se trata solo en pacientes embarazadas o que serán sometidos a procedimiento genitourinarios
invasivos.
En las embarazadas se realiza el tamizaje en cualquier momento del embarazo, preferiblemente a las 12-16
semanas, no se repite si sale negativo y no hay antecedentes o factores de riesgo. Se repite al 3 trimestre si hay
enfermedad renal, diabetes o antecedente de infección urinaria.
IVU 9
Factores de riesgo:
Gestantes tardías. Alteraciones estructurales y funcionales de la vía.
Multiparidad. Antecedente de IVU.
Bajo nivel socioeconómico. Diabetes.
Rasgo drepanocítico.
Pielonefritis no complicada
Se realiza tratamiento ambulatorio. Si no hay resistencia para germen BLEE:
Dosis IV intrahospitalaria (Amikacina 15 mg/kg/IV/día), observación 6-24 horas seguida de
tratamiento oral con
Cefalexina 1000 mg VO/8 horas. Control a las 48-72 horas para evaluar
urocultivo.
Se usa Cefazolina 2gr cada 8 horas para manejo IV.
Se vigila en las primeras 48h y se puede seguir manejo en casa.
☝🏽 Fosfomicina y nitro no usan en pielonefritis ya que no penetran a nivel renal, solo penetran en vejiga y
uretra.
Pielonefritis complicada
Cefalosporina de 1 generación; Cefazolina IV 2 gr/IV, Cefalexina oral en pacientes sin uso previo de
antibióticos o sin instrumentación de la vía urinaria en los últimos 3 meses.
Amikacina 15 mg/kg/IV/día.
💡 Si hay riesgo para germen BLEE: Pipetazo, Amikacina. Usar Meropenem o Ertapenem si hay bacteremia.
Si hay riesgo para pseduomonas se puede usar pipetazo, Aztreonam si hay alergia a beta lactamicos y
carbapenemicos (No sirve Ertapenem). También se tiene Amikacina
Dosis Pipetazo: 4.5g IV/6h
Si se dispone de urocultivo y antibiograma tomado en los últimos 3 meses se puede usar.
No se usa Nitrofurantoína ni Fosfomicina-trometamol.
No se debe usar de forma empírica Amoxi/Clauva, Ampilicilina, Ampi/Sulbac, TMP/SMX o Fluoroquinolonas.
Valorar a las 48h respuesta y si hay mala respuesta considerar posibles causas o diagnósticos adicionales.
Si hay respuesta favorable se deja la terapia empírica, sin importar lo que diga el antibiograma.
IVU 10
NO USAR LA NITRO NI FOSMOMICINA EN IVU ALTA
Cistitis complicada
Nitrofurantoína si la TFG >45
Fosfomicina-Trometalol
Considerar Cefalosporina de 1 generación (Cefalexina o Cefazolina IV) por ejemplo en hombres.
Prostatitis
Sin riesgo para germen BLEE:
IVU 11
Cefazolina 2gr cada 8h
Amikacina 15 mg/kg/día
Tacto rectal cuidado—> Bactermia
Imágenes se debe solicitar
Shock séptico
Meropenem 1 gr IV/8 horas.
Sospecha de enterococo: cocos Gram positivos en tinción
Ampicilina 2 gr IV/4 horas.
Profilaxis para IVU recurrentes
💡 IVU recurrente definida como 3 episodios en 12 meses o 2 en 6 meses. Se debe tratar acorde a factores
de riesgo y susceptibilidad.
Debe considerarse un antibiótico específico dependiendo de la accesibilidad al mismo, alergias, intolerancia o
contraindicaciones específicas.
Continuo Postcoital
TMP/SMX 40/200mg 1 vez al día o 3 veces por TMP/SMX 40/200mg o 80/200mg una vez
semana. postcoital.
Nitrofurantoína 50 o 100mg una vez al día. Nitrofurantoína 50 o 100mg una vez postcoital.
Postcoital en mujeres en edad fértil.
IVU 12
Proantocianidina y fructosa, productos de los arándanos impiden que la E. Coli se adhiera el uroepitelio lo que
generaría un factor protector para la recurrencia de IVU
Otro factor protector asociado a mejoría de IVU recurrente es la mayor ingesta de agua
Uso de estrógenos vaginales cuando la mujer tiene vaginitis atrófica, esto en especial en mujeres pos
menopaúsicas. Se ha demostrado que reduce la recurrencia de IVU
Duración de la terapia
Deben individualizarse. No se debe tratar solo IV, si el paciente puede se cambia a manejo oral, por ejemplo si el
paciente a las 48-72h tiene una mejoría clínica, ha estado afebril, tolera vía oral, esta estable se puede seguir oral,
incluso en la casa.
Pielonefritis no complicada: 7-10 días.
Pielonefritis complicada: 10-14 días.
Bacteriemia por gram negativos de origen urinario: 7 días.
IVU 13