Diverticulitis
Los divertículos son formaciones saculares, entre 0.5 y 1 cm de diámetro, que se encuentran en el
colon. Resultan de un proceso de herniación de la mucosa a través de sitios de debilidad en la
muscularis propia de la pared colónica, en consecuencia, a un gradiente de presión entre la luz
intestinal y la serosa.
Factores de riesgo: Sedentarismo, consumo crónico de AINEs, tabaquismo, obesidad, constipación,
dieta baja en fibra. Esta última lleva a la formación de heces de menor volumen y mayor densidad, lo
que disminuye el diámetro de colon y este requiere generar contracciones peristálticas de mayor
intensidad para así completar el tránsito del bolo fecal; esto facilita la contracción segmentaria y
genera zonas localizadas de alta presión, propiciando el gradiente necesario para la formación de
divertículos. Es más común en pacientes mayores de 63 años, pero hasta un 16% de los pacientes
pueden ser menores de 43 años.
Diverticulitis aguda:
Ocurre cuando un segmento del colon afectado se torna agudamente inflamado; en algunos casos
puede llegar a la perforación. Es una complicación en el 10 a 25% de los pacientes con enfermedad
diverticular. La gran mayoría de episodios agudos compromete al colon sigmoides.
Clasificación de Hinchey:
Diverticulitis no complicada (Hinchey 0 y I-a): Inflamación limitada a la pared colónica; puede asociarse
a un absceso pericolico <4cm de diámetro. Clínica asociada: Constipación, diarrea, urgencia rectal.
Diverticulitis complicada: puede complicarse por la presencia de obstrucción intestinal, fístula,
colección intraabdominal o perforación libre con peritonitis generalizada. Clínica: sensibilidad a la
palpación abdominal, signos de irritación peritoneal o franco shock séptico.
Paciente en shock séptico requiere reanimación hídrica, administración temprana de antibióticos y el
control quirúrgico del foco infeccioso, es este el contexto del paciente Hinchey II y IV, con una
mortalidad del 30%
Complicaciones:
• Absceso: Se puede observar un absceso diverticular en la tomografía computarizada
abdominal en la presentación inicial o se puede desarrollar posteriormente. Por lo tanto, se
debe sospechar un absceso diverticular en pacientes con diverticulitis no complicada que no
presentan mejoría del dolor abdominal o fiebre persistente a pesar de tres días de tratamiento
con antibióticos.
• Perforación: la perforación con peritonitis generalizada puede resultar de la ruptura de un
absceso diverticular en la cavidad peritoneal o la ruptura libre de un divertículo inflamado con
contaminación fecal del peritoneo. Aunque sólo del 1 al 2 por ciento de los pacientes con
diverticulitis aguda tienen una perforación con peritonitis purulenta o fecal, las tasas de
mortalidad se aproximan al 20 por ciento. En pacientes con una perforación libre, el abdomen
está distendido y difusamente sensible a la palpación ligera. Hay defensa difusa, rigidez y dolor
de rebote, y los ruidos intestinales están ausentes.
• Obstrucción intestinal: durante un ataque de diverticulitis aguda, puede ocurrir una
obstrucción colónica parcial debido al estrechamiento luminal relativo debido a la inflamación
pericolónica o la compresión de un absceso diverticular
• Fistulas, siendo la más común la colo-vesical (50-65% de casos. Se corrigen quirúrgicamente.
Los pacientes con una fístula colovesical pueden tener neumaturia, fecaluria o disuria. Los
pacientes con una fístula colovaginal pueden informar el paso vaginal de heces o flatos.
Clínica
• Dolor abdominal continuo y sensibilidad a la palpación en cuadrante inferior izquierdo (colon
sigmoideo), dolor suprapúbico (inflamación sigmoidea persistente), cuadrante inferior
derecho (colon cecal, más común en población asiáticas).
• Náuseas y vomito, esto por el mismo proceso de inflación intestinal.
• Cambio en el habito intestinal, puede ser diarrea o estreñimiento
• Fiebre baja
• Síntomas irritativos urinario, puede aparecer del 10-15% de los pacientes los síntomas van a
hacer polaquiuria, disuria y urgencia urinaria
En cuanto al examen físico se puede encontrar masa palpable en abdomen o en el tacto rectal y signos
de irritación peritoneal en caso de una perforación con peritonitis.
Gold estándar del diagnóstico: El diagnóstico de diverticulitis aguda debe sospecharse en un paciente
con dolor abdominal bajo con sensibilidad a la palpación en el examen físico. Los hallazgos de
laboratorio de leucocitosis, aunque no son sensibles ni específicos para la diverticulitis aguda, pueden
respaldar el diagnóstico. Se requieren imágenes abdominales para establecer el diagnóstico de
diverticulitis aguda. Realizamos una tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste oral e
intravenoso para establecer el diagnóstico de diverticulitis aguda porque tiene una alta sensibilidad y
especificidad para la diverticulitis aguda y puede excluir otras causas de dolor abdominal.
Los hallazgos de la tomografía computarizada que sugieren diverticulitis aguda incluyen la presencia
de engrosamiento localizado de la pared intestinal (> 4 mm), un aumento en la densidad del tejido
blando dentro de la grasa pericolónica secundaria a la inflamación y la presencia de divertículos
colónicos.
También se debe pedir: prueba de embarazo en mujeres en edad fértil para descartar cualquier otra
casusa de dolor abdominal, análisis de orina.
Manejo:
Características que indican manejo hospitalario
✓ PCR >20mg/dl como predictor de severidad
✓ Edad avanzada
✓ Comorbilidades como enfermedad renal crónica, diabetes mellitus.
✓ Inmunosupresión
✓ Intolerancia a la vía oral
Seguimiento no garantizado
✓ Mala adherencia al tratamiento
✓ Falla en la terapia ambulatoria
✓ No respuesta a inicio de tratamiento antibiótico en las primeras 48 horas
✓ Diverticulitis complicada
Diverticulitis no complicada: se basa en un esquema antibiótico apropiado, reposo intestinal,
corrección de déficit hidroelectrolíticos y control del dolor.
Antibioticoterapia: ciprofloxacina + Metronidazol, amoxicilina /clavulanato, Ampicilina/ sulbactam y
el periodo de duración debe ser de 7 a 10 días.
Los pacientes que no tienen criterio de hospitalización pueden ser tratados con antibióticos orales de
7-10 días con cubrimiento para anaerobios y gramnegativos. Se deben de evaluar 3 días después para
ver si hubo mejoría de los síntomas, en caso de que no seas así se debe realizar una nueva TAC para
mirar si surgió alguna complicación.
Diverticulitis complicada: Manejo hospitalario y tratamiento a cargo de un cirujano general.
Perforación
• Perforación franca: donde se visualiza aire en el diafragma (doble diafragma) y salida de
líquido purulento o heces al espacio peritoneal el cual tendrá manejo quirúrgico.
• Micro perforación: sobe se verá por mido de la TAC burbujas de aire estos pacientes tendrán
manejo antibiótico IV
Abscesos
• Absceso susceptible de drenaje: Absceso >3 cm el cual se hace drenaje percutáneo guiado o
trasnsgluteo en caso de que no se pueda hacer por medio percutáneo. Una vez que se coloca
un catéter de drenaje, se deja hasta que el gasto sea mínimo, un proceso que puede demorar
hasta 30 días. Los pacientes que tengan un manejo exitoso deben ser derivados a cirugía
electiva por alto riesgo de recurrencia. Además del tratamiento antibiótico IV
• Absceso no susceptible de drenaje: absceso < 3cm se les dará antibiótico IV
Obstrucción: en pacientes con sospecha de obstrucción colónica por diverticulitis, la diferenciación
radiográfica entre diverticulitis aguda y cáncer de colon puede ser difícil. Por lo tanto, la resección
quirúrgica del segmento intestinal afectado es obligatoria para descartar cáncer.
Pacientes inestables, con sepsis instaurada, requieren prioritariamente cirugía. Así como los pacientes
con estadio III o IV de la clasificación de Hinchey, requieren control quirúrgico de la infección.
Se recomienda manejo médico de colecciones hasta 4cm en su diámetro mayor, ya que la mayoría
resolverán espontáneamente. En caso de falla terapéutica, o colecciones abdominales de 5cm o más,
se deberá siempre intentar mane0jo intervencionista.
Diverticulitis no complicada con manejo intrahospitalario: El tratamiento hospitalario de la
diverticulitis colónica aguda no complicada generalmente comienza con la administración de
antibióticos intravenosos, líquidos intravenosos y analgésicos parenterales.
Antibioticoterapia: Ciprofloxacina + Metronidazol, Ampicilina/Sulbactam, Piptazo. En casos severos se
puede usar como terapia inicial los carbapenémicos. Este tratamiento debe ser por 10-14 días con los
primeros 3 días de manejo IV y posterior al manejo oral.
El seguimiento con colonoscopia se debería realizar en todo paciente con síntomas obstructivos
asociados se debe realizar de 6 semanas posterior a la resolución clínica, pacientes sin diagnóstico
previo de diverticulosis, imposibilidad de la tomografía en el evento agudo para descartar
confiablemente cáncer y en general, todo paciente con diverticulitis complicada.