Guía hipertensión

Fisiopatología de la presión arterial elevada y de la

hipertensión:
La PA persistentemente elevada de las arterias sistémicas es el signo patognomónico de la hipertensión, es el
factor de riesgo modificable más importante para la morbilidad y mortalidad por todas las causas y ECV a nivel
mundial.

90% hipertensión esencial o primaria

10% hipertensión arterial secundaria (podría ser mayor)

💡 El riesgo cardiovascular aumenta consistentemente con la elevación de la PA

Su fisiopatología consiste en interacciones complejas:

Debido a estas complejas interacciones no se tiene una causa exacta para la hipertensión esencial, por esto mismo no se puede curar
y su manejo se basa en reducir las cifras de PA.

Consecuencias de la presión arterial elevada y de la

hipertensión:
La hipertensión de larga duración causa daño orgánico y en última instancia, enfermedad cardiovascular,
cerebrovascular y renal sintomática, los órganos que se afectan son:

Corazón

Cerebro

Riñones

Vasos (micro y macro circulación en los órganos con baja resistencia como el cerebro o los riñones)

El termino daño orgánico mediado por hipertensión (DOMH) se usa para indicar que la presencia de
complicaciones subclínicas de la hipertensión indicativas de que hay un alto riesgo, este varía entre genero, por
ejemplo, la hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) y dilatación del atrio izquierdo son más frecuentes en las
mujeres. Además nos habla de que viene el problema desde un tiempo considerable.

Guía hipertensión 1
 Medición de la presión arterial
Definiciones:
PA sistólica: Presión arterial pulsátil máxima. Se mide usando un dispositivo de auscultación al inicio del
primer ruido de Korotkoff.

PA diastólica: Presión arterial pulsátil mínima. Se mide usando un dispositivo de auscultación durante la
desaparición de los ruidos de Korotkoff (5 ruido), si no hay el 5 se usa el 4 (amortiguación).

Diferencia inter-brazos: >10mmHg (diferencia significativa)

Hipotensión postural/ ortostática: Disminución de ≥20 mmHg en la PA sistólica y/o ≥10 mmHg en la PA
diastólica cuando se mide en posición de bipedestación tras 1 y/o 3 minutos en bipedestación después de un
periodo de 5 minutos sentado o acostado.

Hipertensión de bata blanca: PA por encima del límite para diagnosticar HTA en la consulta, pero por debajo
del límite en domicilio/contextos ambulatorios. Ej: ≥140/90 mmHg en la consulta, pero <135/85 mmHg en el
domicilio/contexto ambulatorio durante el día (o PA de 24h <130/80 mmHg).

Hipertensión clínica o en la consulta: Hipertensión

HTA enmascarada: En el consultorio no es hipertenso pero ambulatorio si es

AMPA (HBPM): auto medida de la presión arterial por parte del paciente.

MAPA(ABPM): monitoreo ambulatorio de la presión arterial con dispositivo.

Medición de la PA en el consultorio:

Guía hipertensión 2
 Tener en cuenta:

Solo el 6% de los dispositivos están validados Sin ropa en el sitio de la toma

Vejiga vacía No poner el fonendo debajo del manguito

No consumo de cafeína o tabaco 30 minutos antes Usar un manguito adecuado (vejiga con longitud
75-100% y ancho de 35-65% de la circunferencia
Piernas y espaldas apoyadas
del brazo)

AMPA
Se deben tomar dos mediciones por sesión, con un intervalo de 1-2 minutos. Las medidas se toman 2 veces al día
(mañana y tarde), a la misma hora y durante un mínimo de 3 días y un máximo de 7. Luego se calcula la media de
todas las mediciones.

💡 AMPA media de ≥135/85 mmHg (equivalente a una PA en

la consulta ≥140/90 mmHg) confirma hipertensión y una PA sistólica media de 120-134 mmHg o una
PA diastólica media de 70-84 mmHg confirman PA elevada.

Guía hipertensión 3
 MAPA:
Se realiza con un dispositivo totalmente automático, se suelen obtener las medidas cada 15-20 minutos (por lo
g/ral de 7am-11pm) y cada 30-60 minutos en la noche (11 pm-7am). Se requiere un mínimo de 70% de registros
validados para una sesión medida válida, lo que suele equivales a ≥27 medidas a las 24 h. Preferiblemente se
deben obtener 7 lecturas nocturnas, aunque se dice que ≥8/≥4 ( paciente despierto/dormido) lecturas pueden
ser suficientes si no se pueden mas. Se deben revisar los valores originales de las mediciones en busca de
posibles valores atípicos o erróneos. El paciente debe llevar el día normal con sus actividades como es
costumbre.

Comparación ventaja MAPA y AMPA:

Guía hipertensión 4
 💡 Las potenciales ventajas de la MAPA sobre la AMPA incluyen el diagnóstico de hipertensión nocturna o
hipotensión sintomática transitoria o hipertensión por esfuerzo.

El cribado en el consultorio requiere una medición para confirmar el diagnostico. La

hipertensión enmascarada es más prevalente en hombres, fumadores, consumidores
excesivos de alcohol y personas con diabetes u obesidad. Aunque el cribado en la
consulta >160/100 casi siempre es consistente con el diagnóstico de hipertensión, en
algunos pacientes pueden tener un efecto de bata blanca excesivo, por lo cual con
más razón se hace la nueva medición.

Medición para el diagnóstico de hipertensión:

PA 160-179/100-109mmHg se debe confirmar lo antes posible (1 mes) con mediciones fuera de la consulta ya
sea MAPA o AMPA.

PA de ≥180/110 mmHg se recomienda evaluación de emergencia hipertensiva, en el caso que lo sea se debe
iniciar tratamiento antihipertensivo, de lo contrario la confirmación lo antes posible (antes de 1 semana).

Para el cribado de la PA 140-159/90-99mmHg se debe medir por fuera para confirmar diagnóstico y en dado
caso que no se puedan realizar se puede realizar el diagnóstico repitiendo la medicación de la PA en más de
una visita.

Si están se considera tratar la presión elevada (120-139/70-89mmHg) en personas que tienen riesgo de ECV a
10 años lo suficientemente alto, se recomienda medir tanto para confirmar la PA como para evaluar la
hipertensión enmascarada.

Guía hipertensión 5
 En caso de un paciente asintomático se recomienda empezar a los 20 años a medir la TA.

Definición y clasificación de la PA elevada, hipertensión y

evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular
Hipertensión: PA elevada: PA no elevada:
La PA en la consulta sistólica PA sistólica de 120-139 mmHg o Sistólica <120mmHg y
≥140mmHg o una diastólica ≥90mmHg, diastólica de 70-89mmHg en la diastólica <70mmHg
para confirmar se recomienda realizar consulta. En este rango el
mediciones fuera de la consulta (AMPA tratamiento antihipertensivo es
o MAPA). Teniendo en cuenta este eficaz pero el riesgo de ECV no es
umbral hay mayores beneficios de un tan alto como para justificar que se
tratamiento farmacológico en pacientes haga en todos los pacientes. Sin
con una PA por encima de este umbral, embargo si se recomienda el
segundo, los paciente por encima de tratamiento un subgrupo de
este umbral tienen un aumento del paciente con aumento global del
riesgo de ECV, por lo general con riesgo de ECV. Por lo cual se debe
estimaciones a 10 años de ≥10% de evaluar el riesgo primero.
ECV mortales y no mortales.

Evaluación del riesgo cardiovascular:

Entre mayores cifras de PA aumenta prácticamente de forma exponencial el riesgo cardiovascular y también se
acumulan factores de riesgo adicionales de ECV. En pacientes hipertensos habrá un riesgo estimado de ECV a 10
años ≥10%.

Guía hipertensión 6
 💡 Las siguientes situaciones concomitantes con la PA elevada tienen que ser consideradas para el
tratamiento antihipertensivo.

💡 Si no tienen estas se calcula el riesgo y luego se buscan modificadores del riesgo para ver si se
reclasifican.

En pacientes con diabetes tipo 2 menores 60 años y PA elevada algunos tiene un riesgo de ECV a 10 años <10%
por lo cual se debe usar el SCORE2-Diabetes para confirmar que el riesgo es lo suficientemente alto (≥10 %).
Además el SCORE2 se puede usar para adultos (40-69 años) y también se tiene el SCORE2-OP para personas de
avanzada edad (≥70 años). Estos modelos se prefieren ya que predicen un ECV tanto mortal como no mortal, se
recomienda hacerlo en pacientes con PA elevada que todavía no tengan un riesgo de ECV suficientemente alto ya
sea por un ECV establecido, ERC moderada o grave, hipercolesterolemia familiar probable o confirmada, DM o
DOMH.

Se puede empezar a considerar iniciar tratamiento hipertensivo en personas con la PA elevada y una predicción
de ECV a 10 años ≥10 % con SCORE 2 o SCORE2-OP ya que se considera un riesgo los suficientemente alto.

⚡ Debido a que el SCORE no esta validado en la población latinoamericana se debe usar el ASCVD.

En dado caso no estén las situaciones clínicas especificas de la imagen se debe calcular el riesgo cardiovascular
y buscar los modificadores del riesgo.

Modificadores del riesgo de enfermedad cardiovascular específicos del

sexo:
Algunos estudios sugieren un riesgo relativamente mayor de ECV para ciertos niveles de PA en las mujeres en
comparación con los hombres

Mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo (hipertensión gestacional y preeclampsia) tienen el doble
de riesgo de ECV a largo plazo que las que no tuvieron estos eventos. Puede aumentar también en mujeres
embarazadas jóvenes.

La diabetes gestacional se asocia con un aumento del doble del riesgo relativo de eventos de ECV a largo
plazo.

Otras complicaciones como parto prematuro, abortos recurrentes y una o más muertes fetales se asocian a
un aumento del 40% del riesgo relativo de ECV a largo plazo

💡 Las mujeres con las anteriores condiciones con una PA elevada y una predicción de ECV a 10 años entre
5% y <10% se reclasifican como un riesgo suficientemente alto.

Guía hipertensión 7
 Modificadores del riesgo de ECV comunes a hombres y mujeres
Raza o etnia con alto riesgo de ECV (ej: surasiáticos)

Aparición prematura de ECV en la familia (hombres <55 años y mujeres <65 años)

Privación socioeconómica

E. autoinmunes (LES,AR y psoriasis que afecte al 10% o más de la superficie corporal o requiera terapia
sistémica).

💡 Estos ayudan a reclasificar con un mayor riesgo a pacientes con una predicción de ECV entre 5% y
<10%

Si tras evaluar la predicción del riesgo de ECV a 10 años y los modificadores de ECV no tradicionales no se esta
seguro si empezar tratamiento se toman en cuenta las siguientes consideraciones para reclasificar en un riesgo
mayor:

Puntuación de calcio arterial coronario (CAC) >100 unidades de Agatston o un percentil ≥75 para la edad.

Placa ateromatosa carotidea o femoral.

Estenosis arterial medida por la velocidad de onda de pulso (VOP), valores que concuerdan con la rigidez
arterial son; VOP(PWV)>10m/s carotideo o femoral o >14 m/s braquial-tarsal.

Biomarcadores (NT-ProBNp HsCTnl) elevados.

Guía hipertensión 8
 ⚡ Este algoritmo es para los pacientes con PA elevada. Para justificar intervenciones.

Evaluación inicial y enfoque diagnóstico:

Historia clínica completa:
Identificar factores contribuyentes de riesgo CV y posible secundarismo (ej: fármacos)

Determinar DOMH

Evaluar la adherencia y persistencia del tratamiento.

Guía hipertensión 9
 Paraclínicos iniciales:

Se pueden considerar en los que adultos con PA elevada que también tengan un riesgo de ECV a 10 años del 5%
al <10%, se incluyen para ver si se reclasifica de riesgo mayor y además para ver si se inicia tratamiento
hipertensivo.

Opcionales:

Guía hipertensión 10
 La evaluación del DOMH es una forma de identificar a los adultos jóvenes <40 años que tengan riesgo
aumentado de ECV, ya que el SCORE2 o en el caso de Colombia es ASCVD no se puede puede usar en esta
población. Se puede ver el DOMH mediante:

Riñón:

Guía hipertensión 11
 💡 ERC: Alteraciones en la estructura o función renales, durante al menos 3 meses con complicaciones
para la salud

Para evaluar usa preferiblemente CKD-EPI sin raza.

💡 ERC de moderada a grave: TFGe <60 ml/min/1,73 m2 o albumunuria ≥ 30 mg/g (≥3mg/mmol).

Si se determina un paciente con ERC clínicamente significativa al año se debe medir de nuevo la TFGe y la
ratio albúmina-creatinina (RAC)(evidencia IC). Se mide en todos los pacientes con HTA (evidencia IA).

Se puede considerar un ecografía renal y Doppler para evaluar las causas de la ERC y para excluir la
hipertensión por enfermedad renal parenquimatosa y renovascular (evidencia IIaC).

Corazón:
Se realiza un ECG a todos con HTA (evidencia IB), se repite si se presentan pulsos irregulares, se hace en busca
de HVI.

💡 La ecocardiografía se recomienda a todos los pacientes con HTA cuando el ECG esté alterado, se
detecten soplos o haya síntomas cardiacos (Evidencia IB).

Si hay recursos se puede hacer el eco a los de nuevo diagnóstico. A 5 años de seguimiento, la disfunción
diastólica del VI subclínica predice la incidencia de ECV. La HVI por eco predice la mortalidad total y
cardiovascular y los eventos de ECV en la población general.

Arterias:
Se usa la TC cardiaca para medir el CAC que también nos sirve para reclasificar el riesgo de ECV.
La rigidez arterial se mide como VOP carótida-femoral o VOP brazo-tobillo y puede aportar valor predictivo y
reclasificación de riesgo. Esta se suele medir mas para investigación o en centros especializados.
Comprobar la PA de ambos brazos puede identificar estenosis subclavia o DOMH vascular. Se puede evaluar la
vasculatura (eco abdominal o índice tobillo-brazo) en lo pacientes donde se tenga ciertas sospechas (aneurisma
de aorta abdominal, enfermedad arterial periférica).

💡 Un índice tobillo/brazo <0,9 es indicativo de enfermedad arterial periférica.

💡 El DOMH en la microvasculatura se puede evaluar con oftalmoscopia. En hipertensos una retinopatía

hipertensiva leve o moderada se asocia a aumento de eventos de ECV.

Guía hipertensión 12
 Hipertensión arterial resistente: definición y diagnóstico:
También se le conoce como “Hipertensión resistente a los fármacos” o “Hipertensión resistente al tratamiento. Se
presenta en el 10-20% de los pacientes.
Los pacientes con esta tienen un pronostico peor: Riesgo de IAM, ictus, insuficiencia renal terminal y muerte de 2
a 6 veces mayor. Suele ser por causas de hipertensión secundaria.

💡 Se define como resistente cuando el tratamiento de medidas de cambios en el estilo de vida y el

tratamiento con 3 fármacos en su dosis máxima o dosis máxima tolerada (Diuréticos [tiazídico] un
bloqueador del SRAA y un bloqueador de canales de calcio) fracasan y no logran la meta de
<140/<90mmHg.

Se debe descartar problemas en la adherencia al tratamiento (Pseudorresistencia) y de HTA de bata blanca.

En los pacientes con un TFGe disminuida (ej: <30 ml/min/1,73m2) es necesario una dosis adecuada de un
diurético de asa para definir HTA resistente.

Hipertensión arterial secundaria:

Tiene una prevalencia del 10-35% de todos los pacientes con hipertensión y de hasta 50% de los pacientes con
hipertensión resistente (Aunque la estimación de la prevalencia de esta última incluye a persona con TFGe
<40ml/min/1,73m2).

Guía hipertensión 13
 Hiperaldosteronismo primario:
Causa más común de HTA resistente (hasta el 12%) observada en pacientes con un PA >180/110.
Se recomienda el cribado con el ratio aldosterona-renina(RAR), se puede hacer en pacientes que no tengan
tratamiento previo, aunque es mas frecuente que se haga en pacientes que ya tienen uno y que no responden a
este. Hay dos formas de realizar el cribado:

Realizar RAR sin cambiar o suspender los medicamentos para facilitar la prueba. Los resultados deben ser
interpretados en el contexto de los medicamentos específicos que toma el paciente. Ayuda porque evita
riesgos de suspender o cambiar medicación y la desventaja es que los resultados varían dependiendo de los
medicamentos.

Realizar la RAR suspendiendo los fármacos que afectan los valores de la prueba (los de la tabla). Los
bloqueadores de canales de calcio de acción prolongada (dihidropiridínicos o no) y los antagonistas del
receptor alfa no interfieren con la RAR y pueden usarse si los medicamentos del paciente interfieren con la
RAR. Si estos fármacos están contraindicados o no son suficientes para controlar la PA, se pueden usar
simpaticolíticos pero con el riesgo de obtener más falsos positivos (por supresión de la renina). Si en el caso
de que los antagonistas del receptor de mineralocorticoides no se pueden suspender por seguridad
(hipopotasemia grave o hipertensión grave en pacientes con hiperaldosteronismo grave) no se afecta el
estudio mucho.

Para evaluar el RAR también se tiene en cuenta el consumo de sodio (sodio en orina 24h o ratio sodio-creatinina
en muestra de la orina de la mañana), momento del ciclo en mujeres.

Guía hipertensión 14
 Hipertensión renovascular:
Cuadro clínico en el que la oclusión o estenosis de las arterias renales disminuye la presión de perfusión a un
nivel que activa el SRAA generando elevación de la PA. Las principales causas con la ateroesclerosis y la
displasia fibromuscular. La ateroesclerosis suele ser la causa en los adultos de edad avanzada y la displasia
fibromuscular (se afectan las arterias musculares de mediano tamaño) suele ser la causa especialmente en niños
y en mujeres jóvenes.

Aunque no es tan sensible los niveles elevados de renina pueden hacer sospechar. La estenosis de la arteria renal
puede estar presente en los pacientes con hipertensión arterial esencial sin causar hipertensión secundaria
debido a la HRV (estenosis puede no se significativa como para activar el SRAA). Como la displasia es una
enfermedad sistémica se recomienda TC o RM con angiografía de la cabeza a la pelvis en los que sufren de HRV
por esta causa.

Apnea obstructiva del sueño:

Es prevalente en la hipertensión y especialmente en la resistente (hasta en un 60%).
Se sospecha en paciente con los síntomas:

Se sospecha también en pacientes con HTA resistente y en los que tienen descenso nocturno de la tensión
arterial (non-dipping) o patrón inverso al descenso nocturno de la tensión arterial (dipping inverso) en la
monitorización de la PA en 24h, especialmente si también tienen obesidad. Se usa la polisomnografía simplificada
para diagnosticar se confirma con (Índice apnea-hipopnea [IAH] >5) y se puede cuantificar la gravedad (leve:
IAH <11; Moderado: IAH 15-30; Grave: IAH >30).

Guía hipertensión 15
 Feocromocitoma/paraganglioma:

Paraganglioma es cuando el tumor se disemina

Prevención y tratamiento de la PA elevada y de la

hipertensión:
Intervenciones no farmacológicas:
Una de las principales causas que contribuye a la PA elevada e hipertensión es un estilo de vida poco saludable,
con consecuencias graves sobre la mortalidad por todas las causas y la mortalidad por ECV.

Consumo de sodio y potasio dietéticos:

Sodio: El consumo de sodio debe ser inferior a 2000mg por día (ósea se debe de consumir menos de 5g de sal,
en 5 gramos de sal hay 2000mg(2gr) de Na porque el Na corresponde a 40% de la sal) y se dice que las
personas en promedio consumen 4310 mg/día (lo que equivale a 10,78 g/día de sal).
Una reducción de 2,5g/día se asocia a aproximadamente una reducción del 20% en los eventos de ECV a nivel
poblacional.
Se recomienda restringir el consumo de Na a aproximadamente 2g/día o menos (equivale a 5gr de sal o una
cucharadita de sal al día). Esto incluye la sal añadida a los alimentos. En la población general sin PA elevada se
puede tener un compromiso más viable de consumo diario de 2-4g/día. Se debe tener en cuenta que gran parte
del consumo diario de sodio es a través del consumo de sodio en alimentos procesados.
Potasio: El consumo dietético de este por ej: consumir dietas ricas en frutas y verduras tiene efectos
antihipertensivos y se pueden asociar a un menor riesgo de ECV. La OMS recomienda mas de 3.5gr/ potasio al
día. Sin embargo el consumo excesivo se debe evitar en pacientes con ERC avanzada, en estos pacientes se
debe restringir a un consumo <2,4 gr/ día.
Un ratio sodio-potasio en orina baja es una alternativa para la reducción del sodio dietético. En los hipertensos
que consumen mucho sodio se debe considerar que consuman mucho potasio y también bajen el sodio. En
pacientes que consumen mas de 5gr de Na sin ERC de moderada a grave, en especial las mujeres se recomienda
consumir 0,5-1 gr/día de K+ para conseguir un ratio Na+/K+ favorable de 1,5-2,0 para reducir el riesgo ECV, se
puede sustituir el sodio con sales enriquecidas con K (75% NaCl y 25% KCl) o consumiendo mas potasio ej: un
plátano mediano de 125gr contiene al menos unos 450mg de K+, espinacas cocidas sin sal (840mg/taza) o
aguacate (710mg/taza).

Guía hipertensión 16
 Actividad física y ejercicios

⚡ En pacientes hipertensos el ejercicio aérobico regular disminuye sustancialmente la PA sistólica en

hasta 7-8mmHg y la diastólica en hasta 4-5mmHg.

En pacientes hipertensos no blancos el ejercicio Al menos 150min/semana de ejercicio aeróbico de

isométrico también reduce las cifras de PA de intensidad moderada (≥30 min, 5-7 días/semana).
forma relevante. También se puede 75min de ejercicio de
intensidad vigorosa a la semana distribuidos en 3
En ejercicio de alta intensidad en intervalos
días. Hay beneficios adicionales si se logran
consigue reducciones en la PA comparables a las
300min a la semana en el ejercicio de intensidad
conseguidas con ejercicio continuo moderado y el
moderada o si se logran 150min en el de
ejercicio de alta intensidad consigue la mayor
intensidad vigorosa.
mejora en la forma física.
Se debe complementar el ejercicio aeróbico con el
de fuerza de resistencia baja o moderada (2-3
veces por semana)

Guía hipertensión 17
 💡 En la HTA no controlada se
debe practicar ejercicio de alta
intensidad con precaución,
una PA sistólica >200mmHg y
una diastólica >110mmHg son
contraindicaciones.

Pérdida de peso y dieta:

La obesidad visceral es común y se asocia con HTA de nuevo diagnóstico.

⚡ Una perdida de peso media de 5kg se ha asociado a una reducción de la PA sistólica y de la diastólica
de 4,4 y 3,6mmHg respectivamente.

Un IMC basal de 40kg/m2, una pérdida de peso del 13% se asocia con un riesgo de 22% menor de HTA. La
disminución del 5-10% del peso no solo mejora las cifras de tensión sino también el metabolismo de los lípidos y
glucosa.
La dieta mediterránea y DASH son las que se han comprobado que reducen la PA el riesgo de ECV en los
pacientes con hipertensión.
Los mayores efectos antihipertensivos de los medicamentos para la pérdida de peso se pueden conseguir con los
GLP-1. El ensayo Semaglutide Treatment Effect in People with Obesity (STEP-1) la semaglutida dio como resultado
una reducción del peso del 12,4% y una reducción de 5,1mmHg en la PA sistólica.
FALTA….

Intervenciones farmacológicas:
Los fármacos que se usan son:

IECA

ARA ll

BCC dihidropiridínicos

Diuréticos (tiazídicos y similares a tiazidas como hidroclorotiazida, clortalidona e indapamina)

Betabloqueantes.

Los 4 primeros se recomienda como de primera línea. Los betabloqueantes se prefieren añadir si hay angina o
insuficiencia cardiaca, en esta situaciones estos son la base del tratamiento, se prefieren los de segunda
generación (cardioselectivos) y específicamente de tercera generación (vasodilatadores). Pero:

⚡ Los betabloqueantes son menos efectivos que los IECA, ARA ll, BCC o los diuréticos en la prevención
del ictus y tienen tasa de descontinuación mayores debido a los efectos secundarios.

Guía hipertensión 18
 ⚡ De entrada se prefiere empezar con 2 medicamentos. Posible beneficio de empezar con un inhibidor del
SRAA

Los betabloqueantes y los diuréticos cuando se combinan se asocian con un aumento del riesgo de diabetes de
novo en pacientes con predisposición. El efecto de los ARA y los BCC para prevenir la evolución del DOMH
parece ser superior al de los betabloqueantes. Los betabloqueantes se deben evitar en pacientes con
hipertensión sistólica aislada o, por lo general, con rigidez arterial ya que aumenta el volumen sistólico (dada la
menor FC, llevando a que suba mas)

⚡ Cuando se combinan estos fármacos (3 a dosis máxima tolerada) y asegurándose que el problema no
sea de adherencia y hay HTA resistente se puede añadir un ARM (ahorrador de potasio) como
espironolactona que es la que parece ser más efectiva para disminuir la PA en la hipertensión resistente.

Guía hipertensión 19
 Hay otros medicamentos que están indicados para la insuficiencia cardiaca que tienen propiedades
antihipertensivas:

Sacubitril (inhibidor de la neprilisina)/Valsartán. Reduce la mortalidad y morbilidades de ECV en pacientes con

insuficiencia cardiaca, un efecto que puede estar mediado por una mayor reducción de la PA comparado con
el enalapril solo.

ISGLT2: Efectos favorables de ECV y en la hemodinamia de pacientes con DM2 y con falla cardíaca.

Otros:

Antagonistas del GLP-1

ARM no esteroideos (ej: finerenona)

Inhibidores de la síntesis de aldosterona (baxdrostat y lorundrostat)

Antagonista del receptor de la endotelina A y B: Aprocitentán

La mayor eficacia antihipertensiva del tratamiento combinado está mediada, al menos en parte, por el potencial
para actuar sobre múltiples vías fisiopatológicas que contribuyen a la alteración de la PA en cada paciente.

Algoritmo

Guía hipertensión 20
 Se debe preferir la poli píldoras( con dosis inicial baja) para mejorar la adherencia desde el inicio del tratamiento (clase I). Control
debe ser cada mes al inicio mientras se instauran las dosis.

Si los Espironolactona no se tolera se puede considerar la Eplerenona u otros ARM o betabloqueantes (si
todavía no estuviesen indicados, sin embargo sus efectos sobre la disimnución de la PA parecen ser menos
que los de la Espironolactona en la HTA resistente). Es posible que la Eplerenona necesite administrarse en
dosis más altas (50-200mg) para una disminución efectiva de la PA, además debido a su tiempo de acción
mas corto que la Espironolactona puede necesitar que se administre más de 2 veces al día.

A la hora de escoger un betabloqueante se prefiere uno que vasodilate (ej; Labetalol, Carvedilol o Nebivolol)

⚡ El inicio de monoterapia, el aumento lento de la dosis y las dosis menores se deben considerar para la
PA elevada y riesgo de ECV aumentado o para la fragilidad de moderada a grave, esperanza de vida
reducida, hipotensión ortostática sintomática o las personas de edad avanzada ( ≥85 años).

Guía hipertensión 21
 Selección de paciente para el tratamiento antihipertensivo farmacológico:

Guía hipertensión 22
 Se debe tener en cuenta que el tratamiento hipertensivo debe posponerse hasta que la PA sea >140/90 en los
siguientes contextos:

Hipotensión ortostática sintomática pretratamiento.

Edad ≥ 85

Fragilidad clínica significativa de moderada a grave y/o esperanza de vida reducida (<3 años) debido a alto
riesgo competitivo incluyendo TFGe <30ml/min/1,73m2.

En estos contextos los pacientes tienen menos posibilidades de que el tratamiento sea en verdad beneficioso o
que lo toleran.

Intensidad del tratamiento y objetivos de tratamiento óptimos:

La reducción de la PA con dosis estándar de cualquiera de los 5 fármacos que se usan es de aproximadamente
9/5mmHg en la PA en la consulta y de 3/5mmHg con MAPA. Los efectos se pueden atenuar con el tiempo. El
tratamiento combinado puede reducir la PA en consulta hasta 20/11mmHg a corto plazo.
El efecto antihipertensivo de cualquier medicamento generalmente aumenta con la dosis administrada, aunque la
relación no es lineal. Cada paciente responde distinto a los medicamentos.

⚡ El efecto del tratamiento se suele hacer evidente en 1-2 semanas pero el efecto máximo puede demorar
más en manifestarse. Por lo tanto si se hace seguimiento en 1-3 meses permite evaluar la
tolerancia/seguridad y da tiempo para evaluar el efecto completo de reducción de la PA de cada ajuste
de la dosis del fármaco.

Para los pacientes con hipertensión en quienes el tratamiento se manda cuando la PA es ≥140/90 mmHg, el
objetivo recomendado es de 120-129/70-79mmHg siempre que se tolere bien el tratamiento. En los casos donde
no se tolere el tratamiento se recomienda que el nivel de la PA sistólica sea “tan bajo como sea razonablemente
posible”.
El mismo objetivo se tiene se recomienda para pacientes con PA elevada que reciben tratamiento.

⚡ En general se recomienda que la PA sea “tan baja como sea posible” y además objetivos tan bajos como
sean razonablemente posibles

Para la fragilidad de moderada a grave, esperanza de vida reducida, hipotensión ortostática sintomática, las personas de edad
avanzada ( ≥85 años) y TFGe <30 se puede ser más flexible, pero que sea en lo posible <140.

Personalización de las estrategias de tratamiento:

Guía hipertensión 23
 Los betabloqueantes cardio selectivos se pueden
usar a bajas dosis en el asma crónico, en línea con su
uso en pacientes con insuficiencia cardiaca con
asma crónico.

Disminución de la PA con dispositivos:

Denervación renal por catéter

Otros dispositivos:

Terapia de acción barorrefleja

Terapia endovascular de amplificación barorrefleja

Ablación del cuerpo carotídeo

La cardio-nuero modulación: Disminuir la precarga del VI al alternar de forma variable el intervalo

auricoventricular con un generador del puso bicameral con respuesta a la frecuencia en pacientes con
indicación de implantación o sustitución de marcapasos bicameral.

Potenciales consecuencias indeseadas y peligrosas de la disminución de la

PA e implicaciones para los objetivos de tratamiento:
Efectos adversos de la medicación antihipertensiva:
Sintomáticos: Más comunes en mujeres

Cefaleas. Diarrea o estreñimiento.

Tos. Cansancio.

Mareos o sensación de mareos. Edema de miembros inferiores.

Problemas de erección.

Efectos renales:
Aumento del riesgo de lesión renal aguda e hiperpotasemia: Más probable con los que actúan sobre el SRAA.
Disfunción eréctil:
Sobre todo con las clases más antiguas (incluyendo diuréticos, betabloqueantes y medicamentos de acción
central). Sin embargo las nuevas clases tienen efectos neturos. Los ARA suelen tener efecto beneficiosos sobre la
disfunción eréctil.

Número de pastillas y falta de adherencia:

El tratamiento puede asociarse con un aumento del riesgo de polifarmacia y también con falta de adherencia. Las
combinaciones en una única pastilla con dosis fija pueden ayudar a reducir el número de pastillas y se

Guía hipertensión 24
 recomiendan para mejorar la adherencia.

Potenciales consecuencias peligrosas de la disminución de la PA en las personas de edad

avanzada y frágiles:
Mayor riesgo de caídas

Síncope

Predisposición a hipotensión ortostática sintomática

Polifarmacia

Manejo de ciertos grupos de pacientes o circunstancias

específicas:
Adultos jóvenes (18-40 años)
La causa más común es HTA secundaria.
HTA SECUNDARIA:

Es más frecuente en los jóvenes que la HTA de inicio tardío. Las principales causas incluyen:

Inducida por fármacos (ej; anticonceptivos orales combinados de estrógenos-progesterona, los

medicamentos para el catarro)

Hiper aldosteronismo primario.

Síndrome de apnea obstructiva del sueño: Se debe considerar en adultos jóvenes con obesidad.

La inducida por anticonceptivos orales combinados de estrógenos-progesterona es una de las principales causas
de HTA secundaria inducida por jóvenes en mujeres jóvenes y no se deben emplear en mujeres con HTA a no ser
que no haya otro método. Los anticonceptivos de solo progesterona generalmente se consideran seguros en
mujeres con HTA.

⚡ Se debe considerar la displasia fibromuscular como causa de HTA secundaria en las mujeres jóvenes.

Medición y manejo:

Se recomienda medir la PA fuera de la consulta ya que en esta población se da mucho el fenómeno de bata
blanca.

En ausencia de ECV establecida, DM, hipercolesterolemia familiar y ERC moderada o grave el umbral para
inicio del tratamiento antihipertensivo de PA en la consulta de 140/90.

Se debe evaluar el DOMH en <40 años para estratificar a las personas con PA elevada en una categoría mas
alta de riesgo.

La rigidez arterial y la medición de masa ventricular son mejores para reclasificar el riesgo en <50 años.

Independiente del riesgo todos deben hacer cambios en el estilo de vida, en el caso de las mujeres en edad
fértil se debe tocar el tema de planificación en cada consulta.

En los adultos jóvenes la adherencia es baja, <50% en algunos estudios.

Guía hipertensión 25
 Embarazo:
PA sistólica ≥140 y/o diastólica ≥90 utilizando mediciones repetida en la consulta o el hospital en dos ocasiones
distintas o después de ≥15 minutos en la hipertensión grave (≥160/110mmHh).

Clasificación:

Hipertensión crónica: Anterior al embarazo, se desarrolla antes de las 20 semanas de gestación, persiste
durante >6 semanas posparto y puede asociarse a proteinuria.

Hipertensión gestacional: Se desarrolla después de las 20 semanas y por lo general se resuelve en las
primeras 6 semanas pos parto.

Hipertensión prenatal inclasificable: PA registrada por primera ves a las 20 semanas y se diagnóstica
hipertensión, pero no está claro si es crónica o no. Es necesario reevaluarla a las 6 semanas tras el parto.

Preeclampsia: Hipertensión gestacional de nuevo inicio acompañada de:

Proteinuria ≥0,3g/día

Otras disfunciones orgánicas maternas incluyendo lesión renal aguda (creatinina ≥1 mg/dL)

Disfunción hepática (transaminasas elevadas >40UI/L con o sin dolor en cuadrante superior derecho o
epigástrico abdominal.

Complicaciones neurológicas (Convulsiones, alteración del estado mental, ceguera, ictus, cefaleas graves
y escotoma visual persistente.

Complicaciones hematológicas (plaquetas <150.000, CID, hemólisis)

Insuficiencia placentaria (restricción del crecimiento fetal)

La proteinuria no es obligatoria para el diagnóstico pero esta presente en el 70% de

los casos, además suele ser una manifestación tardía y las demás manifestaciones
deben servir más de alerta.

⚡ La única cura para la preeclampsia es el parto (37 semanas o antes si es necesario).

Estudio de la hipertensión en el embarazo:

Análisis de orina

Hemograma

Enzima hepáticas

Guía hipertensión 26
 Creatinina y ácido úrico (aumentado en la preeclampsia identifica mujeres con riesgo aumentado de efectos
adversos) sérico.

Evaluar proteinuria al principio del embarazo: Una tira reactiva ≥1+ indica necesidad de más estudios
incluyendo la RAC (RAC <0,3 mg/mg) descarta la proteinuria.

10% de la hipertensión en embarazadas es secundaria. La causa más común es ERC, la aparición de

hipertensión en el 1 trimestre en el pico de secreción de hCG debe hacer pensar en aldosteronismo primario.

Prevención de la hipertensión y preeclampsia:

Ejercicio de intensidad baja a moderada. Todas las mujeres deben practicar ejercicio físico a no ser que esté
contraindicado.

Mujeres con riesgo alto o moderado de preeclampsia se recomienda que tomen 100-500 mg de ácido
acetilsalicílico diarios al acostarse entre las semanas 12-36.

Suplementación de calcio oral de 0,5-2 g al día para prevenir la preeclampsia en mujeres con bajo consumo
en su dieta (<600mg/día).

Inicio del tratamiento y objetivos de PA:

Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico:

En todas las mujeres con PA en la consulta persistente ≥150/90

Mujeres con hipertensión gestacional (con o sin proteinuria), hipertensión preexistente con hipertensión
gestacional superpuesta o hipertensión con DOMH subclínico cuando la PA en la consulta era >140/90.

Se recomienda el tratamiento con fármacos a todas las embarazadas con PA confirmada ≥140/90 para reducir la
progresión HTA grave.
En las mujeres con hipertensión preexistente con y sin preeclampsia se recomienda disminuir la PA por debajo de
140/80-90.

Manejo de HTA leve en el embarazo (140-159/90-109 mmHg en la consulta):

No se recomiendan los inhibidores del SRA por resultados adversos fetales y neonatales.

Betabloqueantes: Labetalol (no selectivo que actúa como alfa bloqueante a dosis altas), Metoprolol y
Bisoprolol. Evitar Atenolol ya que se asocia con restricción del crecimiento fetal.

BCC dihidropiridínicos: Nifedipino (primera elección), Felodipina, Nitrendipino, Amlodipino y el Isradipino

Metildopa. Se ha asociado con un aumento del riesdo de depresión posparto y se recomienda precaución con
su uso.

Hidrazalina: Para HTA grave

Un metanálisis sugirió que los betabloqueantes y los BBC son más efectivos para la prevención de HTA grave.

Manejo de la hipertensión grave en el embarazo ( ≥160/110):

Manejo de la PA en el posparto:

Se debe medir la PA luego de 6h del parto y si es posible a diario durante 1 semanas tras el alta.

Medición fuera de la consulta, análisis de orina y evaluación del riesgo de ECV al menos a las 6-12 semanas,
6 meses y 12 meses tras el parto y tras ese periodo anual. Esto en mujeres con Hipertensión en el embarazo.

Todos los tratamiento antihipertensivos se excretan por leche materna. Excepto el Propranolol, el Atenolol, el
Acebutolol y el Nifedipino.

Guía hipertensión 27
 Pacientes con edad muy avanzada (>85 años),frágiles, con mulbimorbilidades y
polimedicados:
Fragilidad:
Síndrome biológico asociado a la edad caracterizado por la disminución de las reservas biológicas debido a la
desregulación de diversos sistemas fisiológicos. Aunque el principal determinante es la edad se debe tener en
cuenta las multimorbilidades, por lo que puede haber adultos jóvenes frágiles.
En si misma es fuerte predictora de la mortalidad y de las complicaciones cardiovasculares y va acompañada de
una disminución de la PA sistólica.

Guía hipertensión 28
 La disminución de la PA podría no estar justificada o incluso podría ser dañina en los pacientes con fragilidad
significativa o multimorbilidad, especialmente cuando la PA no es muy alta.
No se debe negar el tratamiento si necesitan llevar la PA hasta 120-129/70-79 mmHg. Sin embargo se deben
tomar las decisiones de manera personalizada. Junto al manejo de la PA una gran consideración debe ser si se
pueden manejar las causas reversibles de fragilidad por ej; tratando las enfermedades subyacentes o la práctica
de fisioterapia.

Inicio de tratamiento antihipertensivo en pacientes de edad muy avanzada o frágiles:

Algunas guías hablan de metas de PA sistólica de 150 (la mayoría) y otras de <130 o 120

El tratamiento puede iniciar con un calcio antagonista dihidropiridinico.

Se puede acompañar de un IECA o si esta contraindicado un ARA II

Se prefieren las tiazidas o diuréticos similares a tiazidas en dosis bajas a no ser que haya contraindicaciones
(como gota, hipotensión ortostática o trastornos miccionales [incluido el síncope miccional]).

Betabloqueantes son menos recomendados ya que reducen la FC, causan fatiga y aumentan la amplitud de
onda de pulso sistólica

Bloqueantes alfa-1 se asocian a ortostatismo

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 Hipertensión resistente:

La espironolactona añadida a los inhibidores del SRAA aumenta el riesgo de hiperpotasemia, por lo cual se
restringe a pacientes con una TFGe mayor o igual a 30

La Eplerenona puede ser necesaria a dosis mayores (ej: 50-200mg diarios) dos veces al día para conseguir
un mejor efecto antihipertensivo

Los betabloqueantes pueden tener un efecto antihipertensivo menor

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