Hecho por: Yeison Luna
ETEV (ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA)
Conformado por:
• TVP
• Síndrome postrombótico
• Embolia pulmonar
• TEP crónico
Epidemiología
PREDOMINA EN SEXO MASCULINO (mujeres tienen riesgo aumentado durante años reproductivos)
Incidencia
• 50/100.000 habitantes (TVP)
• 70/100.000 habitantes (TEP)
Prevalencia
• <18 años: 0.006/1000
• 40 años: 0.3/1000
• 80 años 2.6/1000
Mortalidad
• 100.000 muertes por año en [Link]
Etiología
• Trombosis venosa profunda (+++ común)
• Embolia no trombótica (embolia grasa, aérea, de líquido amniótico)
Fisiopatología
Triada de Virchow→TVP→Se desprende embolo, obstrucción parcial o completa de las
arterias pulmonares
Respuesta a la obstrucción de la arteria pulmonar:
1) Infarto e inflamación local en pulmones y pleura:
• Dolor torácico pleurítico, hemoptisis y fiebre
• Disfunción del surfactante, atelectasia, disminución PaO2
• Hiperventilación y taquipnea, provoca hipocapnia y en consiguiente alcalosis respiratoria
2) Intercambio gaseoso deteriorado
• Obstrucción vascular→Disminución V/Q→Hipoxemia arterial→Gradiente Aa elevado→Disnea, tos y sibilancias
3) Compromiso cardiaco
• PAP elevada→Sobrecarga de presión VD→Insuficiencia anterior con disminución del GC→Hipotensión y
taquicardia
• Puede progresar a shock obstructivo→Cardiogénico y muerte
4) Vasoconstricción pulmonar
• El TXA2, las PG, adenosina, trombina y 5HT secretada por las plaquetas activadas y el trombo provocan
vasoconstricción pulmonar y broncoespasmo.
DATO: Trombo en silla de montar
• Es un coagulo de sangre que se aloja en la bifurcación del tronco pulmonar, lo que obstruye el flujo de sangre y
provoca tensión en el corazón derecho, inestabilidad hemodinámica y muerte.
Hecho por: Yeison Luna
Manifestaciones clínicas
COMUNES (aparición aguda de los siguientes síntomas)
1. Disnea
2. Taquicardia y taquipnea
3. Dolor torácico pleurítico (que se exacerba con la inspiración profunda o al toser)
4. Tos y hemoptisis
5. Signos clínicos de TVP (eritema, edema, dolor, calor)
MENOS COMUNES
• Disminución del MV
• Matidez a la percusión
• División S2
• Fiebre baja
• Dolor en cuadrante abdominal superior
CARACTERISTICAS EP MASIVA
• Lipotimia o sincope
• Ingurgitación yugular y Signo de Kussmaul
• Hipotensión y shock obstructivo
• Colapso circulatorio
CARACTERISTICAS EP INTRAOPERATORIA
• Disminución del PETCO2
• Disminución de la SPO2
• Hipotensión
• Taquicardia
Clasificación
Esta clasificación se da en base al grado de obstrucción vascular
PE no masivo (ESTABILIDAD HEMODINAMICA Y VD FUNCIONAL)
• PAS>90mmHg
• NO disfunción del VD
• Troponinas normales
PE submasivo (ESTABILIDAD HEMODINAMICA Y VD DISFUNCIONAL)
• PAS>90mmHg (+) Disfunción del VD o troponinas elevadas
PE masiva (INESTABILIDAD HEMODINAMICA (+) VD DISFUNCIONAL)
• PAS<90mmHg durante más de 15min
• Disminución aguda de la PAS mayor o igual a 40mmHg
• Se necesita apoyo hemodinámico
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Índice de gravedad (mortalidad) de la embolia pulmonar
Hecho por: Yeison Luna
Probabilidad de embolia pulmonar
CRITERIOS DE WELLS
CRITERIO PUNTAJE
Signos clínicos de TEP 3
Otros diagnósticos menos probables 3
Cirugía reciente (<4 semanas) o 1.5
inmovilización (>3 días)
TVP o TEP previo 1.5
Taquicardia 1.5
Malignidad 1
Hemoptisis 1
PROBABILIDAD TOTAL
Alta >6
Intermedia 2-6
Baja <2
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN (PERC)
EDAD >50 Años
FC <100
SaO2 >95%
NO hemoptisis
NO TVP o TEP previo
NO edema unilateral de miembro inferior
NO cirugía/trauma previo que requirió
hospitalización hace 4 semanas
FACTORES DE RIESGO:
• Embarazo
• Neoplasia activa
• Anticonceptivos orales
• Inmovilización previa >3 días
• Cirugía previa <4 semanas
• TRIADA DE VIRCHOW- CUALQUIER ALTERACIÓN DE LA TRIADA
-(Hipercoagulabilidad, disfunción endotelial y estasis venoso)
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Diagnostico
Los pacientes con alta e
intermedia probabilidad
se les da anticoagulación
empírica inmediata.
Luego el siguiente paso es
hacer CTPA si es alta para
confirmar dx o medir
dimero D si es intermedia.
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Paraclínicos
Dimero D
• Niveles normales: <500ng/mL
• IF están mayor de 500 (se requieren más pruebas)
• IF el paciente es mayor de 50 años, ajuste por edad: EDAD x 10 ng/mL = valor corte en ng/mL>>
Gases arteriales
• Normales a menudo
Hallazgos patológicos a veces:
• Hipoxemia: Baja SaO2 y PaO2 <80mmHg
• Alcalosis respiratoria
• Hipocapnia
Hemograma completo:
• Leucocitosis
Radiografía de tórax
• Joroba de Hampton (opacidad en forma de cuña en pulmón periférico por infarto pulmonar)
• Signo de Westlemark (oligonemia, radiolucidez)
• Atelectasia
• Derrame pleural
• Cardiomegalia
EKG
• Taquicardia sinusal
• Inversión o aplanamiento de onda T
• Patrón S1Q3T3
Gammagrafía de V/Q
• Menos rápida
• Menos disponible (la hace un medico nuclear)
• No descarta otros dx
• Se usa para pacientes que tienen contraindicada el yodo intravenoso (pacientes con IRC con TFG <60mL/min)
GOLD ESTANDAR:
CTPA (angiografía pulmonar por tomografía computarizada)
• Más rápida
• Más disponible
• Permite descartar otros diagnósticos
Contraindicada en:
• Insuficiencia renal: Creatinina >1,5mg/dL o TFG <60mL/min
• Alergia al contraste
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Diagnósticos diferenciales
• Otras causas de dolor torácico (neumotórax, taponamiento cardiaco, IAM, ruptura esofágica, disección de aorta)
• Otras causas de disnea (Neumonia, EPOC, ASMA, IC)
• Atelectasia postoperatoria
• Ansiedad
Anticoagulación
Evaluar riesgo de sangrado antes de iniciar la anticoagulación empírica
Contraindicada en:
• Sangrado activo significativo
• Sangrado reciente de alto riesgo (intracraneal)
• Cirugía mayor reciente
• Trombocitopenia grave
Indicado en:
• PTP alto: INICIAR EN TODOS LOS PACIENTES
• PTP intermedio: CONSIDERAR EN TODOS LOS PACIENTES
• PTP bajo: SOLO SI SE ESPERA QUE LA OBTENCIÓN DE IMÁGENES SE RETRASE > 24 HORAS
Elección de medicamento:
• Pacientes estables: HBPM (Enoxaparina) 1mg/Kg SQ cada 12h o 1.5mg/kg SQ 1 vez al día
• Pacientes inestables o con IR: Heparina no fraccionada 80 unidades/Kg bolo IV
Anticoagualación inicial (Primeros 5-10 días)
• HBPM
Anticoagulación a largo plazo (hasta 3 meses)
• Warfarina 5mg VO o ANCOS (rivaroxabán)
Trombólisis
Sistémica a través de una vena periférica, ante
Indicado en: FRACASO DE ANTICOAGULACIÓN o EP masivo o PARO CARDIACO con sospecha de EP
• EP masiva (inestabilidad hemodinámica y/o insuficiencia cardíaca derecha) con bajo riesgo de sangrado
• Paro cardíaco en pacientes con sospecha de EP
• EP no masiva con bajo riesgo de sangrado, px que empeoran a pesar de la anticoagulación
Elección de medicamento:
Activador de plasminógeno tisular: Alteplasa 100mg IV durante 2h
Embolectomía
Indicado cuando:
• Esta contraindicada la trombólisis en pacientes con EP masiva o submasiva de alto riesgo
• Fracaso de trombólisis
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¿EN QUE CASOS ESTA CONTRAINDICADA LA TROMBOLISIS?
TRATAMIENTO
ANTICOAGULACIÓN HBPM-enoxaparina (1.5mg/kg SQ 1 vez x día)
• Indicado en paciente estable
Heparina no fraccionada (80mg/kg IV en bolo)
• Indicado en paciente inestable o IR
SIEMPRE DAR ANTICOAGULACIÓN PRIMERO EN PACIENTE CON TEP NO MASIVO O SUBMASIVO, LUEGO
IR POR TROMBOLISIS, IF NO ESTA CONTRAINDICADA, LUEGO IF ESTA CONTRAINDICADA
TROMBOECTOMIA.
TROMBOLISIS Alteplasa 100mg IV durante 2h
Indicado en:
• Fracaso de anticoagulación en un paciente con TEP no masivo o submasivo
• TEP masivo (inestabilidad hemodinámica + insuficiencia cardiaca derecha o troponinas elevadas)
• Paro cardiaco con sospecha de TEP
TROMBOECTOMIA Indicada cuando:
• Fracaso de trombólisis
• Contraindicación de trombólisis
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Sospecha clinica
de TEP
¿ESTABILIDAD
HEMODINAMICA?
SI NO
Calcular probabilidad de TEP Estabilizar paciente
(Score de Wells o Geneva)
Permanece Permanece
BAJA INTERMEDIA ALTA
estable inestable
Calcular riesgo Anticoagulación empírica Ecocardiograma
(Aplico criterios de (Evaluó riesgo de sangrado y en cama
exclusión PERC) demora diagnostica)
INTERMEDIA ALTA DISFUNCIÓN NO DISFUNCIÓN
PERC <1 PERC >1 VD VD
Dimero D ALTO
ANGIOTAC
NORMAL
NEGATIVO POSITIVO
CONSIDERE CONSIDERE
OTROS DX OTROS DX
Tratar como TEP