66 Cirugía en Medicina General
Tabla 6-1. Evaluación primaria. Adaptado de ATLS (2018).
Secuencia Evaluación Tratamiento
Evaluar la permeabilidad de la vía aérea buscando: 1. Succionar secreciones o sangre.
• Obstrucciones. 2. Restringir la movilidad cervical con un collar cervical, ya que de
• Cuerpos extraños. acuerdo al mecanismo del trauma se debe asumir lesión cervical.
• Fracturas faciales, mandibulares o laringo-traqueales.
3. Asegurar la vía aérea si la Escala de Glasgow es menor o igual a
• Secreciones, sangre y cualquier lesión que pueda obs-truir
8 (GCS ≤ 8) con máscara laríngea, cánula mayo, tubo orotraqueal
la vía aérea.
(TOT), entre otro según disponibilidad de insumo y experticia
A Se recomienda repetir regularmente la evaluación, ya que la del médico. La vía aérea quirúrgica (cricotiroido-tomía) solo se
vía aérea se puede obstruir conforme evoluciona el daño. realiza si no se puede asegurar la vía aérea por otros métodos.
Durante este procedimiento se debe tener precaución de
movilizar en exceso el cuello para evitar la progresión de una
posible lesión cervical.
4. Administrar oxígeno para saturar 100% (6-8 L/min).
5. Tomar oximetría de pulso.
Proteger la vía aérea no asegura una adecuada ventilación, 1. Neumotórax a tensión y Hemotórax masivo: incisión de catéter
ya que esta requiere de la indemnidad de pulmones, caja grueso (Bránula 14F) en el 2° espacio intercostal (EIC) línea
torácica, diafragma y sistema nervioso central (SNC). Es por media clavicular. Si el paciente responde, instalar tubo (28-32 Fr)
esto que se debe desvestir al paciente para observar cuello de pleurostomía con trampa de aire en el triángulo de seguridad
y tórax, y evaluar: formado por la línea intermamaria horizontal, el latísimo del
• Distensión yugular, posición de la tráquea, excursión de la dorso y el pectoral mayor. El procedimiento se realiza con
pared torácica. técnica aséptica y anestesia local.
Además, se debe auscultar al paciente en busca del murmu- 2. Neumotórax abierto: instalar parche de 3 bordes y considerar
B
llo pulmonar, palpar el tórax en busca de inestabilidades y intubar al paciente, para evitar la fatiga de los músculos
percutir en busca de timpanismo o matidez. respiratorios. Se debe considerar la instalación de un tubo
de pleurostomía con Válvula de Heimlich, el cual no debe ser
Las lesiones que amenazan la vida son:
instalado en la herida.
• Neumotórax a tensión
• Hemotórax masivo 3. Tórax inestable: analgesia y considerar ventilación mecánica no
• Neumotórax abierto invasiva o invasiva.
• Tórax inestable
Evaluar: Ante hemorragia externa:
• Perfusión: un paciente color rosado raramente tendrá • Compresión manual directa sobre la herida, no retirar compresas
hipovolemia crítica, mientras que un paciente pálido o gris de compresión por al menos 10 minutos, de lo contrario se
es muy probable que si. pierde el coágulo.
• Pulsos: evaluar frecuencia y regularidad del pulso central • Los torniquetes son efectivos cuando la hemorragia es masiva
bilateral (femoral o carotídeo). Taquicardia y pulso filifor- y es por lesión en una extremidad. Conllevan el riesgo de daño
me se puede atribuir a hipovolemia. Si no se palpa pulso por isquemia a distal de la misma extremidad. Use torniquetes
central y no existe una causa local atribuible, se debe cuando la compresión no detiene el sangrado y la hemorragia
iniciar reanimación cardiopulmonar. amenaza la vida del paciente.
• Nivel de conciencia: si el volumen de circulación está • La instalación de clamps a ciegas, no se recomienda porque
disminuido se altera el nivel de conciencia. puede dañar nervios y venas.
• Presión arterial: si se pesquisa hipotensión sin hemorragia Ante hemorragias internas:
externa, sospechar hemorragia interna o hipertensión • En tórax se puede realizar un drenaje.
intratorácica. • En pelvis, estabilizar utilizando técnica de embarrilamiento o
• Frecuencia cardiaca. con tutor externo.
Buscar y controlar hemorragias, tanto internas como externas. • En extremidades, inmovilizar.
C Las hemorragias externas son visibles generalmente, y las Estos pacientes requieren manejo quirúrgico precoz, por lo que
internas se localizan en el tórax, abdomen, retroperitoneo, se debe solicitar interconsulta con cirugía rápidamente. El control
pelvis y huesos largos. Las hemorragias internas se de hemorragia es fundamental para contribuir a que el paciente
pueden confirmar con el uso de Eco-FAST u otro técnica llegue en las mejores condiciones posibles al pabellón.
imagenológica.
1. Establecer accesos vasculares de grueso calibre (2 vías venosas).
Una vez descartado un neumotórax, siempre considerar que Si no se logra obtener vía venosa, recurrir a la osteoclisis, vía
la hipotensión se debe a la pérdida de sangre hasta demostrar venosa central o canalizacion venosa.
lo contrario. 2. Administrar fluidos intravenosos cristaloides. Los fluidos deben
Las lesiones que comprometen la vida son: ser calentados a 37-40ºC antes de ser infundidos, para evitar la
• Hemorragias masivas (hipovolemia profunda) hipotermia. Infundir 1litro de suero fisiológico (SF) en bolo en
• Taponamiento cardiaco caso de hipotensión en adultos. En niños 20 mL/kg y repetir
• Isquemia miocardica hasta 3 veces. La administración excesiva de fluidos antes de
controlar la hemorragia aumenta la mortalidad por coagulopatía
por hemodilución e hipotermia si no se calientan previamente.
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Capítulo 6 / Manejo General del Trauma 67
Tabla 6-1. Evaluación primaria. (CONTINUACIÓN). Adaptado de ATLS (2018).
Secuencia Evaluación Tratamiento
• 3. Transfundir glóbulos rojos (GR) si el paciente no responde tras
la infusión de fluidos. Idealmente transfundir O Rh-, pero en
nuestro país se acepta transfundir O Rh+, ya que solo el 4% de la
población es O Rh-.
4. Transfundir plasma fresco congelado (PFC) y crioprecipitados
para aportar factores de la coagulación. El PFC se debe calentar
a baño maría, mientras que el crioprecipitado y el SF se puede
calentar en microondas.
5. Administrar Ácido Tranexámico 1gr antes de las 3 primeras horas
del trauma. Luego 1gramo cada 8 horas por las primeras 24 hrs.
El ácido tranexámico es un antifibrinolítico, por lo que impide la
disolución del coágulo. Si la primera dosis se da después de las
primeras 3 hrs, aumenta la mortalidad.
6. Tomar exámenes para determinar grupo sanguíneo, hemograma
y test de embarazo (subunidad beta) en mujeres en edad fértil.
Para evaluar nivel de shock: gases arteriales y lactato. Además, en
C Chile, tomar alcoholemia.
7. Mantener la presión arterial (PA) en hipotensión permisiva. Es
decir, meta PAS 80-100 mmHg y PAM menor a 65 mmHg. Esta
estrategia de manejo del paciente politraumatizado busca evitar
que los coágulos del paciente se desprendan por aumento de
la presión hidrostática de los vasos, causando resangrado. El
objetivo es mantener la perfusión con presiones más bajas que el
normal de la población. Para esto, si el paciente tiene PAS menor
a 80 mmHg, se sube la presión y si tiene >100 mmHg no se hace
nada. Está demostrado que esta medida mejora el resultado final
de los pacientes en un trauma penetrante, por medio de permitir
que el paciente deje de sangrar de forma natural, no así en trauma
contuso. Está contraindicado en: TEC, trauma medular, traslado
prolongado (zona rural) y trauma pediátrico.
8. En caso de taponamiento cardiaco se requerirá reparación
quirúrgica. La pericardiocentesis se puede realizar como medida
provisoria antes de la cirugía. Con 100 mL de drenaje basta para
mejorar las condiciones intra pericárdicas.
Evaluar: Se debe asegurar una adecuada oxigenación y perfusión que se
• Nivel de conciencia: si está alterado, el paciente requiere logra con las medidas tomadas en A, B y C.
corrección de la oxigenación, ventilación y perfusión Solicitar interconsulta con neurocirugía precozmente.
inmediata. El nivel de conciencia se puede alterar por otras Proteger vía aérea con TOT si GCS es menor o igual a 8.
causas como hipoglicemia, alcohol y drogas, pero siempre
1. Tomar hemoglucotest (HGT)
se debe asumir que el compromiso de conciencia es por
lesión del SNC hasta que se demuestre lo contrario. 2. Tomar exámenes según sospecha para alcohol, drogas, tóxicos y
• Pupilas: tamaño, reactividad y simetría. fármacos.
D • Escala de Glasgow: la evaluación motora del GCS se
correlaciona con el outcome final.
• Lesión craneal o medular: buscar dirigidamente otorraquia,
rinorraquia, otorragia, hemotímpano, hematoma periorbita-
rio o retroauricular son signos sugerentes de fractura de
base de cráneo.
Se recomienda repetir la evaluación periódicamente, ya que se
puede presentar compromiso del SNC conforme evoluciona el
daño.
Desvestir completamente al paciente por medio de cortar su 1. Tomar temperatura. Asegurar normotecnia.
ropa y luego evaluar en busca de lesiones, haciendo énfasis en
el control de hemorragias visibles.
E
Luego cubrir al paciente con mantas tibias para evitar la
hipotermia. Procurar mantener una temperatura ambiente
cálida para minimizar las pérdidas de calor.
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