ECG

Derivaciones

1. Extremidades – plano frontal, registran diferencia de potencial entre 2 electrodos en dos

extremidades diferentes.
a. Bipolares
i. I → Brazo derecho y brazo izquierdo. Vector 0°
ii. II → Brazo derecho y pierna izquierda. Vector 60°
iii. III → Brazo izquierdo y pierna izquierda. Vector 120°
b. Amplificadas aVx
i. aVR → -150°
ii. aVL → -30°
iii. aVF → 90°
2. Precordiales – plano horizontal

V1 – V2 → QRS predominantemente (-) rS

V4 – V6 → QRS predominantemente (+) Rs

• V1: potencial de aurícula, tabique y pared anterior de VD. rS

• V2: pared ventricular derecha, RS
• V3: septo interventricular, RS isobifasico
• V4: apex del ventrículo izquierdo, Rs
• V5 y V6: ventrículo izquierdo, Rq
3. Otras derivadas
a. Infarto posterior: V7, V8 y V9
b. Derivaciones derechas: V3R, V4R, V4R, V5R y V6R.

Ondas

• Onda P: despolarizacion auricular de ambas.

o Duracion: <0,10 s (2,5 mm ancho) y 0,25 mV (2,5 mm
alto).
o (+) en todas derivadas, excepto aVR (-) y en V1 es
isodifasica.
• Onda Q: estrecha y poco profunda.
o <0,04s de ancho o 2 mm profundo, no supera ¼ del
complejo QRS.
o Puede ser mas profunda en DIII en corazon horizontal y aVL en vertical.
o Normal onda Q profunda en aVF
o En derivadas precordiales (V1-V6)
▪ No debe haber onda Q
▪ Pueden verse en V5 y V6 <0,04 s de ancho, de 2 mm de profundo.
• Complejo QRS: despolarizacion ventricular.
o Duracion 0,06 s y 0,10 s
o Tiene distintas morfologías y ondas.
• Onda T: repolarizacion ventricular.
o Positiva en todas las derivadas, excepto aVR.
o Amplitud maxima <5 mm en derivadas perifericas.
o <15 mm en derivadas precordiales.
• Onda U: positiva, escasa amplitud, en derivaciones precordiales detras de onda T, puede ser por repolarizacion de musculos papilares.
Intervalos y segmentos

• Segmento: línea isoelectrica que une onda con otra.

• Intervalo: porcion del ECG que incluye un segmento mas ondas.

1. Intervalo R – R
a. Distancia entre dos ondas R, en ritmo sinusal es constante. Su duracion depende de
la FC.
2. Intervalo PR
a. Representa despolarizacion auricular. Mide 0,12 s y 0,20 s.
3. Intervalo QRS
a. Mide el tiempo de despolarizacion ventricular. Mide entre 0,06 s y 0,10 s
4. Intervalo QT
a. Sístole electrica ventricular, es la despolarizacion y repolarizacion de los
ventrículos.
5. Segmento ST
a. Inicio repolarizacion ventricular, fase de repolarizacion lenta, es isoelectrica.

Localizacion

V1-V2 Ventrículo derecho y septo interventricular

V3 – V4 Pared anterior del ventrículo izquierdo
V5 – V6 Pared lateral baja
I - aVL Pared lateral alta
II – III - aVF Pared inferior

Informe de ECG

Frecuencia – ritmo – onda P – ancho QRS – Onda Q – segmento ST – onda T

1. Frecuencia cardíaca: contar 50 cuadros y multiplicar por 6.

2. Ritmo cardíaco
a. Regular – irregular
b. Ritmo sinusal.
i. Onda P positiva en derivaciones inferiores (II, III y aVF) y precordiales de V2 a V6, negativa en aVR e isobifasica en la
derivacion V1.
ii. Cada onda P debe estar seguida por un complejo QRS.
iii. El intervalo R-R debe ser constante.
iv. El intervalo PR debe ser igual o mayor de 0.12 segundos.
v. La frecuencia cardiaca debe estar entre 60 y 100 latidos por minuto.
3. Intervalo PR: 0,12 – 0,20 s
a. Prolongacion: bloqueo AV
b. Corto: síndrome Wolff – Parkinson White, con onda delta y QRS ancho.
4. Intervalo QT:
a. Largo patologico: se asocia a mayor riesgo de arritmia cardíaca, como torsades de pointes, fibrilacion ventricular y muerte
subita.
i. Hombres >440 ms
ii. Mujeres >460 ms
b. Corto: por SQTC, hipercalcemia, hiperpotasemia, digoxina, síndrome de fatiga cronica, atropina, catecolaminas, hipertermia.
5. Eje electrico: QRS en I y aVF (+), aVR (-)
 6. Segmento ST: normal es isoelectrica.
a. Elevacion: 1 a 1,5 mm puede ser normal en derivaciones precordiales derechas. En vagotonía y repolarizacion precoz puede
ascender de 1 a 3 mm.
b. Elevacion aguda en IAM: ascenso persistente y al menos en dos derivadas contiguas.
c. Descenso del ST aguda; oclusion incompleta de arteria coronaria.
7. Segmento PR: isoelectrico, puede deprimirse en taquicardia por ejercicio, onda P altas, pericarditis e isquemia auricular.

Alteraciones en las ondas

Onda p

• Crecimiento auricular derecho: Onda P alta → >2,5 mm, picuda y dura <2,5 mm → onda P pulmonale.
• Crecimiento auricular izquierdo: Onda P ancha → >2,5 mm, muesca superior en forma de m → onda P mitrale

1. Aurícula normal
2. Crecimiento aurícula derecha
3. Crecimiento aurícula izquierda
4. Crecimiento de ambas aurículas.

• Bloqueo interauricular: onda P ≥120 ms (ancha), parcial muescas en DI, DII, DIII y aVF, avanzado onda P bifasica en II, III y aVF.
• Onda P ectopica: aislado e intercalado en ritmo sinusal es una extrasístole auricular. Son negativas en derivaciones donde onda P es
positiva, inferiores, laterales o V2-V6.
• Flutter auricular: onda P desaparece. Ondas F en diente de sierra.

Onda Q

• Se asocia a necrosis miocardica si:

o En derivaciones perifericas si es mayor de 0.04 s de ancho, mayor de 2 mm de profundidad o mas de un 25% de la onda R
siguiente.
o Si se observa en V1-V3 (no suele estar presenta en estas derivaciones).
o En V4-V6 si es mayor de 0.04 s de ancho, mayor de 2 mm de profundidad o mas de un 15% de la onda R siguiente

Complejo QRS

• Bloqueos de rama son frecuentes y generan QRS ancho.

o Rama derecha del haz de His: QRS ancho >0,12 s
▪ rSR’ en V1
▪ qRS en V6
▪ Onda T (-) en V1 y (+) en V6.
o Rama izquierda del haz de His: QRS ancho >0,12 s
▪ QS o rS en V1
▪ Onda R grande con empastamiento en V6.
▪ Onda T (-) en V5-V6

Onda T

• IAMCEST
o Fase hiperaguda: onda T alta, picuda y asimetrica.
o Onda T negativa poco despues de la onda Q, desaparece con el ascenso de segmento ST
• SCASEST
o Onda T aplanada o negativa, excepto en aVR, signo de cardiopatía isquemica
o Onda T negativa en prueba de esfuerzo + descenso del segmento ST
F Frecuencia: ¿Cual es la frecuencia?

Cuanto mas cerca esten los complejos QRS entre sí, mas rapido es el latido cardíaco. De forma aproximada, menos de 3 cuadrados grandes
entre cada complejo QRS indican una frecuencia mayor de 100 lpm (taquicardia) y mas de 6 cuadrados grandes indican una frecuencia menor
de 50 lpm (bradicardia)

R Ritmo: ¿Cual es el ritmo?

¿Es regular o irregular? Un ritmo regular significa que hay el mismo numero de cuadrados entre cada complejo QRS, en ese caso, con
independencia de la frecuencia, el ritmo es regular.

P Ondas P: ¿Es un ritmo sinusal?

Este es el ritmo regular cardíaco normal y significa que el impulso electrico empieza en el nodulo sinoauricular y se transmite normalmente
desde las aurículas a los ventrículos. Esto se representa por una onda P antes de cada complejo QRS.

• La onda P es la clave para la identificacion del ritmo.

• En primer lugar, ¿se pueden identificar las ondas P? Hay que mirar todas las derivaciones. La onda P puede ser mas visible en algunas
de ellas.
• Si no se puede ver una onda P, las aurículas no se activan normalmente y debe haber un ritmo anormal.
• Si hay mas de una onda P antes de cada complejo QRS, la conduccion a los ventrículos es anormal. Esto se denomina bloqueo cardíaco.

A Anchura: ¿Es el complejo QRS mayor de 3 cuadrados pequenos?

En caso afirmativo, la conduccion a traves de los ventrículos es anormal.

Si el complejo QRS tiene mas de 3 cuadrados pequenos, la propagacion de la activacion electrica a traves de los ventrículos debe ser lenta. Esto
podría deberse a que la conduccion a traves de los ventrículos es anormal o a que el impulso electrico comenzo erroneamente en el tejido
ventricular en lugar de proceder del haz de His.

Q Onda Q: ¿Hay ondas Q profundas?

Si el complejo QRS comienza con una deflexion profunda descendente, puede ser una onda Q debida a un infarto de miocardio antiguo.

S Segmento ST: ¿Hay anomalías en el segmento ST?

El segmento ST debería estar a nivel de la línea de base, pero puede estar elevado (infarto de miocardio) o deprimido (debido habitualmente
a isquemia).

T Onda T: ¿La onda T es positiva o esta invertida?

Normalmente esta invertida en VR y V1. Si esta invertida en cualquier otra derivacion, las causas probables son la isquemia o la hipertrofia
ventricular.
Síndrome coronario agudo

1. Clínica: dolor retroesternal, opresivo, de inicio brusco y persistente o de reposo o in crescendo, que puede irradiarse al cuello,
mandíbula inferior, hombros, brazos, epigastrio o dorso.
a. Acompanado de nauseas, sudoracion fría y/o palidez.
2. Presentacion atípica:
a. Disnea de inicio brusco (insuficiencia cardíaca, edema pulmonar agudo).
b. Síncope.
c. Hipotension arterial, ingurgitacion yugular, sin congestion pulmonar en la RxTx (por compromiso de ventrículo derecho).
d. Equivalentes coronarios: duele en la zona de irradiacion típica (EESS, dorso,cuello, epigastrio), sin necesariamente
presentar dolor retroesternal. Ej: IAM de pared inferior puede presentarse con dolor epigastrico.
e. Palpitaciones.
f. Muerte subita
3. Diagnostico diferencial dolor toracico
a. Cardiovascular:
i. SCA
ii. Diseccion aortica
iii. Aneurisma aortico sintomatico
iv. Angina estable
v. Taquiarritmias
vi. Pericarditis – miocarditis
vii. Cardiomiopatías
viii. Espasmo coronario
ix. Estenosis aortica severa
b. Pulmonar:
i. Neumotorax
ii. TEP
iii. Neumonía – bronquitis
iv. Pleuritis
c. Gastrointestinal:
i. Espasmo esofagico
ii. RGE
iii. Ulcera peptica
iv. Pancreatitis
v. Patología biliar
d. Musculo esqueletico
i. Costocondritis
ii. Patología cervico – espinal
iii. Otros
e. Otro:
i. Trastorno ansioso
ii. Herpes Zoster
iii. Anemia

Algoritmo diagnóstico
SDST como criterio de SCA con SDST:

• SDST ≥ 2 mm en hombres ≥ 40 anos o ≥ 2.5 mm en hombres < 40 anos

• SDST ≥ 1.5 mm en mujeres en V2 y V3
• SDST ≥ 1 mm en otras derivaciones independiente si es hombre o mujer

BCR como criterio de SCA con SDST:

• BCRI o BCRD nuevo o presumiblemente nuevo

• BCRI preexistente con ≥ 3 puntos de criterios Sgarbossa (98% riesgo de IAM)
o Criterios de Sgarbossa:
▪ Elevacion ST > 1 mm en misma direccion del QRS en II, III, aVF y V5 (5 puntos)
▪ Elevacion ST > 5 mm en direccion opuesta al QRS en cualquier derivada (2 puntos)
▪ Depresion ST > 1 mm en direccion opuesta al QRS en V1, V2 o V3 (3 puntos)

Alteraciones ST-T sin SDST como criterio de SCA sin SDST:

• Cambios electrocardiograficos persistentes o dinamicos de depresion del ST ≥ 0.5 mm o una nueva inversion de onda T ≥ 2 mm en 2 o mas
derivaciones contiguas.
• Cualquier cambio evolutivo diferente a un SDST.
• Sd. de Wellens (sugiere estenosis severa de ADA):
• T negativa y simetrica en V1, V2, V3, V4, V5 y/o V6
• T bifasica en V2 y V3

Importante:

• En caso de IDST en V1, V2, V3, se deben tomar derivadas posteriores complementarias (posible imagen especular de infarto posterior).
• Por tanto, SDST en V7, V8, V9 ≥ 0,5 mm en derivadas posteriores hacen el diagnostico de IAM con SDST de pared posterior → reperfusión
urgente.
• En caso de IDST en DII, DIII, aVF con/sin hipotension arterial e ingurgitacion yugular → tomar precordiales derechas complementarias.
• Por tanto, SDST en V3R, V4R o V5R ≥ 1 mm en derivadas derechas hacen el diagnostico de IAM con SDST de ventrículo derecho →
reperfusión urgente.

Marcadores cardíacos

• La elevacion de los marcadores cardíacos implica necrosis miocardica, pudiendo estar elevadas en IAM con o sin SDST.
• Preferir troponinas por sobre la CPK MB para el diagnostico de IAM.
• Las troponinas y CPK MB se detectan en plasma desde las 1-3 horas del evento agudo. Si el paciente consulta muy precoz, puede que no
esten elevadas y se deben realizar mediciones seriadas.
• Tener 2 valores de troponinas negativas (basal y a las 3 horas de inicio de los síntomas) hace muy improbable un SCA.
• No toda elevacion de troponinas es causada por un SCA. A mayor valor inicial de troponinas, es mas probable que se trate de un SCA. Su
valor predictivo positivo es mayor al 95% si el mayor valor de las troponinas es mayor a 4 veces el normal.
• Siempre debe haber cinetica de troponinas y al menos 1 valor por sobre el valor normal. Una diferencia >20-30% se considera significativa
y aumenta la posibilidad de IAM.
• Para evaluar reinfarto, usar CPK MB, dado que las troponinas permanecen elevadas en plasma hasta 10 días desde el primer evento de
IAM
Trombólisis tratamiento

Tenecteplase

Bolo ev unico a administrar en 5-10 segundos, segun peso y edad

del paciente, seguido de un bolo de 10 mL de suero fisiologico.