2.
3 Apéndice Vermiforme
2.3.1 Anatomía del Apéndice Vermiforme
Anatomía normal
• Base:
– Localizada en la convergencia de las tenias largas (superficie inferior del ciego)
– La relación anatómica permite localizarlo durante la cirugía
• Consejo: Más frecuentemente retrocecal en el espacio peritoneal
Variaciones en la localización
(Según Wakeley y Testut & Latarjet)
• Retrocecal (65%)
• Pélvica (31%)
• Subcecal (2%)
• Preileal (1%)
• Variaciones raras (1%)
Las diferentes localizaciones explican el origen de la variedad de síntomas en la
apendicitis aguda.
Circulación y drenaje linfático
• A. appendicularis: rama de la arteria ileocólica
• El drenaje linfático va hacia los ganglios linfáticos ileocólicos anteriores
Precaución:
Debido al riesgo de sangrado postoperatorio, es esencial controlar la arteria
apendicular durante la apendicectomía (es necesario conocer la anatomía).
Características histológicas
• Mucosa: células caliciformes (distribuidas en la mucosa): producción de
moco
• Submucosa: folículo linfático = función de defensa importante (etapas
tempranas del desarrollo)
2.4 Enfermedades del apéndice
2.4.1 Apendicitis Vermiformis
Puntos clave
- Una de las enfermedades digestivas agudas más frecuentes en niños/adultos
- Tratamiento (apendicitis y complica-ciones) como reto terapéutico, según:
1. Presentación clínica
2. Bioquímica
[Link]ía
- Estándar actual = apendicectomía laparoscópica
- Tratamiento alternativo (para la apendicitis no complicada) = tratamiento antibiótico
conservador
- Complicaciones: Absceso/perforación
Fisiopatología
Etiología de la apendicitis = obstrucción del muñón apendicular
Obstrucción por heces, hiperplasia linfoide, restos de alimentos (fibras), parásitos,
neoplasias.
Obstrucción:
- Sobrecrecimiento bacteriano + acumulación de moco
- Distensión intraluminal
- Aumento de la presión de la pared
- Pérdida de la barrera epitelial de la mucosa
- Perforación (después de unas 48 h del inicio de los síntomas) + absceso/perito-nitis
Síntomas
Síntomas iniciales
- Dolor periumbilical = dolor visceral (debido a
distensión luminal)
- Náuseas + Vómitos
Síntomas progresivos (debidos a la inflamación de las estructuras circundantes)
- Dolor localizado en el cuadrante inferior derecho
- Posibles vómitos
- Fiebre: paralela con leucocitosis + elevación de la PCR
Otros síntomas posibles: síntomas urológicos, diarrea, íleo paralítico, obstrucción
intestinal funcional.
Presentación clínica: Bioquímica
Presentación clínica
- Dolor local en el punto McBurney (posiblemente con tensión defensiva)
- Signo de Dunphy: dolor en la parte inferior derecha del abdomen al toser
- Signo de Rovsing: dolor en la parte inferior derecha del abdomen a la palpación
retrógrada del colon
- Signo de Blumberg (= dolor de liberación): Dolor en el bajo vientre derecho tras la
liberación de la presión en el bajo vientre izquierdo
- Signo del obturador: dolor en el bajo vientre derecho a la rotación interna de la
cadera
= signo de apendicitis pélvica
- Signo del iliopsoas: dolor en el abdomen inferior derecho con la extensión de la
cadera derecha
= signo de apendicitis retrocecal
- Con apendicitis perforada: dolor intenso pronunciado + contractura difusa
Bioquímica
- Mayoritariamente leucocitosis >11,5 × 10¾mm'
- PCR elevada
En ausencia de uno de estos dos signos, la apendicitis es poco probable. En este caso,
la vigilancia debe continuar (para la profilaxis de una cirugía innecesaria).
Imágenes
- Necesario para asegurar el diagnóstico (prevención de cirugía innecesaria)
- Necesario en caso de diagnóstico incierto
Ecografía (US)
- Sensibilidad = aprox. 85%; especificidad
>90% |
- Signos de apendicitis aguda:
- Diámetro anteroposterior del apéndice 27 mm
- Apéndice de paredes gruesas
- Estructura luminal no compresible
- Signo de Cocard: Blanco en la sección transversal del apéndice
- Apendicolito
Tomografía computerizada (TC)
- Imagen estándar en apendicitis aguda
- Sensibilidad = 90%, especificidad = 80%
- Apendicectomía negativa tras TC = tasa < 10%.
- Sin aumento de la tasa de perforación
Laparoscopia diagnóstica
- En caso de diagnóstico incierto
- Examen directo del apéndice + cavidad peritoneal (otras enfermedades)
- Indicaciones: Principalmente en mujeres jóvenes con hallazgos dudosos en US/TC
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial operatorio
- Invaginación
- Diverticulitis de Meckel
Diagnóstico diferencial no operatorio
- Gastroenteritis aguda
- Linfadenitis mesentérica
- CIBD
- Estreñimiento
- Dolor funcional
- Pielonefritis
- Colitis
- Diverticulitis
- Ileo
- Tumor del tubo digestivo
Diagnóstico diferencial ginecológico
- Absceso tuboovárico
- Torsión del ovario
- Rotura de quiste ovárico
- Embarazo ectópico
- Tumores ginecológicos (útero, trompa, ovario)
El gran número de diagnósticos diferenciales (en su mayoría no operatorios) aumenta
la importancia del diagnóstico por imagen preoperatorio.
Modalidades de tratamiento quirúrgico
Estrategia de tratamiento
Apendicectomía quirúrgica precoz
- En la mayoría de los casos de apendicitis aguda
Tratamiento antibiótico
- Profilaxis antibiótica perioperatoria indicada: cefalosporinas de segunda generación
(cubren la contaminación aerobia + anaerobia)
- Tratamiento antibiótico sistemático no recomendado (no influye en las
complicaciones postoperatorias)
- Apendicitis no perforada: dosis única perioperatoria, sin antibióticos postoperatorios
para reducir la infección postoperatoria de la herida y los abscesos intraabdominales.
- Apendicitis perforada/gangrenosa: antibióticos postoperatorios
intravenosos hasta que el paciente esté afebril (al menos 5 días)
Apendectomía laparoscópica
Mínimamente invasiva (laparoscópica)
Apendectomía = actualmente el estándar de oro
Procedimiento quirúrgico
Apendectomía laparoscópica
- Colocación igual que para la apendicectomía abierta (decúbito supino, piernas
juntas, brazo derecho en abducción de 90°, brazo izquierdo a lo largo del cuerpo)
- Cirujano + asistente a la izquierda del paciente; monitor a la derecha del paciente
Instrumental estándar: Bandeja de laparoscopia: Laparoscopio de 0° o 30° con cámara
HD, tijeras laparoscópicas, pinzas fenestradas atraumáticas, pinza de coagulación
monopolar y bipolar, aplicador de clips, aspirador de irrigación, asas de Röder (por
ejemplo, asa de ligadura Surgitie, Covidien),bolsa de salvamento endoscópico;
posiblemente apilador (por ejemplo, grapadoras lineales EndoGIA, Covidien), material
de sutura. Trocares: Un trocar de 10 a 12 mm (óptico) y dos trocares de 5 mm (trocar
de trabajo).
- Trocar óptico de 10 mm colocado subumbilicalmente a través de un acceso abierto;
dos trocares de 5 mm suprapúbicos y laterales del músculo recto abdominal izquierdo
bajo control visual.
- Paciente en posición de Trendelenburg + girado hacia el lado izquierdo
- Primer paso = exploración del espacio peritoneal
- Confirmación del diagnóstico + exclusión de diagnósticos diferenciales,
especialmente divertículo de Meckel, anexos
- Segundo paso = disección:
- Presentación adecuada del apéndice (consecuencias de la tae-nia del ciego) +
movilización (adhesiolisis)
- Elevación del apéndice + tran-sección del mesenteriolum (pinzas bipolares, tijeras
bipolares) hasta visualización adecuada de la base del apéndice
- Control de la arteria apendicular:
- Coagulación monopolar/bipolar, dispositivos de sellado de vasos (por ejemplo,
LigaS-ure, Covidien), grapadora, sutura de la arteria (ninguna técnica es
comparativamente mejor)
- Tercer paso: Colocación del apéndice
- Antes de esto, la base se trata con 2-3 bucles de Röder (p. ej. Surgitie Ligat-ing Loop,
Covidien)
- Colocación del apéndice; en caso de muñón muy inflamado/necrótico: grapadora
(dispositivo de sutura con grapas) con posible parte distal del ciego (apendicitis
gangrenosa, inflamación pronunciada de la base del ciego, absceso, perforación,
peritonitis).
- Cuarto paso: extracción del apéndice
Utilización de una bolsa de salvamento para evitar la contaminación de la pared
abdominal
Controversia con el apéndice de apariencia normal en la laparoscopia
- Dejar apéndice vs. apendicectomía
- Siempre exploración completa de la cavidad abdominal para excluir diagnósticos
diferenciales (p. ej. divertículo de Meckel, enfermedad de Crohn, linfadenopatías
mesentéricas, enfermedad pélvica, abscesos, torsión ovárica, hernias)
- Posición actual: Tras exclusión de diagnósticos diferenciales = apendicectomía
- Argumentos a favor de la apendicectomía (opinión de expertos):
- Infección de la mucosa a menudo inaparente en fase precoz
- Riesgo de reintervención > Riesgo de extirpación de un apéndice normal
- Desde 1894 estándar = apendicectomía abierta (incisión McBur-
ney)
- Desde hace unos 20 años estándar = apendicectomía mínimamente invasiva
(también para apendicitis complicada)
Ventajas del procedimiento mínimamente invasivo
- Menos dolor postoperatorio, estancia hospitalaria más corta, recuperación rápida,
baja tasa de complicaciones, menor tasa de reingresos, mejor calidad de vida
- Para la apendicitis perforada: menos infecciones de la herida
- Apendicectomía diagnóstica: Útil en casos de diagnóstico incierto
- Conversión laparoscópica abierta: Muy rara
Técnica de resección
Estudio retrospectivo (Mutter y Marescaux
2013): Serie consecutiva con 262 pacientes:
- Técnica de resección
- Ligadura endoscópica: 207 casos (79%).
- Apendicectomía con grapadora: 55 casos (21%).
- Indicación de apendicectomía con grapadora dada por el cirujano:
- Inflamación grave: 38 casos (69%)
- Viabilidad cuestionable de la base del apéndice 14 casos (25,5%)
- Necrosis de la base del apéndice 3 casos (5,5%)
Enfoque basado en la evidencia
- Invertir el muñón apendicular en el ciego: Sin evidencia de beneficio
- Necesidad de coagulación bipolar de la mucosa del muñón apendicular (prevención
de absceso por secreción); riesgo de necrosis local por corriente eléctrica monopolar
y posible fístula postoperatoria.
- Irrigación: sin pruebas de beneficio; riesgo de propagación de gérmenes (absceso de
Douglas); se recomienda la "estrategia de sólo succión".
- La fascia del trocar de 10 mm debe adaptarse
Apendicectomía abierta
Incisión de McBurney
- Incisión de McBurney = abordaje convencional
- Permite un acceso fácil al apéndice
- Limitaciones:
- Imposibilidad de exploración abdominal completa
- Imposibilidad de exploración anexial
- Incisión mayoritariamente sobredimensionada (no corresponde a la incisión ideal
teórica)
Laparotomía mediana
- Indicaciones:
- Si el McBurney es insuficiente para una exploración adecuada o si el apéndice está
muy inflamado
- En casos excepcionales de complicaciones intraabdominales graves (necesidad de
imágenes preoperatorias)
- Algunos de estos casos pueden tratarse con medicación, intervenciones o de forma
conservadora
Procedimiento quirúrgico
Apendicectomía abierta
- Incisión de McBurney: incisión oblicua en el cuadrante inferior derecho del abdo-
- Distracción de los músculos (prevención de hernias postoperatorias)
- Apertura del peritoneo
- Localización del apéndice (seguir la tenia del ciego) + avance por delante de la
pared abdominal: minimiza del riesgo de ruptura mediante una manipulación
cuidadosa del tejido inflamado.
- Separación del mesenterio entre las pinzas + ligadura
- Esqueletonización
de la base del apéndice
+ ligadura mediante suturas absorbibles
- Colocación del apéndice tras el pinzamiento
- Cierre de la pared abdominal; no se recomienda el drenaje
Terapia farmacológica
- Indicada en dos situaciones:
- Apendicitis no complicada únicamente (pruebas de TC)
- Complicaciones graves de la apendicitis de apoyo
Apendicitis no complicada
- Terapia quirúrgica = todavía estándar para apendicitis complicada
- Basada en la evidencia:
- Eficacia en el tratamiento de la apendicitis no complicada: antibiótico = operatorio
- Necesidad de un diagnóstico adecuado por TC: marcadores de apendicitis no
complicada
- Duración de la antibiosis (por ejemplo, amoxicilina + ácido clavulánico) = 14-21 días
- Antibioticoterapia de la apendicitis no complicada: respaldada por estudios (Vons et
al. 2011; Spirt 2010; Varadhan et al. 2012)
Complicaciones graves (representadas por imagen)
- Perforación: 23-73% de los casos
- Perforación con absceso: 10-13% de los casos
- Objetivo de la farmacoterapia = evitar intervenciones quirúrgicas mayores/
difíciles
Estrategia de tratamiento
- Abscesos >5 cm: Drenaje guiado por intervención
- Abscesos <5 cm: Tratamiento antibiótico (tratamiento de la fase aguda) +
apendicectomía al cabo de 6-8 semanas
® Precaución
Absceso periapendicular:
- Cirugía: mayor riesgo de hemorragia, infección de la herida, fístula, adherencias
- Absceso apendicular perioperatorio: tratamiento no quirúrgico (reducción de las
com-plicaciones)