S.

Nawrath

24/06/2025

Caso 1

El caso: El joven cuya discinesia aparentemente fue rápida y no tardía.

La pregunta: ¿Cuál es la causa de un trastorno de movimiento de inicio temprano en un

joven que acaba de iniciar con un antipsicótico atípico?

El dilema: ¿Cómo se puede tratar la enfermedad psicótica sin empeorar un trastorno del
movimiento?

¿Cuál de los siguientes tiene el menor riesgo de causar trastornos del movimiento?
Justifiquen

R: El antipsicótico atípico que tiene menor riesgo de causar trastornos del movimiento es la
Clozapina ya que el bloqueo que ejerce sobre los receptores D2 de Dopamina en la vía
nigroestriada es débil. Al ser débil, no afecta por completo la liberación y disponibilidad de
dopamina en el cerebro, la cual es fundamental para el control del movimiento, por ende no
afecta este control y no provoca síntomas motores. Esto se complementa con el efecto
antagonista que tiene en el receptor 5HT2a, el cual modula la liberación de dopamina,
permitiendo mayor disponibilidad a mayor bloqueo de este receptor, apuntando directamente
a una mayor disponibilidad de dopamina en el medio, lo cual regula el control del movimiento.

A.​ Clozapina

B.​ Olanzapina

C.​ Paliperidona

D.​ Quetiapina
Antecedentes:

Varón de 21 años con antecedentes de tres años de enfermedad psicótica. Llega con su madre
y su hermana. Su queja principal es: “Me han diagnosticado erróneamente como
esquizofrenia”. Él cree que los medicamentos no ayudan y que le causan trastornos del
movimiento.

Según su madre y su hermana, premórbidamente era tímido, introvertido y brillante. Comenzó

a comportarse de manera extraña a los 17 años aproximadamente. Pensó que el instalador del
cable lo estaba espiando. Decía cosas tangenciales en medio de una conversación y sonreía de
manera inapropiada. Empezó a quejarse que no podía dormir, se quejaba de estar privado de
sueño. Eventualmente dejó de ir a clases y abandonó la escuela. Llegó a creer que su madre y
su padre eran malos y que “su madre practica vudú” con una conocida política, quién “se
comunica con ella a través de un chip de voz en el cerebro de la madre”. Su madre “cocina rico
para esa señora y para nosotros solo hay mala comida”. Dice que su padre “abusó de él cuando
era pequeño” y en la actualidad, su padre “tiene comunicaciones con Robert DeNiro a través de
un chip de voz en el cerebro”. A él le dijeron estas cosas “a través de un chip de voz en su propia
cabeza”, a través del cual su profesor favorito le habla.

No es fumador, niega abuso de drogas y alcohol incluyendo marihuana. Tiene pocos amigos, sin
citas ni muchas actividades fuera del hogar. Sin empleo competitivo. Tiene un peso normal,
más bien delgado. Los análisis de laboratorio de rutina son normales, estos incluyen registro de
glucosa y triglicéridos en ayunas. El tío materno fue diagnosticado con esquizofrenia.

Cuando tenía casi 19 años tuvo un arrebato en el que se volvió violento y gritaba, empujaba y
abofeteaba. Sus padres llamaron a la policía y fue hospitalizado durante tres días,
diagnosticado con esquizofrenia, le prescribieron olanzapina (antipsicótico atípico). Mientras
reduce gradualmente su medicación, cursó un semestre de universidad, con buenas notas y
buen comportamiento. Dos meses después de suspender la medicación, recayó y fue
rehospitalizado tras un episodio en el que golpeó a sus compañeros y gritó que su comida
estaba envenenada. Inicialmente rechazó los medicamentos, pero luego los tomó (olanzapina)
durante una semana, después de lo cual fue dado de alta, pero no estabilizado.

Inmediatamente dejó de tomar sus medicamentos al regresar a casa y se volvió violento con
gritos y comportamiento amenazante. Nuevamente fue hospitalizado e inicialmente tratado
con olanzapina, pero parecía no responder, por lo que se cambió a paliperidona. Durante los
meses siguientes no tuvo síntomas de psicosis y no hablaba de sus delirios o alucinaciones,
pero tenía un número creciente de ataques de ansiedad.

Durante ese tiempo su dosis de paliperidona fue disminuida gradualmente. A pesar de la

reducción de la dosis de paliperidona, experimentó espasmos musculares notables, temblor,
movimiento constante y repetitivo de los dedos como si estuviera tocando el piano, espasmos
en las piernas, brazo con postura anormal, espasmos del cuello y tortícolis. No presenta
alteraciones orales, bucales, linguales, masticatorias o faciales. Después de tres meses con
paliperidona dejó el medicamento, pensando que estaba bien.

Dos días después de suspender su medicación, estaba completamente delirante con sus
síntomas habituales. Llamó a la policía varias veces alegando que estaba siendo abusado.
También llamó a una ambulancia varias veces porque creía que estaba teniendo ataques de
pánico, pero no fue hospitalizado. Informó una avalancha de pensamientos, “mis ojos se
congelaron y se movieron hacia atrás en mi cabeza para mirar la parte posterior de mi
cerebro”, sentía temblores y que su corazón se detendría. En este punto fue hospitalizado,
voluntariamente, por cuarta vez.

Tomó medicación, pero rechazó todas las pruebas de laboratorio. Fue dado de alta con
paliperidona durante el día y quetiapina por la noche. Se cambió como paciente ambulatorio a
olanzapina por la noche, más paliperidona durante el día para reducir los síntomas de la
psicosis, aun así, persisten muchos síntomas positivos y los trastornos motores.

¿Qué opinan sobre su trastorno del movimiento? Justifiquen.

A.​ Suena como síntomas extrapiramidales inducidos por los fármacos.

B.​ Esto ya es discinesia tardía.
C.​ Posturas extrañas causadas por la esquizofrenia, no causadas por antipsicóticos.

R: Se debe a síntomas extrapiramidales producidos por los fármacos, específicamente la

paliperidona siendo el desencadenante de sus síntomas motores. No sería discinesia tardía ya
que los síntomas deberían haber aparecido tras tiempo continuo en el tratamiento con el
fármaco, sin embargo en el caso del paciente, estos aparecieron después de solo dos meses y
persistieron aún cuando la dosis fue disminuida. Además, la discinesia tardía comienza con
movimientos enfocados en la zona de la cara, boca y mandíbula, los cuales el paciente no
presenta en este caso. Tampoco sería causado por la esquizofrenia ya que los síntomas
motores aparecen posterior y durante el tratamiento psicofarmacológico, no antes, no cuando
está en episodios que se salen de control, por lo que la esquizofrenia no los explicaría, además
de que no son movimientos característicos de posturas sostenidas en la esquizofrenia.
Finalmente, se justifica por el bloqueo de los receptores D2 que produce la paliperidona,
bloqueando la liberación de dopamina en la vía nigroestriada, lo que explica los trastornos
motores.

¿Cuál de las siguientes estrategias deberían priorizarse?

1.​ Enviarlo a un neurólogo para una evaluación del trastorno del movimiento.
2.​ Enviarlo a una prueba genética para la enfermedad de Huntington.
3.​ Mantener sus medicamentos sin cambios para no poner en peligro la respuesta que
está teniendo ni empeorar su trastorno del movimiento.
4.​ Ajustar sus medicamentos para tratar de lograr una mayor respuesta antipsicótica
como máxima prioridad.
5.​ Ajustar sus medicamentos para tratar de reducir los síndromes motores, incluso si esto
pone en peligro su respuesta antipsicótica y aumente los riesgos de rehospitalización.
6.​ Otra alternativa. Justifique.

R: Ajustaría los medicamentos para reducir los síndromes motores a la vez que manteniendo el
efecto antipsicótico con la mayor efectividad posible. Volvería a retomar la olanzapina ya que
demostró funcionar con anterioridad y buscaría lograr adherencia al tratamiento para que el
paciente no deje de tomar sus medicamentos y pueda mantenerse regulado y llevar una
calidad de vida funcional.

¿Cuál estrategia farmacológica consideran que sería la más apropiada?

1.​ Suspender los medicamentos actuales y cambiarlo a risperidona.

2.​ Suspender paliperidona y mantener olanzapina pero a una dosis más alta.
3.​ Suspender los medicamentos actuales y cámbielo a un antipsicótico convencional
4.​ Suspender los medicamentos actuales y cambiarlo a quetiapina
5.​ Suspender los medicamentos actuales y cambiarlo a clozapina.

R: Suspendería la paliperidona y mantendría la olanzapina a una dosis más alta de modo que se
potencie su efecto antipsicótico, considerando que algunos síntomas positivos persisten en el
paciente y la intensidad de sus episodios psicóticos, a la vez que teniendo en cuenta la
efectividad que había demostrado antes en la detención de los episodios psićticos y
estabilización del paciente. Además, esto permitiría reducir los síntomas extrapiramidales
como el trastorno del movimiento que se ha evidenciado por la paliperidona. No lo cambiaría a
un antipsicótico convencional debido al riesgo de estos de provocar síntomas extrapiramidales,
los cuales el paciente ya experimenta. Tampoco cambiaría a risperidona por su similitud con la
paliperidona. Finalmente, tampoco cambiaría a quetiapina ni a Clozapina ya que su efecto
antipsicótico puede ser menor que la olanzapina y considerando la gravedad de los síntomas
del paciente y el riesgo de rehospitalización, no sería recomendable.

Caso 2

El caso: El hombre con síntomas negativos crónicos

La pregunta: ¿Cómo manejar los síntomas positivos emergentes, así como síntomas
negativos crónicos en un paciente psicótico de 48 años, con antecedentes de homicidio e
intentos de suicidio?

El dilema: ¿Qué hacer cuando el antipsicótico no funciona adecuadamente?

¿Cuáles son las posibles estrategias de tratamiento basadas en la evidencia para los
pacientes psicóticos con fuertes síntomas negativos, cuyo antipsicótico funciona para el
control de síntomas positivos? Justifiquen.

1. Altas dosis de algún antipsicótico convencional

 2. Altas dosis de algún antipsicótico atípico

3. Refuerzo con un segundo antipsicótico

4. Uso de algún ISRS

R: No complementaría con alta dosis de antipsicótico convencional ya que estos no

demuestran ser tan efectivos en el tratamiento de síntomas negativos. Tampoco aumentaría a
altas dosis de antipsicótico atípico debido al riesgo de sedación o convulsiones que puede
provocar. Tampoco administraría ISRS ya que estos van más enfocados al tratamiento de
síntomas depresivos y aquí se apunta a fuertes síntomas negativos, que no sólo influyen
síntomas depresivos. Por lo anterior, reforzaría con un segundo antipsicótico atípico, que ha
demostrado ser efectivo para síntomas negativos, que pueda complementar los efectos del
primero sin el riesgo de afectar al paciente con dosis altas que puedan ser peligrosas para su
integridad.

Antecedentes:

Hombre de 48 años diagnosticado con esquizofrenia. Tiene una historia de 31 años de

enfermedad psicótica. Actualmente se trata con clozapina, pero continúa teniendo síntomas de
amenaza hacia sí mismo y los demás. Estuvo internado por alucinaciones, agitación
psicomotora severa, comportamiento autodestructivo, incluido numerosos intentos de suicidio.
Ha tenido conductas violentas hacia los demás, incluido el asesinato de su amigo, porque
pensó que era un vampiro. No fue imputado por su condición psiquiátrica. En la actualidad
reside en un centro de reclusión forense.

Después de respuestas parciales e inadecuadas a muchos antipsicóticos, ha respondido

medianamente bien a clozapina, mejorando síntomas positivos, pero continúa teniendo
síntomas negativos prominentes, así como negación de la enfermedad y negación del asesinato
de su amigo. Ante cualquier provocación, rápidamente desarrolla un comportamiento
amenazante para él mismo y los demás. Frente a dosis mayores del fármaco, muestra eficacia,
pero al mismo tiempo ha tenido convulsiones. Paralelamente está tomando fluvoxamina (ISRS)
para tratar los síntomas depresivos, pero es insuficiente para el control de todos sus síntomas
negativos.

De las siguientes opciones, ¿qué harían?

1. ​ Cambiar a otro antipsicótico

2. ​ Aumentar la dosis de clozapina, asumiendo los riesgos

3. ​ Aumentar la dosis de fluvoxamina

4. ​ Combinar clozapina con otro antipsicótico atípico

5. ​ Cambiar a un antipsicótico convencional

6. ​ Dejarlo solo, estará bien

R: Combinaría Clozapina con otro antipsicótico atípico de forma que complemente el efecto en
contra de los síntomas negativos sin alterar al paciente con una alta dosis de Clozapina que le
ha provocado convulsiones en el pasado. No aumentaría la fluvoxamina ya que este ISRS solo
trata los síntomas depresivos, lo cual ha demostrado ser insuficiente para la persistencia de los
síntomas negativos del paciente. No cambiaría a otro antipsicótico ya que la Clozapina ha
demostrado eficacia dada la gravedad de los episodios del paciente. Tampoco cambiaría a
antipsicótico convencional ya que este no tendría efecto en los síntomas negativos.