SEMINARIO DIENTE TRATADO ENDODONTICAMENTE
Antes de comenzar es importante dejar algunos términos claros
Biomecánica: estudia estructura, función y movimiento. Esto es importante conocerlo porque
lo que buscamos como odontólogos es entender la biomecanica del diente. Tanto sano natural
vital, como afectado, tratado y no vital
Para ello, vamos a refrescar un poco algunos temas que ya conocemos, como lo son los tejidos
del diente, comprender los tejidos del diente, es fundamental para cualquier decisión que
tomamos en odontología, en este caso esmalte y dentina.
Esmalte: escudo protector altamente mineralizado, muy resistente al desgaste pero muy frágil
al mismo tiempo, que se encuentra sobre el tejido dentinario, flexible, menos resistente al
desgaste pero con mayor tenacidad (capacidad de la dentina de oponerse a la propagación de
fallas/cracks). Unidos por el complejo de la unión amelodentinaria.
Es importante conocer la biomécanica de los tejidos, la resistencia, el modulo elástico,
coeficiente de expansión térmica, resistencia flexural final, para asi poder escoger
posteriormente un biomaterial adecuado para remplazar estos tejidos.
Es decir, buscar materiales que se asemejen a la biomecanica de cada tejido.
Si yo se que la dentina tiene un modulo elástico entre 12.18 Mpa, por ejemplo, tiene sentido
buscar un biomaterial que se asemeje, o uno que no se asemeje.
Por ejemplo, vemos en el cuadro, que el CAD, tiene una resistencia tensil es decir una fuerza
de unión entre esmalte y dentina de 50mpa, es decir que requiere de 50mpa para separar
estos dos tejidos, debemos buscar un material que pueda reproducir esa fuerza adhesiva, esa
fuerza de unión, en este caso vemos un buen sistema adhesivo, que es muy semejante.
Para conocer cual el comportamiento, es necesario hacer un análisis estructural, conocer
como es la biomecanica de un diente integro y del diente a medida que va sufrimiendo
perdida del tejido.
Esta imagen, tal vez ya la hayan visto antes y hayan visto que relación tiene en odontología. Si
duramos mucho rato viéndola vamos a terminar viendo dientes. Que relación tiene entonces?
La mecánica, la ingenierira, la arquitectura que conocemos y que ha sido estudiada durante
años, podemos ver que responde a como se comportan los dientes, que están perfectamente
diseñados, como una obra divina de Dios. Que esta hecha para recibir esfuerzos, es lo que
conocemos como Efecto cúpula, o como vimos con el Dr. David en una clase el efecto DOMO.
Que le da tanta resistencia a la estructuras en la vida cotidiana, como en el diente.
Si analizamos esto, el diente tiene
biomecánicamente 3 estructuras.
Una hueca: que es la cámara pulpar,
Una laminada es decir que distribuye cargas.
Una flexible: que es la dentina.
Si entendemos todos los tejidos del diente sano que son casi perfectos, podemos hacernos
preguntas como ¿xq rellenaría la cámara pulpar o el conducto radicular con un material duro y
rigido?
De este modo, entonces buscamos entender que sucede con un diente cuando es cavitado o
intervenido. Un diente con menos estructura dental, va a tener Mayor deformación
Mayor flexión cuspidea (separación de paredes) Mayor riesgo de Cracks
Mayor riesgo de propagación finalmente fractura
Por ejemplo, pascal magne nos explica sobre la flexion cuspídea, un diente sano sin cavidad,
sufre una flexion mínima y casi iperseptible de casi 3 micrones, pero un diente con una MOD,
de amalgama es decir un material que no simula el tejido, tiene hasta 174 micrones de flexion.
Porque las paredes siguen desconectadas, ellas no están unidas entre sí, solo hay un material
rigido ocupando un espacio. Distinto a cuando se realiza una restauración adhesiva, con un
protocolo actual, vemos como puede llegar a ser su flexion de 6.9.
En ese orden de ideas entones es importante entonces, conocer también como es la
biomecanica de un DTE, como es su estructura, que cambios sufre y a que nos enfrentamos al
momento de restaurarlo.
Aca vemos algunos de los términos que suelen preocuparnos sobre el DTE.
La estructura dentaria
Contenido de Humedad: durante mucho tiempo la debilidad del diente endodónciado
se le atribuía a la falta de humedad. Pero los artículos actualmente nos muestran lo contrario,
helfer y col nos dicen en su estudio que la perdida de humedad es del 1.3%, papa y col nos
indican una perdida de humedad del 2.05%, y asi muchos artículos siguen evidenciando que no
es una perdida de humedad significativa para que afecte la dureza.
Permeabilidad dentinaria
Dureza: reeh y col también nos indican que un factor que si esta directamente relacionado
con la disminución de la dureza, es la apertura cameral al momento de realizar la endodoncia.
Esto debido a lo que explicamos inicialmente que al momento de realizar la apertura cameral
puede haber una perdida de tejido de hasta 20%. Sadgley y messer también nos explican que
la dureza esta relacionada con la perdida del tejido. Usualmente el diente se va a endodoncia
por caries extensa, cavidades extensas, amalgmas extensas. Diversos escenarios donde hay
perdida de estructura. Otros autores nos hablan, que el uso de irrigantes y quelantes, como el
hipoclorito, el edta, eugenol etc. Si pueden generar disminución de la dureza. Por ese barrido
del tejido al q es sometido con estas sustancias
Es realmente el DTE mas débil?
Conociendo esto que consideraciones biomecánicas debemos tener en cuenta del DTE
1. Hay una perdida estructural del tejido, a nivel cameral por la apertura y la caries
extensa, a su vez por la caries podemos haber perdido paredes aumentando la flexion
cuspídea o un debilitamiento de las mismas. Y a nivel radicular a causa del instrumental
rotatorio. El tejido dentinario esta muy disminuido, lo que nos lleva a una perdida de la
resistencia.
2. Hay una menor propiocepción por lo cual los dientes pasan a estar mas susceptibles, las
cargas son desmedidas, y aumenta si tenemos ausencias dentales principalmente para
los premolares, que el 6 suele ser el ausente.
3. Vamos a tener una adhesión disminuida, por el uso de irrigantes y quelantes. Es por ello
que los autores enfatizan en eliminar por completo restos de cualquier material, ya sea
con arenado, grabado, acondicionantes etc.
4. A su vez, esa permeabilidad también puede afectar la adhesión
5. Y a nivel estético, suele haber un cambio de color, por lo que es un requerimiento
estético reestablcer el color.
En conclusión, vemos que el DTE, no es mas débil pero si tenemos afecciones que pudiesen
llegar a afectar la restauración, o en caso de una mala restauración el diente va a ser mas
propenso a fracturas.
Vamos a aprender a evaluar y dx un DTE
Estos serian los parámetros iniciales para evaluar. Ya vamos a profundizar en los mas
importantes.
Primeramente las exigencias funcionales, de acuerdo al diente a tratar
En cuanto al análisis de la estructura remanente
Los Dientes Posteriores con Tratamiento de Endodoncia (en adelante DPTE) tienen unas
características morfológicas que los favorecen
tanto desde el punto de vista restaurativo como
biomecánico , como son : su mayor
volumen de tejido dental, su cámara pulpar mas
amplia, sobre todo en los molares y, con
excepción de los segundos premolares superiores
y los premolares inferiores, la mayoría son multi
radiculares, lo que les permite tener un mejor
soporte óseo para distribuir las cargas. funcional
y, además, su posición les permite distribuir las
cargas masticatorias por el eje axial del diente. Por
estos motivos en la mayoría de los DPTE no es necesaria la utilización de postes y muño-nes
metálicos colados por que generalmente con un
poco de tejido remanente y la amplitud de la
cámara pulpar se puede lograr dar estabilidad a
una restauración (11,13) pero cuando existen
pérdidas mayores de tejido dental en los DPTE,
condición que no permite una buena retención
para la futura restauración, algunos autores
recomiendan el uso de postes o complementadores
de muñón, los cuales varían en el material, la
forma, la superficie, etc. pero no existe un consenso
claro que afirme cual de estos es la mejor opción
muy importante tener en cuenta que antes de
aplicar la clasificación al diente con endodoncia
este debe haber recibido los tratamientos previos a la restauración como:
eliminación de las restauraciones defectuosas,
retirar el tejido cariado, rea-lizar la preparación
dental para una nueva restauración, posicionar
apicalmente los tejidos periodontales cuando sea
necesario, efecturar la preparación para la
instalación de un nuevo material restaurador y
hacer la preparación para la instalación de un
poste o un reconstructor de muñón cuando esté
indicado, etc.
Entonces, empezamos hablando del primer parámetro:
DIAMETRO DEL CANAL: El diámetro del canal se refiere a la amplitud del conducto radicular después de la preparación
que se hace para la instalación de un poste. Este se mide por tercios en comparación al diámetro de la raíz
LONGITUD TOTAL DE LA RAIZ: La profundidad del canal se refiere a la longitud del conducto radicular después de la
preparación que se hace para la instalación de un poste, tomado normalmente desde la unión amelocementaria.
Antes de su aplicación se recomienda tener una radiografía de control y las medidas finas de la endodoncia. Se han
sugerido tres valores, C M L
Otro parámetro para evaluar DDE EN DP es la RELACION DE LA CAMARA PULPAR CON EL TECHO DE LA FURCA:
Larga igual o mayor a 2mm y corta menor a 2.
Y por ultimo, pero uno de los parámetros mas importantes, es LA ALTURA Y DISTRIBUCION DE LAS PAREDES
CORONALES O DEL MUÑON
Estos parámetros de los que nos habla este articulo son muy relevantes al momento de evaluar un DTE posterior,
Ya que nos pueden dar un panorama de la perdida de estructura, calidade de paredes intra radiculares y coronales.
Lo que nos ayuda a tomar la decisión al momento de decidir como vamos a restaurar, como será el manejo del poste
en caso de ser necesario. Y a su vez su pronostico.
Por ejemplo, para el momento en que se escribió este articulo, en dientes donde la relación de cámara pulpar con el
techo de furca era menor a 2, es decir corto, se consideraba necesario un poste colado para ambas raíces, con el
objetivo de ferulizar ambas raices. Pero en el caso de que fuese larga, se consideraba que con un solo perno en el
conducto con mayor diámetro. Aunque ya no se usan postes es importante entender, que estas perdidas de
estructuras determinan parte del comportamiento de la restauración a escoger.
En cuanto a las paredes remanentes entonces podemos ver esta diapositiva, y como se sugiere restaurar:
Estas imágenes son extraidas de un articulo donde nos mencionan todos esos cambios que ha sufrido un DTE y que se
han visto mejores resultados cuando se realiza un cubrimiento cuspídeo en DTE, y sugieren estas restauraciones de
acuerdo al caso, al remanente de paredes, y también tienen en cuenta, la oclusión o a la función del paciente. Entonces:
1. Funcionalidad limitada, con menor estress de cargas laterales: es decir antomia ligeramente plana, función
normal
2. Función aumentada, con mayor estrés lateral; anatomía oclusal alta y marcada, y parafunciones
OTRA CLASIFICACION QUE ES IMPORTANTE CONOCER ES LA DE DEFECTOS GEOMETRICOS EN DIENTES CON
COMPROMISO ESTRUCTURAL
Esta clasificación esta dada para diagnosticar o evaluar los dientes en donde una corona previa ha quedado ya obsoleta
o que fracaso, como podemos entender son dientes que tienen un compromiso estructural considerable, puesto que
además de la estructura que fue talladas para la colocación de este elemento protésico, también si ha fallado podría
indicar que hay un daño adicional tanto a nivel del remannte coronal como a nivel cervical , ya sea por caries,
reabsorción, un mal tallado, filtración, etc
Antes de comenzar a explicar la clasificación, recordemos la estructura IDEAL de una corona… (se explica primera figura)
Apartir de allí, y luego de remover esa corona obsoleta, podemos encontrarnos con estos panoramas.
1. Altura reducida o insuficiente: debido a lesión dentaria o reducción oclusal excesiva)
2. Conicidad excesiva de una o 2 paredes: como consecuencia de una lesión dental o preparación excesiva.
3. Presencia de un signos negativos, es decir, un déficit estructural inespecífico, a causa de alguna lesión o mala
preparación
4. espesor externo reducido de las paredes residuales y afectación del ferrule (en presencia de
lesión dental, o reducción axial excesiva y preparación cervical)
5. espesor interno reducido, cuando se hizo una sobrepreparacion o por alguna lesión, se reduce el pilar debido
a la extensión excsiva del núcleo por ejemplo.
6. Y por ultimo, déficit cervicales internos o externos. Externo cuando se hizo una preparación muy extensa
hacia la zona cervical, donde le preparación no dejo ferrule, sino mas bien una preparación muy conica casi al
área radicular. Y en el caso interno posiblemente por caries también se pierde tejido cervical)
Todos estos defectos geométricos pueden comprometer la
distribución y la capacidad de recibir cargas con la restauración
final.
Todos estos son posibles panoramas que nos podemos conseguir al momento de retirar una corona, en el segundo dia
de exposicion le vamos a ir dando soluciones o como plantean los autores dar solución a estos casos. Pero hoy solo
saber clasificarlos e identificarlos.
Clasificación general de los dientes con compromiso estructural, considerando las
evaluaciones biológicas (determinadas por la ubicación más apical
de la estructura cervical residual) y biomecánicas (relacionadas con la ubicación más
coronal de la estructura coronal bucolingual). Cabe destacar que diversas
combinaciones de clasificación (p. ej., escenario B con presencia de c en una parte de la
estructura dental residual) pueden encontrarse clínicamente y evaluarse
caso por caso. Las letras mayúsculas y minúsculas se utilizan para la evaluación
biológica y bioquímica, respectivamente.
AQUÍ SE LEE LA TABLA, LOS PUNTOS MAS IMPORTANTES
AQUÍ NOS EXPLICA DE ACUERDO AL ESCENARIO, QUE TAN POSIBLE ES AISLAR O SI NECESITAMOS UN
PROCEDIMIENTO PREVIO, YA SEA EXTRUYENDO LA CORONA CON ORTODONCIA O CON ELEVACION DE
MARGEN
LUEGO CASOS CLINICOS
FERRULE
CARES CONCEPT
“la vida del diente siempre por sobre la vida de las restauraciones” DAVID ALLEMANsd
No sacrificamos tejido dental por darle resistencia al biomaterial, es el tejido dentario el que le
va a dar resistencia a la restauración, y no al reves.