Ficha de Notificación e Investigación SR
SARAMPIÓN / RUBÉOLA B05
Definición de caso: Caso sospechoso - Todo caso en el que se sospeche sarampión o rubéola. La persona enferma puede tener cualquier
edad y presentar fiebre y erupción máculopapular, No vesicular.
Durante el primer contacto el trabajador de salud debe hacer todo lo posible para obtener datos epidemiológicos y clínicos y una muestra de
sangre, ya que podría ser el único contacto con el paciente.
I IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN QUE NOTIFICA
Diagnóstico inicial:
1=Sarampión, 2=Rubéola, 3=Dengue, 4=Otra enfermedad eruptiva, 8=Enfermedad no eruptiva, 99=Desconocido
No_Caso ISIS
ISISISIS
________________
_______________________________ Establecimiento de salud que notifica: ______________________________
País:
_____________________________________________________ Teléfono del establecimiento que notifica: ___________________________
Departamento _______________________________________ Notificado por: _________________________________________________
Municipio: Fecha de
________________________________________________ Fecha de Consulta:____/____/____ Notificación Local: ____/____/____
Día Mes Año Día Mes Año
Red de Servicios:
___________________________________________
Localidad/Barrio/Ciudad: Fecha de Fecha de
_____________________________________ Visita Domiciliaria:____/____/___ Notificación Nacional: ____/____/___
Día Mes Año Día Mes Año
1=Consulta 5=Investigación de contactos
Detectado 2=Laboratorio 6=Casos reportados en la comunidad Tipo de Sector
por: 3=Búsqueda institucional
4=Búsqueda de casos en la
88=Otros
99=Desconocido
de Institución
que notifica:
1=Público
2=Privado
88=Otro,
Especifique _________________________________
comunidad
II INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre y apellidos Nombre de la madre
del Paciente: ________________________________________________ o responsable: _________________________________________________
Sexo del
paciente: 1=Masculino
2=Femenino Fecha de nacimiento:____/____/____
Si no se conoce la fecha de nacimiento,
edad: _________ ________
Día Mes Año Años Meses
Ocupación del Paciente: _____________________________
Dirección 1 : __________________________________________ Dirección del trabajo o escuela : _______________________________________
1=Urbano
Tipo de localidad: 2=Periurbano
3=Rural
Ciudad ______________________________ Teléfono: ______________________________
Referencia, croquis, para localizar la casa: ________________________________
III HISTORIA VACUNAL
Número Fecha de Fuente de información sobre la vacunación
Tipo de Vacuna*
de dosis** última dosis ***
________________________________ _________ _____/_____/_____ ________________________________
________________________________ _________ _____/_____/_____ ________________________________
________________________________ _________ _____/_____/_____ ________________________________
(*) 1=Antisarampionosa, 2=Antirrubeólica, 3=Doble Viral (SR), 4=Triple Viral (SRP)
(**) 0=Cero dosis, 1=Una dosis, 2=Dos, 3=Tres, etc., 99=Desconocido
(***) 1=Tarjeta de vacunación, 2=Registro en servicio de salud, 3=Verbal
IV DATOS CLÍNICOS, SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO
Signos y Síntomas
1=Sí
Si se conoce,
¿Fiebre? 2=No
99=Desconocido temperatura (grados): _________
Fecha del inicio de la fiebre: ____/____/____
Día Mes Año
¿Erupción?
1=Sí
2=No
Si se conoce,
duración de la
Tipo de 1=Maculopapular
2=Vesicular
88=Otro
99=Desconocido
erupción en días: _____________ Fecha del inicio de la erupción: ____/____/____ erupción
Día Mes Año 99=Desconocido
1=Sí 2=No 99=Desconocido
¿Tos? ¿Conjuntivitis? ¿Coriza? ¿Manchas de Koplik? ¿Adenopatías? ¿Artralgia?
1=Sí
¿La paciente está
embarazada? 2=No
99=Desconocido
Si es cierto,
Número de semanas de embarazo (01-42): _________
Lugar donde probablemente dará a luz: ____________________________________
1=Sí Nombre del hospital: ___________________________________________________
¿Hospitalizado(a)? 2=No
99=Desconocido
Si es cierto,
Fecha de admisión: ____/____/____ Expediente
Día Mes Año Médico # : ____________________________
1=Sí
¿Defunción? 2=No
99=Desconocido
Si es cierto, Fecha de defunción: ____/____/____ Causa básica
Día Mes Año de muerte: _____________________________
Comentarios: _______________________________________________________________________________________________________________
V MUESTRAS Y ANÁLISIS DE LABORATORIO Tome una muestra apropiada para aislamiento viral. Se sugiere hisopado de garganta.
Espécimen Prueba de Laboratorio
Fecha de envío
Fecha de toma de la muestra al Fecha de # ID de la Fecha de
Número Tipo de Nombre Tipo de Antígeno Resultado
muestra
muestra* muestra** de muestra de Lab. Lab. Recepción prueba † ‡ § Resultado
en Lab.
(Día/Mes/Año) (Día/Mes/Año) (Día/Mes/Año) (Día/Mes/Año)
________ ________ ____/____/____ _________ ____/____/____ ____/____/____ _______ _______ _______ _______ ____/____/____
________ ________ ____/____/____ _________ ____/____/____ ____/____/____ _______ _______ _______ _______ ____/____/____
________ ________ ____/____/____ _________ ____/____/____ ____/____/____ _______ _______ _______ _______ ____/____/____
________ ________ ____/____/____ _________ ____/____/____ ____/____/____ _______ _______ _______ _______ ____/____/____
Si se detectó virus, especificar el genotipo: (Sarampión: A, B1, B2, B3, C1, C2, D1, D2, D3, D4, D5, D6, D7, D8, D9, D10, E, F, G1, G2, G3, H1, H2. Rubéola: 1a, 1B, 1C,
1D, 1E, 1F, 1g, 2A, 2B, 2c) __________________________________________________________________________________________________
Comentarios: ______________________________________________________________________________________________________________
(*) 1=Primera Muestra, 2=Segunda muestra, 3=Tercera muestra (si se justifica)
(**) 1=Suero, 2=Aspirado/Hisopado nasofaríngeo, 3=Hisopado de la garganta, 4=Orina, 5=Líquido Cefaloraquídeo, 88=Otro
(†) 1=IgM EIA/Indirecta, 2=IgM EIA/Captura, 3=Aislamiento Viral, 4=PCR, 5=IgM IF, 6=IgG EIA/Capture, 7=IgG IF, 8=HI
(‡) 1=Sarampión, 2=Rubéola, 3=Dengue, 4=Parvovirus B19, 5=Herpes 6, 6=Enterovirus, 88=Otro
(§) 0=Negativo, 1=Positivo, 2=Muestra inadecuada, 3=Indeterminada , 99=Desconocido (no hay resultado disponible)
VI INVESTIGACIÓN
1= Sí
¿Hubo búsqueda activa de casos? 2=No
99=Desconocido
Si es cierto,
Número de casos sospechosos encontrados
durante búsqueda activa: ______________
1=Sí
¿Tuvo el paciente contacto con
una mujer embarazada? 2=No
99=Desconocido
Si es cierto,
Nombre: _______________________________________________________
¿Hay otros casos presentes en
el municipio de residencia? 1=Sí, con Sarampión 2=Sí, con Rubéola 3=Sí, con ambos 4=No 99=Desconocido
Fecha de entrada Fecha de salida
¿Viajó el paciente fuera de su Ciudades/Países (Día/Mes/Año) (Día/Mes/Año)
1=Sí
estado o provincia de residencia
en los 7-23 días antes del inicio 2=No
99=Desconocido
Si viajó: ________________________________ ____/____/____ ____/____/____
del exantema?
________________________________ ____/____/____ ____/____/____
¿Fuente de contagio? 1=Contacto en casa, 2=Comunidad, 3=Centro de Salud, 99=Desconocido, 88=Otro ______________________________________
VII MEDIDAS DE RESPUESTA
1=Sí Si es cierto: Fecha de inicio : ____/____/____ Fecha Final: ____/____/____
¿Hubo vacunación de respuesta? 2=No
99=Desconocido
Día Mes Año
Número de dosis durante la vacunación de bloqueo:
Día Mes Año
__________________
1=Sí Si es cierto:,
¿Hubo monitoreo rápido de cobertura? 2=No
99=Desconocido
¿Qué % de vacunados se encontró?:
______________________________
1=Sí Si es cierto;
¿Se hizo seguimiento de contactos hasta
30 días después de la erupción del caso? 2=No
99=Desconocido
Fecha del último día que se hizo seguimiento de
contactos: ____/____/____
Día Mes Año
VIII CLASIFICACIÓN
1=Sarampión/Rubéola IgM-neg
2=Reacción vacunal
Criterio para Criterio para 3=Dengue
1=Sarampión 1=Laboratorio
CLASIFICACIÓN FINAL: 2=Rubéola
3=Descartado Confirmación: 2=Nexo Epidemiológico
3=Clínica Descartar:
4=Parvovirus B19
5=Herpes 6
6=Reacción Alérgica
88=Otro diagnóstico _______________
(especifique)
Fuente de infección para 1=Importado Si es importado,
casos confirmados: 2=Relacionado a importación
o relacionado a
3=Fuente desconocida País de importación: ______________________________________
4=Autóctono importación:
1=Sí
¿Contacto de otro caso?: 2=No
99=Desconocido
Contacto de (o nexo epidemiológico con) caso número: __________
Clasificado por:_______________________________________________________ Fecha de clasificación final: ____/____/____
Día Mes Año