E DUCACIÓN MÉDI CA CO NTI NUA D e rma to l o g í a C MQ 2 0 2 3 ; 2 1 ( 2 ) : 173 - 18 5

Síndrome verrugoso: diagnóstico diferencial

Verrucous syndrome: differential diagnosis
Laura Gabriela Soto Salazar,1 Yonatan Armendáriz Barragán,2 Verónica Alexandra Hernández Núñez,3
Stephanie Mabel Lupercio Macías,4 Natasha Alexandra Medina Vicent,5 Adriana Verónica Sáenz Ramírez6 y Roberto Arenas Guzmán7

1 Residente de Dermatología, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde

2 Residente de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González
3 Residente de Dermatología, Escuela Militar de Graduados en Sanidad, Sedena
4 Residente de Dermatología, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, issste
5 Residente de Medicina Interna, Diplomado de Micología, Hospital General Manuel Gea González
6 Diplomado de Micología, Hospital General Manuel Gea González
7 Sección de Micología, Hospital General Manuel Gea González

RESUMEN ABSTRACT
En la práctica diaria de dermatología es común encontrarse con Dermatologists observe in daily practice a condition known as
un cuadro clínico conocido como “síndrome verrugoso”. Éste se “verrucous syndrome”. This can be characterized as verrucous
puede definir como la situación clínica en la que existen nódulos nodules or tumors covered by verrucous or vegetating plaques,
o neoformaciones verrugosas que confluyen en placas verrugosas which may have scales and/or crusts. Diagnosing this syndrome
o vegetantes, las cuales pueden estar cubiertas por escamas y/o can be challenging due to the numerous potential causes. There-
costras melicéricas o sanguíneas. El diagnóstico de este síndrome fore, this article presents a concise and current overview of the
es un reto debido a la gran variedad de etiologías posibles. Se pre- most significant diseases, as well as a proposed algorithm to im-
senta una revisión breve y actualizada de las entidades causales prove an accurate diagnosis.
más relevantes, y se sugiere un algoritmo diagnóstico para llegar
a un diagnóstico certero. Keywords: verrucous syndrome, sporotrichosis, chromoblasto-
mycosis, cutaneous tuberculosis, cutaneous leishmaniasis, coc-
Palabras clave: síndrome verrugoso, esporotricosis, cromoblas- cidioidomycosis, paracoccidioidomycosis.
tomicosis, tuberculosis cutánea, leishmaniasis cutánea, coccidioi-
domicosis, paracoccidioidomicosis.

Introducción presentaciones atípicas secundarias a inmunosupresión,

E n la práctica diaria de dermatología es común encon-

trarse con un cuadro clínico conocido como “síndrome
verrugoso”. Aunque su nombre sugiere sus características,
debemos ampliar el espectro de diagnósticos diferenciales
que se engloban en este síndrome.1
En algunos países se han adoptado siglas para facilitar el
hay escasas definiciones claras en la literatura médica. diagnóstico de dermatosis con manifestaciones verrugosas,
El síndrome verrugoso se puede definir como la presen- como el denominado plect, que se enfoca específicamen-
cia de nódulos o neoformaciones verrugosas que confluyen te en las enfermedades de zonas tropicales y subtropicales:
en placas verrugosas o vegetantes, las cuales pueden estar paracoccidioidomicosis, leishmaniasis, esporotricosis, cro-
cubiertas por escamas y/o costras melicéricas o sanguíneas. moblastomicosis y tuberculosis cutánea.2,3
Es más frecuente (pero no exclusivo) en las extremidades, y El anterior, sin embargo, deja de lado algunas entidades
en general tiene un curso crónico y asintomático. infecciosas y no infecciosas que vale la pena recordar a la
En la literatura clásica de dermatología mexicana, Ama- hora de realizar el diagnóstico diferencial.
do Saúl menciona que “Ante una placa verrugosa en una
extremidad son tres las posibilidades: tuberculosis ve- Abordaje diagnóstico
rrugosa, cromoblastomicosis y esporotricosis”. En la ac- Diagnosticar lesiones verrugosas siempre es un reto debido
tualidad, ante un mundo de infecciones emergentes y de a la gran variedad de condiciones que se pueden originar,

CORRESPONDENCIA Dra. Natasha Alexandra Medina Vicent n natashamv95@[Link] n Teléfono: 32 2206 5373
Hospital General Manuel Gea González, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección xvi,
C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México

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lo que dificulta obtener un diagnóstico definitivo basado Sporothrix spp. coloca a las especies en clados: el clado
únicamente en sus características clínicas. Por fortuna con- “clínico” o “patógeno” engloba a las especies de mayor in-
tamos con múltiples herramientas diagnósticas que nos terés médico, incluidos Sporothrix schenckii, S. globosa, S.
ayudan a llegar a una conclusión precisa. Sin embargo, es brasiliensis y S. lurei; el clado “ambiental” comprende es-
importante utilizarlas de manera eficiente y mantener una pecies como S. pallida, S. mexicana y S. chilensis, las cuales
sospecha clínica constante, esto es aún más importante raramente son patógenas en humanos y animales.4,5
cuando se cuenta con recursos diagnósticos limitados. En México, en una revisión sistemática de los últimos 10
Consideramos las siguientes nueve entidades como los años se encontraron 1 431 casos notificados (84.7% Sporo-
principales diagnósticos diferenciales a tener en cuenta en thrix spp., 14.47% S. schenckii, 0.55% S. globosa, 0.21% S.
dicha situación clínica, y con base en éstas, proponemos schenckii sensu stricto, 0.07% S. mexicana).5 De éstos, 1 134
un algoritmo diagnóstico que orienta los estudios com- correspondieron al estado de Jalisco y se identificaron en-
plementarios que son útiles de acuerdo con la sospecha tre 1960 y 2017.6 La enfermedad se observó con mayor fre-
clínica (figura 1). Asimismo presentamos una revisión cuencia en pacientes masculinos, con una relación 1.4:1.5,6
actualizada de las entidades causales más relevantes. La infección se puede adquirir por inoculación trau-
mática con material contaminado, inhalación de blas-
Esporotricosis cutánea fija toconidios o por transmisión zoonótica, sobre todo por
La esporotricosis es una enfermedad subaguda o crónica felinos. Se considera una enfermedad ocupacional, en
causada por un hongo termodimórfico del género Spo- especial de jardineros. Actualmente Brasil constituye una
rothrix. Actualmente, la clasificación taxonómica de región hiperendémica debido a un brote zoonótico sin

Levaduras en puro o
Cultivo (+): Sporothrix
cuerpos asteroides ESPOROTRICOSIS
spp.
Ocupación con riesgo (20%)
de inoculación
traumática (p. ej. Cultivo (+): Fonsecaea spp. >
campesino, florista) Células fumagoides Cladophiliaphora spp > otros CROMOBLASTOMICOSIS
hongos negros

KOH y cultivo
micológico
Esférulas y endosporas No se cultiva por BSN-3
COCCIDIOIDOMICOSIS

Sin antecedente de
exposición a etiología
particular / riesgo de Cultivo (+):
múltiples etiologías (p. ej. Levaduras PARACOCCIDIOIDO -
Si ambos se Paracoccidioides complex
laboratorista, personal multigemantes MICOSIS
hospitalario) encuentran
negativos:
Síndrome
verrugoso
Cultivo (+):
BAAR (+) Mycobacterium MICOBACTERIOSIS NO
spp. TUBERCULOSA
Antecedente de BAAR y cultivo
procedimiento para
invasivo ([Link]. micobacterias BAAR (-) PCR TUBERCULOSIS
procedimiento
VERRUGOSA
estético)

Bacilos y granuloma
tuberculoide

Estudio
Si ambos se CARCINOMA
Antecedente de histopatológico con Células neoplásicas escamosas
encuentran HyE, Fite-Faraco y EPIDERMOIDE
tuberculosis pulmonar negativos: VERRUGOSO
Giemsa

Amastigote dentro de los

LEISHMANIASIS
macrófagos

Figura 1. Algoritmo diagnóstico para síndrome verrugoso. koh: hidróxido de potasio; baar: bacilo alcohol-ácido resistente; h-e: hematoxilina-eosina; pcr: reacción en
cadena de la polimerasa; bsn-3 nivel de bioseguridad 3.

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precedentes, que ha ido aumentando por los problemas ras parasitarias en forma de puro o navecilla en 5 a 10%
sociales y de salud pública.4 de las muestras de pacientes infectados. Las levaduras se
En México la variedad clínica cutánea fija es la segunda pueden teñir con Gram, ácido peryódico de Schiff (pas) y
forma más común de esporotricosis, se presenta en 25 a Giemsa, también con una baja sensibilidad.7,11
27% de todos los casos, se sitúa después de la cutánea-lin- El estándar de oro diagnóstico es el cultivo micológico
fática.6,7 Pertenece al grupo de enfermedades con reacción a partir de fragmentos de exudado, escamas o fragmentos
inmunológica normoérgica o hiperérgica. En general esta de tejido. Como se trata de un microorganismo termodi-
infección se limita al sitio de inoculación sin que haya dise- mórfico, podemos aislar su forma infectante o filamentosa
minación linfática.1,7 Recientemente se reportaron algunos en cultivo agar Sabouraud dextrosa con o sin antibióticos
casos de esta variedad secundarios a Sporothrix globosa y a 28 °C, o su forma parasitaria o levaduriforme incubada
S. schenkii sensu stricto, los cuales se consideran de menor en medios de cultivo ricos como bhi a 37 °C (figura 3).7,12
virulencia en comparación con las restantes.8-11 En el estudio histopatológico rara vez se observan ele-
Posterior a la formación del chancro esporotricósico mentos fúngicos parasitarios (levaduras), para lo cual es
(lesión nodular eritematosa inicial) en el sitio de inocu- obligatoria la tinción con pas y Gomori-Grocott. Difícil-
lación, se desarrolla una lesión verrugosa que da lugar a mente se pueden observar cuerpos asteroides, sin embar-
una placa de bordes bien definidos, la piel circundante se go, éstos no son patognomónicos. Las características his-
torna eritematoviolácea y está cubierta con escama bien topatológicas son hiperqueratosis, hiperplasia epidérmica
adherida o costras sanguinolentas (figura 2).1,7 con acantosis, abscesos de neutrófilos en la dermis y la
La técnica de examen directo en esta forma de esporo- hipodermis con infiltrado inflamatorio denso de linfoci-
tricosis tiene poca utilidad, ya que generalmente existen tos, células plasmáticas, histiocitos y eosinófilos.13
pocos elementos fúngicos en el tejido secundario a una Las técnicas de biología molecular permiten una iden-
adecuada reacción inmunológica. Es posible el análisis tificación etiológica más precisa. La secuenciación del
con koh de 10 a 40%, donde se pueden encontrar levadu- adn de los genes que codifican proteínas como la calmo-
dulina, la beta-tubulina y el factor de elongación de la tra-
ducción es el mejor método para identificar las especies
de Sporothrix.14
La prueba inmunológica cutánea de la esporotricina m
es positiva (más de 5 mm) en la esporotricosis cutánea
fija.7,11

Figura 2. Imagen clínica de pierna y pie derecho con esporotricosis cutánea, com-
plicada con linfedema y elefantiasis. Figura 3. Con crecimiento de Sporothrix spp.

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El tratamiento de elección para la esporotricosis de- especies causantes de cromoblastomicosis se encuentran

pende de la forma clínica, el estado inmunológico del fuera de estos dos clados, como Rhinocladiella aquaspersa,
huésped y de la especie de Sporothrix involucrada. Para las Exophiala jeanselmei, E. dermatitidis y E. spinifera.18
formas no invasivas de la enfermedad, como la esporotri- La cromoblastomicosis es una enfermedad cosmo-
cosis cutánea fija, se recomienda el tratamiento con itra- polita que tiene una mayor prevalencia en las regiones
conazol, y dependiendo de la gravedad de la enfermedad tropicales y subtropicales.16,20 Afecta principalmente a
y del estado inmunológico del huésped, la dosis puede ser hombres (78.5%), con una relación hombre-mujer de 4:1
de 100 a 400 mg al día por un promedio de cuatro a seis y una edad media de 56 años (rango de dos a 99 años). Se
meses. En países en desarrollo el yoduro de potasio es la identificó como una enfermedad ocupacional que afecta
elección, y la dosis es de 3 a 6 g al día durante el mismo sobre todo a agricultores, albañiles, carpinteros, jardineros
periodo. Otro inhibidor de la síntesis del esterol utilizado y floristas (figuras 4 y 5).20
es la terbinafina.7,15 Respecto de los agentes causales aislados, en Latinoa-
mérica y el Caribe se reconoce a F. pedrosoi como el más
Cromoblastomicosis frecuente (84.1%), seguido de C. carrionii (11.6%) y P. ve-
La cromoblastomicosis es una infección granulomatosa rrucosa (1.1%).20 En México, a diferencia de Sudamérica,
crónica de la piel y el tejido celular subcutáneo, causada se observa una mayor frecuencia por F. pedrosoi en 95.8 a
por hongos dematiáceos (hongos “negros”, “pigmentados” 96.9% de los casos.20, 21 Los estados de la República Mexi-
o “melanizados”) del orden Chaetothyriales.16,17 cana con mayor reporte de casos, en orden descendente,
Los hongos que causan la cromoblastomicosis corres- son Sinaloa, Yucatán, Veracruz, Jalisco, Oaxaca e Hidalgo.21
ponden sobre todo a hongos estrictamente filamentosos, En general los agentes etiológicos de la cromoblastomi-
así como al género Exophiala, cuyas especies se conocen cosis son de bajo poder patogénico; viven como saprófitos
como “levaduras negras”.18 Este orden se caracteriza por en el suelo, plantas y materia orgánica en descomposi-
la presencia de melanina derivada de dihidroxinaftaleno ción. La enfermedad resulta tras la inoculación traumática
(melanina dhn), el cual se considera el principal factor de
virulencia de las especies de cromoblastomicosis.19
Por medio de la filogenética molecular se ha limitado
a los agentes de la cromoblastomicosis en tres grupos. El
grupo de Fonsecaea, anidado en el “clado bantiana”, in-
cluye a Fonsecaea pedrosoi, F. monophora, F. nubica y F.
pugnacius, así como especies del género Cladophialophora
relacionadas a C. bantiana. El segundo grupo es el “clado
carrionii”, donde se encuentran Cladophialophora carrio-
nii, C. samoensis y Phialophora verrucosa. Por último, otras

Figura 4. Cromoblastomicosis de la cara externa del maléolo izquierdo, con seve- Figura 5. Imagen de pierna y pie derechos con severidad clínica de cromoblas-
ridad clínica moderada. tomicosis.

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transcutánea de los propágulos de estos hongos dematiá- otros.22,23 Asimismo, se han desarrollado pruebas molecu-
ceos. En el huésped, los propágulos se adaptan al ambiente lares y biomarcadores para tener un diagnóstico rápido y
tisular a través del dimorfismo de la fase filamentosa en preciso; sin embargo, actualmente no son herramientas de
estructuras en forma de globo llamadas “células murifor- fácil acceso.24,25
mes”, “cuerpos de Medlar”, células en “moneda de cobre” o El cultivo en agar Sabouraud tiene una sensibilidad de
“cuerpos fumagoides”.16,18 37.5 a 83% y una especificidad del 100%. El crecimiento
El periodo de inoculación y la aparición de la primera le- de los hongos ocurre en cuatro semanas con la presen-
sión puede ser de semanas a meses, por lo que con frecuen- cia de colonias filamentosas de color oscuro. Este método
cia no se reconoce el antecedente de algún traumatismo. permite identificar las distintas especies causales, a pesar
La lesión inicial aparece como una mácula eritematosa que de que las características macromorfológicas son simila-
evoluciona a pápulas rosadas o placas papuloescamosas, las res entre ellas.16,22
cuales pueden tener varias lesiones satélites y ser prurigi- El examen directo con hidróxido de potasio de 10 a
nosas.16,18 La inoculación se suele dar en sitios expuestos. 40% tiene una sensibilidad de 50 a 100% y especificidad
En Latinoamérica el daño se reporta principalmente en las de 100%. Este método permite visualizar las células mu-
extremidades inferiores (60%), las extremidades superio- riformes que tienen una forma esférica u ovalada, color
res (29.9%), puede afectar dos o más segmentos corporales marrón, con septos transversales y longitudinales. La pre-
(6.4%) y, en menor medida, dañar otros segmentos corpo- sencia de los puntos negros en la lesión verrugosa orienta
rales o aparecer de forma diseminada.20 el sitio en el que se debe tomar la muestra para el examen
De acuerdo con la clasificación de Carrión, modifica- directo (figura 6).16,22
da por Queiroz-Telles y colaboradores, en la evolución El estudio histopatológico tiene una sensibilidad de 92
de la enfermedad se reconocen distintas presentaciones a 95% y especificidad de 93 a 99%, por lo que algunos au-
clínicas: nodular, verrugosa, tumoral, cicatricial, en placa tores lo consideran el estándar de oro para el diagnóstico
y mixta. Otras formas clínicas descritas son la pseudova- de cromoblastomicosis. Se caracteriza por la presencia de
cuolar, eccematosa y en forma de diana.18,20 En América hiperplasia pseudoepiteliomatosa, hiperqueratosis, acan-
Latina se ha descrito la forma verrugosa como la más fre- tosis irregular que alterna con áreas de atrofia y absce-
cuente, representa 46.4% de los casos, seguida de la tumo- sos. Tiene una reacción granulomatosa y supurativa. Las
ral (21.7%), en placa (12.4%), nodular (11.6%) y, en menor estructuras fúngicas asemejan a “monedas de cobre” al
medida, la cicatricial y la mixta.20 manifestarse de forma redonda a ovoidea, con paredes
En su forma clínica verrugosa, la cromoblastomicosis gruesas. Éstas son visibles con la tinción de hematoxili-
muestra lesiones queratósicas, secas, con puntos negros, y na-eosina, y pueden estar aisladas o agrupadas, libres en el
tiene un aspecto semejante a una coliflor. Con frecuencia tejido, dentro de células gigantes o presentes en elimina-
las lesiones verrugosas tienden a ulcerarse.16 En la escala ción transepidérmica.16,22
de severidad de la enfermedad, estas lesiones verrugosas El tratamiento de la cromoblastomicosis es difícil y ge-
representan un grado moderado si afectan una o dos re- neralmente presenta bajas tasas de curación y niveles altos
giones cutáneas adyacentes y miden menos de 15 cm de
diámetro, y grado severo si tienen una extensión de mayor
tamaño.18
Sin tratamiento, las lesiones de cromoblastomico-
sis evolucionan con riesgo de presentar complicaciones
como edema, infección bacteriana secundaria, osteo-
mielitis, linfedema, anquilosis y transformación maligna,
principalmente con aparición de carcinoma epidermoide,
esta complicación se presenta incluso con tratamiento an-
tifúngico.18
El diagnóstico de la cromoblastomicosis se confirma
cuando se demuestra la presencia de estructuras fúngi-
cas en el examen directo, en el estudio histopatológico o
en cultivo, además de estudios complementarios como la
dermatoscopia, microscopía confocal de reflectancia, ul- Figura 6. Célula fumagoide o muriforme en tinción de hematoxilina y eosina
trasonido de alta frecuencia, intradermorreacción, entre (40×).

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de recurrencia.16 Recientemente se ha estudiado la presen- da. La forma primaria puede ser pulmonar o cutánea, y la
cia de biopelículas (biofilms) producidas por los agentes secundaria puede afectar los pulmones, las meninges o
causales como mecanismo de resistencia a los antifúngi- la piel. De esta forma, la piel puede verse afectada den-
cos.26 Debido a esto, el tratamiento consiste en periodos tro de las tres variantes clínicas de la enfermedad y en to-
largos de fármacos antifúngicos, combinados con terapia das estas situaciones clínicas las lesiones crónicas son de
física coadyuvante como cirugía, crioterapia y termotera- aspecto verrugoso. Un cuarto escenario son las lesiones
pia.16 Los antifúngicos que han mostrado mayor eficacia reactivas a infección pulmonar aguda como exantema,
son itraconazol (200 a 400 mg/día o pulsos de 400 mg/día eritema nudoso y eritema multiforme, las cuales no se en-
durante siete días al mes) y terbinafina (500 a 1 000 mg/ cuentran habitadas por el microorganismo.30
día) por un periodo de al menos seis a 12 meses. La com- La forma cutánea primaria es una manifestación muy
binación de ambos antifúngicos se puede utilizar en casos rara de la enfermedad (1 a 5%). Inicialmente está consti-
de resistencia a tratamiento en monoterapia.16,18 tuida por un nódulo ulcerado, indurado y no doloroso, que
La cura clínica de la cromoblastomicosis se define con crece con lentitud hasta formar una placa verrugosa.1 Con
la resolución de todas las lesiones, con cicatrización y re- mayor frecuencia se encuentra en las extremidades infe-
misión del prurito y el dolor, por un periodo de dos años. riores, seguidas de la cabeza y las extremidades superiores.
Se requiere la toma de biopsia cada tres a cuatro meses El diagnóstico se realiza por serología, en la que se detec-
para evaluar los criterios histopatológicos y micológicos tan los anticuerpos igg e igm y tiene una especificidad de
de curación.18 98.5% y una sensibilidad de 95.5%, además se debe com-
probar que no existe una infección pulmonar primaria.30 El
Coccidioidomicosis tratamiento de esta variante clínica consiste en triazoles, y
Ésta es una micosis sistémica causada por un hongo di- en pacientes con poca respuesta a dosis altas o doble azol se
mórfico del género Coccidioides; se han identificado dos recomienda el tratamiento con anfotericina b.29
especies: C. immitis y C. posadasii. Afecta principalmente El sitio más común de diseminación desde un foco
al sistema respiratorio con diseminación a otros órganos, pulmonar es la piel. La forma cutánea secundaria se pre-
y de manera infrecuente como forma primaria en la piel. senta en el contexto de afectación pulmonar única o algu-
Se distribuye en áreas endémicas del sur de Estados na enfermedad generalizada/diseminada y se caracteriza
Unidos y el norte de México. En este último se ha reporta- por nódulos, gomas, abscesos fríos o fístulas que aparecen
do en los estados de Sonora, Chihuahua y Baja California, cerca de cadenas ganglionares como el cuello y las ingles
así como en los límites de Guerrero y Michoacán. Se han y en regiones de huesos pequeños. Puede haber úlceras y
comunicado casos en otros países de Sudamérica.27 Sólo lesiones verrugosas o vegetantes. La topografía más fre-
crecen en desiertos semiáridos con suelos alcalinos. En cuente es el cuello, las axilas y las ingles, pero puede apa-
México se reporta C. posadasii en cerca del 80% de los recer en cualquier parte del cuerpo.30
aislamientos, y en el resto C. immitis.7,28 El diagnóstico se realiza con pruebas serológicas, su
La infección inicia con la inhalación de los artroconi- demostración microscópica se hace mediante cultivo o
dios del hongo, los cuales se depositan en los bronquiolos por pcr. El estudio micológico con koh, negro de clora-
terminales donde, luego de su conversión a esférulas, libe- zol o solución de Lugol de una muestra de esputo, lava-
ran cientos de endosporas.28 La respuesta mediada por cé- do bronquial y exudado permite observar la esférula de
lulas t puede contener la infección que resulta en síntomas doble membrana que contiene endosporas. Coccidioides
muy leves o nulos, cuando esto no sucede puede tener lugar está clasificada como grupo de riesgo alto, por lo que los
una infección diseminada.28,29 Los artroconidios de Cocci- cultivos sólo deben ser manipulados en campanas de bio-
dioides se pueden inocular directamente por vía cutánea, seguridad nivel 3 (bsl-3). En el estudio histopatológico de
tras lo cual generan un complejo similar a la esporotricosis las lesiones es posible encontrar esférulas y granulomas
con un chancro o lesión inicial con linfangitis y adenitis. En supurativos, son útiles las tinciones de pas y Gomori-Gro-
la mayor parte de los casos se adquiere por vía respiratoria cott. Es posible usar el antígeno obtenido de Coccidioides
(95 a 98%), y excepcionalmente por vía cutánea mediante en intradermorreacción, de la que se realiza la lectura a las
inoculación por traumatismo directo. La inoculación pue- 36 horas.7,31
de ser a través del ambiente o de manera accidental en el El tratamiento de elección es con anfotericina b lipo-
laboratorio. No hay transmisión de una persona a otra.7 somal o de dispersión coloidal. También es posible usar
La coccidioidomicosis tiene diversas formas clínicas: azoles sistémicos, los cuales arrojan resultados clínicos y
infección primaria, secundaria o generalizada/disemina- micológicos variables.

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Paracoccidioidomicosis queratosis, y en la dermis microabscesos de polimorfonu-

Es una micosis profunda y sistémica, granulomatosa cró- cleares y granulomas formados por células de tipo Lan-
nica o subaguda, que excepcionalmente tiene evolución ghans, de cuerpo extraño y epitelioides.34
aguda, causada por el hongo termodimórfico Paracocci- El tratamiento depende de la gravedad de la enferme-
dioides brasiliensis y P. lutzii. Se puede localizar en el apa- dad y se recomienda a base de trimetoprim-sulfametoxa-
rato respiratorio o diseminarse a la mucosa bucofaríngea, zol, azoles sistémicos o anfotericina b desoxicolato en ca-
la piel, los huesos o las vísceras.32 sos diseminados graves.35
La paracoccidioidomicosis es endémica de las áreas ru-
rales tropicales y subtropicales de América del Sur y Cen- Tuberculosis cutánea verrugosa
tral, desde México hasta Argentina.32 Afecta a personas de La tuberculosis (tb) es una enfermedad infecciosa bac-
cualquier edad y sexo, pero con predominio en hombres teriana cuya afectación principal se encuentra en el pul-
que están entre los 30 y 50 años de edad, dedicados a la- món. En la literatura de todo el mundo se reporta que la
bores del campo.32,33 tb extrapulmonar representa entre 8 y 24% de los casos de
Por su comportamiento clínico es posible clasificarla infección por tb, y de éstos, la tuberculosis cutánea (tbc)
en aguda, subaguda y crónica. Y de acuerdo con el sitio de significa de 1.5 a 3% de los casos. Es una enfermedad más
afectación en pulmonar (frecuentemente asintomática), frecuente en hombres adultos, pero puede ocurrir en cual-
en mucocutánea, ganglionar, visceral y mixta (conjunto quier sexo y edad.36
de las anteriores), esta última es la variedad clínica más El agente causal más frecuente es Mycobacterium tu-
frecuente en México.7 berculosis, y raramente la puede ocasionar M. bovis o
En la variedad clínica mucocutánea puede afectar a la bacilo bcg (forma atenuada de M. bovis usada para va-
mucosa oral en 50 a 80% de los casos, la mucosa nasal y, cunación).36
muy esporádicamente, la anorrectal. Se observan nódulos La tuberculosis cutánea se clasifica en dos tipos: la
y úlceras de bordes netos con base granulomatosa que se verdadera (habitada) y la tubercúlide (no habitada). En
agrupan para formar placas, lo que constituye la llamada la tb verdadera las lesiones contienen micobacterias de-
estomatitis moriforme, o en forma de mora. Más adelante tectables, mientras que las tubercúlides son reacciones
las piezas dentales se aflojan y se pierden, con lo cual la de hipersensibilidad. La clasificación de la tb cutánea ver-
boca toma aspecto “de tapir”.7 dadera depende de diversos factores, como la vía de in-
La piel se afecta principalmente en la zona peribucal y fección, el estado inmunológico del huésped y la expo-
perinasal, donde se pueden observar lesiones vegetantes sición previa a la bacteria. Según la carga bacteriana, se
o verrugosas, nodulares o ulceradas de evolución lenta y divide en multibacilar y paucibacilar, y de acuerdo con la
asintomática. Esta forma de presentación hiperqueratósi- ruta de infección, en endógena y exógena.27,36
ca justifica incluirla en el diagnóstico diferencial de sín- La tbc verrugosa es una forma de reinfección exógena
drome verrugoso subcutáneo y la coloca en las siglas de en personas previamente sensibilizadas, y se trata de una
síndrome verrugoso tropical plect, antes descrito.2,33 lesión habitada y paucibacilar. Representa de 3 a 19% de
El estándar de oro para el diagnóstico es el examen mi- todas las formas de tuberculosis cutánea. Es frecuente en
cológico directo. Éste se realiza mediante esputo, exudado personas que manejan material contaminado, como mé-
o tejidos triturados preparados con hidróxido de potasio, dicos, empleados de anfiteatro, matanceros, carniceros y
Lugol o negro de clorazol. Los hallazgos microscópicos in- laboratoristas, de ahí su antigua denominación como “ve-
cluyen levaduras esféricas u ovales de doble pared con ge- rruga del prosector o carnicero”.36,37
mación múltiple, ésta es una imagen patognomónica que, La presentación clínica de la tbc verrugosa se suele
dependiendo del número de estructuras, se han descrito localizar en las extremidades inferiores o superiores, y
con aspecto de “timón de barco”, “huella de oso” o “Mickey de forma más rara en las nalgas, sin embargo, se puede
Mouse”. Es posible aislar el hongo en medio Sabouraud presentar en cualquier zona donde se inocule. Morfológi-
dextrosa con o sin antibióticos a 28 °C (fase filamentosa) y camente se manifiesta con una placa verrugosa redonda
agar sangre o chocolate a 37 °C (fase levaduriforme) des- u oval, bien delimitada, de superficie áspera, con o sin cos-
pués de tres a cuatro semanas.7 tras melicéricas o sanguíneas, de crecimiento lento y asin-
En el estudio histopatológico se muestran las levaduras tomática. Algunas placas pueden presentar cicatrización
multigemantes, en especial con tinción de pas y Gomo- central con daño periférico y puede haber compromiso
ri-Grocott. En pacientes con lesiones cutáneas se observa linfático con estasis, lo que ocasiona edema y más lesiones
hiperplasia epidérmica pseudoepiteliomatosa con hiper- de aspecto verrugoso.1,36,37

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Ante la sospecha clínica, el diagnóstico se confirma con Estos microorganismos, pertenecientes al género My-
la identificación del bacilo en el cultivo, estudio histopato- cobacterium, son comunes en el aire, el agua y el suelo. En
lógico y/o reacción en cadena de la polimerasa (pcr). Es los últimos años han aumentado los reportes de enferme-
posible realizar tinción de tejido o secreciones con técni- dades producidas por mnt, donde las cutáneas correspon-
ca de Ziehl-Neelsen o Kinyoun, sin embargo, éstas tienen den a casi 10% de los casos.42 Aunque estas infecciones
una baja sensibilidad y especificidad en el caso de la tbc. ocurren principalmente en pacientes inmunodeprimidos,
El aislamiento en cultivo del patógeno M. tuberculosis si- es cada vez más frecuente encontrarlas en pacientes in-
gue siendo el estándar de oro para la identificación y la munocompetentes, esto se debe al aumento de procedi-
determinación de sensibilidad a medicamentos, no obs- mientos estéticos y quirúrgicos, los cuales favorecen la
tante, las colonias tienen un crecimiento lento y las mues- inoculación de la bacteria en el tejido subcutáneo.43
tras de tejido reducen la sensibilidad de estos cultivos.37,38 Las infecciones micobacterianas atípicas son causadas
En el estudio histopatológico se observa hiperplasia por micobacterias que difieren del complejo Mycobacte-
pseudoepiteliomatosa con hiperqueratosis, infiltrado infla- rium tuberculosis y M. Leprae. Mycobacterium fortuitum,
matorio linfocítico, abscesos neutrofílicos en asociación con M. chelonae y los miembros del complejo M. abscessus (M.
granulomas de células epitelioides, células multinucleadas abscessus, M. massiliense y M. bolletii) son las principales
tipo Langhans y necrosis caseosa en la dermis. Como se mnt asociadas con la afectación cutánea.39 Además de las
trata de una lesión paucibacilar, las micobacterias son esca- anteriores, otras micobacterias capaces de producir infec-
sas o difíciles de identificar en el estudio microscópico de ciones en la piel son M. ulcerans, que produce ulceracio-
estas lesiones. En este tipo de tuberculosis, donde la perso- nes importantes (úlcera de Buruli), y M. marinum, que
na infectada conserva buen grado de inmunidad, la prueba ocasiona el llamado granuloma de las piscinas.27
de derivados proteicos purificados de M. tuberculosis (ppd) Los factores de riesgo para las infecciones causadas por
resulta altamente positiva (más de 10 mm de induración en mnt varían dependiendo de la especie involucrada, aunque
población general).27,38 en general incluyen la exposición a procedimientos como
La pcr ha aumentado su sensibilidad y especificidad la realización de piercings dérmicos, tatuajes, mesoterapia,
en el diagnóstico de tbc, sin embargo, al igual que los acupuntura, dispositivos intravasculares, catéteres de diáli-
otros enfoques diagnósticos, cuando se amplifica el adn sis peritoneal y cirugía cosmética. Además, se han asociado
presente en la muestra de tejido, no es concluyente en las a estas infecciones soluciones de continuidad en contacto
formas paucibacilares de la enfermedad.37 con agua dulce o salada y trauma con corales, así como la
Al igual que en los diversos tipos de tuberculosis pul- inmunosupresión por medicamentos o por vih/sida.39
monar y extrapulmonar, el tratamiento se basa en las di- La forma más común de adquisición cutánea de mnt
rectrices de la Organización Mundial de la Salud (oms) implica la inoculación directa a través de uno de los meca-
que consisten en cuatro fármacos: isoniacida, rifampicina, nismos previamente mencionados.39 No se ha informado
pirazinamida y etambutol durante nueve meses en total.38 evidencia de propagación de persona a persona.42
En general las infecciones por mnt en la piel no tienen
Infecciones por micobacterias atípicas una manifestación clínica específica y varían en función
Las micobacterias no tuberculosas (mnt) constituyen un de la especie causal. Pueden aparecer una variedad de le-
grupo diverso de organismos acidorresistentes y ubicuos siones como pápulas, placas, lesiones verrugosas, celulitis,
que pueden producir diversas enfermedades, la mayoría abscesos, nódulos o úlceras.40
de ellas asociadas a infecciones de la piel y los tejidos blan-
dos. Se han identificado más de 170 especies de mnt.39 Manifestaciones clínicas de micobacterias
Actualmente las mnt se dividen en dos subgrupos prin- de crecimiento lento
cipales definidos por su capacidad de crecer en medios de M. marinum se relaciona con infecciones cutáneas de
cultivo sólidos: micobacterias de crecimiento rápido (M. leves a moderadas que aparecen como lesiones granu-
fortuitum, M. chelonae, M. abscessus, M. mucogenicum y lomatosas.39 Produce una pápula o nódulo eritematoso
M. smegmatis) y micobacterias de crecimiento lento (M. solitario en el sitio de la inoculación que evoluciona a una
marinum, M. kansasii, M. ulcerans, M. haemophilum y placa violácea verrugosa que puede o no ulcerarse, a me-
M. scrofulaceum).39,40 A medida que avanza la tecnología, nudo se localiza en alguna extremidad. Puede presentar
este sistema de clasificación se ha vuelto menos útil y más diseminación linfática con distribución esporotricoide e
frecuentemente se utiliza la identificación mediante siste- invadir tejidos profundos, como huesos y articulaciones,
mas de diagnóstico molecular rápido.41 hasta en 29% de los casos.42

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La infección por M. ulcerans suele comenzar como un desarrollo de resistencias bacterianas, es preciso asociar
nódulo pequeño e indoloro, o menos comúnmente como varios medicamentos. Actualmente no existen pautas pro-
pápulas, placas y edema subcutáneo. Después de algunos tocolizadas, sin embargo, se puede dar una serie de reco-
días o semanas, la lesión inicial se ulcera, desarrolla un mendaciones generales en cuanto al tratamiento de estos
borde socavado y cambia de forma lenta y sin dolor. Las pacientes.43
extremidades son las más frecuentemente afectadas.42 La enfermedad causada por M. marinum requiere una
M. kansasii produce una enfermedad pulmonar si- combinación de al menos dos fármacos, incluido un ma-
milar a la tuberculosis y puede causar lesiones cutáneas crólido, etambutol, trimetoprim-sulfametoxazol o rifam-
como úlceras, nódulos, celulitis, pústulas, lesiones verru- picina, con una duración de dos a seis meses según el gra-
gosas, placas eritematosas y abscesos.39,42 do de daño cutáneo. M. kansasii es sensible a la isoniazida,
M. haemophilum ocasiona lesiones cutáneas que inclu- la rifampicina, el etambutol, la claritromicina, las fluoro-
yen pápulas, placas, nódulos, abscesos necróticos o úlceras quinolonas y los aminoglucósidos, pero es intrínsecamen-
crónicas que en un principio son indoloras, pero se vuel- te resistente a la pirazinamida.39
ven dolorosas a medida que evolucionan. Suelen ocurrir Los miembros del complejo M. abscessus tienden a ser
en las extremidades.39 susceptibles a los macrólidos, la amikacina, la cefoxitina
y el imipenem. Sin embargo, debido a la resistencia, la se-
Manifestaciones clínicas de micobacterias de crecimiento rápido lección de antibióticos siempre se debe basar en sensibi-
Usualmente M. chelonae y M. abscessus se presentan con lidades específicas.39 La indicación quirúrgica se reserva
múltiples lesiones cutáneas, mientras que M. fortuitum se para casos de fracaso al tratamiento médico y enfermedad
manifiesta con un único nódulo subcutáneo.39 La infec- diseminada, aunque esta última suele ser muy grave y di-
ción por M. abscessus comienza con la formación de un fícil de tratar.43
absceso subcutáneo fluctuante doloroso en el sitio de ino-
culación. Otras presentaciones incluyen úlceras o nódulos Carcinoma epidermoide
con linfadenitis de apariencia esporotricoide. Se acompa- El carcinoma epidermoide (cec) es una proliferación ma-
ña de síntomas sistémicos y linfadenopatía.39,44 ligna del estrato espinoso y del epitelio queratinizado que
M. chelonae se manifiesta con celulitis localizada, abs- representa de 20 a 50% de los cánceres de piel, y en Méxi-
ceso u osteomielitis en 35% de los casos e infecciones de co se encuentra en segundo lugar de frecuencia dentro de
catéter en 12%. La presentación cutánea clásica es la en- las neoplasias malignas de la piel.45 En este espectro existe
fermedad diseminada con múltiples lesiones en forma de una variedad denominada “carcinoma verrugoso”, men-
nódulos dolorosos, eritematosos y supurantes. Las áreas cionado por primera vez en 1948 por Ackerman.46
de celulitis asociadas con la infección frecuentemente es- El carcinoma verrugoso es una neoplasia maligna rara
tán hiperpigmentadas.42 que se caracteriza porque tiene crecimiento lento y una
El diagnóstico de infecciones de la piel y los tejidos blan- baja tasa de metástasis. Dependiendo de la topografía, pue-
dos por mnt requiere un bajo umbral de sospecha clínica de recibir diferentes nombres, ya sea tumor de Ackerman
dado el amplio espectro de posibles presentaciones clínicas. si es en la cavidad oral, Buschke-Löwenstein en la región
La confirmación diagnóstica requiere de biopsia de tejido anogenital y epitelioma cuniculatum en las extremidades.47
de las lesiones cutáneas para evaluar la presencia de baci- El epitelioma cuniculatum, conocido también como
los acidorresistentes, así como de cultivos de muestras de carcinoma verrugoso plantar, fue descrito por primera
tejido o material obtenido de las lesiones supurantes. Las vez en 1954 en tres pacientes con lesiones similares en las
técnicas moleculares como la secuenciación del gen 16s plantas.48 Debido a que es muy poco frecuente, se desco-
rrna, el análisis de pcr y la cromatografía líquida de alta noce su incidencia exacta. Afecta en su mayoría a hombres
resolución son métodos que mejoran la capacidad de iden- con una proporción 5:1 y se observa en pacientes que se
tificar patógenos micobacterianos en muestras de tejido.39 encuentran entre la quinta y sexta décadas de la vida.49,50
Es necesario considerar estudios de imágenes como ra- La etiopatogenia permanece desconocida, pero se han
yos X, ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia reportado múltiples factores de riesgo asociados, entre
magnética e imágenes nucleares óseas según el escenario ellos traumatismos persistentes, úlceras, quemaduras, ex-
clínico, cuando existe la sospecha de una infección pro- posición a radiación ultravioleta, tabaquismo y el virus del
funda, incluida la osteomielitis localizada o multifocal.44 papiloma humano.47,50
El tratamiento de las micobacterias atípicas difiere en Clínicamente se presenta como una neoformación tan-
función de la forma clínica de presentación. Debido al to exofítica como endofítica, queratósica, de aspecto ve-

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rrugoso, multilobulada, con capacidad para formar tra- leishmaniasis del Nuevo Mundo se origina en América.
yectos fistulosos que drenan exudado fétido, morfoló- Esta última fundamentalmente la ocasionan Leishmania
gicamente similar a una madriguera de conejo, de ahí el mexicana, L. amazonensis, L. braziliensis, L. panamensis
término “cuniculado”.49 La topografía habitual es en la re- y L. infantum chagasi.54 Se encuentra en cinco de los seis
gión metatarsiana distal en más de 90% de los casos, no continentes y es endémica en áreas del noreste de África,
obstante, también se ha reportado en los dedos, el talón, el sur de Europa, en Oriente Medio, el sureste de México y
las palmas, los glúteos y las piernas. Se ha descrito un leve América Central y del Sur.57
predominio en el pie derecho (55%). Se puede asociar a Afecta con mayor frecuencia a los hombres, y en Mé-
dolor con incapacidad para la deambulación o aparecer de xico se considera una enfermedad ocupacional de agri-
manera asintomática.49,51 cultores (recolectores de árboles de goma, productores de
Es localmente destructivo, es capaz de afectar estructu- cacao y plátano), madereros, cazadores, personal militar,
ras adyacentes como tejidos blandos y huesos, esto sobre biólogos, ornitólogos y recolectores de yerba mate.57
todo en casos que no reciben tratamiento. No tiende a dar Las características clínicas dependen de la especie cau-
metástasis y cuenta con una tasa baja de involucramiento sal y de la respuesta inmune del huésped e incluyen una
de los ganglios periféricos (5%).52 gran variedad de manifestaciones. Las variedades clínicas
Este padecimiento tiende a ser un reto diagnóstico, el de la leishmaniasis comprenden: cutánea (localizada o di-
cual puede tardar meses e incluso años, ya que en su ma- seminada), mucocutánea y visceral o kala-azar. La leish-
yoría se trata como una verruga viral, con una alta pro- maniasis cutánea (lc) es la variedad más frecuente, y en
babilidad de recibir tratamientos agresivos que perpetúan México la forma más característica es la cutáneo-condral,
la inflamación crónica.47 El diagnóstico es clínico e histo- también llamada “úlcera del chiclero” y el agente respon-
patológico, en este último se observan queratinocitos de sable es L. mexicana.57,59
aspecto maduro, con escasos focos de atipia y raras mi- La leishmaniasis cutánea es conocida por su diversi-
tosis, sin pleomorfismo, estrato granuloso prominente y dad clínica, por lo que se le llegó a denominar como una
marcada hiperqueratosis y paraqueratosis.47,49 enfermedad de múltiples caras. Usualmente se localiza en
Los estudios de gabinete son útiles para descartar infil- zonas expuestas a picaduras de insectos: orejas, nariz, la-
tración ósea, la prueba más confiable es la tomografía com- bio superior, mejillas, piernas, antebrazos y tobillos. En el
putarizada. La resonancia magnética también puede ser sitio de la picadura aparece una pápula eritematosa que
útil para precisar el tamaño y la profundidad del tumor.47,49 evoluciona a vesícula y luego a pústula, que al romperse da
Actualmente el tratamiento de primera línea es la esci- lugar a una úlcera con bordes redondeados, engrosados y
sión local amplia con al menos 5 mm de margen, aunque cortados en pico, de color violáceo con tejido de granu-
los casos más avanzados requieren amputación.49,52 Si bien lación en el fondo. En ocasiones la lesión inicial no se ul-
la cirugía excisional es el tratamiento de elección, se han cera y permanece como lesiones eritematosas de aspecto
reportado altas tasas de recurrencia local que van desde verrugoso. Esta variante verrugosa, a diferencia de la lc
19 hasta 75%. Dentro de los esquemas de tratamiento, localizada clásica, puede afectar con mayor frecuencia las
de acuerdo con algunas series, la cirugía micrográfica extremidades inferiores.59,60
de Mohs ha demostrado una tasa de recurrencia local de Para confirmar el diagnóstico es necesario demostrar
16%, metástasis ganglionares en 3% y ningún caso de me- la presencia del parásito, ya sea por medio de histología,
tástasis a distancia.53 cultivo o análisis molecular a través de pcr.57,62 En el es-
tudio histopatológico, durante las primeras etapas de
Leishmaniasis la infección se pueden reconocer amastigotes dentro de
La leishmaniasis es una enfermedad tropical y subtropi- vacuolas en el citoplasma de los histiocitos (cuerpos de
cal crónica causada por un protozoo flagelado del género Leishman), en etapas más tardías éstos se encuentran en
Leishmania, parásito intracelular obligado del cual se han menor número y se acompañan de una reacción granulo-
descrito más de 20 especies. Es una enfermedad zoonóti- matosa tuberculoide. Con la tinción especial de Giemsa, el
ca, los cánidos y los roedores son el reservorio principal, y citoplasma de los protozoarios se tiñe de azul y el núcleo
se transmite por picadura de un flebótomo de los géneros de rojo.60
Phlebotomus y Lutzomyia.54-56 Se pueden encontrar parásitos en frotis de raspado
Clásicamente la Leishmania se clasifica dependiendo de úlceras o lesiones no ulcerosas teñidos con Giemsa o
de la región del mundo en donde ocurre: la leishmania- Wright, habitualmente en forma libre o dentro de célu-
sis del Viejo Mundo ocurre en Asia, África y Europa; y la las mononucleares, macrófagos y polimorfonucleares. El

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cultivo se realiza a partir de tejidos triturados en medios intermitentes de dolor y conforme el padecimiento avanza
especiales n-n-n (Nicolle-Novi-Mc Neal), de donde ob- existen limitaciones físicas. Es una enfermedad prevenible
tenemos un desarrollo después de una a cuatro semanas. con el uso de calzado adecuado y medidas de higiene. Una
Otros métodos diagnósticos desarrollados recientemente vez instaurada la patología, la terapia de compresión y ele-
son las técnicas de microcultivo, que son más sensibles y vación de las extremidades conduce a mejoría del drena-
rentables pero no permiten una mayor determinación de je linfático, si la enfermedad se encuentra en un estadio
las especies.61 avanzado, el tejido que sobra y los nódulos pueden extir-
La intradermorreacción de Montenegro es sensible y parse quirúrgicamente.64,65
específica, una prueba positiva apoya el diagnóstico de
una forma cutánea localizada, pero una negativa no lo ex- Conclusión
cluye, generalmente se usa con fines de estudio epidemio- En resumen, el diagnóstico diferencial de las enfermeda-
lógico y no está aprobada por la Food and Drug Adminis- des que presentan lesiones verrugosas puede ser un pro-
tration (fda). La pcr tiene una especificidad de 100% en ceso extenso y complejo que requiere de una sospecha
lcl y una sensibilidad de 20 a 30% en comparación con el clínica adecuada, así como la realización de estudios de
estudio parasitológico convencional, desafortunadamente extensión apropiados. Además, sin el correcto desarrollo
este método es de difícil obtención.61 de estos estudios, que incluye la toma de muestras, proce-
En la mayoría de los casos la leishmaniasis cutánea es samiento y en algunos casos la intervención de un opera-
autolimitada; sin embargo, puede llegar a presentar for- dor dependiente puede dificultar aún más el diagnóstico.
mación de cicatrices desfigurantes irreversibles, linfangitis Este artículo pretende ser una guía básica para simplificar
nodular y, en la variedad mucocutánea, puede dejar secue- la aproximación diagnóstica y así lograr un tratamiento
las discapacitantes y destrucción antiestética permanen- adecuado de los pacientes dermatológicos con este tipo
te. El único tratamiento eficaz es a base de antimoniales de lesiones.
pentavalentes intravenosos en la forma de estiboglucona-
to sódico (sb5+). En estudios recientes se ha comparado BIBLIOGRAFÍA
la eficacia de la miltefosina oral con los antimoniales in-    1. Saul A, Lecciones de dermatología, 16ª ed., México, McGraw
Hill Interamericana, 2018.
travenosos, y se encontró que ambas opciones tienen una 2. Costa-Llanos F, Martínez C y Azulay L, plect: enfermedades
probabilidad similar de curación, aunque se han reporta- tropicales de manifestación verrucosa, Rev Chil Dermatol 2018;
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La podoconiosis (elefantiasis endémica no filarial, cono-
4. Pinto-Almazán R, Sandoval-Navarro KA, Damián-Magaña EJ,
cida como pie musgoso) es una enfermedad endémica Arenas R, Fuentes-Venado C, Zárate-Segura PB, Martínez-He-
presente en 32 países, se trata de una enfermedad desa- rrera E y Rodríguez-Cerdeira C, Relationship of sporotrichosis
tendida, poco investigada y que padecen personas con es- and infected patients with hiv-aids: an actual systematic review,
J. Fungi 2023; 9:396. Disponible en: [Link]
casos recursos. En América Central se presenta de manera jof9040396.
predominante en México y Guatemala, y en Sudamérica 5. Hernández-Castro R, Pinto-Almazán R, Arenas R, Sánchez-Cár-
en Ecuador y Brasil. El factor de riesgo más importante denas CD, Espinosa-Hernández VM, Sierra-Maeda KY, Con-
de-Cuevas E, Juárez-Durán ER, Xicohtencatl-Cortés J, Ca-
para el desarrollo de la enfermedad es la exposición a rrillo-Casas EM, Steven-Velásquez J, Martínez-Herrera E y
suelos de arcilla roja volcánica, sobre todo en población Rodríguez-Cerdeira C, Epidemiology of clinical sporotrichosis
descalza, agricultores, alfareros y trabajadores de minas de in the Americas in the last ten years, J. Fungi (Basilea) 2022;
oro. El mecanismo patogénico exacto se desconoce, pero 8(6):588. doi: 10.3390/jof8060588. pmid: 35736071; pmcid:
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se postula que las partículas cristalinas penetran el estra- 6. Mayorga-Rodríguez J, Mayorga-Garibaldi JL, Muñoz-Estrada VF
to córneo de la piel y son fagocitadas por macrófagos en y De León Ramírez RM, Esporotricosis: serie de 1134 casos en
el sistema linfático, esto causa inflamación y fibrosis con una zona endémica de México, Med Corte Ibero Lat Am 2019;
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bloqueo del drenaje linfático y finalmente linfedema y ele- 7. Bonifaz-Trujillo A, Micología médica básica, 6ª ed., México, Mc-
fantiasis. La podoconiosis se caracteriza por un aumento Graw Hill, 2020.
de volumen progresivo en la parte inferior de las piernas, 8. Liu F, Liu Y, Yuan N, Zhang X, Cao M, Dong J y Zhang J, Fixed
cutaneous sporotrichosis due to Sporothrix globose, Clin Cos-
se acompaña de esclerosis, acantosis verrugosa y cambios met Investig Dermatol 2021; 14:91-6. doi: 10.2147/ccid.s288259.
en las estructuras ecrinas. Se presentan episodios agudos pmid: 33531824; pmcid: pmc: 7846868.

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Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica
183
 E DUCACIÓN MÉ DI CA CO N TI N UA

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023
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Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica
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 D erma tología CM Q 2023; 21( 2) : 186 E D U C AC I Ó N MÉ D I C A C O NT IN UA

Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ® y obtendrá 2 puntos de validez
para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del
31 de enero de 2024 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822,
Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, Ciudad de México, Tel. 55-5659-9416, 55-5575-5171.
Incluya su correo electrónico para recibir la constancia.

Cuestionario
Síndrome verrugoso: diagnóstico diferencial

1. ¿Cuál es el agente causal de cromoblastomicosis más 4. ¿Cuál es la etiología de coccidioidomicosis más frecuen-
frecuente en América Latina? te en México?
a) F. pedrosoi a) C. immitis
b) C. carrionii b) C. posadasi
c) C. bantiana c) C. baumannii
d) P. verrucosa d) C. iridimitis
e) R. aquaspersa
f) E. jeanselmei 5. ¿Cuál es la presentación clínica más frecuente en Méxi-
co de leishmaniasis?
2. Qué dato clínico orienta al sitio de toma de muestra a) Úlcera del chiclero
para examen directo en cromoblastomicosis b) Medallón heráldico
a) Sitio más sobreelevado c) Lesión Ghon
b) Área con puntos negros d) Goma
c) Región ulcerada
d) Periferia de la lesión 6. Son micobacterias de rápido crecimiento, excepto:
e) Zona con salida de secreción purulenta a) M. chelonae
b) M. abscessus
3. ¿Cuál es la topografía habitual de aparición del epitelio- c) M. kansasii
ma cuniculatum? d) M. fortuitum
a) Región metatarsiana distal
b) Región metacarpofalángica
c) Glúteos y brazos
d) Espalda y extremidades superiores

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