HISTORIA CLÍNICA
PARTE I
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
• Nombre y Apellido:
• Edad:
• Ocupación:
• Residencia:
• Teléfono:
Motivo de Consulta:
Enfermedad Actual:
Diagnostico:
Conducta Medica:
Tratamiento:
PARTE II
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
• Enfermedades:
• Quirúrgicos:
• Alergias a medicamentos:
• Otros:
ANTECEDENTES FAMILIARES
• Padre:
• Madre:
• Hermanos:
8. Lagrimeo:
EXAMEN FUNCIONAL 9. Irritación:
10. Conjuntivitis
GENERAL 11. Edema palpebral:
1. Variación de peso: 12. Chalazion:
2. Anorexia: niega 13. Orzuelo:
3. Fatiga: niega 14. Otros
4. Debilidad: niega
5. Fiebre: niega. ORL
6. Sudoraciones: niega. 1. Otalgias: niega
7. Escalofríos: niega. 2. Hipoacusia: niega
8. Insomnio: niega 3. Vértigos: niega
9. Calambres: niega 4. Tinnitus: niega
10. Trastornos hemorrágicos: niega. 5. Otorragias: niega
11. Traumatismos: niega. 6. Otorrea: niega
12. Otros: 7. Sinusitis: niega
8. Epistaxis: niega
PIEL 9. Obstrucción Nasal: niega
1. Prurito: niega 10. Rinorrea: niega
2. Petequias: niega 11. Anosmia: niega
3. alteraciones del color: niega 12. Disgeusia/ Ageusia:
4. Equimosis: niega 13. Amigdalitis: niega
5. Erupciones cutánea niega s: 14. Faringitis: niega
15. Infecciones recurrentes: niega
16. Otros:
CABEZA
1. Cefalea: niega.
2. Perdida de la conciencia: niega
3. Traumatismos: niega GANGLIOS
4. Deformaciones: niega 1. Aumento de tamaño: niega
5. Neuralgias: niega 2. Localización: niega
3. Dolor: niega
4. Biopsias previas:
5. Otros:
OJOS:
1. Visión Borrosa: niega
2. Diplopía: niega RESPIRATORIOS
3. Fotofobia: niega 1. Disnea: niega
4. Amaurosis: niega 2. Tos: niega
5. Glaucoma: 3. Cianosis: niega
6. Epifora: 4. Expectoracion: niega
7. Enrojecimiento 5. Ruidos anormales en torax: niega
6. Hemoptisis: niega 10. Secreción uretral: niega
7. Bronquitis: niega 11. Otros:
8. Asma: niega
9. EPOC: niega GINECOLOGICO
10. Enfermedades Granulomatosas: niega 1. Metrorragia: niega
11. Dolor Torácico: niega 2. Menorragia: niega
12. Otros: 3. Oligomenorrea: niega
4. Polimenorrea: niega
CARDIOVASCULAR 5. Dismenorrea: niega
1. Hipertensión / Hipotensión: niega 6. ETS: niega
2. Dolor precordial: niega 7. Dolor pelvico: niega
3. Soplos: niega 8. Dispareunia: niega
4. Claudicación intermitente: niega 9. Leucorrea: niega
5. Valvulopatías: niega 10. Bartolinitis: niega
6. Arritmias: niega 11. Prurito: niega
7. Varices: niega 12. Excoriaciones: niega
8. Edemas: niega 13. Verrugas: niega
9. Anemia. niega 14. Apetito Sexual: niega
10. Otros: 15. Otros: niega
MAMAS OSTEOMUSCULAR
1. Nódulos mamarios: niega 1. Dolor en extremidades: niega
2. Dolor: niega 2. Dolor Lumbar: niega
3. Inflamación: niega 3. Herniacion discal: niega
4. Descarga: niega 4. Artritis: niega
5. Mastitis: niega 5. Artrosis: niega
6. Galactorrea: niega 6. Osteoporosis: niega
7. Otros: 7. Limitación funcional: niega
8. Rigidez: niega
APARATO GASTROINTESTINAL 9. Nódulos: niega
1. Pirosis: niega
2. Gastritis: niega NEUROLOGICO
3. Ulceras: niega 1. Epilepsia: niega
4. Nauseas niega 2. Desmayos: niega
5. Vómitos: niega 3. Convulsiones: niega
6. Dolor Abdominal: niega 4. Clonus: niega
7. Distensión abdominal: niega 5. Parestesias: niega
8. Hernias: niega 6. Paralisis: niega
9. Ictericias: niega 7. Temblor: niega
10. Hematemesis: niega
11. Hematoquezia: niega
12. Melena: niega
13. Disentería: niega
14. Constipación: niega
15. Hemorroides: niega
16. Habito Evacuatorio: niega
GENITOURINARIO
1. Disuria: niega
2. Poliuria: niega
3. Anuria: niega
4. Nicturia: niega
5. Hematuria: niega
6. Litiasis Renal: niega
7. ITU: niega
8. Malformaciones congenitas: niega
9. Estenosis Uretral: niega
PARTE III
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES: FC: 62 LPM, TA:140/70MMHG , FR:16 RPM, SATO2: 96 %
PESO: 55 KG, IMC: %
Paciente en Regulares condiciones generales, afebril, hidratado, eupneicpo, se evidencia
palidez mucocutanea, Ojos: alineados simétricos, pupilas normorreactivas, ORL: fosas nasales
permeables, conducto auditivo externo permeable sin presencia de secreciones, no doloroso a la
palpación, ganglio linfaticos: no palppables. Cardiopulmonar: torax normoexpansibles, ligero
sibilante inspiratorios, Ruidos cardiacos rítmicos normofoneticos sin soplos, ruidos respiratorios
presentes en ambos campos pulmonares sin presencia de agregados. Abdomen globoso, se
evidencia cicatriz paramediana de laparatomia exploratoria hace 30 años, ruidos hidroaereros
presentes, blando depresible, no doloroso a la palpación sin presencia de visceromegalias ni
masas. Extremidades simétricas móviles, sin edema, se evidencia insuficiencia venosa grado III,
cambios de coloración propios de enfermedad venosa y varices tortuosasm Pulsos presentes y
conservados, Neurologico conservado.
Comentario: