Síndrome febril
El control de la temperatura corporal es una función del hipotálamo:
Dos tipos de señales:
- Receptores de calor frio por nervios periféricos.
- Temperatura de sangre que baña la region.
Producción de calor: músculos e hígado.
Perdida de calor: piel y pulmones.
- Pirógenos exógenos.
- Lipopolisacridos, toxinas SST.
- Pirógenos endógenos.
- IL-1, IL-6, FNT, CNTF
- Citokinas pirigenicas + PGE2receptor EP3fiebre.
- Producción de calor: músculos e hígado.
Temperatura normal seres humanos:
36.8 mas menos 0,4 °C con un nadir (mínimo) a las 6:00 am y un cenit (máximo) entre 4.00 y 6.00 pm
Máxima T° 6 am: 37, 2°C
Máxima T° 4-6 pm: 37.3°
T° rectal: 0, 6°>T° oral.
Fiebre: 38.3ºC
Es la elevación de la temperatura corporal por encima de los límites circadianos normales como consecuencia de un cambio ocurrido en el centro
termorregulador situado en la región anterior del hipotálamo
Fiebre, hiperpirexia e hipertermia: no son sinónimos.
Hiperpirexia:
- Fiebre extraordinariamente alta.
- T° 41.5ºC
- Infeccion grave.
- Hemorragias intracerebrales.
Hipertermia:
- Descontrol del Hipotálamo
- Rápidamente fatal
- Excesiva producción de calor
- Sin capacidad para perder calor
- Síndrome de golpe de calor
- Enfermedades metabólicas
- Tratamiento diferente: no usar antipiréticos
- Mantos o baños tibios
Causas de síndrome de hipertermia:
• Golpe de Calor (Siriasis)
• Por ejercicio: en un entorno más cálido
• Fármaco inducido: anticolinérgicos, diuréticos, fenotiacina
• Hipertermia inducida por Drogas y Fármacos
• Anfetaminas, cocaína, LSD
• Salicilatos, litio
• Simpáticomiméticos
• Síndrome Neuroléptico maligno
• Fenotiazinas
• Butirofenonas
• SSRI, IMAO
• Hipertermia Maligna
• Anestésicos por Inhalación
• succinilcolina
• Endocrinopatías
• Tirotoxicosis
• Feocromocitoma
• Lesión del SNC
• Hemorragia cerebral
• Estado epiléptico
• Lesión del hipotálamo
Fiere de origen desconocido:
• Temperatura corporal central mayor de 38.3°C medida en varias ocasiones
• Sin diagnóstico por al menos 3 semanas
• A pesar de una semana de estudios en un hospital
Clasificación:
• FOD Clásica:
Fiebre durante > 3 semanas, sin causa identificable después de 3 días de evaluación en el hospital o de ≥ 3 consultas externas.
Persiste o se repite en varias ocasiones una temperatura corporal >38,3 °C
El paciente tiene fiebre durante >3 semanas
No se ha conseguido establecer la causa o el diagnóstico no es evidente a pesar de la realización de diagnósticos rutinarios durante ~1 semana (≥3 días
del estudio hospitalario o ≥3 visitas ambulatorias).
Categorías de la FOD “clásica”
• Infecciones
• Enfermedades malignas
• Enfermedades del colágeno
• Causas misceláneos
• Fiebres no diagnosticadas
Causas comunes de FOD:
• Infections
Tuberculosis
Abcesos
Osteomielitis
Endocarditis bacteriana
• Enfermedades malignas
Linfomas, no Hodking
Leucemia
Carcinoma renal y hepático
• Enfermedad vascular del colágeno
AR juvenil
Arteritis de células gigantes
Poliarteritis nodosa
Granulomatosis de Wegener
• Drogas
Antimicrobianos; sulfas, penicilinas
Antihistamínicos H1 y H2
AINES, anticonvulsivantes (fenitoína)
• FOD Nosocomial (Asociado al cuidado de la salud)
• Fiebre de origen desconocido asociada con el cuidado de la salud:
• fiebre en pacientes internados que reciben atención en agudo y
• sin infección presente o incubándose en el ingreso, si el diagnóstico
• sigue siendo dudoso después de 3 días de evaluación adecuada
• Al momento del ingreso no presentaba infección ni estaba incubándola
• La FOD aparece después del segundo día de hospitalzación
• Período de estudio de tres a cinco días sin conocer la causa
• FOD neutropénica (Inmunodeficiente):
• Fiebre de origen desconocido inmunodeficiente:
• fiebre en pacientes con neutropenia y otra inmunodeficiencia,
• si el diagnóstico sigue siendo dudoso después de 3 días de
• evaluación adecuada, incluso cultivos negativos después de 48 h
• Fiebre con recuento de neutrófilos inferior a 500/ul
• O en el que se prevé un descenso hasta ese nivel en uno o dos días
• El dx se plantea cuando no hay causa específica después de tres días de estudio
• Incluído por lo menos dos días de incubación de cultivos
• FOD asociada a VIH
Fiebre de origen desconocido relacionada con el HIV:
fiebre durante > 3 semanas en pacientes ambulatorios con
infección por HIV confirmada, o > 3 días en pacientes internados
con infección por HIV confirmada, si el diagnóstico sigue siendo
dudoso después de la evaluación adecuada
• Fiebre a lo largo de un período de cuatro semanas en pacientes ambulatorios.
• O de más de tres días en paciente hospitalizado
• El dx se hace:
Estudio apropiado de más de tres días de duración
Incluido mínimo dos días de incubación de cultivos
Síndrome Febril Prolongado Origen Desconocido
• Fiebre a lo largo de un período de más de 6 meses.
• Con mayor frecuencia idiopática (normalmente se resuelve espontáneamente)
• Hepatitis granulomatosa, enfermedad de Still del adulto, sarcoidosis, enfermedad de Crohn
• Con menor frecuencia: LES, fiebre provocada artificialmente (fiebre facticia)
Factores que ayudan al establecimiento de FOD
• Historia
• Examen físico
• Hemograma completo, Hb, plaquetas
• Química sanguínea de rutina y perfil hepático
• Serología de hepatitis
• Urianálisis con urocultivo
• Rx tórax
Evaluación Diagnóstica Mínima
• VSG
• DHL
• Test de tuberculina
• HIV y carga viral de HIV
• Tres hemocultivos de diferentes lugares en varias horas, sin antibióticos previos
• Factor reumatoideo
• Anticuerpos heterófilos
• Estudios moleculares: PCR, qPCR, Array
• ANA
• Electroforesis de proteínas séricas
• TAC abdominal y Torácica
• Estudios y antimicrobianos más potentes
• Cambio en el patrón de la enfermedad
• Impacto de las técnicas diagnósticas
Mejor diagnostico
- Echographia
- Tomograf1a computarizada
- Imágenes por Resonancia Magnética
- Rastreo con Radionúclidos
- Tomografía por Emisión de Positrones
- Gammagrafías
- Pruebas inmunológicas sensibles
- Técnica de PCR
- Biopsias
Disminución de FOD:
- Uso de cultivos
- Frotis
- Antimicrobianos potentes
Combinación de fiebre y exantema es una hallazgo drástico que pone en peligro la vida
Enfoque organizado juicioso.
Historia clinica es vital para diagnostic y tto,
Tratamiento:
• Variable, según tipo y factores de riesgo
• Evitar el tratamiento empírico a ciegas
• La antibióticoterapia puede ocultar o encubrir el dx
• Los neutropénicos -- sí ATB empírica
• FOD de más de seis meses, el pronóstico es bueno
• AINES y medios físicos cuando fiebre es muy alta
• Paciencia, compasión, ecuanimidad y flexibilidad en el enfoque de la FOD