TEMA: TRABAJO DE INVESTIGACION SOBRE UNA ENFERMEDAD
COMUN EN NIÑOS: ASMA
NOMBRE: PAULO BENJAMIN RAMIREZ NUÑEZ
ESPECIALIDAD: ENFERMERIA TECNICA
CURSO: ENFERMERIA EN EL CUIDADO INTEGRAL DEL NIÑO.
DOCENTE: MG ESPINO URIBE MERY ROSA
CICLO: V CICLO
2021
INTRODUCCIÓN
El asma es un síndrome que ocasiona inflamación y estrechamiento de las vías
respiratorias. Esto hace que se presenten sibilancias, dificultad respiratoria, opresión
en el pecho y tos. Por el desarrollo industrial, se ha producido un aumento en la
población infantil
El profesional de enfermería se desarrolla y crece a la par del resto de la profesión en
salud, su asistencia no solo es necesaria en momento de enfermedad, sino también
para proporcionar bienestar al individuo, familia y comunidad, en la promoción y el
mantenimiento de la salud y la atención integral al niño. La calidad de atención
brindada a los niños con asma, requiere de la información de las medidas que puede
realizar los padres para retardar o reducir las alergias en sus niños con el fin de
mejorar la salud y su calidad de vida.
El asma es una enfermedad respiratoria crónica infantil más común, los ataques
ocurren cuando algo irrita los pulmones y desencadena una reacción asmática.
Muchas cosas pueden desencadenar o provocar el asma, los irritantes, tales como el
humo de cigarrillos, fragancias, vahos, y vapores provenientes de la pintura y de la
gasolina, también pueden desencadenar ataques de asma. La exposición a dichos
irritantes puede estimular a los receptores en las vías respiratorias. Los receptores
envían señales a las vías circundantes a contraerse lo cual puede ocasionar un ataque
de asma.
Las inflamaciones del tracto respiratorio especialmente el asma, tiene una gran
importancia, por su elevada frecuencia, por la modalidad que produce en todas las
etapas de la vida, pero más especialmente en niños y ancianos. La característica
fundamental del asma infantil es su presentación en crisis, con periodos asintomáticos
entre un episodio y otro.
En el pasado, los ataques de asma han llevado al profesional de la salud a tratar el
asma como una serie de episodios agudos más que una enfermedad crónica
recidivante y remitente. Según Álvarez, E. (2003) señala que “se han estudiado
recomendaciones nacionales e internacionales para el tratamiento del asma que
incidan en el diagnóstico, evaluación de la gravedad, instrumentos de medida, la
prevención y educación de los pacientes”. El asma sería por tanto una combinación de
herencia, inflamación, fenómenos alérgicos, hiperactividad bronquial y síntomas; en
diferentes proporciones según cada caso.
El tipo de asma más frecuente es el asma extrínseco (agentes causales externos
como los alergenos); pero algunos niños presentan asma intrínseco (sin evidencia de
desencadenantes). Su pronóstico depende, entre otras variables, de la precocidad del
diagnóstico y de la instauración, seguimiento adecuado, detección y el tratamiento
correcto de las exacerbaciones, y del grado de conocimiento y control que adquieran
los propios pacientes de su enfermedad, para que pueda desarrollar una vida normal,
satisfactoria en las esferas personal, social o deportiva, con una calidad de vida
aceptable.
En el Perú se sabe que uno de cada cinco consultantes a los servicios de salud tiene
antecedentes de asma o cuadros de obstrucción bronquial, y uno de cada 10, por lo
menos tiene asma, según el estudio International Study of Asthma and Allergies in
Childhood (ISAAC) (2017), el Perú se encuentra en el grupo de los países con
prevalencia intermedias (20,7 a 28,2%) incrementándose paulatinamente año a año.
En la Semana Epidemiológica Nº 09 del 2018, el acumulado DIRESA-LIMA es 762
episodios, y la Incidencia acumulada es de 8,69 por 1000 menores de 5 años
(DIRESA-LIMA, 2018).
El Asma es una enfermedad que no es nueva para nosotros, de hecho esta ha venido
siendo mencionada por registros de las más antiguas civilizaciones como lo son:
Egipto, China, La India y las culturas Asirio-Babilónicas (Gurrola y Huerta ,2013). El
término Asma viene del verbo griego aazein, el cual significa exhalar con la boca
abierta. En la antigüedad se le consideraba una enfermedad de origen sobrenatural o
un castigo divino por lo que la mayor parte de las recetas y remedios estaban basadas
en sacrificios, exorcismos y oraciones (Ring J y Gutermuth, 2011).
Se calcula que hay 235 millones de personas con asma, considerándose esta la
enfermedad no transmisible más frecuente en los niños. El Asma constituye una de las
patologías crónicas más frecuentes en todo el mundo, se estima actualmente que
afecta al 10% de la población infantil. Los análisis epidemiológicos indican que su
prevalencia oscila de unos países más que en otros. En las dos últimas décadas, se
ha estado produciendo un aumento significativo en las tasas de hospitalización y
muerte en los Estados Unidos, Canadá, Francia e Inglaterra (OMS, 2018). En
Latinoamérica, la prevalencia de asma en niños varía considerablemente entre los
países que la conforman; así tenemos por ejemplo que en países México la incidencia
es de 2.78% por 1000 habitantes causando alrededor de 4000 muertes al año; la
prevalencia en Costa Rica es de 32,1% y en Venezuela, 32%. La mayoría de los
pacientes latinoamericanos con asma, están expuestos a un pobre diagnóstico y
control, pudiéndose asociar una realidad de países del tercer mundo.
El tratamiento farmacológico no es el único camino para controlar el asma. También es
importante que se tenga un conocimiento adecuado por parte de los padres, para que
así se eviten sus desencadenantes (estímulos que irritan las vías respiratorias). Con
apoyo médico, cada padre de paciente asmático debe aprender qué desencadenantes
ha de evitar. (INER, 2014)
En los últimos años se han desarrollado programas educativos para niños asmáticos
según la OMS, la educación es “el conjunto de actividades e intervenciones cuya
misión es capacitar a la persona afectada, a su familia, entorno y relación con el medio
en la gestión autónoma de la enfermedad y en la prevención de las complicaciones
evitables, manteniendo y/o mejorando la calidad de vida. Estos programas, están
diseñados y adaptados teniendo en cuenta la edad de los niños y el nivel socio-cultural
de la familia.
PALABRAS CLAVES: Agudizaciones asmáticas, Hiperreactividad bronquial,
Cuidado del Niño con asma, Conocimiento Materno, Programa educativo, Asma
Severa, Factores de riesgo en Niños, Asma Infantil, Neumología, Pediatría.
1. MARCO TEÓRICO
1.1 VARIABLE DEPENDIENTE: ASMA
1.1.1 DEFINICION: Se trata de una enfermedad caracterizada por la inflamación
crónica de las vías respiratorias, y como consecuencia existe hiperreactividad,
bronquial, generando a su vez una obstrucción del flujo de aire libre,
frecuentemente posterior a la exposición del factor desencadenante. “El estudio
Internacional de Asma y Alergia en la Infancia” (ISAAC, por sus siglas en inglés),
se convierte en la base fundamental de información en el mundo acerca de la
prevalencia de asma, la misma que varía de acuerdo al país estudiado , además
se ha confirmado que el asma tienen una tendencia creciente.
1.1.2 OTRAS DEFINICIONES. El asma se trata de una patología respiratoria que
afecta a nivel traqueobronquial, provocando a este nivel una obstrucción o
estrechez pero que es reversible, generando con ello un estado de hiperreactividad
e inflamación crónica, todo esto como consecuencia o respuesta a diferentes tipos
de estímulos. La prevalencia en la población infantil de asma, actualmente es del 5
– 12%. La severidad de las crisis asmáticas agudas son muy variables, que
pueden ir desde un estado moderado que son más fáciles de manejar, hasta llegar
a las graves, que en tan sólo minutos podría progresar hacia el fracaso
respiratorio. El asma es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a las vías
respiratorias, y que su presentación clínica está dada por la presencia de dificultad
para respirar, tos y sibilantes, que generalmente son reversibles, pero que en otras
ocasiones puede llevar a ser fatal, incluso provocando la muerte, determinando un
alto grado de morbilidad ya que es motivo importante de ingresos hospitalarios
generando gastos para los diferentes gobiernos. El Asma severa hace referencia a
un cuadro conocido como “ estado de mal asmático” es decir un aumento
progresivo de la sintomatología, que puede provocar desde dificultad para respirar
hasta estados de insuficiencia respiratoria, provocado por la bronco-constricción
grave, pudiendo esta ser la primera manifestación clínica , o la agudización de un
cuadro previo, que son de difícil manejo, sin responder al manejo convencional,
con una posibilidad, de terminar en áreas críticas y el uso de ventilador mecánico.
1.1.3 HISTORIA: Para conocer su historia hay que retroceder en el tiempo, incluso
retroceder hasta las civilizaciones más antiguas. En donde se emplearon
diferentes técnicas para su manejo incluyendo sacrificios humanos Se ha
determinado que la palabra Asma proviene del Griego aazein que significa
“Jadear”. En la medicina Oriental se reportan los primeros criterios para identificar
esta Patología. así en los años 460-375 a.C. Hipócrates, le considera como
síntoma más no como enfermedad, permaneciendo estos conceptos, hasta el año
25 d.C. que Celsus los modifica clasificándola de acuerdo al trabajo respiratorio,
sin embargo se tuvo que esperar hasta, el año 130-200 d.C. es aquí que Galeno,
ya lo cataloga como enfermedad, con alteración en la respiración, rápida, corta y
ruidosa, pero sin fiebre, ya en la época moderna 1860 Henry Hyde, realiza una
descripción más clara para definir el asma, describe de una manera correcta la
sintomatología cuando se presenta una crisis asmática. Y a inicios del siglo XX se
utilizó el primer tratamiento broncodilatador (teofilina). “El Asma, como enfermedad
inflamatoria, no fue reconocida hasta 1960 cuando los medicamentos
antiinflamatorios comienzan a ser utilizados”.
1.1.4 ETIOLOGÍA: Se conoce que es una entidad en la que se encuentran
involucradas múltiples causas, en donde interfieren, por un lado los factores
endógenos, genéticos o predisponentes, determinando con ello si es que tiene o
no, la personalidad, la tendencia, para desarrollar alergia o asma, y por el otro lado
se encuentran los que causan de manera directa las crisis, que son los agentes
externos o exógenos, los que pueden ser específicos (Alérgenos) como los no
específicos (ambientales).
1.1.5 PATOGENIA: Ya se conoce que el asma es un proceso inflamatorio de las
vías respiratorias, en que intervienen tanto, células inflamatorias como diferentes
mediadores. el proceso inflamatorio que se da en el asma es de tipo persistente,
esto a pesar de que los síntomas son episódicos, la relación que existe entre la
severidad del asma y la intensidad de la misma no está bien esclarecida, muchas
ocasiones este proceso inflamatorio se extiende hasta el tracto respiratorio
superior, incluida la nariz, las células que están involucradas en la inflamación son
los mastocitos, datos de hipereosinofilia, además de un incremento de los
receptores de linfocitos “T- helper2” y las células T- Killer, las mismas que liberan
mediadores que contribuyen a la aparición de síntomas, aproximadamente se han
descrito más de 100 mediadores involucrados en asma.
1.1.6 FISIOPATOLOGÍA: El principal hecho fisiológico de la exacerbación del
asma es el estrechamiento de la vía aérea, con la consecuente bronco-
obstrucción, que es reversible, se han determinado la existencia de varios factores
que contribuyen al desarrollo de la misma.
• La bronco-constricción, se genera como consecuencia a la respuesta a varios
mediadores y neurotransmisores, que es reversible posterior a la acción de los
broncodilatadores.
• Edema de la vía aérea, por efecto de extravasación de la microvasculatura como
respuesta a la inflamación, siendo importantes en el episodio agudo.
• Engrosamiento de las paredes de los bronquios, que se da por “remodelamiento”,
que puede cobrar relevancia cuando la enfermedad es grave, y no revierte al
tratamiento habitual.
• Aumento de secreción mucoide, que producen obstrucción de la luz bronquial
debido a la secreción propiamente dicha y a los exudados inflamatorios.
1.1.7 CLASIFICACIÓN DEL ASMA: Se clasifica en intermitente o persistente y
esta a su vez, en persistente leve, moderada y severa. Dentro de esta clasificación
se profundizará más en el Asma Severo ya que es uno de los factores relevantes
en el presente estudio.
[Link] ASMA INTERMITENTE:
• La presencia de tos y sibilantes de intensidad baja, y de duración corta.
• 5 o menos episodios al año y que de menos de un día de duración.
• Síntomas intermitentes (tos, sibilancias y opresión torácica) menos de una vez a
la semana.
• Largos períodos sin presentar sintomatología
• Síntomas predominantemente nocturnos pero que son poco frecuentes (menos
de 2 veces/mes).
• No consultas en Urgencias
• Variabilidad diaria del Flujo Espiratorio Máximo. Menos del 20%
• Reversibilidad con broncodilatadores.
[Link] ASMA PERSISTENTE LEVE:
• Tos y sibilantes frecuentes (más de una en la semana y menos de una al día)
• Presentación de crisis más de una al mes
• Síntomas nocturnos más de dos veces por mes
• Consultas en el área de urgencias por exacerbaciones
• Asma por ejercicio
• Ausentismo escolar
• Variabilidad diaria del FEM entre 20 a 30%
• Espirometría: VEF1 > 80%
[Link] ASMA PERSISTENTE MODERADA:
• Síntomas diarios
• Exacerbaciones agudas más de una al mes
• Crisis que afectan la actividad normal, e impiden conciliar el sueño, con
presentación mayor a una por semana
• Consultas por exacerbaciones en área de Emergencia
• Asma por ejercicio
• Ausentismo escolar función pulmonar
• Variabilidad diaria del FEM > 30%
• Espirometría: VEF1 > 60% y < 80%
[Link] ASMA SEVERO: El status asmático (SA), es también conocido como
“Asma Agudo Severo Intratable” llamado así directamente por la respuesta que
pueda tener la crisis luego del tratamiento, el paciente usualmente no mejora de
manera elocuente, más bien en otros casos continua deteriorándose, a pesar de
recibir dosis óptimas de la medicación indicada (simpaticomiméticos). De manera
pragmática o concreta, todos aquellos pacientes con crisis asmáticas severas que
presentan un Status Asmático deben ser ingresados y hospitalizados. El SA es un
estado clínico exageradamente endeble, y potencialmente fatal que se puede dar
en un corto periodo de tiempo. La principal problemática que se instaura es la
incapacidad de poder pronosticar con exactitud, que pacientes responderán, de
manera adecuada al tratamiento establecido. El asma pediátrico tiene un índice de
morbilidad muy alto, pero su tasa de mortalidad muy por lo contrario es baja,
dentro de la etiología, asociada que provoca la muerte son el (neumotórax), y el
Shock Cardiogénico como consecuencia de un taponamiento cardíaco, así mismo
la presencia de una previa historia o antecedentes de fracaso respiratorio,
convulsiones, requerimiento de manejo avanzado de vía aérea, o el ingreso en
área de terapia intensiva, constituyen factores de riesgo importantes de padecer un
SA letal, en niños con asma. En la Terapia Intensiva aproximadamente el 25% de
pacientes que han ameritado el uso de Ventilación Mecánica por Status Asmático
mueren posteriormente de un SA, se ha observado que 2 /3 de las muertes se
producen en el primer año tras el SA. La mortalidad que se estima es de 10% al
primer año, 14% a los 3 años, y 22% a los 6 años. Para determinar el score de
severidad el presente estudio se basará mediante el nivel de tratamiento que
requirió para el control de los síntomas y las exacerbaciones, Según las guías
GINA 2014, Asma Grave hace referencia al Asma que requiere tratamiento de
paso 4 o 5.
1.1.8 DIAGNOSTICO: El diagnóstico de Asma Bronquial es netamente clínico, ya
que toma varios parámetros para determinar su existencia, como son: “los
Antecedentes Patológicos Personales (APP), los Antecedentes Patológicos
Familiares (APF), la presentación clínica como tal y la exploración física”.
Sumándose a todo esto los diferentes tipos de exámenes complementarios que
van a estar dirigidos a descartar patologías que entran al diferencial de asma, así
también, para determinar la severidad de la enfermedad, y el compromiso de la
función pulmonar. Es por eso de vital importancia, sumar todos los criterios antes
mencionados, para establecer el diagnóstico de Asma.
[Link] CUADRO CLÍNICO: En el debut predominan síntomas nocturnos, que
habitualmente pueden estar precedidos por pródromos como: (rinorrea, congestión
o prurito nasal, estornudos, inyección conjuntival, secreción ocular, tos seca de
moderad intensidad, sin expectoración, dolor u opresión torácica, posteriormente
disociación toraco-abdominal. Las guías GINA “Iniciativa Global para el Asma” por
sus siglas en ingles determina varios criterios para llegar al diagnóstico de Asma
en Pediatría.
[Link].1 HISTORIA CLÍNICA La historia clínica como en la mayoría por no decirlo
en la totalidad de las patologías se convierte en el componente primordial del
diagnóstico, aunque esta no sea suficiente para emitir el diagnóstico de certeza de
asma, aporta con información suficiente para determinar una firme sospecha de su
existencia, está historia clínica debe ser muy minuciosa, ordenada y metódica. No
es necesario una historia clínica extensa, si no que concreta hacia lo que se
investiga “Historia general pediátrica”, poniendo especial atención a los
antecedentes, tanto personales como familiares que se relacionen al asma o una
historia de atopia (dermatitis atópica, rinitis, conjuntivitis y alergia alimentaria) y
antecedentes de lesiones a nivel del aparato respiratorio, como las que se
producen en la etapa neonatal , ejemplo de ello: prematuridad, displasia
broncopulmonar, enfermedad de reflujo gastroesofágico, las infecciosas tipo
Bronquiolitis, que sirven para poder establecer los diagnósticos diferenciales .
Verificar tanto síntomas como signos del asma (tos, sibilancias, disnea y opresión
torácica), de predominio nocturno o al despertar, con un patrón intermitente, con
ello lograr que los padres puedan relatar de una manera correcta, evitando con ello
respuestas que no ayudarán para determinar el diagnóstico.
Características de las crisis. Se observa la forma de presentarse los síntomas, que
va desde el inicio de la sintomatología, el progreso de la misma, el tiempo de
duración, la intensidad, la frecuencia horaria, si es que tiene un patrón perenne o
estacional.
Valorar la gravedad y complejidad de las crisis, su frecuencia, la necesidad de
asistir a un servicio de emergencia, el requerimiento de usar medicación así como
la respuesta a la misma ya sean estos agonistas b2-adrenérgicos,
glucocorticoides.
Evaluar el desarrollo de la enfermedad. La edad de inicio, si tiene un patrón
progresivo o no, los diferentes tipos de medidas para llegar al diagnóstico, y el
tratamiento que recibió y se encuentra recibiendo actualmente.
Valorar los periodos entre crisis y crisis. Asintomáticos o no, si toleran de manera
adecuada al realizar ejercicio, la necesidad del uso de medicación ya sea de
manera frecuente u ocasional.
Identificar los diferentes tipos de factores que desencadenen la sintomatología,
que pudieran ser: Infecciones respiratorias, exposición a alérgenos ambientales
(polvo doméstico, epitelios de animales, pólenes, etc.), exposición a irritantes o
contaminantes ambientales (humo del tabaco, olores), Con cambios ambientales
(vacaciones, segunda residencia), factores emocionales (llanto, risa), cierto tipo de
alimentos y aditivos, (colorantes) fármacos tipo (aspirina) y factores inespecíficos
(aire frío, ejercicio, cambios climáticos
Encuesta ambiental. Vivienda (urbana o rural; casa o departamento.; si es nueva o
vieja), Descripción del dormitorio del paciente (tipo de colchón, sábanas, cobijas,
almohada, presencia o no de alfombras, peluches, libros, etc.). Mascotas (gato,
perro). Tabaquismo familiar (cuantos fumadores en casa existen, frecuencia del
consumo).
“Impacto de la enfermedad”: en el mismo paciente, se puede manifestar por:
marcado ausentismo escolar dificultad para involucrarse y participar en juegos y
actividades deportivas, trastornos importantes tanto de conducta, como del
desarrollo y crecimiento, además de afecciones del sueño y en el hogar malas
relaciones interfamiliares, así como en lo laboral perdida de horas laborales y
costos económicos.
Identificar el grado de entrenamiento, tanto de la familia como del paciente en
cuanto al manejo de su enfermedad.
[Link] EXPLORACIÓN FÍSICA: La exploración física puede resultar muchas de
las ocasiones normal, pero durante las agudizaciones, los síntomas suelen ser
evidentes, en el que prepondera la dificultad respiratoria, en el contexto de un
examen físico general este deberá tener tanto la talla como el peso, esto con la
finalidad que valorar los efectos tanto en el desarrollo como en el crecimiento, el
examen se centrará básicamente en el aparato respiratorio, además del área de
Otorrinolaringología, en los ojos y la piel los datos que pueden orientar para
padecer asma incluyen:
1. Malformaciones Torácicas que demuestren insuflación pulmonar (tórax en tonel
o en escudo, surco de Harrison).
2. Presencia de sibilantes o espiración prolongada. Siempre que sea posible debe
confirmarse o descartarse su existencia.
3. La existencia de Rinorrea acuosa, la mucosa oral rosada pálida, hipertrofia de
cornetes, deformidades de la boca, que conllevan a tener una respiración bucal,
observar e inspeccionar la membrana timpánica ante la probable existencia de
otitis serosa.
4. Examen ocular. Pliegue de Dennie-Morgan, y el aspecto de la conjuntiva
eritematosa y/o edematosa.
5. Aspecto de la piel. Eccema en zonas de flexión (fosas antecubitales, huecos
poplíteos), retroauriculares.
6. La presencia de signos y síntomas pueden incluso estar totalmente ausentes,
cuando se encuentra dentro de los periodos intercrisis, sin existir impedimento en
el contexto general para establecer el diagnóstico, clasificación, con un tratamiento
oportuno y adecuado.
[Link] EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: El protocolo diagnóstico que se aplica
a estos pacientes incluye siempre una serie de pruebas complementarias que con
seguridad tienen su máxima utilidad en el diagnóstico diferencial de los niños más
pequeños.
1. La Metodología empleada para llegar al diagnóstico, en este tipo de pacientes
incluye a los exámenes complementarios, que se usa con mayor frecuencia para
establecer el diagnóstico diferencial en niños aún más pequeños. Se debe procurar
intercalar el uso de estos exámenes, que van desde los más sencillos hasta llegar
a un alto grado de complejidad o agresividad, para determinar el diagnóstico.
2. La Biometría Hemática Central, regularmente es normal, y lo único que ofrece
de interés es la presencia o ausencia de eosinofilia, que cuando existen valores
superiores a 400 µl, es sugerente de asma bronquial, alergia o la presencia de las
dos. Sin embargo, ésta información no deja de ser poco certera, ya que en
pediatría existen varias entidades que podrían cursar con eosinofilia periférica tales
como Infestación parasitaria, VIH, algunos tipos de neoplasias, enfermedades del
colágeno.
3. El recuento de eosinófilos en moco nasal que se encuentre por encima del 10%
sugiere la presencia de “Rinitis Alérgica” que para muchos autores esto indica una
forma de expresión diferente de la enfermedad inflamatoria de las vías
respiratorias, en un área distinta que no sea el árbol traqueobronquial.
4. El estudio del valor de las inmunoglobulinas va a servir para descartar
patologías relacionadas con inmunodeficiencia, que a menudo, suelen cursar con
infecciones del aparato respiratorio de forma crónica como una bronquitis
Obstructiva además de las Neumonías a repetición. Cuando existe un déficit de
IgA tipo selectiva, se ha visto vinculado al Asma y Atopia, En muchas ocasiones el
asma es de difícil manejo con evolución tórpida.
5. El déficit de α1-antitripsina, en su forma fenotípica PiZZ, en raras ocasiones
producirá asma en la infancia. Pero sí es más frecuente encontrar niveles
moderadamente bajos, correspondientes a fenotipos "intermedios", en casos de
asma bronquial infantil "intrínseca" de curso crónico.
6. “La prueba de la tuberculina” (PPD) se debe realizar de manera rutinaria o
frecuente en todo niño que tenga problemas respiratorios recurrentes, en muchos
casos la Tuberculosis Pulmonar se puede manifestar como una broncopatía
obstructiva, como consecuencia de la compresión bronquial extrínseca
(adenopatías mediastínicas) o intrínseca (granulomas endobronquiales).
7. El test del sudor es una prueba que se tiene que realizar a todo niño y de forma
particular en lactantes, con presencia de síntomas respiratorios crónicos. Esto se
debe realizar por el alto índice de frecuencia de fibrosis quística, que afectan a
este grupo etario manifestándose como bronquitis obstructivas. Tampoco se dejará
de realizar en niños mayores que tengan signos que orienten a la enfermedad, se
ha visto y determinado que pacientes con Fibrosis quística tienen una incidencia
más alta de asma y atopia.
8. El estudio alergológico (determinación de IgE total y pruebas alérgicas), cobra
gran importancia y relevancia por la elevada asociación que existe entre atopia y
asma en la edad pediátrica, la presencia de una IgE sérica total suele estar
incrementada en niños con asma alérgica. Sin embargo, su utilidad es escasa por
su poca sensibilidad. Encontrar una elevación de esta no significa que el paciente
este cursando un cuadro de asma, ya que puede elevarse en otras patologías tales
como: Infecciones Virales, infestación parasitaria, inmunodeficiencias como el
Wiscot-Aldrich, aspergilosis broncopulmonar, dermatitis atópica, síndrome de
hiper-IgE, etc. Mientras tanto que encontrar valores que se encuentren dentro de la
normalidad, no descarta un cuadro asmático, se tiene claro que los resultados de
IgE Cuantificada, se modifica por distintos factores como la edad por ejemplo, y
otros que deben tomarse en cuenta cuando sean valorados .
9. La radiografía de tórax, no resulta indispensable el realizarle para el diagnóstico
de Asma, pero se debe realizar en todos los casos ya que es de gran utilidad para
el diagnóstico diferencial, si se realiza cuando el paciente está en intercrisis, es
decir asintomático, pues generalmente suele ser normal, pero cuando se presenta
la sintomatología o ante una crisis como tal muestra un patrón radiológico, con
signos de atrapamiento aéreo bilateral (hiperinsuflación, aumento del diámetro
antero-posterior del tórax, horizontalización de las costillas, diafragmas aplanados),
además puede haber infiltrados intersticiales peribronquiales bilaterales, en otros
casos se pueden observar otras imágenes como las compatibles con Neumonía,
Atelectasia, neumomediastino, neumotórax.
10. El diagnóstico diferencial, particularmente de los más pequeños, puede
plantear la realización de otras pruebas. Los estudios del aparato digestivo
(esofagograma, tránsito esófago-gástrico, pH-metría de 24 horas, estudio baritado
e isotópico de la deglución) pueden ser necesarios para descartar un reflujo
gastroesofágico o una incoordinación deglutoria que tengan como resultado un
síndrome aspirativo pulmonar.
11. La radiografía de senos paranasales debe considerarse en todo aquel niño que
presente una tos de predominio nocturno, persistente, además de síntomas como:
rinorrea, voz nasal, historia de cefalea. Se ha visto una asociación importante entre
la población que tiene sinusitis maxilar con los que presentan Asma, por lo que es
complicado indicar o determinar si provoca Asma o simplemente la complica. La
Hipertrofia de cornetes, senos paranasales velados unilateral o bilateral, la
presencia de pólipos, quistes, son signos indirectos de la inflamación crónica de la
mucosa sinusal.
12. Radiografía lateral de cuello o cavum, la que va a ayudar a establecer si existe
o no una posible hiperplasia adenoide, así como el grado de obstrucción de la vía
aérea superior, la misma que podría influenciar para el desarrollo de asma.
[Link] EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR Esta sirve para tener una
mayor certeza y poder confirmar objetivamente el diagnóstico, así también ayuda
para determinar la gravedad de la enfermedad, vigilar la evolución de la misma,
instaurar un tratamiento y observar con ello la respuesta que podría tener.
Establecer un diagnóstico funcional en niños se torna complicado, se considera en
primera instancia la edad del niño ya que pacientes pequeños o menores de 5
años no colaboran para que se realice dicha exploración. Dentro de esto se
considera como una ventaja que los pacientes pediátricos desarrollan un asma
ocasional que por largos periodos de tiempo, permanecen asintomáticos, con
función pulmonar normal, y para confirmar el diagnóstico requiere estudios más
complejos de hiperrespuesta bronquial.
1.1.9 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Este se hace de acuerdo al grupo etario
afectado es así como tenemos en: NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS.
• Infecciones (bacterianas, virales)
• Alteraciones congénitas:
• Reflujo Gastroesofágico,
• Fibrosis quística,
• Displasia broncopulmonar,
• Fístula traqueo esofágica,
• Síndrome de disquinesia ciliar primaria.
• Aspiración de cuerpo extraño en tráquea, esófago, bronquios.
NIÑOS MAYORES DE 5 AÑOS Y ADOLESCENTES
• Síntomas de hiperventilación y ataques de pánico.
• Obstrucción de la vía aérea superior.
• Cuerpo extraño
• Anillos vasculares.
• Disfunción de cuerdas vocales.
• Otras causas no respiratorias de síntomas: patología cardiaca (ejemplo. Falla
ventricular izquierda).
1.1.10 TRATAMIENTO:
[Link] TRATAMIENTO DE CRISIS ASMÁTICA: El tratamiento se instaurará de
acuerdo a la severidad de la misma. Es por eso que las leves pueden ser
manejadas en el hogar con el uso de los B2 Agonistas usando inhalocámara. Las
crisis leves, que no tengan buena respuesta al tratamiento y las crisis moderadas y
severas ya deberán ser manejadas en un establecimiento de salud. Los
medicamentos empleados en la crisis asmática son los siguientes:
1.- Beta 2-agonistas de corta duración: por vía inhalatoria se convierten en la
primera elección de tratamiento, se administra 2 a 4 puff cada 20 minutos por dos
horas, y dependiendo de la severidad y el resultado que obtenga el paciente se
intercalará la medicación. Usualmente la dosis empleada para nebulizar es de 2,5
mg (0,5 ml) en niños menores de 2 años y 5mg (1ml) en mayores de 2 años, cada
20 minutos por dos horas. La indicación de Salbutamol en nebulización continua 5-
10 mg/h es para pacientes que se encuentren gravemente comprometidos. La
dosis recomendada de salbutamol es de 0,5 mg/kg/h, dosis máxima de 15 mg/h.
2.- Bromuro de Ipratropio Su utilidad cobra gran importancia cuando se asocia a
los beta 2-agonistas de acción corta, en los episodios moderados a severos, no se
debe administrar a niños pequeños, la dosis empleada para nebulizar es 250-500
mcg (20-40 gotas) o vía inhalatoria (2-4 puff) cada 4- 6 horas. Se debe administrar
en las primeras 6 horas de la crisis asmática.
3.- Glucocorticoides Son eficaces cuando se administra tempranamente
especialmente por vía oral, los corticoides por vía inhalatoria carecen de evidencia
clínica para su uso rutinario en crisis asmática, se recomiendan dosis de
prednisona de 1-2mg/kg/día, metilprednisolona 1-2mg/kg/dosis cada 6 horas,
hidrocortisona dosis de ataque 10mg/kg/dosis y mantenimiento 5mg/kg/dosis
distribuido cada 4 0 6 horas se ha visto que cuando se realizan tratamientos
menores de 10 días existen menos efectos colaterales.
4.- Sulfato de magnesio: Cuando se administra en forma conjunta con los
corticoides y broncodilatadores tiene un sinergismo positivo provocando una
broncodilatación adicional, cuando se lo emplea tempranamente irá encaminado a
mejorar la función pulmonar y reducir el tiempo de hospitalizaciones. Está indicado
en asma severa, que no responde al tratamiento inicial su dosis es de (30-50
mg/kg/dosis). Posteriormente se pauta dosis de mantenimiento a 30mg/kg/día,
dividido cada 8 horas, se debe tomar en cuenta que esta medicación presenta
varios efectos colaterales como: son náusea, arreflexia, arritmias cardíacas,
debilidad, incluso hasta depresión respiratoria.
[Link] TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: Antes de Iniciar un tratamiento:
Se debe obtener la evidencia que respalda el diagnóstico de asma, si es posible,
registrar el nivel de control de los síntomas y los factores de riesgo del paciente, en
donde se deberá incluir la función pulmonar, considerar los diferentes factores que
van a influir para la elección del tratamiento. Tener la seguridad de que el paciente
use de manera correcta el inhalador. Una vez llegado al diagnóstico de Asma debe
iniciarse el tratamiento lo antes posible, ya que la evidencia sugiere, que un inicio
de tratamiento temprano con dosis bajas de corticoides inhalados, (ICS) lleva a
obtener una mejoría de la función pulmonar, que será superior a la obtenida si los
síntomas han estado presentes durante más de 2-4 años, estudios han
demostrado, que luego de este periodo de tiempo se requirió dosis de ICS
superiores, y se alcanzó una función pulmonar inferior. Los pacientes que no
reciben tratamiento con ICS sufren empeoramiento del cuadro con disminución de
la función pulmonar a largo plazo superior en relación a pacientes que ya han
iniciado un tratamiento. Hay que examinar de manera exhaustiva la respuesta del
paciente al tratamiento, posterior a 2 o 3 meses o incluso antes en función de la
urgencia clínica, según el protocolo de la guías GINA 2014. En las que se
observarán recomendaciones para un tratamiento continuado y otras indicaciones
que serán claves dentro del manejo del asma. Hay que reducir de manera
escalonada el tratamiento una vez que se tenga un control adecuado por un
mínimo de tres meses.
1.2 VARIABLE INDEPENDIENTE: FACTORES DE RIESGO
1.2.1 FACTORES GENÉTICOS: En el Asma se encuentra vinculado un componente
hereditario complejo, que involucran varios genes, que a su vez interactúan entre sí y
con los fenómenos ambientales, además se ha podido comprobar que existe influencia
familiar para el desarrollo de asma, no obstante, si los padres padecen asma este se
convierte en factor relevante para el desarrollo de la patología. Así también en
gemelos idénticos, existe una probabilidad hasta el 60%, la existencia o historia de
atopia incrementa el riesgo de desarrollar asma entre 10 a 20 veces más, se conoce
que existen múltiples genes implicados en el desarrollo de asma, algunos que se
pueden encontrar en diferentes etnias. Se han logrado identificar aproximadamente
(64 genes mayores y menores) de susceptibilidad entre estos se encuentran “los
alelos HLA específicos, polimorfismos del receptor FcεRI-β, IL-4, CD14 y de otros ha
cobrado mucha relevancia en los últimos tiempos el papel de la histamina, en relación
al desarrollo de asma, ejerce acciones como: activar procesos celulares a través de la
unión con sus receptores (H1, H2, H3 y H4), y estos a su vez de acuerdo a la
ubicación, ejercen ciertas funciones. Así en vías respiratorias intervienen como
mediador cuando se producen reacciones de hipersensibilidad inmediata. Generan
anticuerpos IgE, que se adhieren a las células cebadas y basófilos, por medio de
receptores específicos de IgE, liberando con ello citoquinas pro-inflamatorias como “IL-
1, IL-6 e IL-13,” generando degranulación de la histamina, en ciertas células como los
mastocitos y basófilos que son los que se encuentran íntimamente relacionados con el
musculo liso bronquial, provocando (broncoconstricción). La histamina es degradada
por dos enzimas: la histamina Nmetiltransferasa y la diaminoxidasa (DAO), Los genes
que se encuentran involucrados y que codifican la HNMT y DAO son polimórficos,
dicho polimorfismo para la Diaminoxidasa, C2029G no ha sido asociado con un mayor
riesgo de enfermedades relacionadas con histamina, pero sí con manifestaciones
clínicas de asma y rinitis. En el presente estudio, ya que no se realizó ningún examen
para determinar su componente genético, basándonos en la literatura se consideró los
antecedentes familiares, como factor importante para desarrollar asma.
1.2.2FACTORES SOCIO-DEMOGRAFICOS:
[Link] EDAD: Puede afectar en cualquier etapa de la vida, tiene una mayor
prevalencia en afectación (morbilidad) a niños menores de 4 años, y a su vez una
mayor tasa de mortalidad en niños menores de 1 año de edad. El estudio actual
buscará identificar el grupo etario más afectado por el asma, así como establecer si
existe algún grado de mortalidad y quienes fueron los más afectados.
[Link] SEXO: Pertenecer al género masculino, constituye un factor de riesgo
importante para desarrollar asma en pediatría, antes de los 14 años de edad la
prevalencia es de aproximadamente 2 a 1 en niños en relación a las niñas, a medida
que incrementa la edad, la prevalencia se torna similar, pero ya en la edad adulta el
predominio va a ser mayoritario en el sexo femenino. Estas diferencias que existen
entre sexos no están bien esclarecida, pero tal vez se podría relacionar con el tamaño
de los pulmones el mismo que es menor en los hombres que en las mujeres al
nacimiento, pero en la edad adulta es mayor. En el actual estudio se tratará de
determinar la prevalencia en el hospital Roberto Gilbert de acuerdo a la prevalencia en
el sexo.
[Link] LACTANCIA ARTIFICIAL: Se considera según la mayoría de estudios, que
una lactancia materna prolongada, más aún cuando existe un riesgo elevado de asma
o de atopia, los factores inmunológicos se encuentran dentro de los factores que
pueden explicar el efecto benéfico de la lactancia materna, la presencia de Linfocitos T
y B, anticuerpo particularmente los del tipo IgA secretora (IgAs), citoquinas como el
factor transformador de crecimiento beta (TGF-β), presentes en la leche materna, se
ha demostrado que pacientes pediátricos con presencia de sibilantes esta
inversamente correlacionada con la duración de lactancia y con las tasas de TGF- β.
En el estudio se tomó en cuenta a pacientes que hayan tenido lactancia materna
exclusiva hasta los 6 meses de edad.
1.2.3FACTORES AMBIENTALES:
[Link] EXPOSCIÓN AL HUMO DEL TABACO: Se considera un factor de riesgo muy
importante, los niños expuestos al humo de tabaco cuentan con un riesgo de
desarrollar asma incluso 5.5 veces mayor, cuando existe déficit de la isoforma M1 de
la enzima Glutation-Stransferasa, así la presencia de tabaquismo pasivo va a
beneficiar la respuesta de tipo IgE, favoreciendo la síntesis de esta inmunoglobulina.
Se ha descrito que el humo de tabaco contiene más de 4800 sustancias químicas, con
un amplio número de componentes mutagénicos y carcinogenéticos. El tabaquismo
pasivo, y particularmente el materno, se relaciona a un aumento relativo de desarrollar
asma además de incrementar la sintomatología Se intentará en este estudio
determinar, si el tabaquismo es factor de riesgo importante para desarrollar asma en
pediatría.
[Link] OTROS CONTAMINANTES: Hace referencia a otras sustancias extrañas que
se encuentran en el aire exterior ya sea a sitios de trabajo, de estudio, domicilios, etc.
Pudiendo estos ser de un origen múltiple entre estos el cemento, polvo, humo de los
automóviles, se tiene claro el papel de estos contaminantes para desencadenar las
crisis asmáticas, pero no se ha determinado aún el papel como predisponente de
asma En el estudio se tomó en cuenta la exposición a otros factores que sean
diferentes al tabaquismo y con ello determinar qué tan frecuente están ligados a los
pacientes en estudio.
CONCLUSIONES
Los niños con asma episódica ocasional deben usar broncodilatadores a demanda
y sin tratamiento de mantenimiento. Los niños con asma episódica frecuente
deben iniciar el tratamiento en el escalón dos (GCI a dosis bajas o ARLT) y, si no
se controlan, se subirá el tratamiento hasta lograr el control. Los niños con asma
persistente moderada deben iniciar el tratamiento en el escalón tres. En los niños
con asma grave es preferible iniciar el tratamiento en el escalón cinco y en cuanto
se logre el control bajar de escalón (step down) buscando la dosis mínima efectiva.
El grado de control y el nivel del tratamiento deben evaluarse cada tres meses.
Aunque hay que individualizar en cada caso, el sistema de inhalación más
adecuado en función de la edad: Niños 6 años Inhalador de polvo seco, inhalador
presurizado activado por inspiración o inhalador presurizado con cámara.
Comparándose todos los factores de riesgo planteados se pudo determinar que los
antecedentes familiares de asma ocuparon un mayor grado de significancia e
influencia que el resto; tal y como sugería la literatura. En segundo lugar, de
relevancia tenemos a los antecedentes familiares de atopia y alergia, y luego a la
exposición continua a alérgenos e irritantes por sobre el riesgo de desarrollo de
asma en niños.
La OMS pronostica que en los próximos 10 años las muertes por asma
aumentarán en aproximadamente un 20% si no se toman medidas urgentes. El
asma es una enfermedad incurable, pero con un diagnóstico oportuno, tratamiento
adecuado y la educación del paciente se puede lograr un buen control y manejo
del padecimiento.
La presencia de Antecedentes familiares de asma, La lactancia artificial, el sexo
Masculino, se lograron identificar como factores de riesgo asociados que influyeron
en el desarrollo de Asma severa.
Llama la atención que la prevalencia de la exposición al tabaco sea baja,
probablemente este hallazgo sea casual, debido a que el diseño de estudio es
retrospectivo es decir proveniente de una fuente secundaria en donde no se puede
confirmar que si efectivamente hubo o no exposición al tabaco.
RECOMENDACIONES
Concientizar al personal de enfermería sobre promover, planear y ejecutar
actividades educativas continuas y permanentes dirigidas a las madres y
familia sobre el reconocimiento de los signos de alarma y factores de
riesgos para prevenir la enfermedad.
Incentivar al personal de enfermería de informar y ayudar a la población a
prevenir el asma y mejorar la salud y la calidad de vida de las personas que
padecen esa enfermedad, promoviendo un medio ambiente saludable en el
hogar.
Fortalecer los programas para controlar el asma, fundamentado en la
Atención primaria en salud, permitiéndole a la familia y comunidad mayor
participación para lograr soluciones favorables los que incluya la educación
de los padres y niños, cambios en el comportamiento, evitar los factores
que causan el asma, terapia farmacológica, y un monitoreo médico
frecuente.
Realizar un mayor estudio y énfasis en la descripción de los alérgenos e
irritantes a los que están expuestos los niños de manera cotidiana en sus
hogares, para un mayor nivel de prevención.
A las autoridades correspondientes de las diversas entidades de la salud se
les recomienda realizar campañas para educar a los padres de los niños
asmáticos, para lograr un mayor entendimiento acerca de esta enfermedad
y prevención.
Impartir programas educativos sobre cuidados de los niños con asma en los
colegios involucrar a los docentes y personal administrativo, ya que esto
permitirá una mejor integración del niño asmático al ambiente educativo.
Involucrar a los padres permitiendo su participación en el cuidado de los
niños con asma
Fomentar la participación de los organismos de base comunales a fin que
los programas educativos lleguen a la mayoría de la población.
Capacitar permanentemente a las madres en aspectos de salud, cuidado
integral de sus hijos, estilos de vida, autocuidado, lo que elevaría la calidad
de vida de toda la familia
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