La Organización Mundial de la Salud (OMS), define a las IAAS como “infecciones
contraídas por un paciente durante su tratamiento en un hospital u otro centro sanitario y
que dicho paciente no tenía ni estaba incubando en el momento de su ingreso. Las IAAS
pueden afectar a pacientes en cualquier tipo de entorno en el que reciban atención sanitaria,
y pueden aparecer también después de que el paciente reciba el alta.” Dentro de las IAAS
destacan las Infecciones del Torrente Sanguíneo (ITS), las Neumonías Asociadas a
Ventilador (NAV), Infección de Vías Urinarias (IVU) y las Infecciones de Sitio Quirúrgico
(ISQ), las cuales se asocian con altas tasas de morbilidad y mortalidad, que se traducen no
sólo en un incremento en los días de hospitalización y los costos de atención, sino también
en la calidad de vida de los pacientes (años de vida ajustados de discapacidad DALYs- por
sus siglas en inglés -).
De acuerdo con datos de la OMS, existen más de 1.4 millones de personas en el mundo que
contraen una IAAS anualmente; se estima que entre el 5% y 10% de los pacientes que
ingresan a un hospital, van a desarrollar una o más IAAS, teniendo un riesgo mayor los
pacientes atendidos en los países en desarrollo en comparación con pacientes de países
desarrollados (entre 2 a 20 veces más).
Así, los paquetes son un conjunto de intervenciones que disminuyen, cada una por sí
misma, la tasa de infecciones y que, al ser integradas como parte de un procedimiento,
potencialmente actúan de manera sinérgica, aumentando los efectos favorables; cada
estrategia debe estar respaldada por evidencia científica de alto nivel. Es importante resaltar
que estos paquetes funcionan como un todo o nada, esto es, sólo se considera que se aplicó
adecuadamente cuando todas las intervenciones se llevan a cabo de manera conjunta.
Las Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IAAS) representan un grave problema
de salud pública global ya que son eventos adversos prevenibles en el 50% de los pacientes
hospitalizados. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, las IAAS representan un
importante problema de salud pública debido a la carga que se genera para los pacientes, el
personal de atención y los sistemas de salud. Estas aumentan las tasas de morbilidad y
mortalidad, los días de estancias hospitalarias, los costos económicos asistenciales, la
resistencia antimicrobiana y los microorganismos multidrogoresistentes
GENERALIDADES DE LOS PAQUETES PARA PREVENIR Y VIGILAR LAS
IAAS
Los paquetes contribuyen a crear programas encaminados a mejorar la seguridad del
paciente, mejorando la adherencia a los procesos que ayudan a reducir los riesgos de IAAS.
De manera adicional se ha descrito que promueven una colaboración multidisciplinaria a
través del involucro del personal de salud.
Un paquete de acción preventiva implica que su aplicación ocurra en todas las
intervenciones, en todos los pacientes y en todos los momentos, funcionan como un todo o
un nada, que se traduce en una aplicación adecuada y oportuna. Resulta importante señalar,
que el objetivo de los paquetes es corroborar que las medidas básicas para una atención
segura se cumplan, por lo que si durante la vigilancia se identifica un riesgo potencial para
el paciente (ej. no apego al paquete) este puede ser modificado en ese preciso momento,
reduciendo así la probabilidad de desarrollar un evento adverso.
Medidas básicas para el correcto funcionamiento de los paquetes
a) Cumplimiento
b) Capacitación
c) Vigilancia y retroalimentación
d) Abasto
ACCIONES GENERALES PARA LA REDUCCIÓN DE IAAS
1. Políticas de vigilancia y prevención de IAAS
2. Programa de Higiene de Manos
3. Política de agua limpia y segura
4. Políticas para el uso de antisépticos
a) a) Los antisépticos recomendados para la asepsia de la piel son: ▶ Alcohol
etílico o isopropílico al 70% ▶ Iodopovidona al 10% ▶ Alcohol etílico o
isopropílico al 70% con gluconato de clorhexidina al 2%.
5. Políticas para el uso de desinfectantes y del proceso de esterilización de material y
equipo
6. Políticas y Procedimientos de Limpieza y Desinfección de Superficies Ambientales
ACCIONES ESPECÍFICAS (PAQUETES DE ACCIONES)
Los paquetes para la prevención de IAAS son aplicables para todos y cada uno los
pacientes que están expuestos a los procedimientos a los que se refieren (ej. Paquete para la
prevención ITS relacionada a catéter en pacientes con CVC o paquete para la prevención de
IVU en pacientes con catéter urinario o paquete para la prevención de NAV o paquete para
la prevención de ISQ en pacientes quirúrgicos). Cada uno de los paquetes está compuesto
de recomendaciones que han demostrado en la literatura reducir el riesgo para dicha IAAS
en particular, así los paquetes no son excluyentes. Por ejemplo, en un paciente al que se le
instalará un catéter urinario y un catéter venoso central se deberá de aplicar el paquete para
la prevención de ITS asociadas a catéter y de IVU asociada a catéter urinario.
Cada año, se calcula que se producen 250,000 casos de ITS asociadas catéteres
centrales en los hospitales de los Estados Unidos, con una mortalidad atribuible
estimada de 12% a 25%.
a) Debido a que el catéter interrumpe la barrera cutánea, la microbiota de la piel -
permanente o transitoria- es por lo general el foco de infección, siendo los principales
factores de riesgo la duración de la cateterización, el grado de asepsia en el momento de
la inserción, el tipo de antiséptico utilizado y la falta de técnica aséptica durante el
cuidado continuo del CVC.
a) Inserción de CVC: Ésta etapa se enfoca en los procesos que ocurren durante la
instalación del catéter; lo cual se considera un momento crítico dado que puede ocurrir
la colonización de la punta del catéter si no son seguidos los procesos recomendados
(ver anexo 1). Dentro de los elementos del paquete de prevención de ITS que
generalmente se incluyen en la literatura para esta etapa destacan: 1) Higiene de manos
del personal previo a la inserción. 2) Uso de cubrebocas, gorro, bata, guantes y campos
estériles (técnica de barrera máxima). 3) Uso de antisépticos correctos (ej. Clorhexidina
más alcohol), selección de sitio de inserción (ej. Utilizar venas subclavias en lugar de
yugulares o evitar venas femorales en pacientes adultos). b) Mantenimiento de CVC: La
segunda etapa ocurre durante todo el periodo en el cual el paciente tiene instalado un
catéter. Debido a que los CVC interrumpen la barrera de la piel, cada día supone un
incremento en el riesgo de colonización, formación de biofilm y de infección, así las
recomendaciones para esta etapa están enfocadas en la reducción del riesgo de
colonización del catéter (ver anexos). Dentro de los elementos del paquete de
prevención de ITS que generalmente se incluyen en la literatura para esta etapa
destacan: a. Revisión cotidiana para verificar el estado del catéter (ej. Sitio de inserción,
curación) b. Retiro de vías innecesarias c. Higiene de manos y desinfección de los
puertos de inyección (con alcohol al 70%) previo a la manipulación. d. Realizar con
técnica aséptica el cambio de los puertos de conexión (llave de tres vías y equipos de
PVC). e. Realizar cambio del sistema de infusión cada 72 horas; en caso de uso con
productos sanguíneos o lípidos (NPT), realizar remplazo inmediato del equipo de
infusión. f. Realizar la antisepsia (curación) del sitio de inserción cada 7 días con
técnica estéril. Se mantiene la conexión del sistema de infusión en todo momento. g. Se
recomienda el uso de baño seco con toallas de clorhexidina al 2%.
b) Los catéteres urinarios son frecuentemente utilizados durante la atención de pacientes
hospitalizados, en especial para la cuantificación urinaria precisa. Sin embargo, como
cualquier procedimiento invasivo, su uso no está exento de riesgos. Las IVU asociadas
a catéter urinario son una de las principales causas de IAAS a nivel mundial, se calcula
que el riesgo diario de adquisición de bacteriuria varía de 3% a 7% cuando el catéter es
permanente.
Inserción de Catéter Urinario: Esta etapa se enfoca en los procesos que ocurren durante
la instalación del catéter urinario; lo cual se considera un momento crítico dada la
localización anatómica con un alto inóculo potencial si no se realiza un adecuado
lavado y antisepsia. Dentro de los elementos del paquete de prevención de IVU que
generalmente se incluyen en la literatura para esta etapa destacan: a) Higiene de manos
del personal de salud, previo a la inserción. b) Inserción con técnica aséptica (ver
anexos). c) Fijación del catéter urinario de acuerdo a edad y género del paciente. b)
Mantenimiento de catéter urinario: La segunda etapa ocurre durante todo el periodo
durante el cual el paciente tiene instalado un catéter urinario. Debido a que los catéteres
urinarios ingresan a la vejiga que es estéril, cada día supone un incremento en el riesgo
de colonización, formación de biofilm y de infección, así las recomendaciones para esta
etapa están enfocadas en la reducción del riesgo de colonización del catéter y reflujo
urinario (ver anexo 2). Dentro de los elementos del paquete de prevención de IVU que
generalmente se incluyen en la literatura para esta etapa destacan: a) Evaluación diaria
sobre la necesidad de la permanencia del catéter urinario o su retiro. b) Aseo diario de
genitales con agua y jabón mientras permanece instalado el catéter urinario. c)
Mantener la línea de drenaje libre de obstrucción. d) Mantener la bolsa colectora por
debajo del nivel de la vejiga, sin tocar el suelo. e) Mantener el sistema sin
desconexiones en todo momento. Estas actividades requieren estar integradas en un
programa multimodal de vigilancia y retroalimentación al personal sobre el apego y el
impacto en las tasas de IVU asociadas a catéter urinario.
c) La ventilación mecánica ha sido uno de los grandes avances en la atención y sobrevida
de pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, dado que durante la intubación
endotraqueal se pierden mecanismos de defensa como la tos y ocurren
microaspiraciones esta estrategia conlleva el riesgo de desarrollo de neumonía. La
Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAV) se estima ocurre en 20% de los
pacientes con ventilación asistida. En Latinoamérica se reporta como el tipo de IAAS
más frecuente con tasas de 43.67/1000 días/ventilador, mientras que en México se han
reportado tasas de 47/1000 días/ventilador en UCI.40 Desafortunadamente esta IAAS
se asocia con una alta mortalidad que varía entre 20% a 50%, con una mortalidad
atribuible estimada de 13%. Sin embargo, se ha estimado que más de la mitad de los
casos de NAV se pueden prevenir mediante la aplicación de paquetes de prevención por
lo que su implementación resulta fundamental.
Con base a la evidencia internacional, se debe implementar y evaluar el cumplimiento
del siguiente paquete de acciones para prevenir las neumonías asociadas a ventilador:
1. Posición de la cama de 30° a 45° en adultos y de 10° a 15° en neonatos.
2. Evaluación diaria ante la posible interrupción de la sedación.
3. Se realiza aspiración de secreciones endotraqueales con el correcto uso del sistema
cerrado.
4. Se realiza evaluación diaria ante la posibilidad de destete.
5. Se realiza cepillado y enjuague con clorhexidina al 0.12% o solución salina 0.9%
en presentación de 100 mililitros para adultos y solución fisiológica 0.9% o agua
bidestilada en neonatos.
6. Se aplica el uso de humedad activa (unidad de humedad) o pasiva (filtros
humedificadores antibacterianos de alta eficiencia) de acuerdo a las características
del equipo utilizado.
d) La infección del sitio quirúrgico (ISQ) tiene tasas reportadas desde 1% a 30%. En la
RHOVE se notificaron 9,301 casos, de los cuales el 51.4% se presentaron en cirugías
electivas.6 El paciente con ISQ tiene una probabilidad 60% mayor de ingresar a una
UCI, cinco veces mayor de tener un reingreso hospitalario y el doble de mortalidad en
comparación con los pacientes sin ISQ. Esta infección suele contraerse durante la
propia operación, ya sea en forma exógena o endógena (de la microbiota de la piel o del
sitio de la operación). Los microorganismos infecciosos son variables, según los
antecedentes del paciente, el tipo y sitio de la intervención quirúrgica, así como los
antimicrobianos que recibe el paciente.
Con base en las recomendaciones internacionales se debe evaluar el cumplimiento
del siguiente paquete de acciones para prevenir las infecciones de sitio quirúrgico:
1. La profilaxis antimicrobiana prequirúrgica se dio en tiempo y forma (60 minutos
previos a la incisión). * En caso de uso de antibióticos que requieran un mayor tiempo
de infusión (ej. Vancomicina, 60-90 minutos) se deberán de respetar los protocolos de
infusión segura.
2. En caso de requerir eliminación del vello o cabello ser realiza únicamente con
cortadora eléctrica o tijeras (No rasurar).
3. Los niveles de glucosa en sangre se mantienen entre 110 y 180 mg/dl en las primeras
24 horas del postoperatorio.
4. La temperatura corporal se ha mantenido no menor a 35.5°C (oral).