La cavidad bucal constituye la puerta de entrada principal de los alimentos,

vitaminas, líquidos, medicamentos,etc., que han de incorp<iraneal organismo. En ella

tienen lugar los primeros pasos de la digestión, garantizados por una dohle acción
(mecánicay química) sobre los alimentos: la primera la realizan las pieras dentales y la
segunda, la secreción salival.
El mantenimientodela salud bucal es ohjeto de una rama de las ciencias médicas:
la Estomatología. No podía faltar en este texto un capitulu que se ocupara de los
aspectos más relevantes, desde el punto de vista hioquímico, de los elementos que
conforman la másimportante vía de entrada de sustancias a nuestro organismo.
Trataremos los diferentes tejidos que constituyen el diente humano y algunas
concreciones que se depositan en él. La saliva, líqiiido corporal que constituye el
medio fundamental en qnese hallan losintegrantes de la cavidad bucal, también hade
ser objeto de nuestra atención. Por último, dedicanios un espacio importante para
considerar la patogenia de la enfermedad más común de todas: la caries dental.

Saliva
A pesar de que la saliva es producida por muchas glándulas pequefias, que vierten
su secreción en la calidad biical, la mayor parte de la secreción proviene de 3 pares de
glándulas: las paróti&, las sublinguaies y las submandibulares. La mezcla que se
obtiene de la secreción saliva1 contiene del 993 a1 99,7 C/o de agua, con una densidad
variable de 1,002a 1,008, y la cantidad promedio diaria que produce un adulto normal
es de 1500 mL. No parece existir un control hormonal sobre la secreción salival,
aunque la adrenalinaestimula la secreción de &asa por las parótidas, acción mediada
por la formación de AMPc. El ritmo de la secreción es variadodurante el día y casi
desaparece durante el sueño.
La secreción salival desempeña una función primaria en la regulación del medio
externo de las estructuras orales, de ahí su importancia en el mantenimiento de la
integridad funcional y estructural de éstas. Asimismo, es importante en los procws de
masticaeión, deglución, digestión química y, ocasionalmente, en la regulación de los
líquidos y electrólitos del organismo. La saliva también es esencial para la sensación
gnstativa y, en algunos casos, sirve como vía de excreción.
Las células de las glándulas salivales son ricas en adenosindifosfato (ADP),
adcnosintrifosfato (ATP)y fosfocreatina; presentan, además, una gran actividad de la
adeiiosintrifosfatasa, la dependiente de magnesio y la dependiente de sodio y potasio;
almacenan glúcidos en forma de glncógeno y son capaces de producir ácido láctico a
partir de la glucosa. Presentan una gran actividad de la enzima citocromo oxidas
(cadena respiratoria) y se ha evidenciado la existencia del ciclo de los ácidos
tricarboxílicos. El consumo de oxígeno, así como el riego sanguíneo, aumentan
considerablemente durante la secreción de saliva.

Composición química de la saliva

La composición, el pH y el volumen de la saliva son variables. Los constituyentes

sólidos comprenden proteínas, mucina, urea, ácido úrico y sales iiiorgánicas. Los
aminoácidosy la glucosa aparecen en muy pequeñas cantidades, y las concentraciones
de colesterol y fosfátidos son bajai, comparadas con las de lasangre. También constituye
una parte de la secreción salival una enzima que degrada los almidones (a-amilasa
salival), la cual da inicio a la digestión química de éstos.
Las glándulas salivales humanas tienen un sistema inmunolúgico local que
comprende la IgA, con pequeñas cantidades de IgG e IgM. Hay evidencias de que los
microorgaiiismos que proliferan en la boca estimulan específicaniente la síntesis de
anticuerpos salivalesIgA.
En el cuadro 69.1 aparecen los principales componentes de la saliva y se detallan,
en particular, sus diferentes constituyentes.

Cuadm 69.1. Principales componentes de la saliva

Proteúias Proteína?del suero

Protcínasdclasgkdulas
sustancia^ de los grupos sanguíneos

Glúcidos Unidos a proteína (incluyesustancias

de los grupos sanguíneos)
DiWbles

Lipidos

Componentesorgánicos Uiea
de bajo peso molecular Ácido úrico
Amiuoácidos
Ácidos orgánicos

Salesminerales

En la saliva se han podido identificar, por electroforesis y otros medios, decenas

de proteínas. Eu el cuadro 69.2 brindamos una relación, según su origen.
La mucha es una mezcla de glicoprotcínas y aporta la mayor proporción de los
constituyentes orgánicos de lasaliva. Está compuesta por 2 ó 3cadenas polipeptídicas
y de 1 a 3 de polisacáridos. Se deriva principalmente, aunque no de forma exclusiva, de
las glándulas sublingual y submaxilar; su principal función es conferirle viscusidad a
la saliva. Algunas endmas de la flora bacteriana bucal causan una rápida pérdida de la
viscosidad, ya que producen una ruptura de enlaces en la mucina. También parece
existir una enzima mucinasa en la secreciún parotídea.
La lisozima es una de las diversas enzima producidas por las glándulai salivales.
Elia actúa restringiendola flora oral, pues produce la lisis de alpnas bacterias comunes,
como los estafilococos,los estreptococos y el bacilo diftérico. Su acción se produce al
catalizar la hidrólisis de los glicosaminoglicanosde la pared celular de las bacterias.
Cuadm 69.2. Proteínas de la saliva según su lugar de origen

Producidas en los ácinos

parótida Submaxilar
Masa Amilasa,
Glumproteínascatiónica9 Caucoproteínascatiónicas
Glucoproteínas anióniws Glucoproteínasaniónicas
Lactoperoxida~a Lactoperoxidasa
Laaofenina Sustancia de los grupos
sanguíneos

Producidas en regiones no ácino o de origen desconocido

Parótida Submaxiiar
Seereona Ig.4 SecrctinaIgA
Lisoha(baja) Lisozima (alta)
Fosfatasas Fosfatasas
Esterasas E~terasas
Rglucnronidasa fi-glucur~~dasa
Caliapúia Calicreúia
Ribonucleasa (moderada) Rihonucleasa maja)
Deshidrogenasaláctica

Procedentes de la sangre

Albúmina Igc I,ipiprnteh~

Orosomucoide Ceruloplasmina

Se han hecho estudios para encontrar alguna relación entre la cantidad de lisozima en
la saliva y la incidencia de la caries dental, pero los hallazgos son contradictorios.
Los gi6cidos y Lípidoa de la saliva dependen mucho de la dieta. Lo más habitual
es que estén presentes el almidón, la glucosa, la sacarosa y el glucógeno, así como
cantidades mínimas de colesterol y fosfátidos, y, eventualmente, grasas provenientes
de los alimentos.
La urea parece derivar de las glándulas por filtración directa de la sangre. La
mayor parte del amoníaco no parece provenir de las glándulas, sino de la acción de las
enzimas bacterianes, al igual que en el intestino.
La cantidad de aminoakidos libres en la saliva es de cerca de 5 mgIdL. Los prin-
cipales son: ácido aspártico, ácido glntámico, treonina, serina, glicina, alanina,
fenilalanina, leucina e isoleucina, los cuales se hallan regularmente en la saliva.
En la tabla 69.1 se presentan las cifras de algunos componentes orgánicos de la
saliva de la parótida y de los suhmaxilares.

Isbh 69.1. Componentes orginicos de la saliva en adultos normalec jnig/dIJ

Parótida Suhmaxilares Plasma

Um 15,o
bmonio 03
Acidoúrico 3,O
Glucosa <1
Lipidw totales 2,s
Colestcrnl <1
Acidos grasos 1,0
Aminoácidos 1S
Pmteinas 250,O
 Los componentesinorgánicos dela saliva son similares a los del plasma sdnguineo,
pero aparecen en concentraciooes diferentes. En la tabla 69.2 se brinda un compendio
de ellos.

Tabla 693. Componentes inorgánicos de la saliva (rneqL,)

Parótida Submaxilar Plasma

Potasio 20,O
Sodio 23,O
Clonvos 23,O
[Link] 2O,0
Calcio 2,0
Magnesio O,2
Fosfatos 6,0

Acción amortiguadora del pH de la saüva

En virtud de quc las sales de los ácidos débiles forman parte de su composición,
asícomo las proteínas y los aminoácidos,la saliva funciona como una sustancia tampón
en lacandad bucal e impide qnesu pHexperimente variaciones bmscas en el sentido
de la acidez o la alcalinidad, y se mantenga dentro de límites normales.
Los sistemas ácido carb6nicoIbiearbonat0, ácido fosfórico1 fosfato y 4cido
cíMdeitrato,presentes en la saliva, constituyen sistemas amortiguadores, cuya acción
-unida a la de los constituyentes proteínicos- contribuye a que el pH saliva1 no
experimente grandes variaciones. kstas se originarím,fundamentalmente,porel efecto
del metabolismo de la flora hacteriana oral, lo cual pudiera tener alguna ~ignificación
en la salud de la cavidad bucal.

Otras acciones de la saliva

La saliva contiene pequeñas cantidades de enzima desramificante, maltasa,

ribonucleasa y lisozima, las cuales ejercen una acción bacteriolitica en la boca. En las
glándulas parótidas y submandibulares también se ha reportado la presencia de una
desyodarja, enzima que separa al iodo de sus combinacionesorgánicas y contribuye así
a regular su concentración en sangre.
La salivaconstituye, además, una vía de eliminación de algunas sustancias como
la urea, la cual se encuentra en proporciones que oscilan entre el 75 y el YO % de la tasa
sanguínea; los sulfocianuros,que se eliminan de manera sele~Ziva(en mayor proporción
en los fumadores); y algunos medicamentos (sacarina, yoduros, sales rnercuriales y
sustancias tóxicas diversas).

Composición de los tejidos dentarios

Esmalte

El esmalte es el tejido más duro del organismo, con un peso especifico de 2,93,
muy cercano al del mineral apatita (3,11),con el cual está relaciouado estructnralmente.
En la tabla 69.3 aparecen las proporciones relativas de las sustaucias orgánicas e
inorgánicas, y del agua, en los 3 te,jidos mineralizados del diente, donde se evidencia
el predominio mineral en el esmalte.
mbla 693. Proporción relativa del agua y dc los coi~sfituyerttes
orgánicos e inorgd~~icas
de los tejidos dentaria calcificados
-
Tejido Sustancia orgánica Sustancia inorgánica Agua
(%l (%) (%l

Emialte 2a4 95 1a3

Denb 20 69 11
Cemento 30 SO 20

Sushmcia orgáoiCa del esmalte

El principal componente orgánico del esmalte se conoce como amelogenina;se

h-ata de una niezcla de varia?proteínas. Se ha pu~tuladoque los ameloblastos sintetizan
una proteína, la cual -después de ser segregada- es degradada en una variedad de
fracciones que forman el sistema de la matriz del esmalte.
La composición de proteinas totales y dediversas fraccionesdel esmalte difiere de
la composición de la amelogenina del esmalte joven en desarrollo. Se aseme,ja a la de
las queratinas de la epidermis y del tejido epitelial de la mucosa oral, pobres en cistina
(seudoqueratinai).
En el esmalte también están presentes polipéptidos de bajo peso molecular, que
contienen fostatos unidos covalentementea los residuos de serina. Ellos parecen estar
implicados en el inicio de la fbrniación de los cristales minerales.
Los análisis nuímicos han deniostrado uue el material orgánico se halla más
concentrado en las porciones superficiales y llega a un mínimo en las porciones
subsuperficialesdel esmalte (de aqm'va incrementándose hacia el interior, para alcaniar
el máximo en el límite amelo-dentinal).
La porción mái externa del esmalte (de 0,l a 0,2 mm) es la región que experimenta
más canibios por la acción de la saliva. También es la más mineralizada )-es posible
que una parte de los minerales provenga de los intercambios con la saliva. La
permeabilidad del esmalte a los iones que se encuentranen la saliva y la pulpa, se ha
demostrado con el empleo de elementos radiactivos. De los numerosos elementos traza
que aparecen en el esnialte (tabla 6Y.4), algunos como el flúor. [Link], hierro y
manganeso están más concentradosen la superficie,mientras que el sodio y el magnesia,
por ejemplo, se concentran más en la porción interior, y otros no siguen un patrón de
distribución y aparecen uniformeniente en todo el esmalte.

lSbla 69.4. Composición iliorganica de los huesos y tejidos dentarios en el adulto

n o d (%)

Hueso Esmalte Dentina Cemento

Coniponentesrninerda 57,l 95 70 S0
Calcio 22,s 39,9 25,Y 26,2
Fósforo 10,3 17 12,6 12,2
W 2,18 2,11 2,06 2,08
Magnesio 0,26 O,42 0,82
Sodio 0,52 0,55 0,25
Potasio 0,089 0,17 0.09
[Link] 3,s 2,35 3,17
Cloro 0,11 0.27
Flúor 0,054 O,01 0,02

N o h El esmalte eonticne trazas de azufre. c ~ b r e , Iiierro, zinc, plata, aluminio, ¡>ario, níqiiel,
estano, cromo, estroncio, Litnnio, molihdenu, vanadio, manganeso Y Oro.
 &eraüzaciÓn del esmalte

Los elenientos mincrales dcl esmalte están agrupados en su niayor proporción en

foniia de cristales de apatitas. Lafórniula gcnei-al de las apatitas es la siguiente:,

Ca,,,(PO,), X

donde X puedcser: 2(OHJ ,2kL ,2Cl-, O'-, SO:-, C0,'- y olros. I>eestossustitujen-
les dependeelnombre qnese le asigna al cristal. Así,si se trata de (ON) hicimxiapatita;
si es el cloro (cloroapatitz); si es tlíior (fluorapatita), etc.
Los cristales de apatita cstán constituidos por c«~iglo~neracios
de las celdas unitarias:
ellos varían en longilnd entre 300 y 500 nm. En la figura 69.1 se representa la
conformación del cristal de apatita. El tamaño pequefin de 10s cristales explica qne
posean tina considerable área snperficial por unidad de masa, lo que facilita las
reacciones de intercambio físico-qnímico qne pueden ocnrrir ann en el esmalte del
adulto, de modo qne la estructura hásica de las apatitas puede experimentar cambios.
Cahe destacar 2 características importantes de los cristales: su capacidad para
adsorber iones sohre su superficie y la facilidad con la cnal se rodean de una fina capa
de agua, denominada "vaina de hidratación". Como consecnencia, existen 3 sitios
donde los componentes minerales pneden localizarse en el esmalte:

[Link] el interior de los cristales.

2. Sobre la superficie de los cristales.
3. En la vaina de hidratación.

Capa de ioncs adsorhidos C l i p o vaina de Iiidl-atacióri

. \
' . ,
\
rico; \ \
\
Fig. 69.1. Diagrama de un cristal de apatita.
Se niiicatrw la disposición de la capa \ '.a~t>(p%)@w~
o vaina de Iiidrstarión y la de los
iuiies ndwrbidos.

Claro está, las reacciones de intercambio resultan fáciles en la vaina de hidratación

y muy difíciles en el interior del cristal. Solamente aquellos iones con nn tamaño
adecuado pueden actuar como sustitutos en el interior de los cristales, a saber: los
fluojuros, los de estroncio y los hidronios. Ya sobre la superficie cristalina aparecen
otros más, como el sodio, el inagnesio y los citratos. La vaina de hidratación, por
supuesto, puede contener muchos iones, además de calcio y fosfato.
El proceso de maduración del esmalte .a partir de la matriz orginica y suconversión
en el tejido más duro del organismo- consiste en tina continua deposición de sales
minerales y su subsecuente cristalización. Comienza en el límite amelo-dentina1 y
continúa hacia la superficie. El proceso se acompaña de 2 I~echos:la remoción del
agua dealgunas proteínas de la matriz y la deposición de las sales minerales que se van
cristalizando progresivamente.

Dentina

La dentina es el tejido más abundante en el diente, pues ocnpa las porciones

curonarias y radiculares de éste. Recubre una cavidad central que se denomina cámara
pnlposa en la corona, y canales radicnlares en las raíces, donde se aloja la pulpa
observa uii alto contenido de ARN, debido a la intensa síntesis de colágeno que se
lleva a cabo en ellos. También existe la vía de síntesis de ácidos grasos, los cuales se
utilizan como reserva energética, y se ha observado que su contenido en colesterol
aumenta con la edad.
En la pulpa, el metabolismo glucídico comprende tanto la vía glucolítica nsual,
como la vía de oxidación directa o ciclode las pcntosas, y todas las enzimas necesarias
en el ciclo de Krehs.
El nietabolismo de los gliícidos satisface varias funciones importantes:

[Link]ética, como en todas las células.

2. Materiales, para la sintesi, de glicosaminoglicanos,integrantes básicos de la sus-
tancia fundamental.
[Link] de esqueletos de carbono para las grandes cantidades dc prolina,
hidroxiprolina y glicina, utilizadas en la síntesis de colágeno.
4. Provisión de alcoholes para formar ésteres de fosfatos en el proceso de calcifica-
cibn.

En cuanto a las fibras de la pulpa remitimos al lector al capítulo 68. En la matriz

predomina el colágeno y en las paredes de los canales vasculares, la elastina.
La sustancia fuiidamental, abundante en glicosarninoglicanos,tiene un contenido
alto de calcio y fostato, los cuales se unen a los primeros. El contenido de calcio
aumenta con la edad; y los fluoruros, que también están presentes, se Iiallan en
concentraciones que dependen del contenido de este elemento en el agua potable.
Entre las funciones que se le atribuyen a los glicosaminoglicanosde la sustancia
fundamental de la pulpa dentaria se encuentran las siguientes:

[Link] las fihrillas de colágeno corno fibras.

2. Intervienen en el enlace del calcio en áreas mineralizadas.
3. Intervienen en el enlace de agua y su retención.

Factores que infiuyen en el metabolismo del diente

Entre los distintosfactores que intluyen en el nictabolisino del diente se refiere la
participación dc 3 vitaminas y 2 hormonas. Las vitaminas involucradas en el
metaholismo del diente son la A, C y D.
El déficit dietético de vitaniina 4 provoca en las ratas la atrofía de los ameloblaitos,
con formación de un esnialte incompletamente calcificado; la dentina se afecta menos.
En el homhre esto no se observa y es característico en esta avitaminosis la sustitución
del epitelio normal de las encías por un epitelio estratificado queratinirado.
En el cobayo, el déficit de vitamina C provoca hemorragias y calcificación de la
pulpa, trastornos en los odontohlastos g retardo en el depósito de calcio en la dentina,
lo que debe cstnr relacionado con la conocida afectación de la síntesis de colágeno,
provocada por la carencia de ácido ascórhico. En el hombre se haobservadola atrofia
del tejido óseo alvenlar, así como trastornos gingivales.
En las ratas, el déficit de vitamina D (íntimamente ligada al metabolismo del
calcio) ocasiona trastornos en la calcificación de la dentina y la formación de un
esmalte hipoplásico.
Entre las hormonas se encnentran la tiroxina y la paratliorniona. El creciniiento
dental humano requiere de una adecuada provisión de tiroxina. En los niños el
hipotiroidismo provoca u11retardo marcado en el desarrollo dental, aunque no se Iian
detectado trastornos estructurales. El tamaño y la forma de la raíz pueden alterarse, y el
maxilar inferior muestra un desarrollo pbbre, que provoca barbillas fugitivas y
desarticulación de las arcadas (maloclusión).
 El déficit de la parathormona puede provocar que los dientes en crecimientono se
calcitiquen apropiadamente. Si esto tiene lugar durante la niñez, aparecen el esmalte
hipopkico y trastornos en la calciticación de la dentina. En el hiperparatiroidismo
experimental en ratas, cuyos incisivos crecen diirante toda la vida. &tos se hacen
quebradizos y deformes,micntras que el esmalte y la dentina ya formados no se alteran.
La administración de la hormona paratiroidea, en ratas paratiroidectomizadas,
provoca la calcificación normal del esmalte y de la dentina que se calcificandurante el
tratamiento, pero no restauran lauestmchiras quese formaron en ausencia del estinlulo
dela parathormona. En el hiperparatiroidismo la eliminación de calcio y fósforo no
afecta a los dientes, contrario a lo que sucede en el tejido óseo, aunque aquéllos
pueden aflqjarse por la reabsorción del tejido Óseo alveolar.

Placa dental
La placa dental e6 el cúmulo de productos no calcificados, que se adhieren
firmemente a la superficiedel diente, como microorgaiiismor,restos celulares,rcsiduos
almentarios, etc. En la práctica, estos cúmulos contienen proporciones indefinidas de
un material que se remueve con más facilidad, conocido como materia alba.
El proceso de formación de la placa dental se efectúa en 3 etapas:

[Link]ónde una película adquirida sobre la superficie del diente.

2. Colonización por microorganismos específicos.
3. Maduración hacteriana y estructnral.

Peiicuia adquirida

Después de una limpieza profesional, nn material acelular comienza a desarrollarse

en pocos minutos sohre las superficies supragingivales. En las áreas donde la capa no
está sujeta a efectos mecánicos (masticación,cepillado,abrasiún, etc.) va a progresar y
engrosarse. Diversas pmebas confirman que los primeros dephitos corresponden a la$
proteínas salivales. Al cabo de 2 h aparecen peqneñas cantidades de glucosamina y
galactosamina, las cuales son componentes de las glicoproteínas salivales. Los ácidos
diaminopimélico y murámico, constituyentesde las paredes bacterianas, no se detectan
hasta pasadas las 24 h, cuando comienza a colonizarse la placa.
Aparentemente las proteínas que más se encuentran en la placa dental son aquéllas
quese pueden ligar con facilidad a la hidroxiapatitapor uniones con el calcio yes por
ello que las aniónicas aparecen eii mayor proporción. Sin embargo, también se han
detectado proteínas catióntcas, unidas al fosfato del esmalte.
En la figura 69.2 se muestran las posibles interacciones entre los grupos de las
proteínas y los de la superficie del esmalte.
Proteínas

Fig. 69.2. lnteracrionks entre Iiis grupos de

las protcinas y los dc la siiperfiric
del esmalte. El enlace B no es ro-
iiiúii en las intcrarrioner esinsl-
tc-peliiula. En los enlaces .\, C >
D se [Link] las interaecioiics
entre las protcinas aniónicas (id-
das) y el Caz' del esmalte siiperfi-
cid. En el cnlace E re representa In
intcrarción eiilre una protrina
anióiiica y e¡ fosfato s u p ~ r í k i a la,
tra\& de un puente de calcio.
Esmalte supetiiciai
de la placa. Algunos microorganismos pueden metabolizar los ácidos que se han
formado por otms.
Los sustratos más fácilmente utilizables son los azúcares simples. Aunque el
almidón no puede penetrar la placa, la saliva contiene la ainilasa saliva1que permite
la liberación de unidades de maltosa.
Como componentes glucídicos mayoritarios de la dieta, el almidón y la sacarosa
son los sustratos más importantes para el metabolismo bacteriano (el primero previa
acción de la amilasa).
Los estafilococos y otros muchos microorganismos metabolizan la glucosa, al
igual que ocurre en el músculo en anaerobiosis relativa, demodo que la presencia de
oxígeno suficiente los hace inocuos en este sentido. Sin embargo, los lactohacilos y
estreptococos que carecen de los sistemas de citocromos no pueden utilizar el oxígeno,
por lo que incorporan glucosa y excretan ácido láctico u otros ácidos. Un tercer grupo
de organismos, entre los que se encuentran la Veillonella, pueden metabolizar el ácido
láctico.
Estos aspectos, relacionados con los factores de la placa deiilal y la producción o
incluso el consumo de ácidos, así como determinada capacidad buffer en la propia
placa, son de interés para la comprensión de cualquier hipótesis que trate de explicar la
patogenia de la caries dental.

Bioquímica de las caries

Las caries dentales constituyen la dolencia más frecuente del género humano y a
pesar de todos los recursas queseinvierten en la investigación,poco es lo que se sabe
con entera certeza acerca de ellas. El dato más seguro se refiere a su causa, de la cual no
existen dudas que es hacteriana. Este punto de vista se sostiene, entre otros, por los
hallazgos siguientes:

1. Las bacterias de la cavidad bucal son capaces de descalcificar el esmalte y la

dentina in Wtro.
2. Losdientesnoerupcionadosno desarrollan caries.
3. Los antibióticos administrados a animales de experimentación disminuyen la inci-
dencia y severidad de las caries.
4. Las ratas que crecen en medios lilxes de gérmenes no desarrollan caries, ann cuan-
do sean mantenidas con dietas caringénicas.

Ahora existen bastantes evidencias en animales de experimentación que apuntan

hacia la bacteria Str~ptococcusmutansromomuy efectiva en la producción de caries
dental. Los estudios epidcmiológicosen seres humanos también arrojan una estrecha
relación entre la presencia de esta bacteria en la placa y la prevalencia de caries dental.
La inmunización de animales de experimentación con vacunas de Streptococcirs
mutans ha provocado en algnnas experiencias, no en todas, una significativa reducción
de las caries. No obstante, algunos consideran -a la luzde otros experimentos- queno
es el tipo de bacteria presente el aspecto más importante, sino las enzimas que ellas
pueden sintetizar y que intervienen en el proceso. Los organismos que se encuentran
en la placa dental, y que pueden convertir los restos alimcntarios en ácidos, dehen
considerarse cariogénicos.
Son múltiples los mecanismos propuestos que describen el proceso de formacibii
de las caries dentales: la teoría del glncógeno, las teorías organotrópica, biofísica 1~
endógena, y otras. No obstante, han prevalecido fundamentalmente 2, cuyos elementos
básicos exponemos a continuación.
 Principales mecanismos bioquímicos propuestos para la producción de las caries

Esta teoría comprende los hechos principales siguieiites:

[Link] la cavidad oral existen bacterias capaces de producir ácidos, especialmente el

láctico, mediante la vía glucolítica anaerohia, a partir de los azúcares.
2. El esmalte está compuesto, en su mayor parte, por sales de calcio, las cuales pueden
disolverse por la acción de los ácidos orgánicos.
3. La formación de ácido en la placa dental se puede observar directamente en la boca,
después de ingerir glúcidos.
4. Por la acción de estos ácidos, el pH desciende por debajo de 5,5 (pH crítico), en
zonas Limitadas de la superficie del esmalte y se inicia la descalcificación.

Los propugnadores de la otra teoría le han hecho numerosas críticas a ésta, de las
cuales relacionamos las más destacadas:

1. Cuando los ácidos disuelven el diente, provocan sólo erosión, que no es lo mismo
que caries.
2. Se ha demostrado queel esmalte hipocalcificado es más resistente a las caries que
el normal.
3. Experimentalmente pueden producirse caries,en condiciones de hipoacidez bucal.

l 11 1 11
CH,-C- C - O CH,-CC-O Esta teoría fue propuesta en su versión más completa en 1962. Se basa en los
1 1
OH OH : hechos siguientes:
, ,
~
'
t C
' .:- l. La existencia de una flora proteolítica oral.
'caz' 2. El carácter quelante de muchos productos del metaholisino bacteriauo.
,, m'
La teoría de la proteólisis-quelación atribuye la caries dental a 2 reacciones
interrelacionadas, que ocurren simultáneamente: destrucción microhiana de la matriz
orgánica del diente, mayormente proteínica, y disolución de los cristales de apatitn por
la acción de los agentes de quelación orgánicos, algunos de los cuales se origina11
como producto de la descomposición de la matriz. E1 ataque bacteriano se iuiciaria por
los organismos proteolíticos, los cuales descomponen las proteínas y otras sustancias
orgánicas en el esmalte.
La degradación enzimáticade las proteínas y los glicosaminoglicanos da sustancias
\
S
,
8
-
o-C-o que forman quelatoscon calcio y disuelven elfosfato de calcio insoluble. La quelación
jj
. '
8 ,- 1 puede causar la snluhilización y el transporte del material mineral, de ordinario iusnluhle.
OH-C-H Se produce mediante la formación de los enlaces covalentes coordinados y las
,, l
,,' , CH3 interacciones electrostáticas entre el metal y el agente quelante. En la figura 69.3 se
OH
1 /
0- presentan alfyms ejemplos.
Los agentes de quelación, entre los que figuran animes, ácidos, aminas, péptidos
CH,-C-C=O y glúcidos, están presentes en los alimentos, la saliva y en la costra que puede recuhrir
1
los dientes o sarro dentario; como hemos dicho, se generan, además, por la degradación
de la matriz orgánica.
Fig. 69.3. Distintos quelatos dc &ido lácti- Esta teoría ha recibido múltiples críticas, pero casi todas están encaminadas a
co y calcio. En 10s ejemplos mos-
trados se evidencia la posibilidad refutar los resultados experimentales demasiado minuciosos o que poueu en duda la
de formación de quelatus en di- existencia de la acción proteolítica, pues se considera que al ser la proteína del esmalte
versas proporciones. Así, se pre- una escleroproteína del grupo de las queratinas, éstas son muy resistentes a la acción
sentaii los quelatos de mono, di y de las enzimas proteolíticas.
trilactafo de caleiu.
prevención de la caries dental. Acción del flúor
Los métodos que se han utilizado para prevenir la canes dental son diversos y con
resultados variables y contradictorios. De todos los métodos, se ha demostrado que el
más efectivo es la incorporación de fliioruros al agua de beber y, en menor escala, los
enjuagues bucales con soluciones fluoradas y más aisladamente mediaute la
incorporación del elemento a tabletas, sal, harina y leche.
En las últimas décadas los deiitífricostluorados son de uso común en casi todo el
mundo. De lo dicho anteriormente resulta imprescindible para el estomatólogo y el
médico de la familia conocer en particular el metabolismo del flúor.

Metabolismo del flúor

El Ilúor penetra en el organismo por 3 vías diferentes:

1. Por el aparato digestivo.

2. Por las vías respiratorias.
3. A través de la piel.

El flúor se ingiere en el agua y los alimentos en forma de conipuestos de 3 grados

diferentes de solubilidad, a saber:

l. Compuestos muy solubles, como el fluorurode sodio (FNa), el hexafluorsilicato de

sodio (SiF,Na,) y el ácido fluorhídrico (FII), los cuales su11absorbidos, casi en su
totalidad, boría mucosaintestinal.
2. Compuestos medianamente solubles que se ahsorben parcialmente.
3. Compuestos prácticameute insolubles que no se absorben, como el tluoruro de
calcio (F,Ca) y el de aluminio (F,Al). En este último caso, los alimentos que los
contienen (como la leche al F,Ca) resultan fuentes insuficieiites de este elemento.
La presencia de calcio y aluininio en la dieta disminuye la ahsorción de flúor y
aumenta sil eliminación.

Los vapores de fluururo de hidrógeno (FH) pueden pasar al organismo a través de

las vías respiratorias, sobre todo en las industrias donde se produce en exceso, lo que
da lugar a una enfermedad profesional, la fluorosis, cuando se inhala en cantidades
excesivas.
La absorción del flúor a través de la piel tiene lugar, fundamentalmente, por la
aplicación tópica de solriciones fluoradascoi1 propósitos terapéuticos.

Vías de eliminación

El tlúor se excreta por el sudor en cantidades sorprendentes (hasta el S0 % del total

de la excreción diaria bajo condiciones de sodación excesiva). Cuando se administra
una dosis única de fliíor, la orina puede contener del 20 al S0 O/a de la dosis en las 24 h
siguientes. Después de dosis repetida9 duraiite meses, por esa vía p~iedeexcretarsemás
del 50 %, y en proporciones continuadas por mayor tiempo se llegan a excreta
fracciones aún mayores (hasta el 80 % o más).

Dishibución delflúor en los dientes

El contenido de flúor eii los diente5 no es constante. Este clemento se encuentra en

mayor concentración en las capas externa? que en las internas; el porcentaje de pérdida
del material inorgánico varía de135,7 % en las capas externasa148 % en las internas.
Existe, pues, una relación inversa cutre el contenido y la solubilidad del flúor en las
capas del esmalte.

Mecanismo de acción

En las distintainvestigaciones quese han realizado al efecto, se ha comprobado

que cuando el fosfato y el calcio de la hidroxiapatita del esmalte y de la dentina se
exponen a la acción de soluciones de flúor, se descomponen en fluoruro de calcio y
fosfato de sodio:

Ca,, (PO,),(OH), + 20 NaF-10 CaF, + Na,PO, + 2NaOH

El fluorurode calcio precipita como un polvo fino sobre la superficiedel esmalte
y los demás productos se disuelven, peru como el CaF, no se retiene por completo,una
parte de este compuesto puede ser removido por la saliva y participar en una segunda
reacción.
Las soluciones diluidas de flúor transforman la hidroxiapatita en fluorapatita:

Tres factores distintos ouedeu contribuir al efecto beneficioso del flúor en la

prevención -y quizás la reparación- de la caries dental. El grado en que realmente cada
uno de ellos contribuye al mecanismo de acción es una discusión que no ha terminado
todavía.
El primer efecto es hacer al esmalte menos soluble. La solubilidad del esmalte
e -
formado durante la inzestión de amafluorada se reducelizeramente. debido a aue los
e

cristales de fluorapatita son más insolubles. Sin embargo, el fenómenodisolutivo se

inhibe tanto por los fluoruros como por el zinc, pero sólo aquéllos han demostrado
poseer actividad anticaries.
El segundoefecto que se invoca postula que el flúor propicia la remineralización.
Estudios avanzadoscon técnicas de resonancia magnética nuclear han revelado nuevos
productos de la interaccióndel flúor con el esmalte, designados NSAF (nonspecifically
adsorbed fluoride) que significa fluoruros adsorbidos no específicamente. Estas
especies,junto con la fluorapatita,lafluorhidroxiapatitay el fluomro de calcio (CaF,)
contribuyen a la remineralización de las lesiones.
Finalmente, un tercer efectu es la inhibición del metabolismo glucídico, que puede
producir el flúor en las bacterias de la placa. El pH de la placa bacteriana de los niños
tratados con flúor no desciende tanto frente a los glúcidos, como lo hace en las placas
de niños controles. Además, los iones fluornro reducen el ahnacenamiento intracelular
de los polisacáridos por las bacterias. Es sabido que el flúor inhibe las enzimas de la
glucólisis.
En estudioshechos en 1995 se exuuso esmalte humano a cultivos de Sireotococcus
mutans, en medios ricos en sacarosa y con diferentes concentracionesdeflúor añadido.
Estos experimentosdemostraron que la detención de la lesión se producía por 2 vías:
primero, la inhibición de la producción de ácido bacteriano redujo la caída del pH, lo
que resulta en menor subsaturación con respecto a la hidroxiapatita y, como
consecuencia,disminuye el proceso de desmineralización; segundo, las interacciones
del flúor con el esmalte provocaron un incremento de la reprecipitaciónde estemineral
durantelos períodos de sobresaturacióny un mayor decremento en la desmineralización
durante los períodos de suhsaturación.
En cuanto a la función del flúor -alaluz delas2 teorías principales acerca de la
patogenia de la caries- cada autor lo explica en el marco de sus postulados. Los
partidarios de la teoría acidófila se basan en el hecho de que la fluorapatita es menos
soluble que la hidroxiapatita y, por lo tanto, más resistente a formar sales con el ácido
láctico, aun en medio ácido.
Los defensores de la proteólisis-quelación se hasan en el Iiecho ya demostrado de
que los compuestos fluorados son capaces de inhihir la disolución por quelación que
el poderoso agente quelante Na-EDl'A (sal súdica del ácido etileildiaminotetracbtico)
ejerce sobre los compueslos de calcio. Esa acción es más efectiva sobre los fosfalos> el
carbonato de calcio.
En Cuba se han empleado los eojoagues con sohiciones fluoradasen forina masiva
enlos escolaresyse desarrolla un programa para la fluoracibn del agua potable en los
acueductos, el ciial se aplica ya en varios municipios del país.

Resumen
La saliva, medio natural que baña la cavidad bucal, contiene más de199 % de
agua; a diario se producen, aproximadamente, 13 L;participa en los procesos de
masticación, deglución, digestión química y, a veces, en la regulación de los líquidos
y eledrólitos del organismo.
Los constituyentes sólidos de la saliva comprenden protehas, mucha, urea,
ácido únco y sales inorgánicas. La amilasa saliva1 y la lisozima son enzimas
relevantes, presentes en la saliva. Su viscosidad proviene de la mucha, una mezcla
de glicoproteínas.
La saliva ejerce una importante acción amortiguadora de los cambios de pH
en la cavidad bucal, por los sistemas ácido carbónico/bicarbonato,ácido fosfórico/
fosfatos, ácido dtrico/citratos y las proteínas presentes en ella.
El esmalte, tejido más duro del organismo, tiene una matriz orgánica formada
por la seudoqueraüna, denominada amelogenha, la cual se mineraliza en forma
de cristales de apatita. Estos cristales pueden absorber iones sobre su superf~ciey
rodearse de una capa de agua denominada vaina de bidrataeión.
La dentina, que es el tejido más abundante del diente, es de dureza intermedia
entre el esmalte y el cemento. Su matriz orgánica está formada por colágeno y
glicosamiooglicanos, y su constitución inorgánica es similar a la del esmalte.
El cemento es de composiciónmás cercana a la del hueso. La sustancia orgánica
fundamental es la colágena.
La pulpa dentaria es el único tejido blando de los dientes. Los microorganismos
pueden proliferar en él y causar daño; es una variante de tejido conectivo. Su
metabolismo gluddico degradativo es completo y así provee de energía, materiales
para la síntesis de los piicosaminoglicanos, las cadenas carbonadas precursoras de
p r o h a , bidroxiprolina y glieina (aminoácidos preponderantes de la colágena), y
alcoholes para formar ésteres de fosfatos en el proceso de calciñcación.
La caries dental, la más extendida entre todas las dolencias de la humanidad,
es causada por bacterias. El Streptococcusmutans, específicamente,ha sido el más
incriminado.~

Dos teorías explican el proceso de formación de la caries: la teoría acidóñla de

Miller se basa en la disolución de las sales de calcio del esmalte y de la denüna por
la acción de los ácidos orgánicos, producidos por las bacterias. La teoría de Schatz
y Marün postula como premisa Is acción pmteoiítica de las enzima6 bacterianas y
la desorganización de los cristales de apatita por la acción de agentes quelantes,
producidos, en parte, por la degradación proieínica y de los glicosaminoglicanos
de la matriz.
El flúor ha demostrado ser un agente &caz contra la d e s dental. Este
elemento se absorbe por Las vías digestiva y respiratoria, y por la piel. Se elimina
abundantemente por el sudor y la orina
El flúor hace al esmalte menos soluble, debido a que los cristales defluorapatita
resisten m8s la disolución ácida que los de hidroxiapatita. Además, el flúor facilita
la remineraliuición, puesto que hace precipitar el fosfaío de calcio en soluciones
saturadas. Por si todo esto fuera poco, es bien conocido el carácter del flúor como
inhibidor de la glueóüsis. En Cuba el flúor se aplica en la pmvención de la caries
mediante el uso tópico y en el agua potable.

Ejercicios
[Link] las 2 enzimas de mayor significación presentes en la saliva y sus respectivas
actividades catalíticas.
2. Nombre el constituyente que más contribuye a la viscosidad de la saliva y cuál es
su naturaleza química.
3. Mencione las funciones de la saliva y explique su acción buffer.
4. Establezca un análisis comparativo de las característicasde la matriz orgánica y el
mineral de los 3 tejidos mineralizados del diente.
5. Describa el significadodel metabolismo glucídico de las células en la pulpa den-
taria.
6. Analice específicamente la función de las proteínas en el proceso de formación de
la placa dental.
7. Diga cuál es la naturaleza, el origen y la función de las dextranas en relación con la
placa dental.
8. Argumente las propiedades del flúor que pueden explicar su acción protectora
contra la caries dental.
Y. Sobre la base desus propiedades ¿qué función fundamental se le atribuye al flúor
en cada una de las 2 teorías principales acerca de la génesis de la caries?
10. En la tabla 69.1 se observa que [NH,'] es mucho mayor en la saliva que en el plasma
sanguíneo ¿Existe un transporte activo? ¿.Quéexplicación le da usted a este hecho?