UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE SALUD PÚBLICA
CARRERA: FISIOTERAPIA
EFECTIVIDAD DE LA TÉCNICA DE DRENAJE POSTURAL EN COMPARACIÓN
CON LA TÉCNICA DE TOS ASISTIDA PARA MEJORAR LA FUNCIÓN
PULMONAR Y EL MANEJO DE SECRECIONES BRONQUIALES EN PACIENTES
CON FIBROSIS QUÍSTICA ENTRE 05 Y 20 AÑOS DE EDAD. UNA REVISIÒN
SISTEMATICA
Autora:
Caracas, abril 2025
CAPITULO I
INTRODUCCIÓN
La Fibrosis Quística (FQ) es una enfermedad genética de carácter autosómico
recesivo que consiste en mutaciones en el gen que codifica proteína de conductancia
transmembrana de la fibrosis quística (CFTR: Cystic fibrosis transmembrane
conductance regulador), localizado en el brazo largo del cromosoma 7. Aunque se
han identificado más de 2.000 mutaciones del gen CFTR, 2/3 de los casos de FQ en
todo el mundo se deben a una sola mutación, F508 del, que consiste en una pérdida
del aminoácido fenilalanina en la posición 508. En una situación normal, la proteína
CFTR se comporta como un canal de cloro controlado por AMPc, que regula
directamente los movimientos de las partículas de cloruro e indirectamente los
movimientos del sodio y agua. El resultado final de todas las mutaciones, aunque el
mecanismo sea diferente, es la imposibilidad de transportar cloruro, lo que conlleva
una secreción insuficiente de líquido con una inadecuada hidratación de
macromoléculas y la alteración de las propiedades fisicoquímicas de las secreciones
de los órganos afectados. Las macromoléculas se precipitan y se espesan en el
interior de los conductos y su eliminación dificultosa acaba con la distensión,
obstrucción e inflamación de los mismos.1
Asimismo, la fibrosis quística (FQ) está presente en todo el mundo, pero siendo más
frecuente en la raza caucásica, donde una de cada 25 personas es portadora
heterocigota sana.2 Por lo que, existen alrededor de 70000 casos de fibrosis quística
(FQ) en todo el mundo y aproximadamente 1000 casos nuevos se añaden cada año.
En tal sentido, la identificación del gen fibrosis quística regulador de conductancia
transmembrana en 1989 abrió una nueva era en la comprensión de la FQ. Desde
entonces, se han identificado más de 2000 mutaciones, que actualmente se agrupan
en seis categorías, en función de la disfunción y efectos sobre la proteína. Esta
proteína se comporta como un canal de cloro en las células epiteliales de múltiples
órganos; este canal iónico regula los movimientos de las partículas de cloruro e
indirectamente el intercambio de sodio y agua, dando lugar a la producción de
secreciones viscosas.2 Los canales alterados producen una disfunción multisistémica,
cuya triada clínica clásica es: insuficiencia pancreática, enfermedad pulmonar crónica
y pérdida de sal en el sudor.3
En este mismo orden, las categorías son: Clase I: mutaciones “sin sentido” que
contienen codones de parada prematuros que impiden que la proteína se sintetice,
formándose una proteína truncada e inestable que se degrada rápidamente.
Normalmente está asociada a fenotipos más severos. Clase II: son las más comunes
e incluyen el F508del, al menos una copia se encuentra en un 70% de los pacientes
con FQ. La proteína se pliega incorrectamente, por lo que no puede pasar a la
membrana de la célula apical, sino que sufre degradación dentro de los lisosomas.
Clase III: la proteína se coloca correctamente en la superficie celular pero no puede
abrirse en respuesta a las señales intercelulares.4 Clase IV: la apertura del canal es
normal, pero la conductancia se reduce debido a anomalías en los poros. Clase V:
hay una anomalía de empalme que conduce a una cantidad reducida de la proteína
CFRT en la superficie celular. Las clases IV y V están generalmente relacionadas con
la suficiencia pancreática y los fenotipos más leves. Clase VI: mutaciones que dan
lugar a proteínas con una vida media acortada. 4 Asociadas generalmente con una
presentación clínica severa.3
Ahora bien, en la Fibrosis Quística, la expresión de la disfunción genética de la
proteína gen fibrosis quística regulador de conductancia transmembrana (CFTR),
difiere en los diversos epitelios, causando el transporte anormal de iones y agua. Por
ende, esta diversificación de la expresión a nivel celular explica la gran
heterogeneidad de las manifestaciones clínicas multiorgánicas de patología mucosa
observadas en individuos con FQ.5 A continuación, se exponen algunas de las
principales alteraciones que provoca esta anomalía:
En el sistema pulmonar de los individuos con FQ, el transporte defectuoso de cloruro
apical hacia el lumen de las vías respiratorias causa la deshidratación de la superficie
de la vía aérea y la producción de secreciones viscosas, mucoporulentas y difíciles
de eliminar, que es el elemento central de la patología pulmonar por FQ. 5
Seguidamente, el páncreas se ve afectado el aproximadamente el 86% de los
pacientes con fibrosis quística, con un inicio temprano de manifestaciones clínicas
debido a la alta expresión de la proteína CFTR en el epitelio ductal pancreático.
Asimismo, el deterioro de la función de CFTR altera el transporte de cloruro y
bicarbonato de los conductos, lo que produce una reducción del volumen del fluido,
alteraciones en el PH y una alta concentración de proteína. Todo esto, conduce a
una obstrucción luminal ductal, daño pancreático, atrofia y posiblemente diabetes
mellitus relacionada con la fibrosis quística (CFTR). 3 En cuanto la fisiopatología de la
enfermedad hepática en la FQ reside en la deshidratación de los conductos biliares,
aumento de la concentración del flujo biliar y valores anormales de PH. En
aproximadamente del 15% al 30% de los pacientes con FQ, se observan anomalías
en el árbol biliar, que causan colelitiasis, y aproximadamente del 5% al 10%
desarrollan una enfermedad hepática clínicamente significativa, como cirrosis
multilobular, hipertensión portal o insuficiencia hepática.5
En el tracto gastrointestinal, el gen CFTR, apenas presente en el estómago, se
expresa fuertemente a lo largo del intestino en forma gradiente, cefalocaudal con la
mayor expresión encontrada en el duodeno y glándulas de Brunner, expresión
moderada en el intestino grueso y disminución en los niveles inferiores a lo largo del
intestino delgado hasta el íleon. Con la disfunción de CFTR en estas regiones
descritas, la secreción anormal de bicarbonato y líquido conduce a un ácido gástrico
mal neutralizado en el intestino, lo que contribuye a una mala función digestiva,
malabsorción, obstrucción y, en última instancia, desnutrición. 5 Por último, cabe
mencionar que, aunque el CFTR se expresa en los riñones en todos los segmentos
de las nefronas, los individuos con FQ no tienen una enfermedad renal primaria
abrumadora. Sin embargo, a medida que estos pacientes envejecen y tienen una
mayor exposición a agentes potencialmente nefrotóxicos, como antibióticos y altos
niveles de glucosa, se desarrolla una enfermedad renal crónica.
Por consiguiente, y en cuanto a las manifestaciones clínicas los individuos con
fibrosis quísticas, suelen presentar disfunciones en los diferentes sistemas
corporales, aunque su gravedad puede variar en función del genotipo. Por lo cual, el
diagnóstico de la enfermedad se realiza a través de un estudio genético, lo que
supone un avance importante ya que permite detectar los portadores a partir del
núcleo familiar y ofrecer un diagnóstico prenatal a parejas de alto riesgo. 6 Como
complemento al estudio genético, se realiza el “test del sudor”, que permitirá
confirmar la sospecha diagnóstica en un 98% de los casos. Este test mide la
concentración de cloruro en el sudor y concentraciones > 60 mmol/L lo que confirman
el diagnóstico, siempre que existan dos determinaciones positivas.2
Aunado a lo anterior, el presidente de la Australian Physiotherapy Association (APA),
Phil Calvert, mencionó: “los fisioterapeutas ya están altamente capacitados para
brindar cuidados intensivos y apoyo respiratorio”. En tal sentido, este profesional
puede participar en el proceso de diagnóstico mediante toma de secreciones
respiratorias, la interpretación de hallazgos en pruebas de laboratorio e imágenes
diagnósticas. Por consiguiente, la fisioterapia es una piedra angular del tratamiento
en la fibrosis quística, donde tradicionalmente, la fisioterapia se ha centrado en la
terapia de limpieza de las vías respiratorias, lograda mediante técnicas manuales
como percusiones, drenaje postural y la técnica de tos asistida, que ayudan a las
personas con FQ a expectorar secreciones respiratorias y promover la ventilación
pulmonar.7 Además de las técnicas de higiene bronquial, el ejercicio físico ayuda a
mantener la función pulmonar, lo que genera un aumento de vibraciones mecánicas,
ventilación, tos y cambios en las propiedades reológicas del esputo, facilitando así su
expectoración y mejorando el aclaramiento mucociliar. Sin embargo, cabe destacar
que no hay evidencia concluyente que muestre si el ejercicio puede actuar como un
sustituto de los tratamientos establecidos para despejar las vías respiratorias.8
Sumado a lo antepuesto y desde el punto de vista fisioterapéutico, los mismos
juegan un papel decisivo en el tratamiento y apoyo a pacientes con fibrosis quística,
por lo que se hizo evidente la necesidad de intervenciones terapéuticas efectivas,
donde la fisioterapia respiratoria emergió como una herramienta transcendental para
abordar las complicaciones respiratorias asociadas a la efectividad de la técnica de
drenaje postural en comparación con la técnica de tos asistida para mejorar la
función pulmonar y el manejo de secreciones bronquiales en pacientes entre 05 y 20
años de edad.
En particular, la técnica del drenaje postural forma parte del grupo de procedimientos
que tienen como objetivo la permeabilización o aclaramiento de la de la vía aérea y
consiste en la adopción de posiciones basadas en la anatomía del árbol bronquial
que permiten, por acción de la gravedad, facilitar el flujo de secreciones desde las
ramificaciones segmentarias a las lobares, de estas a los bronquios principales y a la
tráquea para ser expulsadas, finalmente, al exterior.9 Pretende, por tanto, el drenaje
de secreciones bronquiales en aquellas situaciones en las que su aclaramiento esté
comprometido, ya sea por una alteración de los mecanismos de la tos que la vuelven
ineficaz, por modificaciones en las propiedades reológicas de las secreciones
bronquiales, por trastornos en los mecanismos de aclaramiento mucociliar o por
defectos estructurales de la vía aérea.10
Cabe resaltar que no resulta fácil analizar la evidencia sobre la técnica del drenaje
postural ya que desde que se empezó a utilizar de forma sistematizada a principios
del siglo pasado se ha asociado a la aplicación de percusión y vibración, bajo la
denominación de fisioterapia torácica, convencional o estándar. La mayoría de la
literatura científica hace pues referencia a estos procedimientos, particularmente al
drenaje postural y a la percusión, comparándolos con otras técnicas como lo es la
técnica de tos asistida que persigue el mismo objetivo y tratando de determinar su
eficacia. Es así, donde algunos estudios confirman una mayor producción de esputo
en pacientes sometidos a fisioterapia torácica frente a aquellos que no reciben
ningún tipo de tratamiento, mostrándose esta especialmente eficaz en la enfermedad
de fibrosis quística.10
En cuanto a la técnica de tos asistida requiere del paciente una buena colaboración y
contribución de los músculos abdominales para aumentar los volúmenes
pulmonares, de modo que alcance una máxima capacidad de insuflación que permita
incrementar el flujo pico de tos. Luego, con el apoyo del fisioterapeuta, en el
momento de la fase espiratoria y con la apertura de la glotis, las secreciones salen
de las vías áreas y llegan a la boca para ser eliminadas. No obstante, entre las
principales técnicas (manuales, no instrumentales) de fisioterapia de limpieza bronco
pulmonar, están las Técnicas Espiratorias Lentas para la depuración de las vías
respiratorias medias, dentro de las cuales se encuentran: Espiración Lenta
Prolongada (ElPr), Bombeo Traqueal Espiratorio (BTE), Tos Provocada (TP), Drenaje
Autógeno (DA) y Espiración Total con Glotis Abierta en Infralateral (ELTGOL). 11 Es de
gran importancia saber que la técnica requiere sincronismo entre el paciente y el
fisioterapeuta.
En síntesis, la técnica de drenaje postural implica colocar al paciente en diferentes
posiciones para ayudar a drenar las secreciones de los pulmones que, al cambiar la
gravedad, se facilita que las mucosidades se desplacen hacia las vías respiratorias
principales, donde pueden ser expulsadas más fácilmente. Esta técnica es útil para
movilizar secreciones en áreas específicas de los pulmones. En comparación con la
técnica de tos asistida, la misma ayuda a los pacientes a expulsar las secreciones
mediante la estimulación de la tos. Esto puede ser especialmente beneficioso para
aquellos que tienen debilidad muscular o dificultad para toser de manera efectiva,
donde se puede realizar manualmente o con dispositivos que generan presión para
ayudar a expulsar las mucosidades.
En recapitulación, mientras que el drenaje postural se centra en la gravedad para
movilizar las secreciones, la tos asistida se enfoca en ayudar al paciente a
expulsarlas de manera más efectiva. Ambas técnicas pueden ser complementarias y
se utilizan según las necesidades específicas de cada paciente.
Expuesto todo lo anterior, la presente revisión sistemática será realizada en pro de
indagar la repuesta a la pregunta de investigación que es la siguiente:
¿Es más efectivo la técnica de drenaje postural que la técnica de tos asistida como
tratamiento fisioterapéutico en pacientes entre 05 y 20 años de edad con fibrosis
quística para mejorar el manejo de secreciones bronquiales y por ende la función
pulmonar?
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
Objetivo General
Determinar la efectividad de la técnica de drenaje postural en comparación con la
técnica de tos asistida para mejorar el manejo de secreciones bronquiales y por ende
la función pulmonar en pacientes con fibrosis quística entre 05 y 20 años de edad.
Objetivos Específicos
Analizar la efectividad de la técnica de drenaje postural que demuestre la mejora del
manejo de secreciones bronquiales y por ende la función pulmonar en pacientes con
fibrosis quística entre 05 y 20 años de edad.
Examinar la efectividad de la técnica tos asistida que demuestre la mejora del
manejo de secreciones bronquiales y por ende la función pulmonar en pacientes con
fibrosis quística entre 05 y 20 años de edad.
Comparar los resultados de las técnicas de drenaje postural y tos asistida que
demuestre la mejora del manejo de secreciones bronquiales y por ende la función
pulmonar en pacientes con fibrosis quística entre 05 y 20 años de edad.
Justificación
La fibrosis quística es una enfermedad genética crónica que afecta principalmente a
los pulmones y al sistema digestivo, provocando la acumulación de secreciones
mucosas que dificultan la respiración y predisponen a infecciones respiratorias. En
pacientes pediátricos y adolescentes, el manejo efectivo de estas secreciones es
crucial para mejorar la calidad de vida, prevenir complicaciones y optimizar la función
pulmonar.
En cuanto a las técnicas de drenaje postural y tos asistida son intervenciones
fisioterapéuticas comúnmente utilizadas para facilitar la eliminación de secreciones
bronquiales. Sin embargo, existe una falta de consenso en la literatura sobre cuál de
estas técnicas es más efectiva en términos de mejora de la función pulmonar y
manejo de secreciones en pacientes jóvenes con fibrosis quística. Esta incertidumbre
puede llevar a variaciones en la práctica clínica y, en consecuencia, afectar los
resultados de salud de los pacientes.
En tal sentido, la realización de esta investigación a nivel de revisión sistemática, es
esencial para proporcionar evidencia basada en datos que permita a los
profesionales de la salud tomar decisiones informadas sobre el tratamiento más
adecuado para sus pacientes. Al comparar la efectividad de ambas técnicas, se
espera identificar cuál de ellas ofrece mayores beneficios en la mejora de la función
pulmonar y en la reducción de las complicaciones asociadas a la acumulación de
secreciones.
Además, este estudio contribuirá a la formación de protocolos de tratamiento más
efectivos y personalizados, mejorando así la calidad de vida de los pacientes con
fibrosis quística en el rango de edad de 5 a 20 años. La investigación también puede
abrir nuevas líneas de estudio sobre el manejo de la fibrosis quística, fomentando un
enfoque multidisciplinario en el tratamiento de esta compleja enfermedad.
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