Guía SCA
Definiciones: SCA e IAM:
Síndrome coronario agudo (SCA): Espectro de entidades que incluyen a pacientes que presentan cambios
recientes en los signos y síntomas clínicos, con o sin cambios en el ECG y con o sin elevaciones agudas de
troponina cardiaca. Los pacientes con sospecha de SCA pueden tener un diagnostico final de IAM o angina
inestable. Pueden tener muchas presentaciones, desde asintomáticos hasta pacientes en paro cardiaco,
inestabilidad eléctrica/hemodinámica o en shock cardiogénico.
IAM: Se asocia a la liberación de troponina cardiaca y se basa en la 4 definición universal del IAM. No es lo mismo
que SCA. Es la necrosis de cardiomiocitos causado por eventos aterotrombóticos (IAM tipo 1) y por otras causas
potenciales de isquemia y necrosis de miocitos (tipo 2-5).
Angina inestable: Isquemia miocárdica en reposo o con mínimo esfuerzo en ausencia de daño agudo o necrosis
de cardiomiocitos (Sin elevación de troponinas). Se caracteriza por los hallazgos clínicos específicos de angina
prolongada (≥20 minutos) en reposo; nueva presentación de angina severa, angina más frecuente, de mayor
duración o con un umbral más bajo; o angina que ocurre tras un episodio de IAM.
Los pacientes con sospecha de SCA se clasifican inicialmente en base al ECG durante la presentación para el
manejo inicial. Posteriormente la clasificación se basa en la presencia o ausencia de elevación de troponina
cardiaca.
Guía SCA 1
El daño miocardico: liberación de troponina debido a mecanismos distintos a la isquemia miocárdica y no cumple
los criterios de IAM. Puede ser agudo o crónico (si hay evidencia de cambios dinámicos en la elevación de
troponinas en pruebas seriadas). Causas; sepsis, miocardiopatía de tako-tsubo, valvulopatías, arritmias e
insuficiencia cardíaca.
Triaje y diagnóstico:
Presentación clínica:
El dolor torácico puede describirse como dolor, presión, sensación de pesadez o quemazón. Los descriptores del
dolor torácico pueden clasificarse en cardiacos y posiblemente no cardiacos
Debe evitarse usar el término dolor “atípico”.
⚡ Síntomas de alerta: dolor torácico prolongado (>15min) y el dolor recurrente en espacio de una hora.
Historia clínica y exploración física:
En el primer contacto médico (PCM) se recomienda evaluar inmediatamente los signos vitales y la obtención del
ECG inicial. Se debe realizar la exploración física para descartar diagnósticos diferenciales e identificar
características de SCA de riesgo alto o muy alto. Esto es mas relevante en paciente con parada cardíaca, signos
de shock cardiogénico o inestabilidad eléctrica o hemodinámica. Comprobar presencia de pulso, medir PA en
ambos brazos e incluir la auscultación pulmonar e evaluación de signos de IC o compromiso circulatorio.
⚡ Evaluación inicial con sospecha de SCA. A.C.S:
A: Abnormal ECG?. Se debe hacer en los primeros 10 min del PCM
C: Clinical context?
S: Stable patient?: Signos como la FC, PA y SatO2
Herramientas diagnósticas:
ECG:
Se debe realizar en los primeros 10 minutos. Se debe repetir según sea necesario y especialmente cuando los
síntomas disminuyen durante el PCM.
Guía SCA 2
Paciente con dolor torácico agudo (o signos/síntomas equivalentes) y elevación persistente del segmento ST
(o equivalentes) en el ECG (diagnóstico inicial: IAM con elevación del ST). La gran mayoría presentar necrosis
miocárdica y concentraciones elevada de troponina, cumpliendo con los criterios de IAM, aunque este no será
el diagnostico final de todos los pacientes con IAMCEST.
Paciente con dolor torácico agudo (o signos/síntomas equivalentes) pero sin elevación persistente del ST (o
equivalentes) en el ECG (Diagnóstico inicial: SCA sin elevación del ST). Pueden haber otros alteraciones en el
ECG como elevación transitoria del ST, depresión persistente o transitoria del ST y anomalías de la onda T
(hiperaguda, inversión, bifásicas y pseudonormalización de ondas). La mayoría tienen subidas y caídas
atípicas de las troponinas. Tendrán en diagnostico de IAMSEST. En otros la troponina permanecerán debajo
del percentil 99 y su diagnóstico es angina inestable. El IAMSEST o la angina inestables no será el diagnóstico
final de todos los pacientes con SCASEST.
SCACEST:
La elevación del ST (medido por el punto J) se considera indicativa de una oclusión coronaria aguda en evolución
en los siguientes casos:
Nueva elevación del ST en al menos 2 derivaciones contiguas:
≥ 2,5 mm en varones < 40 años, ≥ 2 mm en varones ≥ 40 años o ≥ 1,5 mm en mujeres independientemente de
la edad en las derivaciones V2-V3
y/o ≥ 1 mm en otras derivaciones (en ausencia de hipertrofia ventricular izquierda o bloqueo de rama
izquierda)
Si se sospecha de IAMCEST inferior se recomienda sacar las derivaciones V3R Y V4R. También se puede
registrar V7 y V9 para investigar IAMCEST posterior
Aunque la elevación del ST es el signo más sensible de oclusión coronaria aguda, pueden haber otros hallazgos
en el ECG que pueden indicar esto mismo (o isquemia grave).
Guía SCA 3
Depresión del ST en V1-V3 (especialmente si la onda T es positiva) y/o elevación del ST en V7-V9 son muy
indicativas de oclusión coronaria posterior (g/ral arteria circunfleja izquierda)
Elevación del ST en V3R y V4R es muy indicativa de isquemia ventricular derecha en curso.
La depresión del ST ≥ 1 mm en ≥ 6 derivaciones de superficie (depresión ST inferolateral), acompañada de la
elevación del ST en aVR y/o V1, indica isquemia coronaria multivaso
u obstrucción coronaria izquierda, particularmente en pacientes con compromiso hemodinámico.
⚡ Cuando hay bloqueo de rama izquierda/ derecha o ritmo marcapasos impide que se evalué
correctamente en pacientes con sospecha clínica de isquemia. En estos pacientes que presentan estos
patrones en el ECG combinados con signos/síntomas indicativos de isquemia deben tratarse del mismo
modo que los pacientes con elevación clara del ST
SCASEST:
Se muestran otras anomalías; depresión del ST, cambios en la onda T (ondas bifásicas o negativas grandes
[signo de Wellens, relacionadas con estenosis proximal significativa de la arteria descendente anterior
izquierda]).
Biomarcadores:
Una vez que se excluyen los signos clínicos y del ECG indicativos del IAMCEST o SCASEST de riesgo muy alto
estos tienen un papel complementario en el diagnóstico, estratificación del riesgo y tratamiento.
Troponina cardiaca de alta sensibilidad (hs-cTn):
Biomarcador de daño de cardiomiocitos, ha aumentado la precisión diagnóstica del IAM. . Cuando la presentación
clínica es compatible con isquemia miocárdica, la elevación o caída de cTn por encima del percentil 99 de
individuos sanos apunta a un diagnóstico de IAM según los criterios de la 4 definición universal. En pacientes con
IAM los niveles de cTn suben rápidamente (normalmente a la primera hora si se usan determinaciones de alta
sensibilidad) tras la aparición de síntomas y continúan elevados en un plazo variable (lo normal varios días).
⚡ No se debe emplear el uso de términos “normal” o “anormal”, en su lugar se usa “no elevados” y
“elevados” para referirse a los niveles de hs-cTn por debajo o por encima del percentil 99.
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Factores de confusión de la concentración de cTn:
Edad: Las concentraciones en individuos sanos muy jóvenes frente a individuos “sanos” de edad muy
avanzada pueden variar hasta un 300%
Función renal: Las diferencias entre pacientes sin otras patologías con una TFGe muy alta frente a una TFGe
muy baja pueden alcanzar el 300%
Tiempo: El tiempo transcurrido desde la aparición del dolor torácico (>300%)
Sexo: En menor grado (≈40%)
Pese a estas diferencias los cambios absolutos de los niveles de hs-cTn tienen un valor diagnóstico y pronóstico.
Algoritmos rápidos de “confirmación” o de “descarte”:
Se recomieda el uso del algoritmo de 0/1h (primera opción) o de 0/2h (segunda opción). Como alternativa de 0/3h
pero este es menos eficaz y seguro.
Algoritmos de 0/1h y 0/2h:
Se basa en dos conceptos; la hs-cTn es una variable continua y la probabilidad de IAM aumenta cuanto mayores
sean las concentraciones de cTn.
Guía SCA 5
HUN emplea Abbott
Descarte: No siempre implica la derivación ambulatoria, sin embargo el uso combinado de los algoritmos de
0/1h y 0/2h con la clínica y el ECG permite identificar los candidatos a alta precoz y tratamiento ambulatorio.
Dependiendo la evaluación y el riesgo podría indicarse pruebas electivas de imagen, incluso después de
descartar el IAM, con el fin de llegar a un diagnóstico alternativo.
Confirmar: Se ingresa y se practica coronariografía invasiva.
Observar: Se debe realizar evaluación individualizada basada en escalas de riesgo. Se recomienda una
tercera determinación de cTn a las 3h (± ecocardiograma) como siguiente paso para guiar el tratamiento. La
mayoría de pacientes con sospecha clínica alta de SCA (ej: aumento de la cTn desde la presentación hasta
3h) son candidatos a coronariografía invasiva, mientras que los que tienen una probabilidad baja-intermedia
según el juicio clínico son candidatos a una prueba de imagen no invasiva tras el traslado del paciente de
urgencias a piso.
En el contexto clínico apropiado y si se han identificado entidades alternativas que expliquen la elevación de cTn
(como la respuesta de frecuencia ventricular rápida a FA, anemia significativa o una emergencia hipertensiva),
pruebas diagnósticas pueden no estar indicadas (como la coronariografía invasiva).
Otros:
Se usan si la determinación de troponina no esta disponible.
Isoenzima miocárdica de la creatinasa
Proteína C de unión a la miosina
Guía SCA 6
Copeptina
Técnicas no invasivas:
Ecocardiograma:
Identificar datos indicativos de isquemia en curso o infarto previo. La ecocardiografía transtorácica es útil también
para explorar otras etiologías asociadas a dolor torácico (como enfermedad aórtica aguda o anomalías del VD en
contexto embolia pulmonar)
⚡ En todos los pacientes con shock cardiogénico o inestabilidad hemodinámica se debe realizar un eco
transtorácico urgente para identificar la causa subyacente. Particularmente para evaluar la función
ventricular y buscar evidencia de complicaciones mecánicas.
Tomografía computarizada:
Descartar otros diagnósticos potencialmente mortales como la embolia pulmonar o la disección aórtica (debe
realizarse un angio-TAC con contraste y ECG sincronizado con cobertura total de la aorta torácica y los vasos
proximales de la cabeza y cuello). Por lo general no es útil en pacientes con sospecha de oclusión coronaria
aguda, para estos la coronariografía invasiva es prioritaria.
En angio-TAC coronario no se recomienda de forma rutinaria como primera prueba de imagen para los pacientes
con sospecha de SCASEST, aunque puede tener un valor añadido en algunos contextos clínicos (ej: pacientes en
observación en los que la cTn y el ECG no son concluyentes). Un angio-TAC coronario normal (que exclusa la
presencia de una placa obstructiva o no obstructiva) tiene un valor predictivo negativo para descartar el SCA, su
uso rutinario en pacientes que reciben de alta después de descartar el diagnóstico puede identificar la presencia
de placa obstructiva o no y guiar la terapia preventiva. Además permite estratificar el riesgo de algunos pacientes
con IAMSEST de riesgo bajo y si les sale normal no tendrían que someterse a una coronariografía invasiva. Su
utilidad podría estar limitada en pacientes con taquicardia, enfermedad arterial coronaria establecida, stents
implantados previamente o calcificación coronaria extensa.
Resonancia magnética con o sin pruebas de estrés:
Evaluar la perfusión cardiaca (también esta con estrés farmacológico) y patrón de daño miocárdico.
Visualiza áreas infartadas y ver tejido cicatricial y la viabilidad para ver otras causas de daño como
miocarditis.
Útil para identificar el vaso y confirmar el diagnóstico de miocarditis o cardiopatía de tako-tsubo.
Valiosa para establecer diagnóstico de infarto de miocardio sin enfermedad coronaria obstructiva (MINOCA)
tras la coronariografía invasiva.
Técnica de elección para evaluar la presencia de trombos en el VI.
Diferenciales del dolor torácico:
Medidas iniciales para los pacientes con sospecha de SCA/
tratamiento inicial:
Un diagnóstico de IAMCEST conlleva a un mayor riesgo de complicaciones inmediatas y potencialmente mortales
(ej: fibrilación ventricular). Por ello está indicada la estrategia urgente de reperfusión y el traslado directo a un
hospital con servicio de intervención coronaria percutánea (ICP). Para los pacientes que presentan un ECG sin
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elevación de ST (o patrones equivalentes) pero con síntomas de isquemia se debe realizar un triaje
prehospitalario similar al protocolo de los pacientes con IAMCEST, ya que estos pacientes pueden sufrir riesgos
inmediatos como arritmias ventriculares.
Servicio de urgencias:
Diagnóstico y monitorización inicial:
El diagnóstico se basa en los síntomas de isquemia miocárdica y signos del ECG. Se debe monitorear
rápidamente todos pacientes con sospecha de SCA para detectar arritmias potencialmente mortales y desfibrilar
rápidamente.
Farmacoterapia en la fase aguda:
Oxígeno: Si la saturación es <90%
Nitratos: La normalización del ST junto al alivio de los síntomas luego de administrar nitroglicerina es
sugestiva de espasmo coronario, con o sin infarto asociado. No administrar si hay:
Hipotensión
Bradicardias o taquicardias marcadas
Infarto del ventrículo derecho
Estenosis aórtica grave conocida
Tratados en las últimas 24-48h con inhibidores de la fosfodiesterasa 5
Morfina (5-10mg): Para alivio del dolor torácico. Puede aumentar las náuseas y los vómitos y ralentizar la
absorción gastrointestinal de medicamentos orales, por lo que podría retrasar la acción de antiagregantes
orales (Podría retrasar la absorción y la acción de los P2Y12 aunque puede variar entre los distintos
inhibidores). Puede reducir el daño miocárdico y microvascular, su efecto positivo sobre el daño podría
relacionarse con la reducción del consumo de O2 que resulta en la disminución de la precarga y efectos
inotrópicos y cronotrópicos negativos.
Beta bloqueadores: El metoprolol tiene efecto protector, no se sabe los beneficios de su administración IV a
largo plazo, pero su uso es seguro en pacientes sin signos de insuficiencia cardiaca aguda y se ha asociado
con una reducción de la incidencia de fibrilación ventricular y obstrucción microvascular. Considerar el
pacientes con diagnóstico inicial de IAMCEST sometidos a ICP primaria que no presenten signos de
insuficiencia cardiaca aguda y con una PAS>120mmHg y sin otras contraindicaciones.
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Tratamiento en la fase aguda de los pacientes con SCA:
Selección de la estrategia invasiva y del tratamiento de reperfusión:
1. Pacientes con IAMCEST: ICP o fibrinolisis (si no es posible realizar la ICP primaria en los primeros 120min
desde el diagnóstico).
2. SCASEST:
Se recomienda estrategia invasiva en hospitalización en los que tienen índice alto de sospecha de angina
inestable.
Se recomienda estrategia invasiva inmediata (<120 min) si existe cualquier característica de muy alto
riesgo.
Se debe considerar una estrategia invasiva temprana (primeras 24h) cuando exista cualquier
característica de riesgo alto.
Tratamiento invasivo del síndrome coronario agudo:
Estrategia invasiva inmediata (<2h): SCACEST o SCASEST con características de riesgo muy alto (deben
someterse a una coronariografía urgente).
Estrategia invasiva temprana(coronariografía en las primeras 24h): SCASEST de alto riesgo (en los que se
considera IAMSEST por los algoritmos 0/1h o 0/2h), los que tienen cambios dinámicos de ST u onda T, con
elevación transitoria del ST o con una puntuación GRACE>140
ICP para el IAMCEST (Estrategia inmediata):
Se prefiere la ICP primaria (angiografía inmediata seguida de ICP si está indicada), es la preferida para la
reperfusión, siempre que se pueda realizar en los tiempos (primeros 120min desde el diagnóstico basado en
el ECG inicial).
Si la ICP primaria no es una opción inmediata debe iniciarse la fibrinolisis como parte de la estrategia
fármaco-invasiva, siempre que se pueda realizar en las primeras 12h desde el inicio de los síntomas. Si la
fibrinolisis fracasa(resolución del ST <50% en los primeros 60-90min desde la administración), está indicada
la ICP de rescate o también si hay presencia de inestabilidad hemodinámica o eléctrica, empeoramiento de la
isquemia o dolor torácico persistente. En los que la fibrinolisis es eficaz deben someterse a una
coronariografía invasiva temprana (primeras 2-24h desde la administración del bolo de fibrinolíticos).
Si en el centro donde es llevado no hay ICP se debe trasladar a uno donde haya. Si no se logra en los
primeros 120 min se debe administrar fibrinolisis inmediata seguida del traslado a un centro con ICP sin
esperar la aparición de signos de reperfusión.
Los pacientes que se presentan más de 12h después de las manifestaciones iniciales, la estrategia de ICP
primaria es preferible a la fibrinolisis en todos los casos.
Se debe considerar la cirugía de revascularización coronaria (CABG) urgente para los pacientes con la arteria
responsable permeable pero con anatomía inadecuada para la ICP y un área importante de miocardio el
riesgo o en shock cardiogénico. Debido al retraso que implica es baja la probabilidad de salvar bastante
miocardio, además el riesgo quirúrgico se considera elevado.
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Estrategia invasiva para el infarto de miocardio con elevación del ST en pacientes con
presentación tardía:
Mientras que la angiografía inmediata sistemática e ICP (si está indicada) se asocian claramente con un beneficio
clínico en los pacientes que se presentan durante las primeras 12 h desde la manifestación de los síntomas, el
valor de la estrategia sistemática de ICP primaria en pacientes con IAMCEST que se presentan tardíamente (>12
h) está menos establecido.
No está indicada la ICP sistemática de una arteria responsable ocluida en pacientes con IAMCEST que se
presentan >48h después de la aparición de los síntomas y sin síntomas persistentes. Estos pacientes deben
recibir un tratamiento similar a los pacientes con una oclusión crónica según la GPC de la ESC sobre el
diagnóstico y tratamiento de SCC.
Estrategia invasiva inmediata para el SCASEST:
Angiografía urgente e ICP si está indicada. Para pacientes con SCASEST y cualquiera de los siguientes factores
de riesgo:
Inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico
Dolor torácico persistente o recurrente refractario a tratamiento farmacológico.
IC aguda potencialmente secundaria a isquemia miocárdica en evolución.
Arritmias potencialmente mortales o para cardiaca después de la presentación.
Complicaciones mecánicas.
Cambios dinámicos recurrentes en el ECG indicativos de isquemia (particularmente con elevación intermitente
del ST).
Fibrinolisis y estrategia fármaco-invasiva para pacientes con IAMCEST:
La fibrinolisis es una estrategia importante de reperfusión para paciente con IAMCEST que se presentan en las
primeras 12h de la manifestación de los síntomas cuando la ICP primaria no se puede llevar a cabo. El mayor
riesgo se ve en paciente con alto riesgo, incluidos los ancianos.
Fibrinolisis prehospitalaria:
Si el personal medico o paramédico puede interpretar bien el ECG se recomienda iniciar la fibrinolisis en este
contexto. Los fármacos específicos de la fibrina (Tenecteplase, alteplase o reteplase) son los preferidos, el
objetivo es iniciarlo en los primeros 10 min del diagnóstico de IAMCEST.
Reducción de mortalidad un 17% comparada con la hospitalaria
Angiografía e ICP tras la fibrinolisis (estrategia fármaco-invasiva):
Angiografía temprana seguida de ICP está indicada como la práctica estándar tras el éxito de la fibrinolisis
(2-14h)
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FALTA COLOCAR EL “NO”
Resumen recomendaciones:
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Tratamiento antitrombótico:
La elección del fármaco, combinaciones, momento de inicio y la duración depende de factores relacionados con
los pacientes y los procedimientos. Se deben sopesar los riesgos y beneficios frente al riesgo hemorrágico.
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Tratamiento antiagregante en la fase aguda:
Tratamiento antiagregante oral:
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⚡ SIEMPRE SE USA ASA CON SU DOSIS DE CARGA DE 300mg
En la elección del régimen antiagregante se debe tener en cuenta el riesgo hemorrágico de los pacientes. La
academic Research Consortium on High Bleding Risk (ARC-HBR)
Se debe iniciar la dosis de carga (150-300 o 75-250 IV) de aspirina lo antes posible seguida de la dosis de
mantenimiento (75-100mg), se debe tener una doble anti agregación plaquetaria con un inhibidor potente del
P2Y12 con su respectiva dosis de carga y de mantenimiento:
1. Prasugrel: Se prefiere, especialmente en los que se van a someter a ICP
2. Ticagrelor
3. Clopidogrel: Tiene una inhibición plaquetaria menos efectiva y más variable, solo debe usarse en caso que el
prasugrel y el ticagrelor estén contraindicados o no estén disponibles o para algunos pacientes con riesgo
hemorrágico (ej: factor mayor de riesgo ≥ 1 o ≥ 2 factores menores de riesgo). Puede considerarse para los
>70). Además también es de elección en pacientes que serán llevados a trombólisis.
Tiempo de administración de la dosis oral de carga del tratamiento:
La aspirina y los inhibidores del P2Y12 alcanzan más rápido la inhibición después de una dosis oral de carga. El
pretratamiento consiste en una estrategia en la que el fármaco antiagregante, normalmente un inhibidor del P2Y12
se administra antes de la coronariografía. Las precauciones relativas al pretratamiento pueden ser especialmente
relevantes en pacientes con riesgo hemorrágico alto (ej: pacientes con anticoagulantes orales).
Si el paciente tiene SCACEST se puede considerar el pretratamiento con un inhibidor de P2Y12.
Para pacientes con SCASEST no se recomienda el pretratamiento con un inhibidor del P2Y12 si se va a
realizar la angiografía invasiva antes de las 24h. Ya que no se conoce la anatomía.
En SCSEST en los que la angiografía invasiva se hará pero en un plazo mayor a 24h se puede considerar el
pretratamiento con un inhibidor del P2Y12.
Para todos los pacientes que se someten a una ICP y no recibieron pretratamiento con un inhibidor del P2Y12
se recomienda administrar una dosis de carga en el momento de la ICP.
Antiagregantes intravenosos:
Cangrelor (IV): Inhibidor del P2Y12
Inhibidores de la glicoproteína (GP) IIb/IIIa: Eptifibatida y Tirofibán
Se emplean en el periprocedimiento de la ICP. No hay datos suficientes para el uso rutinario de los inhibidores de
la GP IIb/IIIa en pacientes con SCA programados para coronariografía.
⚡ Se puede considerar su uso como tratamiento de rescate cuando hay evidencia de no reflujo o una
complicación trombótica durante la ICP
En cangrelor es un inhibidor reversible y de acción rápida. Se Ha comprobado su eficacia para prevención de la
trombosis del stent durante y después del procedimiento en pacientes pacientes que reciben por primera vez
tratamiento con un inhibidor del P2Y12, se puede considerar su uso en estos pacientes y además en los que no se
le pudo dar tratamiento oral en el contexto de la ICP urgente (ej: Paciente en shock cardiognico o con ventilación
mecánica).
Tratamiento anticoagulante en la fase aguda:
⚡ Se recomienda tratamiento anticoagulante parenteral para todos los pacientes con SCA desde el
momento del diagnóstico
Se debe evitar el cambio de anticoagulantes, en especial si es entre heparina no fraccionada (HNF) y heparina de
bajo peso molecular (HBPM), excepto cuando se añade HNF a fondaparinux para paciente con SCASEST y se
someten a una ICP tras un periodo de tratamiento con fondaparinux.
Guía SCA 14
Se suspenden inmediatamente después de la ICP, excepto si:
Presencia de aneurisma en el VI con formación de trombos
Fibrilación auricular que requiere anticoagulación
Para la Bivalirudina en pacientes con IAMCEST que se someten a una ICP se recomienda admnistrar una dosis
completa después de la infusión administrada durante el procedimiento.
Anticoagulación en IAMCEST sometidos a ICP primaria:
1. Heparina no fraccionada: Tratamiento estándar
2. Enoxaparina (HBPM) y Bivalirudina (Inhibidor directo de la trombina): Se pueden considerar. Se debe tener en
cuenta la administración de una dosis completa de Bivalirudina luego de la infusión que se hace durante la
ICP. La Bivalirudina se recomienda como alternativa a la heparina en pacientes con SCA con historial de
trombocitopenia inducida por heparina.
Anticoagulación en SCASET sometidos angiografía coronaria o ICP si está indicada:
HNF: Administrar desde el diagnóstico y si la ICP se hará antes de las 24h
Henoxaparina: Se puede considerar como alternativa a la HNF en pacientes estables que tienen programada
la ICP <24h, especialmente en los pacientes que la monitorización del tiempo de coagulación es compleja
Fondaparinux: Para los que se le practicara ICP después de las 24h. Se le coloca un bolo de HNF al momento
de la ICP
Si no esta disponible se puede considerar la Enoxaparina
Enoxaparina también se puede considerar para la ICP de los pacientes con SCASEST a los que se le
administro Enoxaparina subcutánea durante la espera hasta la angiografía invasiva
Tratamiento antitrombótico de mantenimiento tras la revascularización:
Se recomienda tratamiento antiagregante plaquetario doble (DAPT) con un potente inhibidor del P2Y12
(Prasugrel o Ticagrelor) y aspirina durante 12 meses independiente del stent colocado y excepto cuando haya
contraindicaciones. Este es el estándar. Las excepciones son:
Requerimiento de cirugía urgente
Indicación de anticoagulación oral
Riesgo hemorrágico excesivamente alto por otros motivos
Después de la ICP no es necesario en la gran mayoría seguir los anticoagulantes orales
El tratamiento antiagregante luego de la ICP es imprescindible para todos los pacientes con SCA
DAPT se puede reducir (<12 meses), prolongar (>12 meses) o modificar (Cambiar de DAPT o desescalada del
tratamiento).
Reducción de la duración del DAPT:
Se ha asociado a un aumento de las tasas de complicaciones isquémicas, también se asoció a tasas más altas de
infarto de miocardio o trombosis del stent en pacientes con SCA.
⚡ El DAPT abreviado (1 mes) seguido de monoterapia con aspirina o inhibidor de P2Y12 puede durar 1
o 3-6 meses dependiendo el riesgo hemorrágico e isquémico del paciente. Si tiene alto riesgo
hemorrágico se usa del DAPT por 1 mes seguido de monoterapia y en el caso que no lo tenga se
continua hasta 3-6 meses y si no ha sufrido ninguna complicación y no tiene riesgo isquémico alto
se sigue con monoterapia.
Desescalada de tratamiento: De los inhibidores potentes del P2Y12 a clopidogrel:
Puede haber la necesidad de cambiar el inhibidor oral del P2Y12 como consecuencia de complicaciones
hemorrágicas (o riesgo de complicaciones), efectos secundarios no hemorrágicos (como la disnea con el
tratamiento con Ticagrelor, reacciones alérgicas) o factores socioeconómicos.
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⚡ Considerar cambiar de prasugrel/ ticagrelor a clopidogrel en pacientes con SCA como alternativa
para reducir riesgo de eventos hemorrágicos. Existe un riesgo potencial de más eventos isquémicos
por lo cuál no se recomienda en los primeros 30 días.
Resumen opciones:
HBR: High bleeding risk. Alto riesgo de sangrado
Resumen recomendaciones:
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Tratamiento a largo plazo:
Tratamiento para los que pacientes que requieren anticoagulación oral:
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